Скарги. Скарги при захворюваннях стравоходу. Біль спостерігають при гострих запальних ураженнях слизової стравоходу, опіках. Турбує по ходу стравоходу або за грудниною і може ірадіювати в плече, нижню щелепу, міжлопаткову ділянку ( V – VII грудні хребці). Виявити справжню причину такого болю допомагає зв’язок його з вживанням їжі (зникає або підсилюється при ковтанні), а також поєднання з дисфагією.
Дисфагія – це розлади акту ковтання (неможливо зробити ковток, порушується просування харчової грудки в глотці і по стравоходу, а також неприємні відчуття, пов’язані із затримкою їжі в цих органах). Причиною можуть бути функціональні звуження (рефлекторний спазм м’язів стравоходу внаслідок порушення його іннервації або при неврозах) чи органічні (рак, рубець). Органічні звуження розвиваються поступово, функціональні виникають періодично при проходженні їжі через стравохід.
Головними скаргами при захворюваннях шлунка є біль в епігастральній ділянці, нудота, блювання, відригування, печія, порушення апетиту, спотворення смаку, кровотеча, виражена загальна слабість, зниження маси тіла.
На основі скарг можна виділити чотири синдроми – больовий, диспепсичний, шлункової кровотечі, астено-вегетативний.
Біль ( dolor ) в епігастральній ділянці є найбільш частою скаргою у хворих з різноманітними захворюваннями шлунка. Щоб точніше визначити місце виникнення болю, потрібно детально розпитати пацієнта про його характер, а саме: 1) куди біль проводиться з місця виникнення (іррадіація); 2) постійний чи періодичний; 3) що впливає на виникнення болю (їжа, ходьба, зміна положення тіла, психоемоційні фактори тощо); 4) якщо біль постійний, то що його посилює; 5) характер болю (пекучий, ниючий, стріляючий тощо); 6) чим хворий полегшує біль.
Спазм, розтягнення, порушення моторної функції органа, перехід запального процесу на очеревину є основними причинами болю. Якщо він викликаний спастичними скороченнями м’язів шлунка, то біль є періодичним (спостерігають при ураженнях воротаря чи ділянки навколо нього). Біль викликаний подразненням нервових елементів шлунка має постійний характер (гастроптоз, рак шлунка). Підвищення тонусу блукаючого нерва призводить до значного підвищення кислотності вмісту шлунка. Залежно від типу порушення шлункової секреції, біль виникає через той чи інший проміжок часу після вживання їжі:
– через 30-40 хв (ранній);
– через 1,5-2 год (пізній);
– голодний (натще);
– нічний.
Покращання настає після блювання (шлунок звільняється від кислого вмісту), вживання їжі (зв’язує кислоту), соди чи інших лугів (нейтралізують кислоту), а також застосування грілки та інших спазмолітичних засобів, медичних засобів, що знижують секрецію. Біль локалізується в епігастрії, іррадіює у спину, має інтенсивний характер.
Сезонність болю (поява чи загострення восени і весною) є характерним для виразкової хвороби (ураження ділянки навколо воротаря).
Посилення болю після прийому гострої, солоної їжі вказує на роль гіперсекреції. Якщо біль настає відразу після вживання великої кількості їжі, незалежно від її характеру, то це вказує на розтягнення шлунка при перигастритах, наявність спайок із сусідніми органами (печінка, жовчний міхур, підшлункова залоза тощо).
Характер болю має значення для з’ясування причини його виникнення. Сильний біль є результатом втягнення у запальний процес нервових волокон, розміщених у стінках шлунка, тягнучий – розтягнення (гастроптоз), нападоподібний (кольки) – спазм воротаря.
Диспепсичний синдром.
Нудота ( nausea ) – рефлекторний акт, пов’язаний з подразненням блукаючого нерва. Проявляється неприємним відчуттям тиску в епігастральній ділянці, загальною слабістю, підвищеним слино- і потовиділенням, запамороченням, зменшенням артеріального тиску, зниженням температури нижніх кінцівок, блідістю шкіри. Часто передує блюванню, але може виникати і без нього. Має місце при гастритах (особливо гострих, з пониженою секреторною функцією), раку шлунка, гастроптозі. Характерною є його поява після вживання жирної їжі. Часто трапляється при інших станах, не пов’язаних із захворюваннями шлунка: токсикозі вагітних, захворюваннях нирок, розладах мозкового кровообігу тощо, інколи навіть у здорових людей (на неприємні запахи).
Блювання ( emesis , vomitus ) – складний рефлекторний акт внаслідок збудження блювотного центру, під час якого відбувається самовільний викид харчового вмісту шлунка через стравохід, глотку, рот, часом носові ходи.
Може бути : 1) центрального (нервове, мозкове); 2) гематогенно-токсичного; 3) вісцерального або рефлекторного генезу.
Дуже часто блюванню передує нудота. Детальна терапевтична консультація допомагає відрізнити блювання шлункового походження. Якщо воно не обумовлене ураженням шлунка, то, як правило, не пов’язане із вживанням їжі, йому не передує нудота, буває довготривалим і не приносить полегшення. При появі блювання, не пов’язаного з вживанням їжі, у хворих, які не мають захворювань шлунка, потрібно подумати про його медикаментозне походження. Блювання шлункового походження може виникати при попаданні в шлунок концентрованих кислот, лугів, інших токсичних речовин, недоброякісної їжі, великої кількості їжі, при запальних процесах слизової шлунка, утрудненні проходження їжі з шлунка (звуження воротаря) тощо. При деталізації даної скарги необхідно звернути увагу на час виникнення, зв’язок з вживанням їжі, вигляд, кількість, наявність різних домішок, колір, смакові відчуття, склад, тривалість, запах, чи приносить полегшення.
Блювання вранці, натще, з виділенням великої кількості слизу та слини характерне для хронічних гастритів ( vomitus matutinus – ранкове блювання). При звуженні стравоходу, виразці кардіальної ділянки шлунка, гострому гастриті виникає через декілька хвилин після вживання їжі.
Для хронічного гастриту, виразкової хвороби, атонії м’язів шлунка характерним є блювання через 2-3 год після вживання їжі. При тривалому знаходженні їжі в шлунку внаслідок стенозу воротаря, виникає застійне блювання (в блювотних масах є залишки їжі 1-2-добової давності і кількість блювотних мас є більшою, ніж кількість вжитої їжі).
Блювання невеликою кількістю має місце при неврозах шлунка. При гіперсекреції його об’єм може становити 1-2 л, а при стенозі воротаря – 4-5 л.
Кислі блювотні маси спостерігають при гіперсекреції. Різкий кислий запах з горілим присмаком і пінистим виглядом є характерним для порушень процесу бродіння. Гнильний запах вказує на розпад пухлини шлунка, спиртовий запах – на гостре отруєння алкоголем, аміачний – на уремічний гастрит внаслідок ниркової недостатності. Калове блювання характеризується каловим запахом і бурим кольором, виникає при кишковій непрохідності. При наявності нориці між шлунком і товстою кишкою блювотні маси також можуть бути з калу.
З домішок діагностичне значення мають слиз, жовч, гній, кров, глисти. Слиз вказує на гастрит, жовч – на закидання вмісту дванадцятипалої кишки в шлунок. Гній у блювотних масах вказує на флегмонозний гастрит або прорив абсцесу з грудної чи абдомінальної порожнини. Невелику кількість крові у вигляді прожилок можуть спостерігати при сильному блюванні чи заковтуванні крові з ясен, губ. Важливе діагностичне значення має велика кількість крові.
Блювання можуть спостерігати при таких захворюваннях шлунка: гострому гастриті, хронічному гастриті, виразковій хворобі, спазмі та органічних стенозах воротаря, раку шлунка.
Відригування ( regurgitatio ). Під ним розуміють вихід газу з шлунка у порожнину рота – відригування повітрям ( eructatio ) або газу з харчовими масами — відригування їжею ( regurgitatio ). Обумовлене скороченнями м’язів шлунка при відкритому кардіальному відділі. Відригування повітрям може виникати як наслідок заковтування повітря (аерофагія). Спостерігають при психоневрозах; його добре чути на відстані.
Печія ( pyrosis ) – відчуття печії у стравоході, за грудниною. У більшості випадків виникає при підвищенні кислотності шлункового соку, але може бути при її зниженні аж до ахілії. Причина – виникнення шлунково-стравохідного рефлюксу, внаслідок якого кислий вміст шлунка попадає у стравохід. Порушення апетиту може проявлятися як в його зниженні аж до відсутності (анорексія), так і в підвищенні. Зниження до повної відсутності спостерігають у хворих з тяжким і поширеним ураженням слизової шлунка (гострі гастрити, хронічні гастрити з пониженою секреторною функцією, рак шлунка).
Спотворення апетиту. У хворих з пониженою секреторною функцією спостерігають відразу до м’ясних продуктів. При ахілії виникає пристрасть до крейди, графіту, вугілля.
Спотворення смаку залежить від патологічних процесів у порожнині рота (каріозні зуби, запалення ясен тощо), які можуть бути причиною гастриту.
Шлункова кровотеча. Колір блювотних мас залежить від часу знаходження крові в шлунку. Може проявлятися у вигляді кривавого блювання ( haematemesis ) і дьогтеподібного калу ( melaena ). Якщо кровотеча є тривалою, то під впливом соляної кислоти шлункового соку утворюється солянокислий гематин і блювотні маси мають колір кавової гущі. При значній кровотечі (ураження великої судини) в блювотних масах може бути велика кількість крові різко червоного кольору. Від кривавого блювання потрібно диференціювати легеневе кровохаркання, внаслідок якого кров може заковтуватися, а потім виділятися з блювотними масами. При haematemesis є ознаки захворювання шлунка, а при haemoptoe – легень. Haematemesis рідко триває більше одного дня, після кровохаркання плювки з харкотинням продовжують виділятися ще декілька днів. При haemoptoe вислуховуються вологі хрипи, кров має пінистий характер. При haematemesis – кал чорного кольору ( melaena ).
Астеновегетативний синдром. Виражена загальна слабість, підвищена втомлюваність, зниження працездатності — результат ураження вегетативної нервової системи і найчастіше спостерігається при онкопатології.
Основними скаргами при захворюваннях кишківника є біль, здуття живота, відчуття стиснення в животі, пронос, закрепи, кишкова кровотеча, зниження маси тіла, виражена загальна слабість, головний біль тощо.
Біль. Потрібно встановити його локалізацію, характер, тривалість, іррадіацію, інтенсивність, умови, що призводять до посилення і послаблення.
Загальними ознаками кишкового болю, що відрізняють його від шлункового, є: 1) відсутність його залежності від часу вживання їжі; 2) зв’язок болю із актом дефекації (відчуваються до, під час і після випорожнень); 3) зменшення болю після акту дефекації.
За патогенезом біль може бути:
1. Спастичний – виникає при спазмі кишкових м’язів. Спостерігають у хворих з ентеритом, колітом, хронічним отруєнням нікотином, миш’яком, свинцем, пухлинами кишечника, захворюваннями центральної нервової системи, глистами. Сильні напади спастичного болю із відчуттям стягування живота називаються коліками. При апендикулярній кольці біль може локалізуватися навколо пупка, епігастральній, а через якийсь час у правій здухвинній ділянках.
2. Дистензійний біль виникає при розтягуванні кишечника газами або при розвитку непрохідності. Виникає внаслідок подразнення брижі.
Потрібно пам’ятати, що спастичний біль – короткотривалий, дистензійний – довготривалий і має більш точну локалізацію. При спастичному болю часто вдається пальпувати уражені ділянки кишки, які є спазмованими, болючими і меншими за діаметром, порівняно із сусідніми ділянками.
За характером кишковий біль буває ниючим (довготривалим) і переймоподібним (колька) – короткочасним (раптово з’являється і проходить, міняє локалізацію).
Біль у правій здухвинній ділянці може бути при апендициті, запаленні сліпої кишки (тифліті), лівій здухвинній – при сигмоїдиті, кишковій непрохідності; навколо пупка – при ентериті, пухлинах поперечно-ободової кишки; у ділянці промежини з наявністю крові в калі є характерним для уражень прямої кишки (рак, проктит, геморой).Іррадіація болю. При ураженні лівих відділів товстої кишки біль може іррадіювати у крижі, прямої кишки – нижні кінцівки, яєчка, ентероколіті – в грудну клітку, пупок, при апендикулярній кольці – у праву ногу. При захворюваннях дванадцятипалої кишки біль локалізується в панкреато-дуоденальній зоні живота.
Тенезми – часті і болючі позиви на акт дефекації без випорожнення (виділяється лише невелика кількість слизу). Найчастіше спостерігають при дизентерії (дизентерійний плювок), раку прямої кишки, деяких запальних і виразкових захворюваннях прямої та сигмоподібної кишок.
Поява болю перед актом дефекації вказує на ураження низхідної, поперечно-ободової і сигмоподібної кишок, а під час дефекації – на наявність геморою, сфінктериту, тріщин заднього проходу, раку.
Здуття живота ( meteorismus ). Причинами його виникнення є: 1) порушення прохідності тонкої або товстої кишок, зниження тонусу кишкової стінки ведуть до рухових порушень у кишечнику; 2) підсилення процесів бродіння може бути наслідком надмірної кількості клітковини в раціоні (боби, горох тощо); 3) понижене всмоктування газів кишковими стінками; 4) аерофагія – заковтування великої кількості повітря під час нервових стресів, фізичних перенавантажень. Крім того, метеоризм часто трапляється у вагітних.
Бурчання в животі – відчуття переливання і посиленої перистальтики, що виникає при порушенні моторної функції кишечника.
Кишкова кровотеча. Наявність яскраво-червоної крові у калі спостерігають при неспецифічному виразковому коліті, ішемічному коліті, пухлинах ободової, сигмоподібної і прямої кишок, тріщинах заднього проходу, геморої, колітах. Чорний кал свідчить про наявність кровотечі із шлунка або верхніх відділів кишечника. Виділення значної кількості яскраво-червоної крові свідчить про розташування джерела кровотечі нижче від лівого вигину товстої кишки. Коли яскраво-червона кров змішана зі слизом та калом, то можна подумати про розпад пухлини, загострення неспецифічного виразкового коліту, дизентерії, амебіазу.
Пронос ( diarrhoea ) – збільшення за добу частоти (більше 3) та середньої маси випорожнень (понад 250 г), а також кількості рідини в них (понад 80 %). Розрізняють гострий (триває до 2 тижнів) та хронічний (спостерігається впродовж місяців і навіть років) пронос.
Причинами гострої діареї є: 1) інфекція (бактерійна, вірусна, паразитарна); 2) харчова алергія; 3) інтоксикація (медикаменти, хімічні речовини тощо); 4) опромінення.
Хронічний пронос розвивається на тлі: 1) уражень тонкої кишки (“коротка” кишка, хвороба Крона, дивертикульоз, “застійна” або “сліпа” петля), імунної недостатності, ураження ентероцитів, метастатичного карциноїду тонкої кишки; 2) біліарної недостатності (холестаз, холецисто-, холедохо-товстокишкова фістула, резекція клубової кишки, тривалий прийом холестираміну тощо); 3) зовнішньо-секреторної недостатності підшлункової залози (хронічний панкреатит, рак підшлункової залози, муковісцидоз, гастродуоденальний і гастроєюнальний анастомози тощо); 4) лімфатична закупорка з ексудативною ентеропатією; 5) ураження товстої кишки (паразитарні, токсичні, рак, поліпоз, дисбактеріоз, гранулематоз, хвороба Крона); 6) алергічний пронос; 7) порушення функції ендокринної та нервової систем.
Пронос виникає внаслідок гіпергідратації випорожнень і прискорення проходження їх по кишках. Тому може виділятися майже неперетравлена їжа. Крім того, зменшується проникність кишкової стінки, що сприяє порушенню всмоктування води і електролітів. Пошкодження слизової оболонки кишечника (виникають запальні явища) призводить до збільшення ексудату в його просвіті. Це посилює перистальтику і ще більше порушує всмоктування.
Закреп ( obsti patio ) – тривала затримка калу в кишечнику (понад 48 год). Випорожнення кишок вважають нормальним, якщо воно виникає не рідше ніж 3 рази на тиждень, не вимагає сильного натужування, не супроводжується болем та іншими неприємними відчуттями з об’ємом калу 100-200 г м’якої консистенції. Після акту дефекації повинно виникати відчуття повної евакуації кишкового вмісту.
При вживані рослинної їжі (клітковини) стілець може спостерігатись 2-3 рази на добу; у випадках переважання м’ясних продуктів – значно рідше. Гіподинамія, голодування теж збільшують проміжок між актами дефекації.
Закрепи діляться на функціональні (аліментарні, неврогенні, слабкість м’язів живота тощо) і органічні (пухлини, спайки, аномалії розвитку товстої кишки – доліхосигма тощо).
Для функціонального закрепу характерним є розвиток у будь-якому віці, частіше в жінок. Може бути коротко- чи довготривалим (місяці, роки) без помітного збільшення інтенсивності. Неприємних відчуттів під час випорожнення, зменшення маси тіла, анемії, збільшення живота не спостерігають. Змін кишок при рентгенологічному чи ендоскопічному дослідженні не виявляють.
Органічні закрепи виникають частіше в молодому і похилому віці, однаково часто у чоловіків та жінок. Для них характерним є раптова поява чи посилення хронічного закрепу за короткий проміжок часу.
Симптоми “тривоги” при ураженнях органів травлення.
- Лихоманка
- Дисфагія
- Домішки крові в калі
- Немотивоване схуднення
- Анемія
- Лейкоцитоз
- Прискорення ШЗЕ
-
Диспепсія,що виникла вперше після 45 років
Анамнез хвороби. З ‘ясовуємо, гостре чи хронічне захворювання має місце у даного пацієнта. При вперше виявлених ознаках хвороби необхідно з’ясувати: 1) з чим хворий пов’язує розвиток хвороби (їжа, вживання медикаментів, травма живота, контакт з інфекційними хворими тощо); 2) якими були перші симптоми; 3) перебіг хвороби; 4) чи отримував лікування (якщо так, то якими медикаментами, методами та їх результат); 5) чи обстежувався (результати обстежень).
При хронічному перебігу хвороби з’ясовуємо: 1) діагноз захворювання; 2) скільки років ним хворіє; 3) якими були перші симптоми; 4) з чим пов’язує розвиток захворювання; 5) результати обстежень (зондування, гастроскопія, рентгенологічне дослідження тощо), якщо пам’ятає; 6) якими медикаментами проводили лікування та його результат; 7) як часто виникали загострення і де проводилось лікування (вдома, в лікарні, санаторії) та їх результат; 8) детально розпитуємо як виникло останнє загострення (з чим пов’язує, перші симптоми, чи приймав ліки і обстежувався; загальний стан покращився чи погіршився); крім того, знайомимося з медичною документацією, яка є у хворого.
Об’єктивне обстеження. Огляд. При загальному огляді звертають увагу на ходу, поставу і позу, в якій знаходиться обстежуваний. При деяких захворюваннях шлунка це може допомогти у встановленні діагнозу чи проведенні розпитування і призначенні методів обстеження. Так, при гострому гастриті хворий лежить на боці з підігнутими під себе ногами. При огляді шкіри та слизових оболонок можуть бути виявлені зміни кольору: блідість – при злоякісних пухлинах шлунка, анеміях, в патогенезі яких є порушення всмоктування заліза чи недостатнє вироблення гемопоетичного фактора шлунковими залозами. При метастазуванні раку шлунка в печінку може розвиватися жовтяниця.
У хворих на рак стравоходу і шлунка виникає крайнє виснаження (кахексія). При обстеженні лімфатичних вузлів у хворих у пізній стадії раку шлунка часто можна виявити їх збільшення у лівій надключичній ділянці.
Огляд порожнини рота. Спочатку дивляться на колір губ, їх вологість, чи є тріщини, висипання (герпес), виразкування кутів рота (хейлоз).
Далі оглядають язик, попросивши хворого висунути його. У здорової людини він вологий, рожевий, чистий. При різних захворюваннях шлунково-кишкового тракту язик буває обкладений білим нальотом в тій чи іншій мірі.
Пухкі і кровоточиві ясна характерні для гіпо- і авітамінозу С. На слизовій м’якого і твердого піднебіння можна виявити жовтяницю. Потрібно зазначити кількість відсутніх та уражених карієсом зубів. Крім порушення жування, наявність таких зубів може призвести до різних захворювань шлунково-кишкового тракту.
Неприємний запах з рота під час дихання може бути результатом патологічних процесів у порожнині рота, носовій порожнині, шлунку (гнилісні процеси, розпад ракової пухлини), кишечнику (кишкова непрохідність), легенях (абсцеси та гангрени).
Огляд живота. При огляді живота звертають увагу на його форму, властивості черевної стінки та її рухи. Наявність рубців може вказувати на проведені оперативні втручання (резекція шлунка). У здорової людини живіт дещо вип’ячений, права і ліва його половини є симетричними, пупок не втягнутий і не вип’ячений, реберні дуги виступають незначно. Залежно від конституції обстежуваного, можуть бути деякі особливості: в астеніків живіт більш втягнутий, реберні дуги виражені чіткіше, а у гіперстеніків навпаки.
У патологічних умовах можуть спостерігати зміну форми живота із збереженням його симетричності чи асиметричну. Перше проявляється збільшенням або зменшенням живота, друге – вип’ячуванням чи западанням окремих його ділянок. Загальне збільшення живота спостерігають при ожирінні, набряку черевної стінки, метеоризмі, наявності рідини в черевній порожнині (асцит), кістах у черевній порожнині (кіста яєчника, підшлункової залози). Западання живота спостерігають при голодуванні, різкому звуженні стравоходу, при захворюваннях, які перебігають із тривалим блюванням, проносом. Збільшення ділянок живота спостерігають при збільшенні певних органів, наявності пухлин, ексудатів, абсцесів, інфільтратів, кил, розширенні окремих відділів кишки. Смуги розтягу – червонуваті, прозорі – спостерігають у верхній третині стегон і бокових відділах живота. Свідчать про ожиріння, тривалий метеоризм, перенесений асцит. Розширення вен живота (голова медузи) свідчить про портальну гіпертензію (цироз печінки).
Пальпація. Залежно від мети, яку ставить перед собою обстежуваний, при обстеженні живота розрізняють два види пальпації: поверхневу і глибоку.
Методика виконання орієнтовної поверхневої пальпації. Поверхневу пальпацію проводять однією або двома долонями, покладеними плазом, з витягнутими пальцями, і без натискання на пальповану поверхню. Широкими і легкими ковзними рухами послідовно обстежують усю намічену ділянку. Перед початком пальпації хворому пропонують показати місце болю. Потрібно, щоб він попередив лікаря, коли у нього з’являться больові відчуття при пальпації, коли вони будуть максимальними і коли вони зникнуть. Пальпацію розпочинають з лівої пахової ділянки (при відсутності скарг хворого на біль у ній). Далі руку переносять на симетричну ділянку протилежного боку і натискують з тією ж силою. Потім пальпуючу руку знову переміщають на лівий бік і кладуть на 4-5 см вище, ніж першого разу і т. д., аж до епігастральної ділянки (зліва та справа від серединної лінії). Болючу ділянку потрібно промацувати останньою.
Така поверхнева, або орієнтовна, пальпація має велике значення для дослідження живота. Проведення поверхневої пальпації повинно передувати проведенню глибокої пальпації.
Для проведення пальпації лікар сідає з правого боку від хворого на кріслі, рівень якого приблизно співпадає із рівнем ліжка, обличчям до обстежуваного. Пацієнт повинен зайняти зручне положення, лежати на жорсткій постелі з максимально розслабленими м’язами передньої черевної стінки і дещо зігнутими в колінах ногами, руки витягнуті вздовж тіла. Голова лежить на невисокій подушці чи просто на ліжку. Живіт необхідно оголити повністю (від мечоподібного відростка до лона). Руки лікаря повинні бути сухими, теплими, чистими, нігті – коротко обстриженими. Дотик холодної руки до шкіри хворого викликає рефлекторне скорочення м’язів черевної стінки та притуплює больові відчуття. Нігті при пальпації спричиняють біль. Хворий повинен дихати рівно і спокійно, краще ротом. Це зменшує напруження м’язів черевної стінки. Приміщення повинно бути теплим.
Поверхнева пальпація живота дозволяє:
1) визначити ступінь напруження м’язів черевної стінки; 2) виявити місця болю; 3) віддиференціювати набряк черевної стінки від ожиріння, асциту, метеоризму; 4) віддиференціювати пухлину черевної стінки від пухлин черевної порожнини; 5) пропальпувати ущільнення, вузли метастазів черевної стінки; 6) виявити розходження прямих м’язів живота, грижу, симптоми подразнення очеревини (Щоткіна-Блюмберга); 7) отримати попередні дані про стан внутрішніх органів.
В нормі, коли виконуються всі вищеперераховані правила, пальці не зустрічають ніякого опору з боку черевної стінки. Вона м’яка і податлива. За наявності патології можуть відзначатись два види напруження черевної стінки: резистентність і м’язове напруження ( defence musculaire — м’язовий захист).
Напруження черевної стінки:
1) резистентність черевної стінки – опір м’язів у місцях, що відповідають патологічному процесу;
2) м’язове напруження – “м’язовий захист” у місцях, де розташований запальний процес із втягненням очеревини (обмежений або дифузний перитоніт).
У здорової людини при поверхневій пальпації ніяких больових відчутів не виникає, напруження м’язів черевної стінки є незначним і симетричним з обох боків.
При перитоніті поверхнева пальпація викликає виражену болючість і напруження черевних м’язів над усією поверхнею живота. Часто відчуття болю, що слабко виражене під час пальпації, різко посилюється в момент швидкого відняття від черевної стінки зануреного в живіт пальця (симптом Щоткіна—Блюмберга). Посилення болю буває зумовлене несподіваним струсом запаленої очеревини в момент відняття пальця.
Глибока ковзна методична пальпація за Образцовим-Стражеско проводиться у суваро визначеній послідовності: сигмоподібна кишка, сліпа, кінцевий відрізок клубової, червоподібний відросток, поперечна ободова кишка (попередньо визначається нижня межа шлунка), шлунок, пілорус, печінка, підшлункова залоза, селезінка, нирки.
Мета проведення: 1) топографічне розмежування органів черевної порожнини; 2) визначення величини, форми, положення, характеру поверхні, болючості, рухливості органів; 3) визначення пухлин в черевній порожнині.
Додаткові методи дослідження органів травлення:
Дослідження секреторної функції шлунка.
А. Зондування шлунка
Найбільш поширеним методом дослідження шлункової секреції є зондовий метод. Тонкий шлунковий зонд уводиться в шлунок до мітки, що свідчить про знаходження в ділянці кута шлунка. Аспірація шлункового вмісту здійснюється безперервно за допомогою імпульсно-вакуумної установки або шприцем кожні 5 хвилин. Базальна та стимульована секреція досліджуються впродовж 1 години кожна з інтервалом 15-хвилин (всього 9 порцій, в т.ч. одна натще).
Секреція натщесерце відображає інтенсивність слідової нічної секреції шлунка та ступінь реакції секреторного апарату на введення зонда або іншого вимірюючого пристрою.
Базальна секреція характеризує фонову секрецію в період між епізодами травлення.
Стимульована секреція характеризує потенційну спроможність секреторного апарату шлунка функціонувати на висоті травлення. Для уніфікації сили стимуляції застосовують фізіологічні активатори шлункової секреції гістаміну або пентагастрину в стандартних дозах.
Показники шлункової секреції у здорових людей
Показники Базальна секреція Субмакси-мальна
секреціяМаксимальна
секреціяГодинний об’єм (мл) 50—100 100—140 180—220 Загальна кислотність (ммоль/л) 40—60 80—100 100—120 Дебіт-година НС1 (ммоль/год)
1,5—5,5 8—14 18—26 Пептична активність (г/л)
1—4 4—10 50—75 Дебіт-година пепсину (г/год)
1,4—2,8 1,1—2,1 9—16 Б. Внутрішньо-шлункова РН-метрія
Для вивчення кислотоутворюючої функції шлунка може також застосовуватися метод внутрішньо-шлункової рН-метрії з використанням одно- або двоканальних зондів Лінара. Датчики можуть знаходитися в шлунку впродовж тривалого часу, що дозволяє виконувати моніторне спостереження за кислотністю в різних відділах шлунка та дванадцятипалої кишки в базальних умовах та після фармакологічної і харчової стимуляції, об’єктивно характеризувати ефективність лікарських препаратів. Слід підкреслити, що останніми роками в клінічній практиці застосовують розроблений вітчизняним ученим В.М.Чернобровим (1989) метод внутрішньо-шлункової топографічної рН-метрії, що дозволяє визначати активність кислотоутворення в будь-якій зоні шлунка.
Внутрішлункова рН-метрія
За визначенням концентрації вільних водневих іонів у шлунковому вмісті судять про кислотоутворювальну функцію шлунка
рН < 0,9-1,45 – гіперацидний стан;
рН=1,5-2,2 – нормоацидний стан;
рН=2,2-3,5 – помірно гіпоацидний стан;
рН=3,6-6,8 – різко виражений гіпоанацидний стан;
рН > 6,8 – анацидний стан.
рН пілоричного відділу < 2,5.
Стимуляція гістаміном або пентагастрином:
Ахлоргідрія хибна – зумовлена гальмуванням кислотоутворення.
Ахлоргідрія істинна – зумовлена атрофією слизової оболонки шлунка.
Не втратили свого д i агностичного значення внутрішньо-стравох i дна рН-метр i я i манометричне досл i дження моторної функц i ї стравоходу. За допомогою внутрішньо-стравох i дної рН-метр i ї вдається виявити шлунково-стравохідний рефлекс (ШСР), оц i нити його висоту та i нтенсивн i сть. У норм i вм i ст стравоходу нейтрально ї або слаболужно ї реакц i ї (рН – 7,0-8,0). При зм i н i реакц i ї в i д нейтрально до кисло ї говорять про закидання вм i сту шлунка в стравох i д. За значениям р Н оц i нюють i нтенсивн i сть рефлюксу. За зм i ною рН у черевному, ретроперикард i альному і аортальному сегментах стравоходу визначають висоту рефлюксу. При ШСР рН не перевищує 5,0-6,0. У сидячому положенн i хворого в i дзначають короткочасне або ст i йке понижения рН до 3,0-5,0 i нижче. Внутр i шньостравох i дна рН-метр i я дозволяс з вищою достов i рн i стю виявити ШСР, н i ж ендоскоп i чне i рентгенолог i чне досл i дження, тому може використовуватись додатково при кл i н i чному обстеженн i хворого.
Дослідження моторно-евакуаторної функції шлунка.
А. Радіометрія шлунка
Найбільш інформативним методом вивчення моторно-евакуаторної
функції шлунка є радіонуклідний метод.Б. Електрогастрографія
Охарактеризувати стан моторної функції шлунка можна і з допомогою
методу електрогастрографії на апараті «ЗГС-4М». При цьому визначають
такі показники: переважаюча частота шлункових скорочень, середня амплітуда шлункових скорочень, сумарна потужність біопотенціалів шлунка.Діагностика хелікобактерної інфекції (Не l ісо b ас t е r ру l о r і – НР)
Після того, як було встановлено, що хелікобактерна інфекція є основною причиною виникнення та рецидивування гастродуоденальних захворювань, в комплекс діагностичних заходів обов’язково включаються методи дослідження, які дозволяють підтвердити наявність бактерій в слизовій оболонці шлунку (СОШ) та 12-палоі кишки (ДПК).
Методи визначення Helicobacter pylori
1. Бактеріологічний метод:
– виділення чистої культури Н.pylori з біоптатів (посів на живильні середовища),
– володіє 100% специфічністю;
– дає змогу вивчити властивості збудника, всановити його антибіотико-резистентність.
2. Цитологічне дослідження:
– досліджують мазки-відбитки біоптатів СОШ, фарбують за методом Романовського-Гімзи.
Виділяють три ступеня контамінації Н.pylori:
– слабка (+) – до 20 мікробних тіл в полі зору;
– помірна (++) – до 50 мікробних тіл в полі зору;
– виражена (+++) – більше 50 мікробних тіл в полі зору.
3. Уреазний тест:
– ґрунтується на здатності Н.pylori виділяти уреазу, яка розщеплює сечовину до вуглекислого газу та аміаку. Для проведення тесту необхідний біоптат СОШ та експрес-набір, який містить сечовину та індикатор. За наявності Н.pylori в біоптаті середовище забарвлюється у малиновий колір.
4. С-уреазний дихальний тест
– прийнята всередину сечовина, мічена 13С, під впливом уреази Н.pylori розкладається з утворенням вуглекислого газу та аміаку. У видихуваному СО2 визначають вміст 13С та за його рівнем визначають наявність інфікування.
5. Гістологічний метод
– визначення наявності Н.pylori у зрізах біоптатів СОШ.
6. Імунологічний метод
– визначення антитіл до Н.pylori в крові хворих, слині, шлунковому соку за допомогою ІФА.
– визначення антигенів Н.pylori у калі за допомогою ІФА: визнаний “золотим стандартом” у діагностиці Н.pylori.
7. Молекулярно-біологічний метод:
– якісне виявлення ДНК Н.pylori у біологічних зраках (біоптати, слина) за допомогою ПЛР (полімеразної ланцюгової реакції).
З лабораторних методів дослідження діагностичне значення має виявлення прихованої крові в калі (реакція Грегерсена) і ретикулоцитозу в периферичній крові, що вказує на шлунково-кишкову кровотечу
Гістологічний метод визначеня НР полягає в обробці біоптатів спеціальними барвниками (за Грамом, Гімзою-Романовським, акридиновим помаранчевим, срібло вміщуючими барвниками), при цьому інші бактерії також забарвлюються. НР ідентифікують за характерною зігнутою формою та тісним зв’язком із поверхнею слизової оболонки шлунка. Гістологічний метод дозволяє також провести морфологічну оцінку враження слизової оболонки. Основним недоліком метода є необхідність у гістологічній лабораторії та тривалий час дослідження.
Швидкий уреазний тест (CLO-тест) – один з найдешевших, простих у виконанні методів, але буває позитивним тільки при наявності активної інфекціі. Однією з переваг є швидкість отримання попереднього результату прямо в ендоскопічному кабінеті.
Бактеріологічний метод – найбільш специфічний метод (специфічність досягає 100%), однак культивування бактерій є дуже складною та дорогою програмою, що потребує спеціального лабораторного обладнення. Метод є незамінним при виявленні чутливості хелікобактера до антибіотиків, особливо у випадках резистентності до проведеної терапі.
Молекулярні методи поділяються на 2 групи:
1. Швидке виявлення хелікобактера в біоптатах для діагностичних цілей. За допомогою полімеразноі ланцюговоі реакціі виявляються ureA-антиген або ДНК до хелікобактера. За допомогою методу гібридізації виявляється 16 S r РНК фрагмент хелікобактера.
2. Методи молекулярного типування, які дозволяють ідентифікувати різні штами НР .
Серологічний метод (виявлення антихелікобактерних антитіл).
Оскільки колонізація НР викликає системну імунну відповідь, в сироватці інфікованих з’являються антитіла класів IgG та IgA що направлені проти різних бактеріальних об’єктів. Серологічне виявлення протихелікобактерних антитіл в сироватці крові є найпростішим, найдешевшим та найбільш доступним методом для первинного скринінга.
Швидким неінвазивним методом ідентифікації активної хелікобактерної інфекції є «дихальний» тест із сечовиною, поміченою вуглецем С14. НР виділяють фермент уреазу, яка розщеплює сечовину їжі — через 30 хвилин після прийому міченої сечовини всередину в інфікованих хворих у видихуваному повітрі з’являється вуглець.
Рентгенологічне дослідження
При рентгенологiчному дослiдженнi грижi стравохiдного отвору дiафрагми деколи видно лише у горизонтальному положеннi хворого i не видно в ортопозиції. Такi грижi називаються нефiксованими. Бiльшi грижi стабiльнiшi й виявляються в будь-якому положеннi хворого, тому їх називають фiксованими. Дуже великi, як правило, фiксованi грижi iнодi мають змiшаний характер, тобто одночасно аксiальними i параезофагальними.
Рентгенологiчно грижi стравохiдного отвору дiафрагми мають вигляд круглих тiней, якi розмiщуються поруч iз серцем або в тому чи iншому дiафрагмальному синусi, iнколи на фонi тiнi серця.Рентгенодіагностика хронічного гастриту із застосуванням рентгеноскопії та рентгенографії шлунка утруднена внаслідок досить низької чутливості методу, до того ж не існує вираженої кореляції між морфологічними змінами слизової оболонки шлунка та рентгенологічною картиною.
Основними рентгенологічними симптомами хронічного гастриту є потовщення складок, гіперсекреція натщесерце, спастичні скорочення шлунка та антиперистальтика. Однак у істотної кількості хворих на хронічний гастрит не виявляють даних симптомів. Стан складок слизової оболонки шлунка (макрорельєф) обумовлений, насамперед тонусом м’язового шару шлунка, ніж станом слизової оболонки.
Рентгенологічні ознаки виразки шлунка та ДПК (прямі симптоми – ніша та конвергенція складок при хронічній виразці; непрямі – підвищений тонус шлунка, гіперсекреція, пілороспазм, посилена перистальтика шлунка, подразнена цибулина дванадцятипалої кишки, локальний спазм циркулярної мускулатури шлунка у вигляді глибокого втягнення на великій кривині – симптом де Кервена (симптом “вказівного пальця”), прискорення чи сповільнення евакуації, деформація шлунка, перебудова рельєфу слизової оболонки і т. ін.).
Основними показами для рентгеноскопії шлунка є підозра на порушення евакуації зі шлунка та неможливість виконання ФЕГДС.
Більш чутливим дослідженням є методика рентгенологічного дослідження мікрорельєфу слизової оболонки шлунка з використанням збільшуючої апаратури.
Ендоскопічна діагностика.
Покази до проведення фіброезофагогастродуоденоскопії (ФЕГДС):
Діагностичні:
-кривава блювота або мелена;
-гострий та хронічний біль у верхніх відділах живота;
-діарея (біопсія з дістальних відділів 12-палої кишки для діагностики целіакії)
-дефіцит маси тіла;
-анемія;
-уточнення локалізації інородних тіл.
Терапевтичн:
-ділатація стріктур стравоходу;
-діатермо- лазерокоагуляція при кровотечах зі слизової оболонки верхніх відділів травного каналу;
-склеротерапія або лігування кровоточивих варикозно розширених вен стравоходу;
-паліативне лікування раку стравоходу;
-видалення інородних тіл та лігатур;
-ендоскопічна резекція слизової при ранньому раку шлунка.
Протипокази до проведення фіброезофагогастродуоденоскопії (ФЕГДС):
Абсолютні:
-захворювання стравоходу, при яких неможливо провести ендоскоп;
-гострий ускладнений інфаркт міокарда;
-інсульт;
-гостра серцево-судинна недостатність;
-дихальна недостатність ІІІ ступеня;
-шоковий стан;
-підозра на перфорцію органа;
-вірусний гепатит та інші гострі інфекційні захворювання.
Відносні:
-вагітність;
-глаукома;
-гострі захворювання верхніх дихальних шляхів;
-нестабільна стенокардія;
-тиреотоксикоз;
-перфорація органа;
-травма органа;
-кровотеча;
-аритмії;
-реакція на медикаменти;
-вазо-вагальні реакції;
-аспіраційна пневмонія.
Ендоскопічне дослідження шлунка (гастрофіброскопія) є найбільш достовірним, інформативним і високочутливим методом дослідження шлунка, особливо в поєднанні з прицільною гастробіопсією.
Методика. За 20-30 хв до обстеження проводиться п/ш премедикація холінолітичними засобами (0,1% атропіна сульфат, метацин, 0,2% платифілін-1мл), беспосередньо перед обстеженням – місцева анестезія (1% р-н дікаїна, лідокаїн). Положення хворого на лівому боці. В рот пацієнт бере загубник з отвором, через який водять обережно гастрофіброскоп. Після його введення в шлунок, в порожнину останнього нагнітається повітря через спеціальний канал фіброскопа компресором освітлювально-нагнітальної системи, що додається до гастрофіброскопа.
В нормі слизова оболонка тіла шлунка рожева, блискуча, добре відбиває світло, що падає з апарата, складки слизової оболонки мають товщину 0,5—0,8 см, при інсуфляції повітря в порожнину шлунка вони легко розправляються. Слизова оболонка вихідного відділу більш бліда, складчатість виражена менше. Пілорус має округлу форму. Цибулина дванадцятипалої кишки середніх розмірів, слизова оболонка блідо-рожева, інколи з жовтуватим відтінком, і має виражений ворсинчатий малюнок.
При поверхневому гастриті визначається підвищена рефлексія світла з поверхні слизової оболонки, що помірно гіперемована — дифузно або у вигляді плям, набрякла, з нашаруванням білого пінистого слизу на стінках шлунка і в «слизовому озерці». Можливі підслизові крововиливи, одиничні ерозії. Складки можуть бути потовщені, звивисті, не повністю розправляються повітрям.
При атрофічному хронічному гастриті слизова оболонка шлунка сірувато-жовтого кольору, тьмяна, не відбиває світло, витончена. Добре виражена судинна сітка підслизового шару. Складки тонкі, більш рідкі.
Гіпертрофічний гастрит ендоскопічно характеризується великими ригідними деформованими складками, які тісно прилягають одна до одної, фрагментовані, утворюють вузли. Слизова оболонка має вигляд оксамиту, є ерозії.
Морфологічне дослідження
Гістологічне і цитологічне дослідження слизової оболонки шлунка дозволяє провести остаточний диференційний діагноз між хронічним гастритом, пептичною виразкою шлунка та ДПК і раком шлунка, уточнити морфологічний тип хронічного гастриту, є найбільш інформативним методом дослідження. Гастроскопічний і морфологічний діагнози хронічного гастриту співпадають у 80—90% випадків.
Необхідно підкреслити, що основним методом, який дає можливість провести не тільки візуальну, а й морфологічну оцінку слизової оболонки шлунка, визначити розповсюдженість патологічного процесу, на сьогодні є фіброгастроскопія з прицільною біопсією. Водночас, навіть при поширеному гастриті вираженість морфологічних змін слизової оболонки різних відділів шлунка неоднакова, тому для діагностики ХГ біоптати беруть з різних ділянок шлунка.
Обстеження кишечника. В лабораторній діагностиці копрограмі надається велике значення. При переважанні у кишках бродильних процесів звертає на себе увагу різкий кислий запах випорожнень та наявність у них не перетравлених залишків їжі. Кал рідкий, з домішками піни. Реакція калу кисла. При мікроскопічному дослідженні калу зафарбованим розчином Люголя, виявляють велику кількість клітин крохмалю і пишний ріст йодофільної флори, а також не перетравлену клітковину.
Для гнильної диспепсії характерні рідкі або кашкоподібні випорожнення коричневого кольору з сильним не приємним запахом. Кал має лужну реакцію. При мікроскопії у випорожненнях виявляють залишки не перетравлених м’язових волокон. При мікроскопічному дослідженні для слизової кольки типові домішки до випорожнень трубкоподібного або стрічкоподібного слизу, що зумовлене гіперсекрецією і спастичним скороченням товстої кишки. Бактеріологічне дослідження калу. Діагностика дисбактеріозу кишок базується на результатах посіву 1мл вмісту кишки на селективні середовища методом серійних розведень. Використовується набір середовищ, що дозволяє ділити основні групи мікроорганізмів, які заселяють кишку: біфідобактерії, бактероїди, молочнокислі і кишкові палички, ентерококи, клостридії, стафілококи, протей і гриби. Прояви дисбактеріозу характеризуються виявленням у вмісті кишки більше 10 тис. мікробних тіл в 1мл вмісту будь-яких мікроорганізмів.
За переважанням того чи іншого виду мікробів розрізнять параколідисбактеріоз, який характеризується збільшенням кількості або появою незвичних станів ешерихій із послабленням їх ферментативних властивостей, у тому числі гемолізуючих штамів, стафілококовий, ентерококовий, протейний, дріжджовий і асоційований дисбактеріоз.
Відеокапсульна ендоскопія (ВКЕ) стала першим безбольовим методом якісної візуалізації всієї тонкої кишки, який не потребує опромінювання та седації пацієнтів, та характеризується високим рівнем безпеки. Відеокапсула М2А – це циліндрична біополімерна капсула розмірами 11 на 26 мм. Гемісферична лінза дає 140º поле огляду, як у більшості сучасних ендоскопів. Збільшення від 1 до 8 разів дозволяє візуалізувати окремі ворсинки слизової оболонки. За час обстеження проводиться біля 5000 знімків, які передаються на записуючий пристрій, фіксований на поясі у хворого. Оскільки капсула вільно просувається разом з кишковим вмістом, її просування відображає інтестинальну моторику. Основними показами для ВКЕ є: скриті шлунково-кишкові кровотечі, патологічні дані інших досліджень тонкої кишки (рентгенографія, ентероскопія), хронічний абдомінальний біль, синдром мальабсорбції внаслідок патології тонкої кишки, хронічнна діарея, виявлення хвороби Крона або целіакії, підозра на поліпоз тонкої кишки. ВКЕ є «золотим стандартом» діагностики хвороби Крона дослідження товстої кишки та целіакії.
Ректороманоскопія – метод діагностики захворювань дистальних відділів товстої кишки. Методика: звечора хворому проводять очисні клізми та рекомендують останній прийом їжі о 15 годині дня. Зранку в день дослідження хворому знов проводять очисні клізми і через 2 години після останньої проводять саму процедуру. Ректороманоскоп дозволяє вивчити слизову прямої та частково сигмовидної кишки на протязі до 30 см. При неспецифічному виразковому коліті специфічні зміни при ендоскопії: легка ранимість і кровоточивість слизової, її набряк, гіперемія, зернистість, зникнення судинного малюнка. Множинні дрібні ерозії, зливаючись одна з одною, перетворюються у плоскі неправильної форми виразки вкриті слизом, фібрином та гноєм. Слиз і гній виявляють також у просвіті кишки. При втягненні в процес підслизового шару першою ендоскопічною ознакою є потовщення і розширення циркулярних складок, різке зниження функції сфінктерів кишки.
Колоноскопія поводиться для виключення органічної патології товстої кишки та постановки діагнозу синдрому подразненої кишки.
Покази до проведення фіброколоноскопії (ФКС):
-анемія, гостра чи хронічна гастроінтестінальна кровотеча, скрита кров у калі;
-запальні захворювання товстої кишки;
-хронічний абдомінальний біль;
-діарея довготривала (більш 1 тижня);
-закрепи, метеоризм, флатуленція;
-підозра на поліпи чи рак кишки;
-спадковий анамнез на рак кишки у осіб старших 40 років;
-зміни кишки, виявлені при інших дослідженнях;
-лікувальні маніпуляції (поліпектомія тощо).
Протипокази до проведення фіброколоноскопії (ФКС):
-підозра на перфорацію або високий ризик перфорації;
-пацієнти з шоком або нестабільною гемодинамікою;
– 3 місяці після перенесеного інфаркту міокарда;
-асцит невідомої етіології;
-перитонеальний діаліз.
При хронічному неспецифічному коліті ендосопічні зміни такі як при ректороманоскопії. При хворобі Крона – афти й виразки, поздовжні та поперечні тріщини, які надають слизовій оболонці вигляду «бруківки», а також отвори нориць із гнійними виділеннями різного ступеня враження звуження просвіту кишки, стінки якої за рельєфом нагадують «географічну карту». Слизова оболонка при контакті кровоточить.
Іргографія або рентгенологічне дослідження товстої кишки – один з найінформативніших методів. Підготовка хворого така, як для ректороманоскопії. Хворому під час дослідження в пряму кишку вводять 1,5 літра сульфату барію з таніном і роблять перший знімок. Дозволяють пацієнту випорожнити кишківник і знову роблять знімок. Найхарактернішими змінами при невиразковому коліті є звуження просвіту за рахунок спазму товстої кишки з наяністю множинних гаустр, які виступають за кишковий контур. Ці спастичні скорочення на рентгенограмах можуть імітувати стриктури, які зустрічаються при хворобі Крона та НВК. Але при хронічному коліті зміни дінамічні і мають нестійкий характер.
Фракційне дуоденальне зондування
І – холедохус-фаза – відображає базальну секрецію жовчі і частково функціональний стан сфінктера Одді, тривалість – 10-15 (40) хвилин виділяється 15-20 (25) мл прозорої світло-жовтої жовчі
ІІ – фаза закритого сфінктера Одді (латентного періоду жовчовиділення) відображає час від введення холецисто-кінетичного розчину в ДПК через зонд до появи секрету, тривалість – 2-6 хвилин
ІІІ – фаза міхурового протоку (фаза А-жовчі) – від розкриття сфінктера Одді і появи світлої жовчі А до початку виділення темної концентрованої жовчі жовчного міхура тривалість – 3-4 (6) хвилин виділяється 3-5 мл світлої жовчі з міхурового та загального протоків
І-ІІІ – класична порція А отримана нефракційним методом дуоденального зондування
І V – фаза жовчного міхура (міхурової жовчі, фаза В-жовчі) – відображає розслаблення сфінктера Люткенса і випорожнення жовчного міхура тривалість – 20-30 (40) хв, виділяється ≈ 30-60 мл темно-оливкової концентрованої жовчі
V – фаза печінкової жовчі С – характеризує зовнішньо-секреторну функцію печінк; тривалість – 20-30 хв, виділяється 15-20 мл золотистої (печінкової) жовчі
V І – фаза залишкової міхурової жовчі (визнається не всіма авторами) тривалість – 5-12 хв, виділяється 10-15 мл темно-оливкової міхурової жовчі.
Методи діагностики хронічних гепатитів.
- Загальний аналіз крові : ознаки синдрому гіперспленізму, ↑ ШОЕ.
- Біохімічний аналіз крові: ФПП, коагулограма, протеїнограма, ліпідограма та ін. (див. клініко-лабораторні синдроми при ураженнях печінки)
- Імунограма ( ↓ Т-супресорів, антинуклеарні антитіла, антитіла до гладенький м’язів – маркери аутоімунного гепатиту).
- Морфологічне дослідження печінки : некрози паренхіми, інфільтрація портальних трактів та часточок, фіброз. Тільця Меллорі (алкогольний гіалін) при алкогольному гепатиті.
- УЗД органів черевної порожнини: збільшення розмірів печінки, посилення ехогенності.
-
ІФА: визначення сироваткових маркерів вірусних гепатитів:
Лабораторнi синдроми. За допомогою сучасних бiохiмiчних дослiджень кровi можна видiлити ряд лабораторних синдромiв, якi вiдображають пошкодження гепатоцитiв, порушення поглинально-екскреторної та синтетичної функцiй печiнки, ступiнь iмунологiчних розладiв . Розрiзняють такi основнi синдроми: цитолiтичний, холестатичний, синтетично недостатностi i мезенхiмально-запальний.
Для цитолiтичного синдрому характерне пiдвищення в плазмi кровi концентрацi білірубіну, АлАТ, АсАТ, 5-ї фракції лактатдегiдрогенази (ЛДГ-5), а також феритину i сироваткового залiза. Морфологiчною основою цього синдрому с гiдропiчна й ацидофiльна дистрофiя та некроз гепатоцитiв iз пошкодженням i пiдвищенням проникностi клiтинних мембран.
При оцiнцi ступеня активностi запального процесу основне значення надаеться вмiсту у сироватцi кровi АсАТ, АлАТ. Пiдвищення iх концентрацi менше нiж у 3 рази, порiвняно з верхньою межею норми, розглядасться як мінімальний, вiд 3 до 10 раз – середнього ступеня, бiльше 10 раз – як високий ступiнь гiперамiнотрансфераземiї.
Мезенхiмально-запальний синдром характеризусться гiпергаммаглобулiнемiсю, гiпер- та дисiмуноглобулiнемiсю, пiдвищенням показникiв тимолової проби, збiльшенням ШОЕ, появою у кровi продуктiв деградацii сполучноi тканини (С-реактивний бiлок, серомукоiд тощо), а також порушеннями клiтинних і гуморальних реакцiй. До останнiх вiдносять появу ревматїдного фактора, антитiл до субклiтинних фракцiй гепатоцитiв ДНК, печiнкового лiпопротеiду), антимiтохондрiальних i антиядерних антитiл, антитiл до гладкої мускулатури, змiни кiлькостi та функцiональноi активностi Т- і В-лiмфоцитiв i х популяцiй.
До морфологiчних проявiв цього синдрому вiдносять активацiю та пролiферацiю лiмфоїдних i ретикулогiстiоцитарних клiтин, посилення фiброгенезу, формування активних септ iз некрозами гепатоцитiв навколо них, внутрiшньопечiнкову мiграцiю лейкоцитiв, васкулiти. Наявнiсть мезенхiмально-запального синдрому свiдчить про активнiсть патологiчного процесу в печiнцi.
При холестазi (порушеннi екскреторноi функцiї печiнки) у сироватцi кровi пiдвищусться рiвень кон’югованої фракцiї бiлiрубiну, лужної фосфотази, зменшується вмiст або зникають уробiлiновi тiльця у сечi, знижується екскрецiя бромсульфалену (вофавердину), радiофармакологiчних препаратiв.
Морфологiчною основою внутрішньо-клiтинного холестазу є ультраструктурнi змiни гепатоцитiв – гiперплазiя гладкої ендоплазматичної сiтки, змiни бiлiарного полюса гепатоцита, а також його полярностi, накопичення компонентiв жовчi у них, якi часто поєднуються з цитолiзом гепатоцитiв. При внутрiшньопечiнковому холестазi виявляють накопичення жовчi в жовчних ходах, а при позапечiнковому – розширення мiжчасточкових жовчних проток i змiни їх епiтелiю з подальшим накопиченням компонентiв жовчi у всiй бiлiарнiй системi та гепатоцитах.
Синдром печiнково-клiтинної недостатностi характеризується гiпербiлiрубiнемiєю за рахунок некон’югованоi фракції, зниженням вмiсту в кровi альбумiну, протромбiну, трансферину, ефiрiв холестерину, проконвертину, проакцелерину, холiнестерази, альфалiпопротедiв. Морфологiчним субстратом цього синдрому при є вираженi дистрофiчнi змiни гепатоцитiв і (або) значнi змiни функцiонуючої паренхiми печiнки внаслiдок некротичних змiн останньої.
Проте клiнiко-лабораторнi дослiдження не є завершальними в дiагностицi захворювань печінки.
Дослiдження печінки та жовчовивiдних шляхiв починають з ультрасонографiї (УЗД), результати якої є орiєнтовними i дозволяють програмувати подальший етап дiагностики.
Так, виявлення розширених протокiв свiдчить про позапечiнкову, а нерозширених – про внутрiшньопечiнкову обструкцiю. При вiдповiднiй пiдготовцi хворого до дослiдження i при оцiнцi внутрiшнiх i позапечiнкових жовчних проток можна дiагностувати вогнищевi дефекти в печiндi (рак, кiста, абсцес), холелiтiаз (як кальцинованi каменi, так i м’якi), асцит (не менше 100 мл), розширення портальної вени, патологiю пiдшлункової залози, включаючи набряк, пухлини, псевдокiсти, абсцеси, внутрішньо-паренхiматозну i внутрішньо-протокову калъцифiкацiю, розширенi панкреатичнi протоки.
Перевагою цього методу е вiдсутнiсть протипоказань, висока дiагностична точнiсть у визначеннi розширених проток.
Недолiками методу є: 1) у 95 % хворих на жовчно-кам’яну хворобу не виявляють каменiв у термiналъному вiддiлi загальноi жовчно протоки; 2) при раннiй або неповнiй обструкцii загальноi жовчної протоки у 15-20 % хворих розширення вiдсутнє, що не дозволяє в рядi випадкiв встановити причину жовтяницi; З) дослiдження утруднене у хворих на цироз печiнки, при склерозуючому холангiтi, абсцесi, ожирiннi й метеоризмi.
Комп’ютерна аксiальна томографiя (КАТ) при оцiнцi топiки холестазу iдентична ультрасонографi. ЇЇ результати бiльш iнформативнi при оцiндi стану паренхiми печiнки, а також при наявностi у хворого асциту й метеоризму (Соколов Л.К. и др.).
Радiонуклiдна динамiчна гепатобiлiосцинтиграфiя (ГБСГ) – допомiжкий метод, який застосовується у випадках, коли дані iнших дослiджень сумнiвнi. Вiн має переваги над iншими у дiагностицi гострого холециститу i неповної обструкції загальноi жовчної протоки, при уточненні стану бiлiарної системи у оперованих на жовчних шляхах пацієнтів.
Недолiки методу: 1) малоiнформативний при гiпербiлiрубiнемії бiльше 136 мкмоль/л; 2) не дозволяє диференцiювати паренхiматознi ураження печiнки вiд неповної обструкції загальної жовчної протоки.
Внутрiшньовенна холангiографiя (ВХГ) е методом вибору у дiагностицi розширеної загальної жовчної протоки i патологiї жовчного мiхура. ВХГ менш iнвазивна, нiж черезпечiнкова холангiографiя i ретроградна холангiопанкреатографiя.
Метод малоiнформативний при гiпербiлiрубiнемii бiлъше 54 мкмоль/л (4 мг %), при гепатоцелюлярних ураженнях в результатi зниження екскреції контрастної речовини ураженими гепатоцитами. Крiм того, у деяких хворих на введения контрастно речовини виникас анафiлактична реацiя i гостра ниркова недостатнiсть.
Транспечiнкова холангiографiя (ТПХ) проводиться хворим iз розширеними бiлiарними протоками, у яких неiнвазивними методами не вдалось встановити точний рiвень i природу обструкцiї.
Дiагностичнi можливостi методу зводяться до вiдображення внутрiшних i позапечiнкових проток, що дозволяс виявити їх змiни i форму, а також анатомiчнi аномалії бiлiарної системи, каменi в жовчовивiдних шляхах, їх звуження та обструкцiю.
Метод забезпечує високу дiагностичну точнiсть, має перевагу над всiма iншими методами у визначеннi характеру внутрiшньопечiнкового холестазу, забезпечує при необхiдностi дренаж бiлiарної системи, а також проведення цитологiчно аспiрації при пiдозрi на пухлину.
Недолiками методу є: 1) дослiдження утруднене при нерозширених бiлiарних протоках; 2) не контрастуються панкреатичнi протоки; З) неможливо дiагностувати патологiю великого дуоденального соска.
ТПХ протипоказана при порушеннях системи гемокоагуляцi, супутньому холангiтi, непереносимостi контрастної речовини, нирковiй недостатностi. У деяких випадках пiсля ТПХ виникають такi ускладнення як сепсис, холангiт, жовчний перитонiт, кровотеча.
Ендоскопiчна ретроградна панкреатохолангiографiя (ЕРПХГ) є альтернативою ТПХ при розширеннi бiлiарних проток i методом вибору для отримання зображення бiлiарноi системи при нормальних протоках, при неповнiй обструкцii загального жовчного i внутрiшньопечiнкових проток, при патологй пiдшлунково залози).
Крiм того, метод дозволяс дослiдити стравохiд, шлунок, дванадцятипалу кишку, сфiнктер Оддi i панкреатичнi протоки. При необхiдностi може бути взята жовч для дослiдження. Протипоказання до проведення ЕРПХГ такi ж, як i для звичайного ендоскопiчного дослiдження, а також наявнiсть холангiту, холедохiту, гострого панкреатиту i панкреатичних псевдокiст.
Ускладнення бувають рiдко. Найчастiше виникас гострий панкреатит, сепсис, анафiлактичнi реакцiї на введення контрастної речовини.
Черезшкiрна пуакцiйна бiопсiя печiнки (ЧПБП) дозволяє за допомогою гiстологiчного дослiдження поставити дiагноа при паренхiматозних ураженнях печінки: дiагностують гострi й хронiчнi гепатити, гепатози, цирози печiнки, первинну або метастатичну пухлину.
Протипоказання до проведення ЧПБП: вiдсутнiсть згоди хворого; геморагiчний синдром, тромбоцитопенiя; значний асцит.
Пiдвищення концентрації альфа-фетопротену в сироватцi кровi (радiоiмунологiчним або iмуноферментним способами) має велику діагностичну цінність для діагностики раку печінки (тест позитивний у 85 % хворих).
Маркери вірусних гепатитів.
А. Хронічний вірусний гепатит В
Вірус гепатиту В – єдиний ДНК-вмісний вірус гепатиту.
Містить наступні антигени:
1. HBsAg – поверхневий антиген, свідчить про гостре чи хронічне вірусоносійство. З’являється в інкубаційному періоді, щезає при одужанні.
2. HBcAg (HBcorAg) – серцевинний антиген, локалізується лише в ядрах гепатоцитів, в крові не визначається
3.HBеAg – міститься в нуклеокапсиді віруса, циркулює в крові, свідчить про реплікацію віруса.
Після зараження вірусом гепатиту В в процесі імунної відповіді з’являються антитіла до антигенів віруса.
1. HBcAb (HBc-антитіла) – антитіла до HBcAg.
2. HBcAb-IgM – гострий гепатит або хронічний з реплікацією віруса (є розмноження віруса).
3. HBcAb-IgG – перенесений гепатит або хронічний гепатит в фазі інтеграції (немає розмноження віруса).
4. HBеAb ( HBе-антитіла) – антитіла до HBеAg. Свідчать про одужання або хронізацію гепатиту без реплікації віруса (немає розмноження віруса).
5. HBsAb (HBs-антитіла) – можуть зберігатися впродовж багатьох років, свідчать про імунітет до вірусу гепатиту В.
Фаза реплікації вірусу гепатиту В (є розмноження віруса):
1. HBеAg;
2. HBcAb-IgM;
3. HBV-ДНК.
Фаза інтеграції вірусу гепатиту В (немає розмноження віруса): відбувається інтеграція (вбудова) віруса гепатиту В в геном (ДНК) гепатоцита. Розмноження вірусу припиняється, але генетичний апарат гепатоцита продовжує синтезувати HBsAg.
Маркери:
1. HBsAg;
2. HBcAb-Ig G;
3. HBе-антитіла.
Б. Вірусний гепатит D: РНК-вмісний, реплікація віруса можлива лише за наявності вірусу гепатиту В. Сироваткові маркери: HDV-РНК, HDV-антитіла.
В . Вірусний гепатит С: РНК-вмісний вірус (виділяють 6 генотипів віруса гепатиту С). Сироваткові маркери: HСV-РНК, HСV-антитіла.