Стандарти організації надання медичної допомоги хворим з гострою шлунково-кишковою кровотечею

А.1 Паспортна частина

А.1.1 Діагноз: Захворювання, ускладнені шлунково-кишковою кровотечею

А.1.2 Коди стану або захворювання (МКХ 10 та інших класифікацій)

A.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі): Стандарти організації надання медичної допомоги хворим з гострою шлунково-кишковою кровотечею призначені для лікарів швидкої медичної допомоги, лікарів первинного ланцюга медичної допомоги

A.1.4 Мета протоколу: Організація якісної медичної допомоги хворим з шлунково-кишковою кровотечею

A.1.5 Дата складання протоколу: 01.01.2009

A.1.6 Дата перегляду протоколу (пов'язана з переглядом КН, СМД, змінами ресурсного забезпечення) – стандарт переглядається 1 раз на три роки

A.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:

Березницький Я.С. – Дніпропетровська державна медична академія, д. мед. наук, професор, завідуючий кафедрою хірургії №1. 49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88

Бойко В.В. – Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, директор., д. мед. наук, професор, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+057) 715-33-45

Брусніцина М.П. – Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, к. мед наук, провідний наук. співробітник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55

Василішин Р.Й. – начальник Головного управління медичних закладів «Укрзалізниці», Київ, МСП, 03049, проспект Повітрянофлотський, 9

Клігуненко О.М. – Дніпропетровська державна медична академія, д. мед. наук, професор, завідуюча кафедрою анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО. 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85

Кухар О.П. – Дніпропетровська державна медична академія, викладач кафедри фармакології та клінічної фармакології, провідний консультант довідкової служби системи АПТЕК №1, м. Дніпропетровськ, вул. Чернишевська, 11, тел. (+0562) 371-11-90

Логачов В.К. – Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, д. мед наук, керівник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55

Поляченко Ю.В. – Інститут хірургії та трансплантології АМН України, директор, д. мед. наук, професор, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19

Ничитайло М.Ю.- Інститут хірургії та трансплантології АМН України, заст. директора,

д. мед. наук, професор, керівник відділення, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30,

тел. (+044) 497-52-19

 Фомін П.Д. – Головний хірург МОЗ України, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, член-кореспондент АМН України, д. мед. наук, професор, завідувач кафедри хірургії №3, 01001, м. Київ, вул.. Заньковецької, 5/2 тел.. (+ 044 529-38-43)

Сорокина О.Ю. – Дніпропетровська державна медична академія, к. мед. наук, асистент кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО., 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85

Хапатько Г.Ю. – Дніпропетровська державна медична академія, к. мед. наук, доцент кафедри хірургії №1 , 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88

 Шкарбан П.Є. – Інститут хірургії та трансплантології АМН України, керівник науково-організац. відділу, к. мед. наук, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел.(+044) 488-59-88

Рецензент: – доктор мед. наук, професор Полінкевич Б.С.

Стандарт розглянуто і затверджено:

ЗЦЗМС – дата

МОЗ – дата

Гострі шлунково-кишкові кровотечі є ускладненням більш ніж 100 різних захворювань та синдромів. У зв'язку з цим стандартизація діагностики та лікування усіх форм шлунково-кишкових кровотеч утруднена, але найбільш розповсюджені стани (серед яких є гострі та хронічні виразки шлунка, дванадцятипалої кишки та анастомозу, портальна гіпертензія, гострий геморагічний гастрит, синдром Малорі-Вейса, злоякісні та доброякісні пухлини шлунка) можуть стати об'єктом уніфікації та стандартизації медичної допомоги. В цілому, перелічені патологічні стани складають до 80% захворювань, об'єднаних проявами гострої шлунково-кишкової кровотечі.

Основними завданнями медичної допомоги при шлунково-кишкових кровотечах є:

– виявлення джерела кровотечі, оцінка її активності та зупинка;

– оцінка ступеня тяжкості крововтрати та адекватне її поповнення;

– патогенетичний вплив на захворювання, ускладненням якого стала
кровотеча.

Виконання перших двох завдань в обсягах невідкладної допомоги є обов'язковим, а третє завдання, в умовах великого хірургічного та анестезіологічного ризику, може бути відкладене на більш пізній час.

Статистичний облік пацієнтів на шлунково-кишкові кровотечі: за існуючими наказами в таблиці з невідкладної хірургії, обліку підлягають всі шлунково-кишкові кровотечі, окрім гемороїдальних та кровотеч із варикозно розширених вен стравоходу. Із загального числа хворих з кровотечею, окремо виділяються кровотечі із виразки шлунка та дванадцятипалої кишки.

Організація лікувально-діагностичної допомоги
на догоспітальному етапі

А. Усі хворі з клінічними проявами шлунково-кишкової кровотечі, чи при обгрунтованій підозрі щодо неї, підлягають госпіталізації у спеціалізований центр з лікування шлунково-кишкових кровотеч, а за відсутності такого – в хірургічний стаціонар багатопрофільної лікарні.

N.B.! Госпіталізація таких хворих у найближчу лікарню може бути виправдана тільки важким станом хворого або іншими виключними обставинами.

Б. При клінічних проявах шлунково-кишкової кровотечі (блювання кров'ю, вмістом типу «кавова гуща», мелена, запаморочення, наявність «мушок» перед очима, загальна слабкість, тахікардія та зниження артеріального тиску) хворий повинен знаходитись у горизонтальному положенні, доставка його до хірургічного стаціонару повинна здійснюватись санітарним транспортом.

В. В якості первинної медичної допомоги на догоспітальному етапі хворому пропонується пити розчин, який має в своєму складі судинозвужувальний препарат (Норадреналін, Адреналін).

Організація лікувально-діагностичної допомоги
при надходженні в стаціонар

А. При огляді у приймальному відділенні підставою для встановлення наявності шлунково-кишкової кровотечі є:

а)  скарги хворого, анамнестичні (в тому числі і свідчення супроводжуючих) та об'єктивні дані;

б)  при відсутності блювоти та спорожнень з достовірною домішкою свіжої або зміненої крові (в т.ч. і за відомостями, одержаними від медичних працівників бригади швидкої допомоги), обов'язково проводять пальцьове ректальне дослідження з визначенням кольору та стану вмісту прямої кишки.

Б. Попередній діагноз встановлюється на основі скарг, анамнезу, об'єктивних проявів, притаманних різній локалізації шлунково-кишкової кровотечі, в залежності від характеру захворювання:

а)  при наявності блювоти з ознаками червоної крові із згортками підозрюється локалізація джерела кровотечі у стравоході або в кардіальному відділі шлунка, що можливо при кровотечі із варикозно розширених вен стравоходу або при органічному ураженні кардіального відділу шлунка;

б)  при наявності блювоти важливо відокремити шлункову кровотечу від легеневої, яка проявляється не блюванням, а кашлем з пінистим кривавим вмістом (легенева кровотеча може супроводжуватись заковтуванням та зригуванням крові);

в) наявність блювоти шлунковим вмістом типу «кавової гущі», мелени може свідчити про джерело кровотечі у дистальних відділах шлунка або у дванадцятипалій кишці, що частіше є проявом виразкової хвороби, пухлини шлунка, або іншим органічним ураженням слизової оболонки шлунка;

г)  при наявності неперетравленої темної крові із прямої кишки слід підозрювати джерело кровотечі в правих відділах товстої кишки, а при наявності червоної крові, змішаної з калом – про кровотечу із лівих відділів товстої кишки;

д)  кровотеча струминна із прямої кишки наприкінці акту дефекації може свідчити про її гемороїдальне походження, а наявність червоної крові на поверхні калового вмісту – про тріщину прямої кишки.

В. Усі переміщення хворого зі шлунково-кишковою кровотечею в стаціонарі, при проведенні діагностичних чи лікувальних заходів, повинні проводитись на каталці в лежачому положенні.

Г. В залежності від виразності проявів кровотечі та стану хворого, усі пацієнти зі шлунково-кишковими кровотечами за своїми лікувально-діагностичними ознаками розподіляються на три основні групи:

а)  перша група – хворі з наявними ознаками кровотечі, яка триває, нестабільними показниками центральної гемодинаміки та пацієнти, які знаходяться в критичному стані:

–  після досить скороченої гігієнічної обробки супроводжуються анестезіологом до операційної;

–  починаючи з приймального відділення і в операційній виконуються невідкладні діагностичні та лікувальні заходи, паралельно з інтенсивною терапією, яка може стати і передопераційною підготовкою;

б)  друга група – хворі з виразними ознаками анемії, але без наявних зовнішніх ознак кровотечі, яка продовжується в порожнину шлунково-кишкового тракту:

–  супроводжуються до відділення інтенсивної терапії де, після проведення катетеризації центральної вени і початку інтенсивної інфузійно-трансфузійної терапії, виконується комплексна діагностика основних порушень загально-соматичного статусу, визначається важкість крововтрати та складається програма її поповнення, орієнтована на реальні можливості забезпечення;

–  паралельно хворим виконуються діагностичні заходи по розпізнаванню джерела кровотечі (ФГДС), встановленню факту її продовження чи зупинки, а також проводяться лікувальні процедури з метою досягнення тимчасового або стійкого гемостазу;

в) третя група – це хворі зі встановленим (за анамнестичними і об'єктивними ознаками) фактом перенесеної кровотечі в порожнину шлунково-кишкового тракту, але з помірними клінічними проявами післягеморагічної анемії:

–  пацієнти цієї групи госпіталізуються до хірургічного відділення для проведення консервативної терапії та подальшої діагностики і визначення лікувальної тактики.

Д. Для всіх хворих, які надходять до стаціонару з ознаками кровотечі із верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, або з підозрою на ці прояви, обов'язково проводиться ендоскопічне дослідження, яке визначає лікувальну тактику:

–  виняток складають деякі хворі першої групи, у яких наявність профузної кровотечі в ряді випадків не дозволяє виконати ендоскопічне дослідження навіть на операційному столі (у відділеннях, де надається допомога хворим зі шлунково-кишковими кровотечами, за відсутності чергової ендоскопічної служби необхідно організувати чергування ендоскопістів вдома);

–  при вимушеній доставці хворого в лікувальний заклад, де відсутня ендоскопічна служба, необхідно залучити до дослідження фахівців через санітарну авіацію.

Е. Пацієнти з кровотечею, зумовленою цирозом печінки, складають особливу групу
хворих:

а)  при підозрі на кровотечу із варикозно розширених вен стравоходу лікар повинен звернути увагу на наявність розширення вен передньої черевної стінки, наявність асциту, збільшені розміри печінки та селезінки;

б)  оцінити анамнестичні дані про перенесений вірусний гепатит, зловживання алкогольними напоями та інше;

в) хворі з кровотечею із вен стравоходу направляються у відділення інтенсивної терапії для проведення комплексу лікувально-діагностичних заходів;

г)  діагноз кровотечі із варикозно розширених вен стравоходу може бути встановлений при ендоскопічному дослідженні;

д)  за наявності цирозу печінки, життєву загрозу у зв'язку з кровотечею зумовлює можливість розвитку печінкової недостатності, що визначає необхідність проведення заходів для зупинки кровотечі.

Лабораторна діагностика шлунково-кишкової кровотечі

–  Лабораторне дослідження показників червоної крові, визначення дефіциту ОЦК, глобулярного об'єму.

–  Визначення групи крові за системою АВО.

–  Визначення резус-належності крові.

Діагностична ендоскопія з оцінкою активності кровотечі

А. Для ендоскопічного дослідження використовується ендоскоп з торцевою оптикою, який дозволяє виконати дослідження стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки.

Б. Перед проведенням ендоскопічного дослідження шлунок промивається через встановлений зонд охолодженою водою.

В. В залежності від стану хворого дослідження проводиться в ендоскопічному кабінеті, на операційному столі або у відділенні інтенсивної терапії.

Г. При проведенні ендоскопічного дослідження встановлюють наступні дані:

–  наявність крові в стравоході, шлунку та дванадцятипалій кишці;

–  кількість крові та її характер;

– джерело кровотечі, його локалізацію та розміри;

– ознаки активності кровотечі ( артеріальна кровотеча, підтікання крові з-під згортка, наявність свіжого згортка, червоного тромбу, тромбу у стані ретракції, тромбованої судини, виразкового дефекту під фібрином).

Ендоскопічна класифікація активності кровотечі за Forest:

Клас 1 – активна кровотеча:

1а – активна струминна;

1b – активна капілярна.

Клас 2 – нестійкий гемостаз, ризик рецидиву кровотечі:

2а – тромбована судина з загрозою кровотечі;

2b – фіксований згорток крові;

2с – дрібні тромбовані судини.

Клас 3 – ознак кровотечі немає, гемостаз стійкий, дефект під фібрином.

Д. При профузних кровотечах метою діагностичної ендоскопії є оцінка локалізації джерела кровотечі у стравоході або шлунку, від чого залежить вибір хірургічного доступу:

а) для більш якісного огляду стравоходу при проведенні ендоскопічного дослідження необхідно підняти головний кінець стола, на якому проводиться дослідження;

б) після встановлення джерела кровотечі та її інтенсивності, необхідно оцінити можливість ендоскопічної зупинки кровотечі.

Лікувальна ендоскопія

А. Лікувальна ендоскопія при кровотечі в порожнину шлунково-кишкового тракту застосовується з метою:

–  тимчасової зупинки кровотечі;

–  остаточної зупинки кровотечі;

–  впливу на патологічний процес із зупиненою кровотечею для попередження її рецидиву в найближчі години.

Б. При наявності артеріальної або венозної кровотечі із хронічної чи гострої виразки шлунка, дванадцятипалої кишки, синдромі Малорі-Вейса, використовуються:

–  обколювання джерела кровотечі судинозвужувальними препаратами;

–  електрокоагуляція, лазерна коагуляція;

–  накладання кліпсів на судину, що кровить;

–  окроплення джерела кровотечі 76-градусним спиртом та ін.

В. При портальній гіпертензії використовується ендоскопічна склеротерапія, клипіювання варикозно розширених судин стравоходу, які кровоточать.

Г. При пухлинному походженні кровотечі виконують електро- або лазерну коагуляцію, обробку поверхні, яка кровоточить, гемостатичними препаратами.

Визначення ступеня тяжкості крововтрати

та її корекція

А. Ступінь тяжкості крововтрати – це комплексне клінічне поняття, яке на підставі лабораторних та клінічних показників характеризує об'єм крововтрати, інтенсивність кровотечі та індивідуальну реакцію організму хворого на крововтрату.

Б. За клініко-лабораторними ознаками крововтрата може бути легкого, середнього, важкого та вкрай важкого ступеня.

а) Клініко-лабораторні ознаки крововтрати різного ступеня тяжкості:

 Примітки:

– зафіксований колаптоїдний стан на висоті геморагічної атаки є свідченням крововтрати важкого ступеня, або понад 30% ОЦК;

– хірургічна тактика при важкій та вкрай важкій крововтраті ідентична;

– вказані лабораторні показники коректні у разі тривалості кровотечі більше 12 годин;

– *величини в мл для хворого вагою 70-80 кг.

Оцінка стійкості гемостазу

А. Стійкість гемостазу – поняття клініко-ендоскопічне, тому ізольований висновок лікаря-ендоскопіста про відсутність кровотечі без урахування клінічних даних не є правомірним.
Ознаками нестійкого гемостазу є:

а) клінічні та лабораторні показники:

–  колаптоїдний стан хворого при блюванні кров'ю та наявності мелени;

–  наявність лабораторних ознак збільшення крововтрати;

–  рецидив зафіксованої кровотечі за даними клінічного та динамічного лабораторного спостереження;

б) ендоскопічні ознаки якості гемостазу за Forest.

Б. Наявність будь-якої клінічної або ендоскопічної ознаки, що характеризує нестійкий гемостаз, а також їх співставлення є основою для загального висновку про нестійкість гемостазу. 

Правила поповнення крововтрати та корекції дефіциту ОЦК

А. Метою відновлення крововтрати є:

–  поповнення дефіциту рідкої частини крові для покращення мікроциркуляції, перфузії органів і тканин та покращення доставки кисню;

–  кількісне відновлення дефіциту переносників кисню – еритроцитів.

N.B.! Зволікання з початком інфузійно-трансфузійної терапії після встановлення діагнозу кровотечі неприпустиме.

Б. Для реалізації інфузійно-трансфузійної терапії у хворих із шлунково-кишковою кровотечею обов'язковим є забезпечення надійного венозного доступу:

–  катетеризація одної чи двох периферійних вен при кровотечі легкого та середнього ступеня тяжкості;

–  додаткова катетеризація центральної вени при кровотечі важкого та вкрай важкого ступеня;

–  регулярний контроль ЦВТ, який необхідний для корекції темпу інфузії.

В. По закінченні трансфузії необхідно провести контроль вмісту еритроцитів та концентрації гемоглобіну в периферійній крові.

Алгоритм розрахунку інфузійно-трансфузійної терапії

Принципи інфузійно-трансфузійної терапії гострої крововтрати

* – при крововтраті ІІІ- IV рівнів до терапії бажано підключити штучний переносник кисню перфторан у дозі
2,5-5 мл/кг маси тіла

**- об`єм 1 дози кріопреципітату дорівнює 15 мл

***- 1 одиниця тромбоконцентрату містить не менше 0,5´10⁹ тромбоцитів, одна терапевтична доза його містить від 4 до 10 одиниць

1. Розрахувати належний ОЦК, що складає: для чоловіків – 70 мл/кг; для жінок – 60 мл/кг; для вагітних – 75 мл/кг маси тіла.

2. Розрахувати об'єм крововтрати або дефіцит ОЦК за формулою Moore: 

 Ht_{належн. –} Ht_факт. 

дефіцит ОЦК _належн х ———————- ,

  Ht_{належн.}

де Ht_{належн.} = 45% для чоловіків і 42% – для жінок; 

  Hb_{належн.} – Hb_факт. 

   або дефіцит ОЦК _належн х ,———————–

 Hb_{належн.}  

де – Hb_{належн.} = 150 г/л.

3. Визначити відсоток дефіциту ОЦК від належного ОЦК: .

4. По відсотку дефіциту ОЦК, згідно з програмою інфузійно-трансфузійної терапії (Клигуненко О.М., 2002), визначити рівень кровозаміщення та загальний об'єм інфузії.

5. Користуючись таблицею, скласти програму багатокомпонентної інфузійно-трансфузій-ної терапії.

Приклад: чоловік масою тіла 70 кг, Ht – 25%, Hb – 65 г/л.

1. ОЦК належний = 70 кг Ч 70 мл/кг = 4900 мл.

2. Об'єм крововтрати (за гематокритом) = , або

3. Відсоток крововтрати від належного ОЦК (за Ht) = .

4. Рівень кровозаміщення, згідно з програмою інфузійно-трансфузійної терапії гострої крововтрати (Клигуненко О.М., 2002) – IV. Загальний об'єм трансфузії – 6630 мл (170%).

5. Програма інфузійно-трансфузійної терапії:

?  кристалоїдів – 700 мл;

?  штучних колоїдів – 700 мл;

?  натуральних колоїдів: альбуміну – 200 мл, СЗП – 1400 мл;

?  еритроцитарної маси 2100 мл;

?  кріопреципітат 5 доз;

?  тромбоконцентрат 4-10 од вибірково.

6. Технологія проведення інфузійно-трансфузійної терапії:

?  інфузійну терапію починають з кристалоїдів, паралельно через другий венозний доступ вводять штучні колоїди;

?  в цей час необхідно замовити і розморозити одногрупну плазму та підготувати еритроцитарну масу;

? перед переливанням еритроцитарної маси необхідно визначити придатність її до трансфузії, перевірити групу крові і провести проби на групову та індивідуальну сумісність крові донора та реципієнта;

?  при гострій масивній крововтраті, що відповідає ІV рівню, неможливості зупинити кровотечу хірургічними методами необхідно розглянути питання про застосування препарату НовоСевен.

При гострій масивній крововтраті (ІV рівень) і/або неможливості швидкої зупинки кровотечі хірургічним методом може бути використаний новий гемостатичний препарат – рекомбінантний активований чинник VII згортання крові або препарат НовоСевен – актоког альфа, активований, отриманий методом генної інженерії.

НовоСевен® володіє унікальним механізмом дії, що забезпечує максимально ефективне утворення стабільного кров'яного згортка.

НовоСевен забезпечує:

ü негайний початок дії;

ü високу ефективність: застосування препарату дозволяє зупинити кровотечу при неефективності стандартної терапії;

ü клінічну і вірусну безпеку;

ü запуск каскаду згортання крові тільки в місці пошкодження тканин, тобто відсутність системної активації згортання крові.

Показання до застосування НовоСевен® поза гематологією:

Ø кровотечі при патології печінки,

Ø кровотечі з різних відділів шлунково-кишкового тракту,

Ø внутрішньочерепні кровотечі,

Ø кровотечі при множинній травмі,

Ø акушерські кровотечі,

Ø кровотечі при хірургічних втручаннях (кардіохірургія, ортопедія, гінекологія, загальна хірургія),

Ø кровотечі на фоні антикоагулянтної терапії вітаміном Д.

Алгоритм замісної терапії

1. Проводиться інфузійно-трансфузійна терапія з розрахунку:

?  свіжозаморожена плазма – 10 – 15 мл/кг;

?  кріопреципітат 1 – 2 дози;

?  концентрат тромбоцитів 1 – 2 дози;

?  з урахуванням лабораторних даних: фібриноген ≥ 0,5 г/л (бажано > 1г/л), тромбоцити > 50 Ч 10⁹/л (бажано 100), рН ≥ 7,1.

2. Якщо кровотеча продовжується – вводиться НовоСевен з розрахунку 100 мг/кг, контроль гемостазу через 15 – 20 хвилин.

3. При кровотечі, що триває вводиться повторна доза НовоСевену з розрахунку 100 мг/кг, контроль гемостазу, лабораторні дані.

4. Якщо кровотеча продовжується, проводиться повторна інфузійно-трансфузійна терапія (кріопреципітат, свіжозаморожена плазма, еритроцитарна маса), контроль гемостазу, лабораторні дані.

5. Якщо не вдалося зупинити кровотечу, знову вводиться НовоСевен з розрахунку
100 мг/кг, контроль гемостазу, лабораторні дані.

Диференційована лікувальна тактика при гострій

шлунково-кишковій кровотечі

А. Обсяг лікувальної допомоги при активній кровотечі:

а)  активна кровотеча із верхніх відділів ШКГ (стравохід, шлунок, ДПК) у хворих із важким ступенем крововтрати є підставою для направлення пацієнта із приймального відділення до операційної зали у зв'язку з абсолютними показаннями до термінового ендоскопічного обстеження, проведення реанімаційних заходів при необхідності операції і можливої невідкладної операції (лабораторне дослідження крові, проведення інструментальних методів дослідження проводиться паралельно з передопераційною підготовкою та увідним наркозом);

б)  за час передопераційної підготовки на операційному столі, після введення зонда у шлунок необхідно, при можливості, виконати ендоскопічне дослідження з метою уточнення локалізації джерела кровотечі (стравохід, шлунок, дванадцятипала кишка):

–  при можливості, виконується зупинка кровотечі, яка продовжується, одним
із ендоскопічних методів, що розцінюється як тимчасова і яка не замінює
операцію;

–  проведений тимчасовий гемостаз дозволяє зменшити крововтрату до її зупинки
хірургічними методами і надає час для проведення гемостатичної терапії і попов-нення крововтрати.

Б. Обсяг лікувальної допомоги при важкій крововтраті та крововтраті середнього
ступеня при нестійкому гемостазі:

а)  наявність хронічної або гострої виразки шлунка та дванадцятипалої кишки з нестійким гемостазом є підставою для проведення протягом 12-24 годин інтенсивної терапії, спрямованої на поповнення крововтрати та стабілізацію клінічних показників, з подальшим ургентним оперативним втручанням (виконання ургентних операцій в терміни понад дві доби від початку кровотечі значно підвищує ризик розвитку післяопераційних ускладнень);

б)  наявність хронічної або гострої виразки шлунка та дванадцятипалої кишки з нестійким гемостазом у пацієнтів старше 60 років з тяжкими супутніми захворюваннями, при нестабільному гемостазі, коли ризик хірургічного втручання конкурує з ризиком рецидиву кровотечі, перевагу слід надавати ендоскопічним методам досягнення стійкого гемостазу (у цієї групи хворих інтенсивна терапія може продовжуватись протягом 8-10 діб в умовах обмеженого рухового режиму, противиразкової терапії, дієтотерапії та динамічного нагляду за хворим);

в) наявність гострого геморагічного гастриту, гастродуоденіту, синдрому Малорі-Вейса є основою для використання ендоскопічних методів остаточної зупинки кровотечі (виконання травматичної операції у хворих з цією патологією доцільне лише у разі кровотечі, що продовжується та/або багаторазово рецидивує, тому що хірургічне втручання не має в собі патогенетичного компонента і не має переваг перед ендоскопічними методами гемостазу);

г)  ендоскопічні методи гемостазу підкріплюються медикаментозною гемостатичною та загальносоматичною терапією;

д)  при крововтраті середнього ступеня тяжкості, джерелом яких є доброякісні або злоякісні пухлини шлунка, показані використання ендоскопічних методів місцевого гемостазу на фоні загальної гемостатичної терапії, поповнення крововтрати та динамічного нагляду (рецидив кровотечі є показанням до проведення невідкладного, по відношенню до факту рецидиву кровотечі, оперативного втручання з метою остаточного гемостазу);

е)  рецидив кровотечі в умовах стаціонару є показанням до виконання термінового оперативного втручання.

В. Обсяг лікувальної допомоги при крововтраті середнього ступеня тяжкості при
стійкому гемостазі:

–  при крововтраті середнього ступеня тяжкості та стійкому гемостазі проводиться консервативна терапія, яка скерована на компенсацію стану хворого, і в залежності від джерела кровотечі, визначається подальша лікувальна тактика.

Г. Обсяг лікувальної допомоги при крововтраті легкого ступеня тяжкості:

–  при крововтраті легкого ступеня тяжкості та стійкому гемостазі, незалежно від етіології крововтраті, проводиться нагляд за хворим та контроль стійкості гемостазу, а також консервативне лікування основного захворювання (при встановленому діагнозі лікування проводиться в умовах ліжкового режиму протягом 5-8 діб у хірургічному стаціонарі, з подальшим визначенням лікувальної тактики).

Д. Обсяг лікувальної допомоги при кровотечах із варикозно розширених вен стравоходу.

В умовах відділення інтенсивної терапії виконується комплекс місцевих гемо-статичних заходів:

–  гемостатична терапія починається із внутрішньовенного краплинного введення (20 Од) пітуітрину або вазопресину протягом 15 хвилин с подальшими ін'єкціями по 5 Од через кожні 4-6 годин при добовій дозі до 30 Од (перелічені препарати протипоказані хворим з ішемічною хворобою серця), або призначається один із тривало діючих аналогів соматостатину (сандостатин, окрестатин, октреотид 100-200 мкг тричі на добу в/м);

–  встановлюється зонд Блекмора-Сенстакена;

–  у спеціалізованих центрах можливе виконання ендоскопічного клипіювання варикозних вузлів, що кровоточать, або їх склеротерапія з використанням препаратів типу етоксисклеролу (0,5-1% розчин по 2-3 мл в один вузол загальною дозою до 30 мл);

–  неефективність загальних та місцевих гемостатичних заходів визначає необхідність термінового або невідкладного оперативного втручання (абсолютним протипоказанням до операції є розвиток печінкової недостатності з проявами коми);

–  одночасно з гемостатичними заходами проводиться комплексна терапія печінкової недостатності.

Хірургічна тактика при гострих шлунково-кишкових кровотечах

А. Характер оперативних втручань при шлунково-кишкових кровотечах:

а)  екстренна операція – виконується у хворих протягом 2 год. після доставки до стаціонару при наявності інтенсивної кровотечі та стану хворого в стадії декомпенсації або субкомпенсації життєво важливих функцій; такі хворі надходять до операційної безпосередньо із приймального відділення після первинної приблизної діагностики (усі діагностичні та лікувальні заходи, пов'язані із стабілізацією життєвих функцій організму, виконуються під час скороченої передопераційної підготовки та самої операції, яка є одним із реанімаційних заходів);

б)  термінова операція – виконується у хворих протягом 2 – 24 год. після надходження до стаціонару, при стані хворого в стадії субкомпенсації або відносній компенсації, з кровотечею, яка продовжується, або з нестійким гемостазом чи рецидивом кровотечі після її зупинки (термінові операції виконуються в будь-який час доби після встановлення факту кровотечі, після проведеної передопераційної підготовки хворих та організації операції);

в) відстрочена операція – виконується у денний час при нестійкому гемостазі після поповнення крововтрати та стабілізації життєвих функцій протягом 24 – 72 год. після надходження хворого до стаціонару.

Б. Характер та обсяг оперативних втручань визначається чотирма головними обставинами:

–  характером патологічного процесу, який обумовлює кровотечу;

–  станом хворого;

–  кваліфікацією наявної хірургічної бригади;

–  матеріальним забезпеченням оперативного втручання.

а)  При кровотечах із гострих виразок шлунка, дванадцятипалої кишки, а також при гострому геморагічному гастриті виконується гастродуоденотомія з прошиванням виразки та ерозій, які є джерелом кровотечі (операція завершується стовбуровою або селективною ваготомією за винятком вкрай важкого стану хворого).

б)  При виразках пілоричного відділу шлунка та дванадцятипалої кишки, при наявності підготовленої хірургічної бригади, виконується висічення виразки або її екстериторизація з прошиванням судини, яка кровоточить, з пілородуоденопластикою та одним з видів ваготомії (за винятком вкрай важкого стану хворого).

в) При кровотечі із хронічної виразки шлунка адекватним за обсягом втручанням є резекція шлунка, а в разі тяжкого стану хворого можливе виконання висічення виразки (рішення про виконання даної операції повинне бути узгоджене зі станом хворого, наявністю підготовлених хірургів і матеріальним забезпеченням);

– при сумнівах у доброякісному характері виразки операцією вибору повинна стати резекція шлунка за онкологічними принципами (якщо стан хворого та кваліфікація чергової бригади дозволяє виконання втручання такого обсягу);

–  при неможливості забезпечити всі умови для виконання типової резекції шлунка, проводиться сегментарна резекція з висіченням виразки або гастротомія з прошиванням кровоточивої виразки та біопсією виразки.

В. При синдромі Малорі-Вейса виконується гастротомія з прошиванням розривів слизової оболонки кардіального відділу шлунка (при необхідності виконується антирефлюксна операція та обов'язково перев'язується ліва шлункова артерія при кровотечі, яка
триває).

Г. Кровотечі, обумовлені доброякісними або злоякісними пухлинами шлунка, є показаннями до резекції шлунка в обсязі, відповідному характеру та локалізації пухлини (у випадках неможливості виконання радикальної резекції шлунка, проводиться перев'язка позаорганних судин, які забезпечують кров'ю ділянку патологічного процесу, з доповненням її гемостатичним втручанням на джерелі кровотечі).

Д. При кровотечі із варикозно розширених вен стравоходу і шлунка використовується гастротомія з прошиванням варикозно розширених вен кардіального відділу шлунка і стравоходу.

Післяопераційне лікування при неускладненому
післяопераційному періоді

А. Хворі з кровотечею із верхніх відділів шлунково-кишкового тракту з крововтратою важкого або середнього ступеня тяжкості, які перенесли радикальне хірургічне втручання, виписуються із стаціонару на 12-14 день після операції під нагляд хірурга та гастроентеролога поліклініки.

Б. Хворі, які перенесли кровотечу із верхніх відділів шлунково-кишкового тракту з крововтратою важкого або середнього ступеня тяжкості і які перенесли паліативні хірургічні втручання, потребують проведення перед випискою контрольного ендоскопічного дослідження для вирішення питань про подальше медикаментозне лікування, або планову радикальну операцію і терміни її проведення.

В. Хворі, які перенесли радикальні або паліативні операції у зв'язку з кровотечею із злоякісних пухлин, після виписки направляються під нагляд онколога.

Г. Хворі, які перенесли гостру шлунково-кишкову кровотечу будь-якого генезу з крововтратою середнього або легкого ступеня важкості, потребують контрольної ендоскопії на 12-14 день після надходження у стаціонар для вирішення питань про подальшу лікувальну тактику в залежності від встановленого клінічного діагнозу.

Д. Хворі, які перенесли кровотечу із варикозно розширених вен стравоходу при синдромі портальної гіпертензії, виписуються на 12-14 день під нагляд гастроентеролога або переводяться в терапевтичний стаціонар для продовження лікування при наявності постгеморагічної анемії та печінкової недостатності.