Хронічні гепатити

Хронічний гепатит (ХГ) – хронічне захворювання з рецидивуючим перебігом, в основі якого лежить запальне ураження печінки, обумовлене первинним ураженням клітин-попередників строми і паренхіми органу з вторинним порушенням його функції, тривалістю не менше 6 місяців від початку розвитку.

Класифікація хронічних гепатитів:

1. За етіологією:

1. Вірусні:

– гепатит В

– гепатит В та дельта

– гепатит С

– не уточнений вірусний гепатит

2. Аутоімунний

3. Алкогольний

4. Токсичний (в т.ч. медикаментозний)

5. Метаболічний

– при гемохроматозі

– при хв. Вільсона-Коновалова

– при недостатності α₁-антитрипсину

2. За активністю:

– з мінімальною активністю (АлАт до 3 норм);

– з помірною активністю (АлАт – 3-10 норм, тимолова проба до 9 ОД);

– з вираженою активністю (АлАт – більше 10 норм, тимолова проба більше 9 ОД, сулемова проба менше 1,2 мл).

3. Стадії (морфологічна класифікація)

0 – відсутність фіброзу;

І – незначний фіброз (портальний, перипортальний);

ІІ – помірно виражений фіброз (портальний, пери портальний, ступінчастий);

ІІІ – значний фіброз (поширений мостоподібний та ступінчастий).

4.Ускладнення:

– печінкова енцефалопатія;

– кровотеча;

– асцит, перикардит, плеврит;

– гломерулонефрит;

– інші поза печінкові ускладнення хронічного гепатиту з високою активністю.

Клінічну картину ХГ можна охарактеризувати за допомогою основних синдромів, таких як:

1. Цитолітичний – основний показник активності запального процесу в печінці, обумовлений порушенням проникливості мембран та некрозом гепатитів, що призводить до їх складових частин в кров. Маркери: підвищення активності АлАт, АсАт, порушення співвідношення АсАт/АлАт (коефіцієнт де Рітіса); зростання рівня білірубіну (переважно прямої фракції) в плазмі крові.

2. Мезенхімально-запальний : лихоманка, артралгії, васкуліти, спленомегалія, лімфаденопатія. Лабораторні показники: гіпергамаглобулінемія, зростання вмісту імуноглобулінів; диспротеїнемія; зміни осадових проб: тимолова проба більше 4 ОД, сулемова проба менше 1,6 мл), циркулюючі імунні комплекси.

3. Холестатичний – жовтяниця, свербіж шкіри, ксантелазми, темна сеча, знебарвлений кал. Лабораторні маркери: збільшення прямого білірубіну; ↑ холестерину; ↑ жовчних кислот; ↑ лужної фосфатази, 5-нуклеотидази, ГГТП (γ-глутамілтранспептидази).

4. Астено-вегетативний – загальна слабкість, швидка втомлюваність, дратівливість тощо.

5. Диспепсичний – здуття живота, зниження апетиту, нудота тощо.

6. Геморагічний – поява синців на шкірі, метрорагії у жінок, кровоточивість ясен та ін.

7. Синдром гіперспленізму (анемія, тромбоцитопенія, лейкопенія, часто спленомегалія)

МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ ХРОНІЧНИХ ГЕПАТИТІВ.

1. Загальний аналіз крові : ознаки синдрому гіперспленізму, ↑ ШОЕ.
2. Біохімічний аналіз крові : ФПП, коагулограма, протеїнограма, ліпідограма та ін. (див. клініко-лабораторні синдроми при ураженнях печінки)
3. Імунограма (↓Т-супресорів, антинуклеарні антитіла, антитіла до гладенький м'язів – маркери аутоімунного гепатиту).
4. Морфологічне дослідження печінки : некрози паренхіми, інфільтрація портальних трактів та часточок, фіброз. Тільця Меллорі (алкогольний гіалін) при алкогольному гепатиті.
5. УЗД органів черевної порожнини: збільшення розмірів печінки, посилення ехогенності.
6. ІФА : визначення сироваткових маркерів вірусних гепатитів:

А. Хронічний вірусний гепатит В

Вірус гепатиту В – єдиний ДНК-вмісний вірус гепатиту.

Містить наступні антигени:

– HBsAg – поверхневий антиген, свідчить про гостре чи хронічне вірусоносійство. З'являється в інкубаційному періоді, щезає при одужанні.

– HBcAg ( HBcorAg ) – серцевинний антиген, локалізується лише в ядрах гепатоцитів, в крові не визначається

– HB е Ag – міститься в нуклеокапсиді віруса, циркулює в крові, свідчить про реплікацію віруса.

Після зараження вірусом гепатиту В в процесі імунної відповіді з'являються антитіла до антигенів віруса.

– HBcAb ( HBc -антитіла) – антитіла до HBcAg . HBcAb ( IgM ) – гострий гепатит або хронічний з реплікацією віруса (є розмноження віруса). HBcAb ( IgG ) – перенесений гепатит або хронічний гепатит в фазі інтеграції (немає розмноження віруса).

– HB е Ab ( HB е-антитіла) – антитіла до HB е Ag . Свідчать про одужання або хронізацію гепатиту без реплікації віруса (немає розмноження віруса).

– HBsAb ( HBs -антитіла ) – можуть зберігатися впродовж багатьох років, свідчать про імунітет до вірусу гепатиту В.

Фаза реплікації вірусу гепатиту В (є розмноження віруса).

Маркери:

– HB е Ag ;

– HBc -антитіла ( IgM )

– HBV- ДНК

Фаза інтеграції вірусу гепатиту В (немає розмноження віруса).

– відбувається інтеграція (вбудова) віруса гепатиту В в геном (ДНК) гепатоцита. Розмноження вірусу припиняється, але генетичний апарат гепатоцита продовжує синтезувати HBsAg .

Маркери:

– HBsAg

– HBc -антитіла ( IgG )

– HB е-антитіла

Б. Вірусний гепатит D.

– РНК-вмісний, реплікація віруса можлива лише за наявності вірусу гепатиту В. Сироваткові маркери: HDV -РНК, HDV -антитіла.

В. Вірусний гепатит С.

– РНК-вмісний вірус (виділяють 6 генотипів віруса гепатиту С). Сироваткові маркери: H С V -РНК, H С V -антитіла.

Аутоімунний гепатит:

– антинуклеарні антитіла, антитіла до гладеньких м'язів;

– мезенхімально-запальний синдром;

– цитолітичний синдром;

– ↑ ШОЕ.

МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНИХ ГЕПАТИТІВ.

Дієта №5.

Хронічний вірусний гепатит.

І. Фаза реплікації.

1. Етіотропна терапія.

А. Інтерферонотерапія (препарати альфа-інтерферону)

– Інтрон-А, Роферон, Реаферон, пегельовані інтерферони (Пегасіс) 6-12 міс.

Побічні ефекти:

– грипоподібні явища (лихоманка, озноб, артралгії тощо)

– нейтропенія, тромбоцитопенія

– аутоімунні процеси

– депресія

– анафілактичний шок, алергії

Б. Специфічні противірусні препарати (краще поєднувати з інтерферонами):

– ламівудин 100 мг/добу щодня (гепатит В)

– рибавірин 800-1200 мг/добу (гепатит С)

В. Стимулятори ендогенних інтерферонів:

– циклоферон, біциклол

2. Дезінтоксикацій на терапія

– в/в фіз.розчини, альбумін, реосорбілакт,

– плазмаферез, плазмасорбція тощо

– ентеросорбенти (ентеросгель, смекта)

Стероїдні гормони не призначають, бо вони гальмують імунітет.

Метаболічну терапію не призначають, щоб не "годувати" вірус цінними матеріалами для розмноження.

ІІ. Фаза інтеграції

1. Гепатопротектори (стабілізатори мембран гепатоцитів)

– Ессенціале Н по 5-10 мл на ауто крові в/в 5-10 днів, потім по 2 капс. 3 рази на добу;

– Гептрал (адеметіонін) по 800 мг/ добу в/в, далі по 1 капс. (800мг) 2 рази/добу.

– Гепабене (по 1-2 капс. 3 рази на добу)

– Берлітіон (альфа-ліпоєва кислота) 1-2 амп. в/в на фіз.р-ні крап., потім по1-2 капс/добу 1-2 міс.

– ліпостабіл, карсил та ін.

1. Метаболічні засоби

– вітаміни (С, В₁, В₆, В₁₂), рибоксин, кокарбоксилаза, мілдронат та ін.

1. Імуномодулятори.

Аутоімунний гепатит.

І. Імуносупресивна терапія.

1. Глюкокортикоїди

– преднізолон 30-40 мг/добу (до 1 мг/кг маси тіла при вираженій активності)

2. Цитостатики

– азатіоприн, 6-меркаптопурин, циклофосфамід, метотрексат

ІІ. Дезінтоксикацій на терапія

– в/в фіз.розчини, альбумін, реосорбілакт,

– плазмаферез, плазмасорбція тощо

– ентеросорбенти (ентеросгель, смекта)

ІІІ. Гепатопротектори (стабілізатори мембран гепатоцитів)

– Ессенціале Н, гептрал, гепабене, берлітіон, ліпостабіл, карсил та ін.

Алкогольний гепатит (токсичний гепатит)

1. Гепатопротектори, ліпотропні засоби

-гептрал, ессенціале Н, карсил та ін..

– берлітіон, ліпостабіл

1. Корекція холестазу

– урсохол, урсофальк (нетоксична урсодезоксихолева кислота замінює токсичні, має жовчогінні, гепатопротекторні властивості, покращує секреторну здатність гепатоцитів, сприяє розчиненню холестеринових каменів) 2-6 капсул на добу залежно від ваги пацієнта.

– холестирамін (10-16 г/добу), смекта – адсорбують жовчні кислоти

– парентерально вводять жиророзчинні вітаміни ( A , D , Е, К), всмоктування яких порушене при холестазі

1. Дезінтоксикаційна терапія

– в/в фіз.розчини, альбумін, реосорбілакт,

– плазмаферез, плазмасорбція тощо

– ентеросорбенти (ентеросгель, смекта)

1. Метаболічні засоби

– вітаміни (С, В), рибоксин, кокарбоксилаза, мілдронат та ін.

При розборі теми окрему увагу слід звернути на обмін білірубіну та диференційну діагностику жовтяниць: