Анкілозуючий спондилоартрит. Реактивні артропатії

Спондилоартропатії (СА)

Діагностичні критерії СА (Європейська група з вивчення спондилоартропатій, 1991)

Великі критерії

1. Біль у хребті. В анамнезі біль у хребті, який має не менше 4 з нижченаведених ознак:

• поява у віці до 45 років;

• непомітний початок;

• зменшення вираженості при рухах;

• ранкова скутість;

• тривалість неменше 3 міс.

2. Синовіт. У минулому чи тепер — асиметричний артрит переважно суглобів нижніх кінцівок.

Малі критерії

1. Сімейний анамнез: наявність у родичів першого чи другого ступеня споріднення:

-анкілозивного спондиліту;

-псоріазу;

-реактивного артриту;

-гострого увеїту;

-запального захворювання кишечнику.

2. Псоріазу минулому чи тепер, діагностований лікарем.

3. Запальне захворювання кишечнику: в минулому або тепер хвороба Крона чи виразковий коліт, діагностований лікарем, підтверджений рентгенологічно чи ендоскопічно.

4. Біль,що чергується, в ділянціі сідниць: у минулому чи тепер біль, що чергується, у правій та лівій сідничних ділянках.

5. Ентезопатія: у минулому чи тепер спонтанний біль або підвищена чутливість при обстеженні ділянки кріплення Ахілового сухожилля чи підошовної фасції.

6. Гостра діарея: епізод діареї за 1 міс до появи артриту.

7. Уретрит: негонококовий уретрит або цервіцит за 1 міс до появи артриту.

8. Сакроілеїт: білатеральний II – IV стадії чи унілатеральний III – IV стадії (стадія визначається рентгенографічно: 0 —немає сакроілеїту, І — можливий сакроілеїт, II — мінімальний, III — помірний, IV — анкілоз).

За наявності одного великого та одного малого критеріїв можна встановити діагноз СА.

Чутливість становить 87%, специфічність— 87%

За наявності >6 з 12 вищенаведених критеріїв встановлюють діагноз СА.

Хвороба Бехтерева

— хронічне системне запальне захворювання хребта і суглобів.

Клінічна класифікація

 

Діагностичні критерії анкілозивного спондилоартриту

Римські діагностичні критерії (1961 р.):

1. Більу крижах — 3 міс, у спокої — постійний.

2. Більі скутість у грудній клітці.

3. Обмеження рухливості поперекового відділу хребта.

4. Обмеження екскурсії грудної клітки.

5. Ірит гострий чи в анамнезі.

6. Двобічний сакроілеїт за даними рентгенологічного дослідження.

За наявності двобічного сакроілеїту йодного з клінічних критеріїв або за наявності 4 критеріїв із 5.

Лікування анкілозивного спондилоартриту

1.НПЗП:

• ЦОГ-2-селективні:

– мелоксикам (моваліс) в дозі 7,5-15 мг/добу;

– німесулід (месулід, німесил) в дозі 100 мг 2 рази на добу;

– целекоксиб (целебрекс)в дозі 200 мг 1-2 рази на добу.

Неселективні:

-диклофенак(вольтарен, олфен, диклоберл) в дозі 100-150 мг/добу;

-диклофенак калію (вольтарен рапід) в дозі 100-150 мг/добу.

2. Сульфаніламідні препарати:

• сульфасалазин в дозі 2 г/добу.

3. ГКС (преднізолон, метилпреднізолон в еквівалентних дозах):

• системно:

– 10-40 мг на еквівалент преднізолону коротким курсом у разі високої запальної активності;

– <10 мг на еквівалент преднізолону у разі тривало персистувальної високої запальної активності та неефективності НПЗП і сульфаніламідів;

– пульс-терапія —внутрішньовенно по 1000 мг метилпреднізолону щоденно впродовж 3 днів (у разі стійкого, торпідного перебігу захворювання).

• локально:

-метилпреднізолон, дипроспан внутрішньосуглобово при моно/олігоартриті великих периферичних суглобів (крім пацієнтів з ураженням кульшових суглобів).

4. Усунення м'язового спазму:

• тизанідин (сирдалуд) в дозі 2-4 мг 3 рази на добу;

• толперизон (мідокалм) в дозі по 50-150 мг З рази на добу.

5. Системна ензимотерапія:

• Вобензим 5 таблеток 3 рази на добу за 40 хв до прийому їжі.

6. Лікувальна фізкультура, фізіотерапевтичні процедури.

7. Хірургічне лікування:

• синовектомія — у разі неефективності консервативного лікування та збільшення товщини синовіальної оболонки понад 4 мм за даними УЗД;

• ендопротезування суглобів, вертебротомія — за наявності деформації опорно-рухового апарату (III клініко-рентгенологічна стадія).

8. Санаторно-курортне лікування — за показаннями.

Критерії якості лікування

1. Нормалізація чи зниження клініко-лабораторних параметрів активності захворювання.

2.Зменшення (уповільнення) рентгенологічного прогресування ураження опорно-рухового апарату.

Приклади формулювання діагнозів

Анкілозивний спондилоартрит (хвороба Бехтерева), центральна форма, II стадія, активність II ст., двобічний сакроілеїт III ст., спондиліт поперекового відділу хребта II ст., СФН II ст.

 

РЕАКТИВНІ АРТРИТИ (М02)

Визначення. Реактивний артрит —гострий негнійний артрит, який розвивається після певних видів інфекції (урогенітальних, кишкових) і тісно пов'язаний з антигеном гістосумісності HLA – B 27.

Класифікація реактивних артритів

1. Артрити урогенітального походження.

2.Артрити, пов'язані з кишковими інфекціями, а саме: Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocoltica, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni, Schigella flexneri.

3.Артрити, спричинені іншими інфекціями (вірусами, бактеріями, спірохетами).

4. Септичні артрити.

Діагностичні критерії реактивних артритів (Німецька ревматологічна спілка, 1995)

1.Типове ураження суглобів (периферичне, асиметричне, олігоартикулярне, ураження нижніх кінцівок, особливо колінних та гомілковоступеневих суглобів).

2.Типовий анамнез (діарея, уретрит) та/чи клінічні прояви інфекції вхідних воріт.

3.Пряме виявлення збудника у вхідних воротах (наприклад, зскрібок з уретри нахламідії).

4.Виявлення специфічно аглютинуючих антитіл з достовірним підвищенням титрів (наприклад, щодо ентеропатичних збудників).

5.Наявність НLА-В27-антигену.

6.Виявлення субстрату збудника за допомогою ланцюгової реакції полімерази чи специфічних моноклинальных антитіл.

Достовірний реактивний артрит встановлюється занаявності критеріїв 1 плюс 3 або 4, або 6. Ймовірний реактивний артрит є за наявності критеріїв 1 плюс 2 та/чи плюс 5. Можливий реактивний артрит передбачається за наявності критерію 1.

Клінічні критерії

1.Асиметричний артрит нижніх кінцівок.

2. Урогенітальне запалення (уретрит, простатит,цистит, баланіт) або ентероколітичні прояви.

3. Запалення очей (увеїт, кон'юнктивіт).

4. Ентезопатії, тендиніти, тендовагініти, м'язовий біль, біль у п'ятах.

5. Ураження шкіри та слизових оболонок.

6. Вісцеральні прояви — нефрит, кардит (виявляються рідко).

7. Рецидиви клінічних проявів — часто.

8. Тісна асоціація з антигеном HLA – B 27.

Лікування пацієнтів з реактивним артритом

1. Етіотропна терапія (при хламідійномуартриті впродовж 10-30діб):

• Тетрацикліни:

– доксициклін в1-й день в дозі 200 мг/добу; 100 мг/добу.

• Макроліди:

– азитроміцин (Сумамед) в дозі 1 г/добу за 1 год до чи через 2 год після прийому їжі, далі —по 0,5 г/добу.

• Фторхінолони:

– ломефлоксацин (Ломадей) в дозі 0,4 г1-2 рази на добу;

– офлоксацин (Таривід, Заноцин) в дозі 0,2 г 3рази на добу;

– ципрофлоксацин (Ципробай, Цифран, Ципровін) в дозі 0,5 г 2-3 рази на добу.

2. НПЗП:

•ЦОГ-2-селективні:

– мелоксикам(Моваліс) в дозі 7,5-15 мг/добу;

– німесулід (Месулід, Німесил) в дозі 100 мг 2 рази на добу;

– целекоксиб (Целебрекс) в дозі 200 мг 1-2 рази на добу.

•Неселективні:

-диклофенак (Вольтарен, Олфен, Диклоберл)в дозі 100-150 мг/добу;

-диклофенак калію (Вольтарен рапід) в дозі 100-150 мг/добу.

3. ГКС переважно локально:

• Депо медрол в дозі 0,1 -40 мг залежно від розміру суглоба;

• Дипроспан в дозі до 2 мг залежно від розміру суглоба, у запальні суглобові сумки, місцяприкріплення сухожиль.

Винятково системно вводять преднізолон в дозі 20-40мг/добу курсом у разі тяжкого перебігу та наявності несуглобових проявів, або метилпреднізолон в еквівалентних дозах.

4. Базисні препарати (при хронізації артриту):

• багатомісячне застосування сульфасалазину в дозі 2 г/добу.

5. Препарати для системної ензимотерапії:

• Вобензим 5 таблеток 3 рази на добу за 40 хв до прийому їжі;

• Флогензим по 2 таблетки 3 рази на добу.

6. Еубіотики (при вираженому дисбактеріозі):

• Біфі-форм по 1 капсулі 2 рази на добу;

• Йогурт по 1 капсулі 2 рази на добу;

• Хілак форте вдозі 40-60 крапель 3 рази на добу протягом 5 діб, потім 20-30 крапель 3 рази на добу.

Приклади формулювання діагнозів

Реактивний артрит, урогенітальний (хламідійний) з переважним ураженням колінних та гомілковоступневих суглобів, однобічний сакроілеїт, активна фаза, активність III , II рентгенологічноїстадії, СФН II ст.

СИНДРОМ РЕЙТЕРА (ХВОРОБА РЕЙТЕРА, УРЕТРО-ОКУЛО-СИНОВІАЛЬНИЙ СИНДРОМ) (М02.3)

Визначення. Синдром Рейтера —запальне захворювання, при якому спостерігається хронологічний зв'язок розвитку уретриту, артриту та кон'юнктивіту з урогенітальною чи кишковою інфекцією.

Клінічна класифікація

-Примітка. У формулюванні діагнозу зазначати наявність рентгенологічних змін, СФН суглобів.

Діагностичні критерії хвороби Рейтера (Willkensetal., 1981)

Серонегативна асиметрична артропатія (переважно нижніх кінцівок) плюс один або кілька нижче зазначених критеріїв:

• уретрит/цервіцит;

• дизентерія;

• запальні зміни очей;

• ураження шкіри/слизових оболонок: баланіт, виразка ротової порожнини і кератодермія.

Необхідно виключити:

• анкілозивний спондиліт;

• псоріатичну артропатію;

• інші ревматичні захворювання.

ПСОРІАТИЧНИЙ АРТРИТ (М07.0-М07.3)

Визначення. Псоріатичний артрит — хронічне прогресуюче системне захворювання суглобів, асоційоване з псоріазом з переважною локалізацією процесу в тканинах опорно-рухового апарату, яке призводить до розвитку ерозивного артриту, остеолізу, спондилоартриту.

Клінічна класифікація псоріатичної артропатії

1. Клінічніформи:

• звичайна;

• тяжка;

• злоякісна;

•псоріатичний артрит у поєднанні з системним захворюванням сполучної тканини, ревматизмом, хворобою Рейтера, подагрою.

2. Клініко-анатомічний варіант суглобового синдрому:

• моноолігоартритичний;

• дистальний;

• поліартритичний;

• остеолітичний;

• спондилоартритичний.

3.Системні прояви:

а) без системних проявів;

б) із системними проявами (трофічні порушення, генералізована аміотрофія, поліаденія, кардит, вади серця, неспецифічний реактивний гепатит, цироз печінки, амілоїдоз внутрішніх органів, шкіри та суглобів, дифузний гломерулонефрит, ураження очей, неспецифічний уретрит,поліневрит, синдром Рейно тощо).

4. Ступінь активності:

0 —відсутня;

І —мінімальний;

II — помірний;

III — максимальний.

5. Рентгенологічні стадії:

I — початкова (остеосклерозі остеопороз);

II — помірних уражень (звуження сакроілеальних зчленувань, міжхребцевих суглобових щилин);

III — пізня (анкілоз).

6. Ступінь порушення функції суглобів:

0 —збережена функціональна активність;

І —збережена професійна здатність;

ІІ— втрачена професійна здатність;

ІІІ— втрачена здатність до самообслуговування.

Примітка. У формулюванні діагнозу зазначати стадію рентгенологічних змін у суглобах.

Діагностичні критерії псоріатичної артропатії (Wright, Moll, 1976)

• артрит > 3 суглобів;

• негативний ревматоїдний фактор (РФ);

• виявлення при огляді чи в анамнезі псоріатичних змін шкіри або нігтів.

Діагностично важливі ознаки хвороби:

• біль і припухання дистальних суглобів пальців рук і/чи ніг;

• біль і припухання всіх 3 суглобів одного пальця руки або 1 пальця ноги — «осьове ураження» (дактиліт);

• асиметричний моноолігоартрит;

• біль у п'яті;

• нічний (вранішній «глибокий») біль у крижах;

• псоріаз у пацієнта чи у близьких родичів;

• негативний РФ;

• підвищена ШОЕ;

• виявлені на рентгенограмі суглобів, поруч розміщені ерозивно-деструктивні зміни та періостальні нашарування («протуберанці»), а також періостит, акроостеоліз, анкілоз.

Лікування пацієнтів із псоріатичним артритом

1. НПЗП тривало:

• ЦОГ-2-селективні:

– мелоксикам (моваліс) в дозі 7,5-15 мг/добу;

– німесулід (месулід, німесил) в дозі 100 мг 2рази на добу;

– целекоксиб (целебрекс) в дозі 200 мг 1-2 разина добу.

• Неселективні:

-диклофенак (вольтарен, олфен, диклоберл) в дозі 100-150 мг/добу.

2. ГКС внутрішньосуглобово:

• системно:

-10-40 мг на еквівалент преднізолону курсом при високій запальній активності;

– <10 мг на еквівалент преднізолону постійно при тривало персистувальній запальній активності та неефективності інших засобів.

• внутрішньосуглобово (при моно/олігоартриті, персистуванні запалення в одному великому суглобі):

– депо-медрол в дозі 20-40 мг залежно від розміру суглоба;

– дипроспан в дозі до 2 мг залежно від розмірусуглоба.

3.Базисні препарати (при поліартикулярній, ревматоїдоподібній та мутилюючій формі):

• Препарати золота:

-тауредон (на 1-му тижні — 10 мг одноразово, на 2-му тижні — 20 мг одноразово,на 3-му тижні — 50 мг одноразово, починаючи з 4-готижня впродовж 20 тиж 50 мг 1 раз на тиждень, далі переходять на підтримувальну дозу 50 мг 1 раз на місяць досумарної дози 3 г(близько 1,4 мг металевого золота).

• Сульфаніламідні препарати:

-сульфасалазин в дозі 2 г/добу.

• Антиметаболіти:

– метотрексат в дозі 7,5-15 мг/тиж, у разі злоякісної форми — до 25 мг/тиж;

– лефлуномід (Арава) в дозі 20 мг на добу.

4. Системна ензимотерапія:

• вобензимв дозі 5 таблеток 3 рази на добу за 40 хв до прийому їжі.

5. Еферентні методи:

• плазмаферез.

Приклади формулювання діагнозів

Псоріатичний артрит, тяжка форма, поліартритичний варіант з системними проявами — амілоїдознирок, термінальна ниркова недостатність, поширений вульгарний псоріаз, прогресуюча стадія, III ст. активності, III рентгенологічна стадія, СФН II ст.

Псоріатичний артрит, тяжка форма, спондилоартритичний варіант з системними проявами — аортит, лівобічний передній увеїт, долонно-підошовний пустульозний псоріаз, прогресуюча стадія, III ст. активності, II рентгенологічна стадія, двобічний сакроілеїт, IV рентгенологічна стадія,множинний синдесмофітоз, СФН III ст.

Псоріатичний артрит, звичайна форма, дистальний варіант, без системних проявів, обмежений вульгарний псоріаз, стаціонарна стадія, активність II ст., ІІІ рентгенологічна стадія, СФН І ст.