Пухлини нирки стали описувати в літературі близько 150 років тому. Одним з перших у 1826 р. про них повідомив K?nig, що описав двох хворих з «медулярною саркомою» нирки, потім у 1883 р. Grawitz, після чого ці пухлини стали називати його ім’ям. У 1921 р. пухлини нирки одержали назву «гіпернефрома», пізніше – гіпернефроїдний рак. У 1964 р. Riches дав детальний опис пухлини “Гравітца” чи “гіпернефроми” і показав, що це не що інше, як аденокарцинома, що виходить з епiтелiю рiзних вiддiлiв нефрона i збиральних трубочок i складають близько 3% всiх новоутворень i 90% всiх видiв пухлин нирки. Сьогодні ці пухлини називають рак нирки, а морфологічно описують як нирково–клітинний рак.
В Україні захворюваність на РН за останні роки значно зростає і складає 9,8% на 100 тис. населення. У Чернівецькій області найнижчі показники. Співвідношення захворюваності чоловіків і жінок складає 2:1. Захворювання трапляється у всiх вiкових групах та найчастiше серед осiб вiком 40-60 рокiв. Права нирка уражається пухлиною так само, як i лiва. Білатеральні та синхронні пухлини виявляються у 0,5-3,5%, метахронні – у 1-11% випадків.
Етiологiя. Вивчена недостатньо. Встановлені фактори підвищеного ризику: а) дисбаланс статевих гормонів, зокрема естрогенів; b) вік – частота захворювання на рак нирки зростає з віком; c) генетичний фактор проявляється у наявності родинних форм раку; d) професійні фактори простежуються у осіб, які контактують з азбестом, ароматичними амiнами, робітників зайнятих на виробництві коксу; e) іонізуюча радіація – фактор ризику у пацієнтів, які отримали радіотерапію або мали контрасні дослідження нирок; f) особи, що хворiють на хронiчнi запальнi захворювання нирок або мають аномалiї їх розвитку.
Доброякісні пухлини нирок. Аденоми, ліпоми, фіброми, лейоміоми, ангіоми, гемангіоми, лімфангіоми.
Анатомія. Нирки (nefros, звідки назва їх запалення – нефрит), розташшовані у заочеревинному просторі. Ліва нирка лежить дещо вище від правої, так що ХІІ ребро проектується на її середину, вона прилягає до нижньої поверхні селезінки, хвоста підшлункової залози, низхідної кишки та аорти, а права нирка дещо опущена: 1/3 її знаходиться вище ХІІ ребра, а 2/3 – нижче, вона прилягає до нижнього краю печінки, вертикального коліна дванадцятипалої кишки, висхідної ободової кишки і нижньої порожнистої вени.
Розміри нирки дорослої людини 10х6х4,5см, а її маса дорівнює 120-200г. Це парний орган бобоподібної форми. У ній розрізняють дві поверхні, два полюси та два краї. На внутрішньому ввігнутому краї нирки розташована щілина – ниркові ворота, куди проходять кровоносні судини та знаходиться ниркова миска. Нирки окутані трьома оболонками або капсулами. Найбільш внутрішньою є фіброзна капсула, зовні від неї розміщується жирова капсула, яка проникає через ниркові ворота в ниркову пазуху. Зовнішньою, поверхневою оболонкою нирки є фасціальна капсула. Остання відіграє важливу роль у фіксації нирки. Крім того, у фіксації нирки велика роль належить сусіднім м’язам, внутрішньоочеревинному тиску, судинній нирковій ніжці та її зв’язкам. Унаслідок порушень фіксаціїї нирки виникає її опущення – нефроптоз, хвороба, яка потребує хірургічного лікування.
На повздовжньому розрізі нирки добре видно, що вона складається з двох шарів: ниркової кори та ниркового мозку. Нирковий мозок перегородками від кори, поділяється на часточки, що отримали назву ниркових пірамід. Піраміди своєю основою спрямовані до поверхні нирки, а вершинами обернені до порожнини, яка отримала назву ниркової миски. Вершини двох, рідше трьох пірамід оточені нирковими чашечками, утворюють сосочок. Із декількох малих чашечок утворюються 2–3 великі. Останні формують ниркову миску, яка продовжується у сечовід.
Структурно-функціональною одиницею нирки є нефрон. Біля 80% нефронів розміщуються у товщі кіркової речовини. Кожен нефрон включає у себе судинний клубочок, оточений капсулою, що своєю формою нагадує двостінну чашу. До капсули підходить кровоносна судина, яка розгалужується на капіляри, що утворюють судинний клубочок ниркового тільця. Від клубочка кров відноситься судиною, що отримала назву виносної. Виносна судина за діаметром менша, ніж приносна. Внаслідок такої будови у капілярах клубочка створюється підвищений тиск, який сприяє утворенню сечі. Виносна судина розгалужується на капіляри звичайного типу, які у вигляді густої сітки обплітають канальці нефрона. Артеріальна кров що протікає по цих канальцях перетворюється у венозну. Окрім сечових канальців, які входять до складу нефрона, у нирці існують також збиральні канальці, які тільки відводять сечу і не беруть участь в утворенні.
Патоморфологія. Макроскопiчно пухлина має кулясту форму, чіткі контури, може мати вигляд одного або декiлькох вузлiв, внаслiдок чого орган виглядає горбистим. На розрізі пухлиннi вузли мають строкатий характер: дiлянки червоного або жовто-коричневого кольору чергуються з дiлянками сiрого, жовтого кольору, часто у них спостерiгаються некрози, крововиливи та псевдокісти. У деяких випадках спостерiгається часткове або повне звапнення вузлiв.
За морфологічною класифікацією розрізняють наступні форми раку нирки: cвітлоклітинний (60–65%) випадків; хромофільний (7-14%); хромофобний (4–10%); онкоцитарний (2–5%); рак збірних протоків (1-2%).
Пухлина місцево може поширюватись на капсулу нирки, проростати паранефральну клітковину, сусідні органи, інфільтрувати ниркову миску. Однією із особливостей цієї пухлини є здатність розповсюджуватись на ниркові вени, нижню порожнисту вену аж до лівого передсердя.
Метастазування.
Лімфогенне (лімфатичні вузли воріт нирки, парааортальні, аорто-ретро-паракавальні лімфовузли i зрiдка – в межистiнні, шийні). Гематогенне (легені (55%), кiстки (32%), печiнка (32%), наднирники (19%), головний мозок (14%)).
Класифікація раку нирки за системоюTNM.
Т – первинна пухлина
Тх,Т0 – стандартні значенння;
Т1 – пухлина до 7см, обмежена ниркою;
Т1а – пухлина до 4см;
Т1b – пухлина від 4 до 7см;
Т2 – пухлина більша 7см, обмежена ниркою;
Т3 – пухлина поширюється на порожнисту вену, наднирник або навколониркову клітковину, але не поширюється за межi ниркової фасцiї (фасцiї Герота);
Т3а – пухлина поширюється на наднирник або навколониркову клітковину, але у межах фасцiї Герота;
Т3b – масивне поширення пухлини у ниркову або порожнисту вену нижче рівня діафрагми;
Т3с – масивне поширення пухлини у ниркову або порожнисту вену вище рівня діафрагми;
Т4 – пухлина поширюється за межi ниркової фасцiї.
N – регiонарнi лiмфатичнi вузли
Nx,N0 – стандартні значення;
N1 – метастази в один лiмфатичний вузол;
N2 – метастази у більше, ніж один лімфатичний вузол;
М – вiддаленi метастази
Мх,М0 – стандартні значення;
М1 – наявні віддалені метастази.
Клiнiка. Тривалий час рак нирки має латентний період. Перші симптоми захворювання можуть з’явитись через 3–5 років після появи пухлини. Клінічні прояви раку нирки рiзноманiтні. Вони складаються із загальних (неурологічних) i мiсцевих (урологічних) симптомiв.
Неурологічна симптоматика проявляється у погiршенні загального стану – слабкість, пітливість, втрата апетиту, схуднення, нудота, періодична блювота, немотивоване підвищення температури тiла у вечірній час, набряки нижніх кінцівок, артеріальна гіпертензія. Пiдвищення артерiального тиску у хворих на рак нирки пояснюється iшемiєю ниркової паренхiми i артерiовенозним шунтуванням у тканинi пухлини, надмірним утворенням ангіотензину. У 30% випадків першими клінічними ознаками захворювання є віддалені метастази у легенях, печінці, остеолітичні зміни у кістках, патологічні переломи, неврологічна симптоматика.
Рак нирки супроовджується часто паранеопластичним синдромом: (збiльшення ШОЕ, тривала температура, яка є наслідком секреції пухлини пірогенних факторів, еритроцитоз, анемія, гiперкальцемiя, яка є наслідком кісткових метастазів або може бути пов’язана із секрецією паратгормоноподібного фактору, неметастатична гепатомегалія (синдром Штауффера). Пiсля нефректомiї вищевказані симптоми, регресують. Якщо деякі прояви паранеопластичної симптоматики залишаються, можна припустити, що операцiя виконана нерадикально або у хворого є недiагностованi метастази. Цi симптоми, можуть з’являтися ранiше класичних мiсцевих на декiлька мiсяцiв i знання їх дозволяє ранiше дiагностувати пухлину нирки.
До мiсцевих (урологічних) симптомiв вiдноситься класична трiада: (гематурiя, бiль, наявність пухлини, що пальпується) спостерігаються у 10% пацієнтів. Частіше названі симптоми спостерігаються ізольовано.
Гематурiя спостерiгається у 2/3 хворих, причому у частини з них є єдиною ознакою захворювання. Розвивається раптово, серед повного благополуччя i може бути тотальною, профузною, безболiсною, перемiжною. Для пухлини нирки характернi хробакоподібні згустки. Після припинення гематурії може спостерігатись біль у нирці, пов’язаний з тампонадою ниркової миски і сечоводу. Гематурiя як за тривалiстю, так i за iнтенсивнiстю може бути рiзною, і незагрожуючи життю хворого зупинятися самостiйно. Зважаючи на короткочаснiсть гематурiї при пухлинах нирки і можливість повторитися через невизначенний час (у деяких випадках через декiлька рокiв), особливе значення у дiагностицi надається цитоскопiї на висоті гематурiї.
Бiль у дiлянцi нирки спостерiгається у 50% хворих на пухлину нирки. Цей симптом з’являється у виглядi дискомфорту, важкостi у поперековiй дiлянцi, iнодi ниркової коліки. Гострий бiль по типу ниркової коліки виникає у результатi закупорки просвiту сечоводу згустком кровi у момент тотальної гематурiї i порушення пасажу сечi. Треба пам’ятати, що на вiдмiну вiд iнших захворювань нирок, що супрводжуються гематурiєю (нирковокам’яна хвороба, гiдронефроз, нефроптоз), ниркова коліка при ракові з’являється пiсля гематурiї, а не передує їй. Больові відчуття у поперековій ділянці можуть бути пов’язані з проростанням пухлини у м’язи спини.
Пальпується пухлиноподiбно-змiнена нирка – при значних розмiрах новоутворення і виявляється у 20% симптоматичних хворих. Цей симптом є характерним для пухлини, але він є вiдносно рiдкiсним i запiзнiлим. Пухлинний вузол, розмiщенний у верхньому сегментi нирки iнодi вiдтiсняє її вниз, тому при пальпацiї нижнiй кiнець нирки може здаватися незмiненим. При локалiзацiї пухлини у нижньому i передньому сегментах нирки пальпується горбисте щiльне новоутворення рiзного розміру i рухомостi. Величина i рухомiсть пухлиноподiбнозмiненої нирки досить часто залежить не тiльки вiд справжнiх розмiрiв пухлини i розповсюдженностi процесу, але й вiд ступеня втягування у нього навколониркової клiтковини. Ось чому нерухомiсть нирки при пальпуваннi не завжди свiдчить про неоперабiльнiсть пухлини.
Описанi мiсцевi симптоми є, як правило, запiзнiлими. Майже у половини хворих з трiадою мiсцевих симптомiв виявляються метастази.
Дiагностика. Не викликає особливих труднощiв у занедбаних випадках i надзвичайно складна при вiдсутностi описаних више характерних клiнiчних симптомiв. Суть її полягає у зборі анамнезу та виявлення у хворого вищевказаних симптомів. При оглядi хворого можна оцінити колір шкіри, наявність периферичних набряків, асиметрiю живота, розширення вен передньої черевної стiнки і сiм’яного канатика. Останній симптом з’являється раптово у осiб середнього та похилого вiку як справа, так i злiва, i не зникає у горизонтальному положенi хворого. При пальпації можна виявити змінені лімфатичні вузли (особливо ліва надключична ділянка), збільшення розмірів печінки (неметастатична гепатомегалія). При бiмануальнiй пальпацiї живота великi пухлини нирки визначаються у виглядi горбистих вузлуватих утворів. При цьому важливе значення має симптом балотування, який свiдчить про те, що новоутворення локалiзується у заочеревинному просторi. Перкусiя живота дає цiнну iнформацiю для диференцiйної дiагностики: перкуторний звук буде тимпанiчним над заочеревинним утворенням i тупим – при внутрiшньочеревнiй локалiзацiї пухлини.
Лабораторне дослідження – у кровi, можливе виявлення анемiї або еритроцитозу, підвищення ШОЕ. Біохімічний аналіз дає змогу оцінити ниркову функцію, за допомогою визначення рівня сечовини і креатиніну, виявити гіперкальцемію, підвищений рівень ферментів лактатдегідрогенази та лужної фосфотази. В аналiзi сечi виявляється мiкрогематурiя (еритроцитурiя). Вона набуває особливого значення при вiдсутностi макрогематурiї. Наявнiсть у сечi бiлка i пiурiї (лейкоцитурiї) не патогномонiчна ознака для пухлини нирки, проте потребує обстеження для виключення можливого поєднання пухлини нирки та iншої патологiї (туберкульоз, сечокам’яна хвороба, пiєлонефрит i iншi) i уточнення дiагнозу.
Ультразвукове дослідження – це неiнвазивний, нешкiдливий i високоiнформативний скринiнг-тест. Близько 40% симптоматичних злоякісних пухлин нирок виявляють під час сонографії. Ультразвукове дослідження включає обстеження обох нирок і органів черевної порожнини. Пухлина нирки за ехогенністю не дуже відрізняється від паренхіми. Іноді вона гіперехогенна у порівнянні з паренхімою нирки. Утворення великого розміру часто гетерогенні і містять гіпоехогенні вогнища некрозу чи кальцинати. Перевага ультразвукового дослідження – можливість при доплерографії виявити поширення пухлини за ходом ниркової і нижньої порожнистої вен. Це ціний метод у визначенні змін метастатичного характеру у печінці і заочеревинних лімфоузлах.
Комп’ютерна томографія – метод вибору для діагностики пухлин нирок. Дає можливість точно оцінити місцеве поширення і наявність віддалених метастазів.
Магнітнорезонанстна томографія дає можливість оцінити ступінь поширення пухлини по ходу вен. Цей метод може замінити кавографію.
Екскреторна урографія відображає зміну контуру нирки пухлиною, деформацію і дефекти наповнення чашково-мискового комплексу.
Ниркова артеріографія використовується при обстеженні пухлин однієї нирки чи білатеральних. Найхарактернішими артерiографiчними ознаками пухлини нирки є хаотичне накопичення контрастної речовини у дiлянцi пухлинного вузла у виглядi “озер” i “калюж”, збiльшення дiаметру ниркової артерiї. Цей метод використовують також для доопераційної емболізації пухлин великих розмірів.
Кавографія визначає ступінь поширення пухлини (пухлинного тромбу) за ходом порожнистої вени.
Рентген дослідження органів грудної порожнини – це обов’язковий метод обстеження можливих метастатичних змін легень і середостіння. Допоміжну роль у дiагностицi раку нирки вiдiграють радiонуклiднi методи дослiдження – сцинтiграфiя, непряма радiонуклiдна ниркова ангiографiя. На сканограмах пухлинний вузол проявляється дефектом включення радiонуклеїду у вiдповiдному сегментi нирки, при непрямiй радiонуклеїднiй нирковiй ангiографiї вiдмiчається пiдвищене накопичення його у зонi пухлинного вузла.
Диференцiйна дiагностика. Вона проводиться з абсцесом або карбункулом нирки, паранефритом, солiтарною кiстою нирки, гiдронефрозом, полiкiстозом, туберкульозом, сечокам’яною хворобою, псевдопухлинами, онкоцитомою, позаочеревинними пухлинами.
Лiкування. При пухлинах нирки застосовують хірургічне, променеве, медикаментозне, комбiноване i симптоматичне лiкування.
Розширена радикальна нефректомія передбачає видалення нирки разом з верхньою третиною сечоводу, сім’яною (яєчниковою) веною, жировою капсулою, наднирником, регіонарними лімфовузлами (останнє носить прогностичний характер). Для проведення такого втручання необхідний широкий доступ, що досягається переднім підреберним трансабдомінальним і торакофреноабдомінальним доступами. У разі залучення у пухлинний процес нижньої порожнистої вени, нефректомія доповнюється каватомією з видаленням пухлинного тромбу. Поширення пухлинного тромбу вище печінки вимагає застосування апарату штучного кровообігу.
Проста нефректомія передбачає видалення нирки з пухлиною і носить умовнорадикальний або паліативний характер. Операція виконується, як правило, в ослаблених пацієнтів, хворих похилого віку з важкими супутніми захворюваннями або з циторедуктивною метою при наявності віддалених метастазів. Для зменшення травматизації обирають люмбальний доступ.
Органозберігаюча операція проводиться при білатеральних пухлинах чи пухлинах однієї нирки. Можливі обсяги оперативного втручання: енуклеорезекція, резекція нирки, операція ex vivo (резекція нирки з пухлиною виконується за умов гіпотермії на видаленній нирці з подальшою її аутотрансплантацією).
Хірургічне видалення метастазів можливе пiсля видалення основного вогнища у випадку їх технічної резектабельності тобто вони повинні мати солітарний характер (видалення метастазів легень, печінки, головного мозку, трубчатих кісток з остеометалосинтезом).
В останнi роки широко застосовується емболiзацiя ниркової артерiї. Якщо її виконати за 24-48 годин до операцiї, то виникає асептичний некроз у пухлинi, зменшується її кровонаповнення i маса, пiсля чого нефректомiя проводиться технiчно легше, безпечнiше i абластичнiше, практично без крововтрати. При тотальному ураженi єдиної або обох нирок також можлива нефректомiя i переведення хворого на систематичний гемодiалiз.
Хіміотерапія пухлин нирки – малоефективна. Використовується як паліативний метод у режимі поліхіміотерапії.
Загальновизнана у лікуванні пухлин різної локалізаці, наступна схема поліхіміотерапії MVAC (метотрексат 30мг/м? в/в – 1, 15, 22-й дні, вінбластин 3мг/м? в/в – 2, 15, 22-й дні, адріобластин 30мг/м? в/в – 2-й день, цисплатин в/в, 2-й день). Попередні результати застосування поєднання гемцитабіну (1000мг в/в – 1, 2, 3-й тижні) з препаратами платини (70мг/м? в/в – 1-й тиждень).
Активна імунотерапія – це стимуляція росту та активності імунокомпетентних клітин. Наукові дослідження та клінічний досвід останнього десятиліття довели, що рак нирки є високочутливим до імунотерапії цитокінами. Переважно використовують рекомбінантні інтерферони (a-2а та a-2b) і інтерлейкін-2 в моно режимі або у комбінації. Встановлено, що вплив цих факторів на пухлинні клітини, пов’язаний з безпосередньо протипухлинною дією і підвищенням імуної резистентності організму, шляхом стимуляції імуногенності клітин-мішеней. Найбільшого визнання набула імунохіміотерапія – сполучення рекомбінантного інтерферону (лаферон, інтрон А, реальдерон, роферон – 3-9 млн ОД підшкірно х 3 рази на тиждень) з хіміотерапевтичними препартами – вінбластин 5 мг/м?, в/в або 5-фторурацил 750 мг/м? х 1 раз на тиждень. Курс лікування складає 2 міс. При використанні цих схем у паліативному лікуванні спостерігаєть до 35% часткових регресій.
Гормонотерапія застосовується рідко. Гормональне лiкування грунтується на експериментальних даних розвитку пухлин нирки під дією естрогенів i виявлено гальмування їх розвитку тестостероном i прогестероном. Пiсля оперативного втручання при занедбаному раку нирки, при рецидивах i метастазах призначають тамоксифен (30-60 мг на день впродовж 2-3 міс), депо-проверу (1000 мг в/м х 1 раз на тиждень впродовж 5-6 тижнів).
Променева терапиія пухлини нирки радіорезистентні. Застосування променевої терапії можливе лише з паліативною метою для зменшення болю при метастазах у кісти, головний мозок.
Прогноз. Загальне 5-річне виживання складає для Т1-Т2 – 80-95%, Т3а – 40%-50%, Т3b – 30%-50%, Т4 – 15%. Середнє виживання пацієнтів з віддаленими метастазами – один рік. Необхідно наголосити, що навiть тривале виживання хворих, впродовж 10 i бiльше рокiв, не є критерiєм одужання, тому що метастази раку нирки можуть з’явитися через декiлька десятилiть.
Фактори поганого прогнозу. Клінічні: температура, схуднення більше 10 %, віддалені метастази при ураженні регіонарних лімфовузлів, пухлини великих розмірів; біологічні: підвишення ШОЕ, гіперкальцемія, високий рівень лактатдегідрогенази.
Диспансеризація. У людей старших 40 років, необхідно проводити
1 раз на рік загальний аналіз сечі і виконувати УЗД черевної порожнини та заочеревинного простору. Якщо у хворого виявляється аденома нирки, йому необхідно пропонувати оперативне лікування. Хворі, які мають доброякісні пухлини нирок, необхідно проводити УЗД не раніше 1 разу у 6 місяців. Обстеження необхідно проводити на тому ж апараті і у того ж лікаря, що і раніше, щоб оцінити динаміку.
Після проведеного радикального лікування перший огляд здійснюється через 1 місяць, потім 1 раз у 3 місяці впродовж першого року і далі – 1 раз у 6 місяців впродовж 5 років. Кожен огляд повинен супроводжуватись УЗД контролем не рідше одного разу у 6 місяців, рентгендослідженням органів грудної клітки, загальним аналізом крові і сечі. За показаннями необхідно виконувати КТ і МРТ, рентгенографію, ізотопне дослідження кісток скелета.
Реабiлiтацiя. Питання про працездатнiсть цiєї групи онкологiчних хворих повинно вирiшуватись iндивiдуально. В одних випадках хворий може приступити до роботи через 3-4 мiсяцi, в iнших – пiсля комбiнованого лiкування призначається друга група iнвалiдностi на 1 рiк. Надалi при сприятливому перебiгу захворювання (без рецидивiв i метастазiв), хворi можуть бути переведенi у III групу iнвалiдностi. Необхiдно пам’ятати, що повернення до звичайної роботи справляє позитивний психологiчний вплив на хворого i його загальний стан. Хворим з IV стадiєю захворювання встановлюється iнвалiднiсть I групи.