Рак тіла матки (РТМ) – належить до пухлин, захворюваність на які зростає і зустрічається значно рідше, ніж рак молочної залози. За рівнем захворюваності РТМ займає 4 місце у структурі онкологічної захворюваності, та 2-3 серед злоякісних пухлин жіночих геніталій. В Україні захворюваність становить 26,4 випадки на 100 тис. населення. Хворіють жінки 40–54 років, досягаючи піку захворювання до 60–64 років.
Етіологія. У більшості випадків рак ендометрію (гормонзалежна пухлина) виникає на грунті гіперпластичних процесів ендометрія. Гіперестрогенія у поєднанні з дефіцитом прогестерону, безплідністю, пізньою менопаузою, полікістозом яєчників, ожирінням, гіперліпідемією, цукровим діабетом, гіпотиреозом, гіпертонічною хворобою у кінцевому результаті може призвести до злоякісного захворювання ендометрія. Майже у кожної четвертої хворої РЕ поєднується з фіброміомою матки.
Предракові захворювання.
Залозиста гіперплазія ендометрія (ЗГЕ)
–визначається у хворих з ановуляторними матковими кровотечами. Клініцисти не вказують на суттєві відмінності між залозистою і залозисто-кістозною гіперплазією, тому що кістозне розширення залоз свідчить про ступінь гіперпластичного процесу, а рідше про атрофічні зміни ендометрію. Поліпи ендометрію розвиваються внаслідок проліферації залоз базального шару ендометрію. Атипова гіперплазія ендометрію (АГЕ) – це передракове захворювання тіла матки. Мікроскопічно АГЕ характеризується значною перевагою залозистих елементів над стромальними, чого не буває при ЗГЕ. Але при АГЕ цитогенна строма між атиповими залозами завжди зберігається, що відрізняє її від високодиференційованої аденокарциноми ендометрію.
Анатомія. Матка – грушеподібної форми м’язевий орган, у якому розрізняють дно, тіло, та шийку. У товщі матки знаходиться щілиноподібної форми порожнина яка вгорі з’єднується з отворами маткових труб, а внизу через канал шийки матки – з піхвою. Останній має спеціальне біологічне пристосування, що запобігає виникненню інфекції у матковій порожнині, і водночас не перешкоджає проникненню сперматозоїдів.
У стінці матки розрізняють внутрішню оболонку – слизову, або ендометрій, середню м’язову, або міометрій, та зовнішню – серозну, або периметрій. Від назви цих шарів походять назви запалень: ендометрит, міометрит, периметрит. Внутрішня оболонка матки, або ендометрія, зазнає циклічних змін, які проявляються регенерацією набухання і відпаданням його поверхневого шару. Відпадання ендометрія супроводжується кровотечею із пошкоджених при цьому кровоносних судин, разом з якою виводиться назовні й незапліднена яйцеклітина. Цикли менструації та овуляції взаємно чергуються під впливом гормонів яєчника. Враховується те, що запліднення яйцеклітини здійснюється тоді, коли вона знаходиться у матковій трубі. Найбільшою вірогідністю можливості завагітніти є серидина міжменструального циклу.
Матка має певне фізіологічне положення, вона розташована між сечовим міхуром і прямою кишкою і нахилена вперед відносно вертикальної осі. Очеревина, яка покриває матку, при переході з сечового міхура і прямої кишки утворює дві заглибини, які мають важливе практичне значення й отримали назву дугласових просторів або заглибин. У цих заглибинах може накопичуватись кров, гній або рідина. Матка зафіксована у фізіологічному положенні за рахунок цілого ряду факторів, основне значення з яких відіграють кругла і широка зв’язка.
Патологічна анатомія. При РТМ пухлина має в основному екзофітну форму росту, рідше ендофітну і змішану. Переважно пухлинний процес локалізується у ділянці дна матки (47,5%), але може уражати як нижній сегмент (27,6%), так і всю порожнину матки (24,9%).
Гістологічно розрізняють наступні форми раку ендометрія (РЕ): аденокарцинома, залозисто-плоскоклітинний рак, світлоклітинний рак, плоскоклітинний рак, муцинозний рак, серозно-папілярний рак, недиференційований рак.
Метастазування.
Лімфогенне (загальні, зовнішні і внутрішні клубові, затульні, поперекові, парааортальні). Гематогенне (легені печінка, кістки).
Класифікація раку тіла матки за системою ТNM.
Т – первинна пухлина
TX,T0 – стандартнi значення;
Tis – carcinoma in situ (преiнвазивна карцинома);
T1 – первинна пухлина не визначається;
T1а – пухлина обмежена тільки маткою;
T1в – пухлина уражає не більше половини товщини міометрію;
T1с – пухлина викликає ураженння більше половини товщини міометрію;
T2
– пухлина поширюється на шийку матки, але не за межі матки;
T2а – поширення пухлини тільки на ендоцервікальні залози;
T2b – цервікальна стромальна інвазія; T3а – пухлина проростає у серозний шар або придатки (пряме розповсюдження або метастаз) і ракові клітини в асцитичній рідині або перитонеальних змивах;
T3b – пухлина поширюється на піхву (пряме розповсюдження або метастаз);
T3c,N1 –
метастази у тазові або парааортальні лімфатичні вузли;
T4 – пухлина проростає у слизовий шар сечового міхура або товстої кишки;
M1 – є вiддаленi метастази (за винятком метастазів у піхві, серозній оболонці таза або придатках, але включно з метастазами і в інших, крім парааортальних, внутрішньоочеревинних лімфатичних вузлах).
Клініка. Основний симптом РТМ – кров’янисті виділення, маткові кровотечі, які відзначаються у 98% випадків. Одноразове незначне кровомазання (окрім раку ендометрію) може бути симптомом ендометріального поліпу, атрофічного ендометриту. У той же час, постійні насичені метрорагії є прямою вказівкою на злоякісну пухлину матки. Поява кровомазання у жінок у менопаузі є абсолютним показанням до фракційного діагностичного вишкрібання стінок порожнини матки і цервікального каналу (або біопсії ендометрію під контролем гістероскопії). У даній ситуації консервативне лікування або тактика очікування є глибоко помилковими і ускладнюють подальше лікування хворої. По мірі росту пухлини та її вторинного інфікування, кровянисті виділення з порожнини матки стають більш насиченими і набувають неприємного запаху. Для РЕ характерні лейкорея і біль, які визначаються при стенозі шийкового каналу внаслідок накопичення виділень у порожнині матки. Біль виникає внаслідок стиснення і запалення затульного або сідничного нервів.
Діагностика. У кожної пацієнтки з матковою кровотечею, особливо у пре- і постменопаузі, варто запідозрити рак, поки це припущення не буде відкинуто.
Обстеження хворих починається з бімануального ректопіхвового дослідження. Серед інструментальних методів дослідження, у зв’язку з високою інформативністю, застосовується цитологічне дослідження (аспірату ендометрія). При підозрі чи наявності АГЕ чи РЕ наступним кроком є гістероцервікографія або гістероскопія з метою уточнення особливостей пухлинного росту – локалізації та обсягу ураження. При відсутності можливості виконання гістероскопії виконують роздільне діагностичне вишкрібання слизової оболонки шийкового каналу та тіла матки.
Лікування. На ранніх стадіях захворювання основний метод лікування – хірургічний, так як чутливість до променевого лікування пухлини незначна.
При високодиференційованому ракові Іа, Іb виконується екстирпація матки з додатками.
При низькодиференційованому ракові Т1а, Т1b та різних ступенях диференціації раку Т1с стадії виконується екстирпація матки з придатками та клубовою лімфаденектомією. У стадії переходу пухлини на шийку матки адекватна операція такого ж обсягу, як при ракові шийки матки (за методом Вертгейма).
Променева терапія. Променеве лікування малоефективне при глибокому проростанні пухлини у міометрій (особливо до серозної оболонки), метастазах у придатках матки й лімфатичних вузлах. Дане лікування залишається методом вибору при важких супутніх захворюваннях або при неможливості здійснення радикальної операції через поширення пухлини на параметральную клітковину або у піхву. Передопераційну дистанційну променеву терапію застосовують з метою профілактики місцевих рецидивів (методика і дозування такі як при ракові шийки матки). Питання про післяопераційне опромінення вирішується індивідуально, з урахуванням даних гістологічного дослідження операційного препарату.
Проведення опромінення необхідно при поширенні пухлини на нижні відділи матки та ендоцервікс (Т2), глибокому (більше 1 см) проростанні у міометрій, метастазах у лімфатичні вузли таза. У пацієнток з помірно- і низькодиференційованим раком і глибокою інвазією у міометрій, у яких після розширеної екстерпації матки не виявляються метастази у видалених регіонарних лімфатичних вузлах, проводиться тільки ендовагінальне опромінення.
При II стадії необхідно прагнути до виконання радикальної програми хірургічного та променевого лікування, доповненого прогестинотерапією.
У хворих III стадії вибір методу лікування ґрунтується на індивідуальних особливостях місцево-регіонарного поширення. При метастазах у придатках матки бажано почати лікування з розширеної екстирпації матки. Це відноситься і до хворих з виявленими регіонарними метастазами у лімфатичних вузлах таза, тому що встановлено їхню відносну резистентність до опромінення. Якщо III стадія характеризується параметральними інфільтратами або метастазами у піхву, несприятливим фактором прогнозу (низькодиференційована пухлина) та супутньою соматичною патологією, то необхідно призначити променеву терапію (дистанційна гамма-терапія з двох протилежних полів сумарною дозою до 45 Гр.), як самостійний метод лікування.
У хворих IVА стадією із проростанням сечового міхура або прямої кишки дистанційне опромінення поєднується з гормоно- і хіміотерапією. При віддалених метастазах і загальному задовільному стані хворої проводиться комплексне променеве лікування первинної пухлини й одночасно – прогестинотерапія, що надалі може бути доповнена хіміотерапією.
Прогестинотерапія – застосування синтетичних прогестагенів для лікування раку тіла матки являє собою унікальне явище у клінічній онкології, оскільки у якості протипухлинного препарату застосовується фізіологічний регулятор вихідної нормальної тканини. Здатність прогестерона гальмувати проліферацію й стимулювати диференціювання ендометрія становить основу виборчої дії прогестагенів на аденокарциному тіла матки.
Прогноз. Він визначається не тільки ступенем поширення пухлини, але і її диференціюванням, глибиною інвазії у міометрій і локалізацією. Вибір адекватних хірургічного, променевого й гормонального лікувань дозволяє покращити показники 5-річного виживання при I стадії до 85%, при II – 75%, при III –
5%.