Геморагічні діатези – це група захворювань, загальною рисою яких є підвищена схильність до кровоточивості. Механізм гемостазу багатокомпонентний і включає: реакцію кровоносних судин, участь тромбоцитарних факторів та каскад взаємодії циркулюючих специфічних факторів згортання крові (судинна, тромбоцитарна та коагуляційна ланки). Відповідно до можливого враження однієї з вказаних ланок гемостазу умовно виділяють такі прояви геморагічних діатезів: вазопатії, тромбоцитопенії (-патії) та коагулопатії.
Якщо порушується цілісність дрібних судин у процесі гемостазу беруть участь їх ендотелій, самі судинні механізми та тромбоцити. Якщо враєжаються великі кровоносні судини, то до процесів гемостазу залучаються усі ланки, у тому числі й фактори згортання крові, це супроводжується значно вираженішою крововтратою.
При порушенні судинного та тромбоцитарного гемостазу у клінічній картині хвороби відмічають синдром пурпури – невеликі крововиливи у поверхневі ділянки шкіри, з слизових у різні органи та тканини. Найчастіше причиною пурпури, пов’заної з недостатністю тромбоцитарної ланки гемостазу, є зниження кількості тромбоцитів – група так званих тромбоцитопенічних пурпур, коли число тромбоцитів не перевищує 40 Г / л, інша група – нетромбоцитопенічні пурпури, що розвиваються внаслідок порушення гемостазу за рахунок порушення кровоспинних механізмів дрібних судин (вазопатій), а також у результаті якісної неповноцінності тромбоцитів (тромбоцитопатій).
КЛІНІЧНІ ФОРМИ РОЗЛАДІВ ГЕМОСТАЗУ
Первинного гемостазу ( судини , тромбоцити)
• Судини ( вазопатії ):
– Вроджені, спадкові ( кавернозна гемангіома , спадкова геморагічна телеангіектазія)
– Вторинні, набуті ( пурпура Шенляйн-Геноха , менінгококова інфекція)
• Тромбоцити :
– Кількісні розлади ( тромбоцитопенії ):
— вроджені : синдром Wiskott-Aldrich, Bernard-Soulier синдром , TAR
— вторинні : імунна ( ідіопатична ) тромбоцитопенічна пурпура , гепарин-індукована , TT П , ГУС , ДВЗ
– Якісні розлади ( тромбоцитопатії ):
— вроджені : Glanzmann тромбастенія
— вторинні : індуковані НПЗП
Вторинного гемостазу ( коагулопатії )
– Вроджені, спадкові ( гемофілії A, B, гіпоптротромбінемія, денфіцит факторів V, VII, X, XI, XII, XIII deficiency, a/ дисфібриногенемія )
– Вторинні ( ДВЗ, Waterhouse-Friderichsen синдром )
Змішані розлади : хвороба вон Вілебрандта, ДВЗ синдром.
ІМУННА ТРОМБОЦИТОПЕНІЧНА ПУРПУРА – найпоширеніше аутоімунне захворювання .
Перебігає за двома клінічними типами:
гострий варіант з одужанням (лише у дітей: 5/100 000)
хронічний перебіг (переважно у дорослих: 3-5/100 000)
Утворення аутоантитіл до тромбоцитів: глікопротеїн IIb / IIIa комплекс . Тромбоцити з антитілами на поверхні руйнуються макрофагами селезінки. Походження аутоантитіл невідоме, можливо це противірусні антитіла що перехресно реагують з антигенами тромбоцитів. Циркуляція аутоантитіл повязана з недосттаністю імунних механізмів по їх знешкодженню. Ці антитіла можуть діяти і на мегакаріоцити, пригнічуючи тромбоцитопоез.
Зазвичай ІТП – хвороба здорових осіб, рідко вона може бути маніфестацією СЧВ, ВІЛ-інфекції.
Гостра ІТП. Лише у дітей з піком захворюваності 3-5 років. У більшості дітей в анамнезі – перенесена вірусна інфекція.
Початок гострий, раптовий. Характеризується поліморфністю, поліхромністю, несиметричністю висипу.
Геморагічний синдром залежить від рівня тромбоцитів:
Петехії і екхімози після травми – тромбоцити 20,000-50,000/ мкл.
Помірний геморагічний синдром – тромбоцити 20,000/ мкл .
Генералізовані петехії, екхімози, кровотечі зі слизових – тромбоцити менше 10,000/мкл
Поширені екхімози, геморагічні були, крововиливи в сітківку – менше 2000/мкл.
Немає лімфоаденопатії, спленомегалії.
Лабораторні показники: зниження кількості тромбоцитів, гігантські тромбоцити (відображення тромбопоетин-стимульованої індукції к/м), іноді в ЗАК лімфоцитоз і еозинофілія (гіперчутливість до вірусних антигенів) Кількість лейкоцитів, еритроцитів в нормі.
К/м: збільшена кількість мегакаріоцитів, стимуляція утвоерння тромбоцитів: гіперплоїдність, зменшена кількість цитоплазми з великою кількістю відшнурованих тромбоцитів довкола.
ТРОМБОТИЧНА ТРОМБОЦИТОПЕНІЧНА ПУРПУРА
Пентада (рідко зустрічається): тромбоцитопенія з пурпурою, фрагментація еритроцитів, ниркованедостатність, неврологічні розлади, лихоманка. Хвороба повязана з анормальноюприсутністю незвичайно великих мультимерів білка von Willebrand . Білок плазми ADAMTS 13 – синтезована в печінці металопротеїназа змінює донормальних розмірів мультимери, синтезовані ендотелієм.
Спорадичні формихвороби повязані з антитілами чи токсинами, що пригнічують активність ADAMTS 13. Хронічна рецидивнаформа повязана з вродженою недостатністю ензиму. Величезні мультимерипризводять до агрегації тромбоцитів. Тромбоцитарні тромби порушуютькровопостачання мозку, нирок, інших органів з міріадою симптоматики. Асоціює зСЧВ, вагітністю, ВІЛ, ліками (хініни, тіклопідін, циклоспорин, цитостатики).
За 2-3 тижні допояви – грипоподібна симптоматика. Найчастіше – петехії та неврологічнасимптоматика (головний біль, судоми, кома) Лихоманка притаманна трохи більшеніж половині хворих.
ГЕМОЛІТИКО-УРЕМІЧНИЙ СИНДРОМ
Гемолітико-уремічний синдром включає в себе поєднання анемії та тромбоцитопенічної пурпури. Ураження нирок перебігає за типом гострої ниркової недостатності. Найчастіше вказаний синдром розвивається у дітей віком до 3 років, рідше – у віці 5-7 років на фоні гострих респіраторних вірусних інфекцій, шлунково-кишкових захворювань, уроджених імунодефіцитних станів (агаммаглобулінемії, синдром Віскотта-Олдріча). Виникненню синдрому сприяють цукровий діабет, первинна гіперліпопротеїнемія.
В основі ураження нирок лежить відкладання фібрину під ендотелій капілярів клубочків, агрегація тромбоцитів із перекриттям просвіту судин. Важлива роль належить також внутрішньосудинному гемолізу, підвищенню проникності судинної стінки, активації локальної калікреїн-кінінової системи, підвищенню активності гіалуронідази. Аналогічні зміни спостерігають у судинах головного мозку, легень, печінки, надниркових залоз.
У продромальний період (1-14 днів) спостерігають ознаки респіраторної вірусної інфекції або гастроентериту, відмічають блідість шкіри, сонливість, головний біль, анорексію, гіпотонію, помірну олігурію.
У період розпалу хвороби клініка включає в себе лихоманку, біль у животі, поперековій ділянці, блювання, проноси з домішком крові, олігурію, тахікардію, послаблення І тону та систолічний шум над верхівкою серця, гепато- та спленомегалію. Шкіра набуває жовтяничного відтінку, виникають петехії, інколи – екхімози. У тяжких випадках хвороба супроводжується судомами, виникають сопор та кома. При дослідженні крові визначають нормохромну анемію, анізоцитоз, пойкілоцитоз, тільця Жоллі, лейкоцитоз, тромбоцитопенію, гіпербілірубінемію (за рахунок непрямого білірубіну), ацидоз, гіперкреатинінемію, дизелектролітемію; сечі – протеїнурію, гематурію.
ХВОРОБА VON WILLEBRAND
Найпоширеніший спадковий геморагічний діатез. Аутосомно-домінантно, 1/1000.
Патогенез: дефектна адгезія тромбоцитів до субендотеліальних компонентів, спричинена відсутністю плазменного білка von Willebrand. Цей фактор – мультимерний білок, що синтезується, продукується і зберігається в ендотеліальних клітинах, секреція якого зростає при стимуляції. vWf відіграє важливу роль у первинному гемостазі як медіатор початку взаємодії тромбоцитів з субендотелієм через glycoprotein Ib комплекс. Крім того, ф von Willebrand діє як носій та стабілізатор коагуляційного VIII фактора, формуючи циркулюючий комплекс.
Клініка
Геморагічний синдром при цьому захворюванні відносно легко перебігає, крім рідких випадків гомозиготності (схоже не гемофілію). Шкірні та слизові геморагічні прояви: легко виникають синяки, носові кровотечі, шкт кровотечі. Більшість випадків – після травми чи операції. У жінок – менорагії, спричинені прийомом інгібіторів ЦОГ. У вагітних немає проблем.
Час кровотечі подовжений, однак оскільки синтез ф von Willebrand посилюється при запаленні, інфекції, ураженні тканин, вагітності, то незначно подовжений час кровотечі може бути нормалізованим за цих умов.
Порушений тест агрегації тромбоцитів – з усіма агоністами в нормі, крім ристоцетину. Антибіотик рістоцетин індукує звязування фактора із тромбоцитами. Рівень VIII ф теж низький.
Варіанти
Найчастіший тип І кількісний дефіцит vW ф.
Частий тип IIA функціональний дефект vW ф з нездатністю утворювати мультимери.
При типі IIB von Willebrand білок має підвищену взаємодію тромбоцитами навіть за відсутності стимуляції. Звязування з тромбоцитами призводить до зниження рівню в плазмі. Описаний розлад тромбоцитарного глікопротеїну Ib . При цьому підвищена афінність von Willebrand у спокійному стані призведе до зниження рівню в плазмі (псевдохвороба von Willebrand disease або тромбоцитарний тип хвороби von Willebrand ).
Тип III von Willebrand хвороби – тяжкий варіант з дуже низьким рівнем білку і клінічними проявами подібними гемофілії А але з АР успадкуванням.
ДИФДІАГНОЗ ГЕМОРАГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ
Анамнез:
Анамнез та фізикальне обстеження дають можливість диференціювати первинні та вторинні розлади гемостазу, успадковані та набуті.
Носова кровотеча є частим проявом хвороби і норми: аналіз частоти, тривалості, необхідних заходів для зупинки кровотечі.
Кровотечі з ясен – частий прояв ГД, спонтанні або спричинені травмою.
Кровотеча після видалення зуба. Якщо не було кровотечі після видалення молярів – рідко можна мати тяжкий ГД.
Блювота кровю, носові кровотечі, гематурія, кровотечі з ясен, бронхіальні, мелена – рідко перші прояви ГД.
Менструальний анамнез важливий. Метроменорагії. Особливо часті при хворобі vW після вживання НСПЗП. Кровотеча після народження дитини може бути першою ознакою легкого ГД.
Крововилив у суглоб – кардинальна ознака гемофілії або інших вторинних порушень гемостазу – коагулопатій.
Анамнез операцій та необхідних трансфузій під час них.
У хлопчиків – кровотеча після обрізання.
Тривала кровотеча з пупкового залишка – нестача ф XIII .
Погане заживлення ран – при аномальних фібриногенах та дефіциті ф XIII
Анамнез вживаних ліків.
Фізикальне обстеження:
- Синці – петехії, екхімози – розлади при порушеннях тромбоцитів.
- Петехії – крововиливи до 2 мм, пурпура – до 1 см, екхімози – більше 1 см. Пурпура не пальпується як при васкулітах. Спочатку висип зявляється у місцях підвищеного венозного тиску – на кінцівках. Позитивні проби щипка, джгута.
- Спленомегалії при ІТПП немає.
-
Гемартроз і гематоми нетипові для порушень первинного гемостазу.
Причини
- Тромбоцитопенія (хибна – формування агрегатів, розведення), тромбоцитопатія.
- Тромбоцитопенія: підвищеної деструкції (імунні механізми (ауто, алло, ліки), споживання: ТТП, ДВЗ, мікроангіопатія), зниженої продукції (апластична анемія, лейкоз, онкопатологія, фіброзні/грануломатозні розлади, туберкульоз) .
- Функціональні розлади тромбоцитів спадкові (рідко), набуті (часто)
- Causes of thrombocytopenia related to increased destruction include (1) immune thrombocytopenias (eg, autoimmune, alloimmune, drug-induced) and (2) increased consumption (eg, DIC, TTP).
-
Тромбоцитопатії (порушення адгезії тромбоцитів ( von Willebrand хвороба, Bernard – Soulier синдром), агрегації( Glanzmann тромбастенія), секреції, синтезу ТХА2, набуті розлади: ліки, аспірин, НПЗП, уремія, параптротеїни, продукти деградації фібрину, мієлодисплазія чи мієлопроліферативний синдром.
Лабораторні дослідження
Мазок периферичної крові
- Хибна тромбоцитопенія – сателіти нейтрофілів
- Гігантські тромбоцити – при ІТП
- При ТТП – фрагментовані еритроцити
-
Тромбоцит асоційований Іg G
Час кровотечі
- Подовжується при порушеннях первинного гемостазу
- Визначається виміроюванням часу тривалості зупинки кровотечі з свіжої проколу 1 мм х 1 мм на передній поверхні передпіччя за стандартних умов.
- Подовження тривалості кровотечі при нормальній кількості тромбоцитів може вказувати на їх якісні дефекти.
- При порушеннях вторинного гемостазу час кровотечі в нормі.
- Подовжується коли тромбоцитів менше 75,000/ мкл .
- При тромбоцитопенії цей тест не проводять.
-
Як рутинний тест не виконувати – залежить від оператора.
Агрегація тромбоцитів залежить від (1) vW ф звязування на мембрані, (2) адгезії тромбоцитів до vW ф через глікопротеїн Ib активований (3) взаємодії глікопротеїну IIb / IIIa з vW ф та фібриногеном.
- Агрегація тромбоцитів – визначається турбідіметрично (плазма стає прозорішою).
- АДФ
-
Рістоцетин – посилює von Willebrand протеїну звязуванн з тромбоцитарним глікопротеїном Ib комплексом.
КІЛЬКІСНІ ПОРУШЕННЯ (тромбоцитопенії)
– Патологія розподілу
– Ефект розведення (тромбоцитопенія хибна – формування агрегатів, розведення),
– Знижена продукція (лейкоз, апластичні стани, радіація, ліки, онкопатологія, фіброзні/грануломатозні розлади, туберкульоз));
– Підвищена руйнація (ДВЗ, гемангіоматоз, хвороби накопичення, гіперспленізм), імунні механізми (ауто, алло, ліки, гостра алергічна реакція, ізоімунізація у новонароджених),
– Споживання ( ТТП, ДВЗ, мікроангіопатія)
Може бути пов’язан а з інфекцією та постінфекційними станами (сепсис, цитомегалія, краснуха, ВІЛ-інфекція, гепатити тощо); може бути ідіопатичною або залежати від різних чинників (пухлини, хвороба Гоше тощо).
ЯКІСНІ ПОРУШЕННЯ (тромбоцитопатії)
• ВРОДЖЕНІ (рідко)
• порушення адгезії тромбоцитів ( von Willebrand хвороба, Bernard – Soulier синдром),
• агрегації ( Glanzmann тромбастенія),
• секреції, синтезу ТХА2,
• НАБУТІ (часто)
• набуті розлади: ліки, аспірин, НПЗП, уремія, парапротеїни, продукти деградації фібрину, мієлодисплазія чи мієлопроліферативний синдром, серцево-легеневі шунти.
Лікування :
Гостра ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура:
- В більшості випадків не потребує лікування – гострий циклічний перебіг
- Лікування необхідне лише для попередження внутрішньочерепного крововиливу (частота менше 0,1%) або іншої серйозної внутрішньої кровотечі. Такі кровотечі можливі за рівня тромбоцитів 10,000-20,000/ мкл.
- Внутрішньовенний імуноглобулін у дозі ( IgG ) 0.8-1 г / кг у двох введеннях ) призводить до швидкого підвищення рівню тромбоцитів і позитивна відповідь на лікування підтверджує діагноз.
- Механізм дії до кінця неясний. Можливо імуноглобуліни блокують Fc рецептори макрофагів, пригнічуючи аутоантитілогенез, стимулюючи очищення від аутоантитіл. Побічні ефекти: лихоманка, нудота, блювота, іноді – ниркова недостатність. Доволі дороге лікування і в більшості країн недоступне.
- Перорально преднізолон (4 mg / kg , з припиненням через 21 день) або до жильно метилпреднізолон (30 mg / kg 3 дні), хоча введення імуноглобуліну призводить до швидшого одужання. Можливий механізм дії: пригнічення аутоантитілогенезу, продукції антитіл, зростання утворення тромбоцитів, зменшення макрофагального кліренсу тромбоцитів у селезінці, імуномодуляції імунної відповіді.
- Комбінація імуноглобуліну та кортикостероїдів є синергічною і може застосовуватись при тяжкому геморагічному синдромі.
- Індукція легкого гемолізу введення анти – D імуноглобуліну (25-50 мкг / кг 2 дні ) ефективне у резус-позитивних осіб. Це дешевше ніж введення імуноглобуліну, призводить до дозозалежної анемії легкого ступеню. Неможливо проводити особам, що є резус негативними та після спленектомії.
- Підтримувати на рівні більше 3 0,000/ мкл тромбоцитів до спонтанної ремісії.
- Інші заходи: усунення ліків, що ушкоджують функцію тромбоцитів, травматизації.
-
Незначна кількість дітей має хронічний перебіг як у дорослих з ремісіями та рецидивами. Їх необхідно лікувати як дорослих окрім спленектомії, оскільки можлива спонтанна ремісія. Крім того спленектомія у дітей до 6 років може призвести до тяжкого післяопераційного сепсису. Спленектомія рекомеован лише якщо ІТП триває довше 1 року та тромбоцити менше 3 0,000/m L з синдромом кровотечі. Цим дітям треба вводити пневмококову та Haemophilus influenzae вакцини до спленектомії або тривала антибіотикотерапія після спленектомії. Проводити тривалі ін фузії в/в IgG або anti – D імуноглобуліну з надією на можливість не проводити спленектомію.
Тромботична тромбоцитопенічна пурпура:
- Мінімальні критерії діагнозу: тромбоцитопенія, мікроангіопатична гемолітична анемія. Мазок: тромбоцитопенія, мікроангіопатія. ЛДГ висока, ретикулоцитоз. ДВЗ ознаки відсутні.
- Обмінне переливання плазми.
- Смертність 20%, до обмінного переливання плазми – 90%.
- Обмінне переливання плазми (3-5 L / d ) до нормалізації тромбоцитів та ЛДГ. До обмінного переливання – СЗП, іноді треба переливати декілька тижнів.
- Легкі форми – ГКС.
-
При рецидивах – спленектомія.
Гемолітико-уремічний синдром:
- Малоефективне – лікування ГНН, заміна плазми, антитромбоцитарні засоби, антикоагулянти?.
- Тяжка тромбоцитопенія з кровотечею
- Невідкладна допомога
- Провісниками внутрішньої кровотечі є крововиливи на слизовій роту та в сітківку.
- Найчастіші причини: ІТП, ТТП, посттрансфузійна пурпура, ліками індукована тромбоцитопенія, апластична анемія.
- Важливо віддиференціювати ТТП від ІТП, оскільки при першій протипоказана трансфузія тромбоцитів.
- Анамнез: вживання ліків, хвороби печінки, нирок, інтоксикації, спленомегалія, дефіцит фолатів, ДВЗ.
- Апластична анемія асоціює із панцитопенією.
- ІТП: негайно дожильно метилпреднізолон або ВВІГ .
-
Трансфузія тромбоцитів
РОЗЛАДИ, ПОВЯЗАНІ ІЗ ЦИРКУЛЯЦІЄЮ АНОРМАЛЬНИХ БІЛКІВ
Преципітація білків у дрібних судинах призводить до тромбозів (моноклональні: множинна мієлома та макроглобулінемія Waldenstrom , поліклональна: кріоглобулінемії). При інфекційних, аутоімунних, пухлинних хворобах. Шкірна пурпура, уртикарії, артралгії, рухово-чутлива полінейропатія, дифузний проліферативний гломерулонефрит. Лабдіагностика: анемія, РФ+, зниження комплементу, незвичайні парапротеїни, і/та імуноглобуліни.
ПУРПУРИ
Гіперглобулінемічна пурпура при значній кількості імуноглобуліну.
Серед усіх форм нетромбоцитопенічних пурпур домінує хвороба Шенлейн-Геноха – назва з 1980 року (синоніми: анафілактоїдна пурпура, геморагічний васкуліт) – гострий запальний процес неясного генезу, при якому зміни відбуваються у дрібних судинах шкіри, суглобів, травного тракту та нирок.
Поширеність захворювання 23-26 на 10 000 дітей.
Сенсибілізуючими та розрішуючими агентами можуть бути: інфекційні чинники, харчова алергія, ліки, вакцини, сироватки тощо, а також травми, перегрівання, переохолодження. У розвитку захворювання виділяють прихований (латентний) період між впливом етіологічного чинника та клінічними пароявами, що триває 1-3 тижні і підтверджує імунопатологічний генез захворювання.
При гістологічному дослідженні вражених судин виявляють набухання ендотелію, інфільтрацію стінки судин лейкоцитами, місцями – фібриноїдний некроз, внутрішньосудинні стази та мікротромбози.
Починається захворювання найчастіше гостро: підвищується температура, погіршується загальний стан, ознаки інтоксикації. Найбільш типовий і частий симптом – шкірна геморагічна висипка, що локалізується на шкірі нижніх кінцівок у ділянці суглобів, розгинальна поверхня кінцівок, сідниці. Петехії і екхімози (іноді на початку захворювання уртикарії та папульозні елементи) розташовуються симетрично, не схильні до злиття, висип не щезає при натискуванні, на початку має інтенсивно-червоне, яскраве забарвлення. Поступово висип замінюється пігментацією, характерні нові хвилі висипань. Суглобовий синдром супроводжується почервонінням, підвищенням температури та болючістю суглобів. Біль летючий, вражаються крупні суглоби. Гемартрози відсутні. Часто спостерігається абдомінальний синдром, який за умови недостатньо виражених інших клінічних ознак захворювання є причиною госпіталізації дітей до хірургічного стаціонару. Частіше біль виникає раптово, має приступоподібний характер, абдомінальний синдром супроводжується диспептичними проявами. Важким ускладненням є масивні кровотечі. Нирковий синдром спостерігається рідше, частіше на 2-4 тижні завхорювання. Частіше спостерігають тимчасову мікрогематурію та протеїнурію, рідше виникає дифузний гломерулонефрит.
Виявляють позитивні симптоми неспецифічного системного запального процесу (лейкоцитоз з нейтрофільозом, підвищення ЩОЕ, диспротеїнемія за рахунок зростання a 2 -глобулінів, підвищення СРБ, дифеніламіну, сіалових кислот, серомукоїду тощо) Важливі дослідження сечі та калу на приховану кров. Біомікроскопія судин нігтьових валиків, кон ‘ юнктиви. Лікування симптоматичне.
ГЕМОФІЛІЯ
Коагулопатії – геморагічні захворювання, обумовлені порушеннями в системі згортання крові. Ці порушення можуть бути вродженими або набутими. До групи спадкових коагулопатій включені захворювання, які викликані генетично обумовленим дефіцитом або порушенням синтезу одного із прокоагулянтів. Набуті коагулопатії виникають на фоні інших захворювань та характеризуються дефіцитом декількох факторів згортання крові. Для діагностики спадкових коагулопатій важливе значення має правильно зібраний анамнез. Вказівки на підвищену кровоточивість при порізах, незначних травмах, поява «синців» без адекватних причин дає підставу запідозрити спадковий генез коагулопатії.
Основними клінічними проявами спадкових коагулопатій є підвищена кровоточивість при травмах, порізах, оперативних втручаннях, утворення значних підшкірних та внутрішньом’язевих гематом – гематомний тип кровоточивості. Рідше спостерігаються ниркові кровотечі, кровотечі із слизових оболонок, крововиливи в мозок. У жінок значні менструальні кровотечі.
Визначення форми коагулопатії базується на лабораторних дослідженнях, тобто на визначенні дефіциту фактора, відповідального за розвиток кровоточивості.
Виділення різних форм коагулопатій має першочергове практичне значення в зв’язку з неоднаковою лікувальною тактикою у хворих з дефіцитом різних факторів згортання крові. Лікувальна тактика обумовлюється різними властивостями вищезгаданих факторів. Гемофілія – це спадкова хвороба, яка виникає внаслідок дефіциту одного з прокоагулянтів, що приймають участь в активації згортання крові за «внутрішнім механізмом».
В залежності від дефіциту фактора виділяють: гемофілію А – дефіцит фактора VIII (антигемофільного глобуліну А), гемофілію В – дефіцит фактора ЇХ (хвороба Крістмаса) та гемофілію С – дефіцит XI фактора (плазмового попередника тромбопластину). Найбільш частою формою є гемофілія А, на її долю приходиться 87-94% хворих від загального числа виявлених гемофілій. Гемофілія А та В спадкуються за рецесивним, пов’язаним з X-хромосомою типом, в зв’язку з чим хворіють тільки чоловіки. Гемофілія С спадкується аутосомпо, ка неї хворіють і чоловіки, і жінки.
Клінічне окремі форми гемофілії перебігають однаково, проявляючись гематомним типом. Крім того, характерними для гемофілії є крововиливи в суглоби- Захворювання виявляється, як правило, в дитячому віці. Захворювання на гемофілію характеризується періодами підвищеююї кровоточивості, ікі змінюються проміжками відносного клінічного благополуччя. Інтенсивність геморагій залежить від ступеня дефіциту прокоагуляпта. Основними лабораторними показниками, характерними для всіх форм гемофілій, є: подовження часу згортання крові, подовження часу рекальцифікації плазми, подовження гепаринового часу, порушення споживання протромбіну в процесі згортання крові та різке порушення генерації тромбопластину. Диференціювання різних форм гемофілії здійснюється за допомогою тесту генерації тромбопластину по Біггс- Дугласу, а також за допомогою корекційних проб на базі аутокоагуляційного тесту на 4-й хвилині інкубації (по Баркагану). Дефект згортання при гемофілії А коректується заміною плазми хворого в наведених вище тестах депротромбінізованою плазмою здорової людини. При гемофілії В корекція наступає при заміні сироватки хворого сироваткою здорової людини. При гемофілії С наведені тести нормалізуються як додаванням депротромбілізованої плазми, так і додаванням сироватки здорової людини. У випадках, коли порушення згортання не виправляється ні плазмою, ні сироваткою, в крові можуть бути присутні імунні інгібітори VIII, IX, XI та факторів згортання крові.
Дефіцит окремих факторів згортання крові можна визначити також у процентному вмісті за допомогою відповідних методик, але для діагностичних питань цілком досить проведення вказаних тестів зі змінними пробами.
Лікування: основним принципом патогенетичного лікування кровоточивості при гемофілії є введення в організм хворого в достатній кількості недостатнього фактору згортання крові.
Гемофілія А. Антигемофільний глобулін А ( VIII фактор) є досить лабільним і швидко втрачає активність при зберіганні крові. Тому ефективним є введення лише тих препаратів крові, що містять у великій кількості VIII фактор, а при їх відсутності -переливання свіжої крові в перші години після забору або пряме переливання крові.
Найбільш часто в якості трансфузійного середовища використовують антигемофільну плазму, яка являє собою плазму, заморожену в день забору крові та висушену ліофільним методом. Крім VIII фактору, ця плазма містить в достатній кількості VII фактор, фібриноген та інші прокоагулянти.
Гемостатична доза антигемофільної плазми при кровотечах середньої інтенсивності складає 10-15 мг/кг маси хворого на добу. При важких кровотечах, а також в післяопераційному періоді, дозу антигемофільної плазми необхідно підвищити до 25 мг/кг маси тіла хворого. Плазму вводять внутрішньовенне концентровано (1/3 розведення), струминно.
Слід пам’ятати, що VIII фактор швидко руйнується у кровоносному руслі, період його напіврозпаду складає 6-8 годин. Тому при лікуванні антигемофільною пдазмою для підтримування коагуляційного гемостазу необхідно проводити повторні трансфузії препарату через 8-12 годин.
Препаратом вибору є кріопреципітат – білковий препарат ізогеної плазми крові людини, який містить в одній дозі не менше 200 од. активності фактора VII у замороженому стані і не менше 100 од. активності УШ у ліофілізованій формі. Він містить в достатній кількості фібриноген та XIII фактор, а також деякі інші фактори. В кріопреципітаті міститься мало альбуміну, в зв’язку зчим його можна вводити в великій кількості, не остерігаючись перенавантаження кровообігу. Препарат не містить антигену гепатиту В. Кріопреципітат використовують з урахуванням сумісності за системою АВО.
Сухий кріопреципітат розчиняють у 25-50 мл дистильованої води при T=35 – 37 °С безпосередньо перед введенням, вводять струмінно.
Поряд із замісною терапією, при гемофілії використовують також гемостатичні препарати неспецифічної дії (гемофобін, лагохілус сп’яняючий, епсилонамшокапронову кислоту), які мають лише допоміжне значення. Використання ЕАКК протипоказано при ниркових кровотечах у хворих на гемофілію через можливість розвитку у них ниркової недостатності, яка виникає внаслідок тромбування сечовивідних шляхів кров’яними згустками.
Гемофілія В. Фактор Крістмаса (IX фактор) є більш стабільним і його активність не знижується на протязі перших 5-7 днів консервації крові, добре зберігається в замороженій та сухій плазмі. Тому корекційну терапію при гемофілії В можна вести концентрованою сухою плазмою, замороженою плазмою або корсервованою кров’ю. В іншому – принципи лікування гемофілії А та В цілком ідентичні.
Гемофілія С. Фактор XI зберігається в консервованій крові та плазмі на потязі перших 7 днів, він активний також у свіжозамороженій та сухій плазмі. В кровоносному руслі реципієнта XI фактор зберігається більш тривалий час. В зв’язку з чим підтримуючі трансфузії можна проводити 1 раз в 48-72 години.
Хвороба Віллебранда. Захворювання обумовлено порушенням синтезу компонента фактора VIII-VIII («фактора Віллебранда», «антигенного компонента фактора VII»). Фактор Віллебранда успадковується по аутосомно-домінантному типу, в зв’язку з чим хворіють і чоловіки, і жінки. Кровоточивість має мікроциркуляторно-гематомний характер. Клінічне хвороба проявляється невеликими гематомами, частими носовими кровотечами, значними та тривалими менструаціями. Можливі значні гематоми, шлунково-кишкові кровотечі, гематурія та крвовиливи в суглоби. Особливо виражена кровоточивість при травмах та оперативному втручаннях. Діагностика хвороби Віллебранда базується на виявленні змін коагулограми, характерних для гемофілії А. Типовим для даного захворювання є різке подовження часу кровотечі при нормальній кількості тромбоцитів та незмінній ретракції кров’яного згустка. Адгезія тромбоцитів до колагену та сполучної тканини знижена.
З гемостатичною метою використовують ті ж самі препарти крові, що і при гемофілії А. Оскільки період напіврозпаду фактора Віллебранда дорівнює близько 19 годин, а продукція антигемофільного глобуліну А посилюється під дією фактора Віллебранда на протязі першої доби, повторні трансфузії слід проводити 1 раз в 2 дні. Добова доза антигемофільної плазми складає 15 мг/кг маси тіла, кріопреципітату – 15 од/кг /маси тіла.