Проблема раку яєчників (РЯ) є одним із найбільш актуальних і важливих розділів клінічної онкології. Рак яєчників складає 4–6% серед злоякісних пухлин у жінок і займає 7 місце по частоті. За даними Міжнародного агенства з вивчення раку, кожен рік у світі реєструється 165 тис. нових випадків РЯ. Більше 100 тис. жінок помирають від злоякісних пухлин яєчників. В Україні показник захворюваності на РЯ становить 17 випадків на 100 тис. населення, а смертність серед усіх злоякісних пухлин жіночої репродуктивної сфери складає 10,5 випадків на 100 тис. населення. Впродовж року, після встановлення діагнозу, в Україні помирає 40% пацієнток.
Етіологія. Причини виникнення раку яєчників до кінця не відомі, хоча сукупність результатів експериментальних, епідеміологічних, клінічних й ендокринологічних даних дозволяє віднести РЯ до групи гормонозалежних пухлин. Відомо, що вагітність і пологи знижують ризик захворіти , у той час як безплідність його підвищують.
Фактори ризику. Порушення менструальної та репродуктивної функцій, маткові кровотечі у періоді постменопаузи, особливо у жінок з естрогенним типом кольпоцитологічної реакції у цьому віці, що довготривало спостерігаються у жіночих консультаціях з приводу кист яєчників, міоми матки, хронічних запальних захворювань придатків матки. Будь-яке збільшення яєчників у періоді постменопаузи (більше 4 см) варто розглядати як привід для поглибленого обстеження з метою підтвердження або виключення пухлини. Крім того, ризик виникнення пухлин яєчників мають жінки, раніше оперовані в пре- або постменопаузі з приводу доброякісних пухлин внутрішніх статевих органів із залишенням одного або обох яєчників. Жінки, що мають 2-3 фактори ризику РЯ, мають потребу у періодичних (не рідше чим 1 раз у рік) оглядах із застосуванням ультразвукового дослідження органів малого таза.
Анатомія. Яєчник – парний орган, овальної форми розміщується у порожнині малого таза, на задній поверхні широкої зв’язки матки. У яєчнику розрізняють дві поверхні: присередню і бічну, два краї – вільний і брижовий, та два кінці – трубний і матковий. Яєчник має брижу та 2 зв’язки: власну звязку і звязку що підвішує яєчник. Він складається з великої кількості фолікулів, що знаходяться на різних стадіях дозрівання, і у кожному з яких розвивається яйцеклітина.
Патологічна анатомія. Пухлини яєчника діляться на доброякісні, перехідні та злоякісні, а серед останніх виділяють первинні й метастатичні. Згідно класифікації експертів ВООЗ серед епітеліальних пухлин яєчників виділяють серозні, муцинозні, ендометріоїдні, світлоклітинні, недиференційовані й некласифіковані пухлини. Яєчники є частою локалізацією метастазів раку молочної залози, тіла матки, шлунка та товстої кишки, так звані пухлини Крукенберга. У жодному органі людини не існує такого гістогенетичного різноманіття пухлин, як у яєчнику.
Метастазування. Переважає імплантаційне – плевра (метастатичний плеврит), парієтальна і вісцеральна очеревина, великий сальник (асцит), дугласовий простір (метастаз Шніцлера). Лімфогенне (парааортальні і здухвинні колектори). Гематогенне (легені, печінка).
Клініко-анатомічна класифікація за стадіями I стадія – пухлина обмежена одним або обома яєчниками, IІ стадія – враження, обмежені ділянкою таза, III стадія – метастази в органах черевної порожнини, IV стадія – віддалені метастази (печінка, легені й т.д.).
Клініка. У багатьох випадках спостережень відзначається малосимптомний перебіг – загальна слабкість, збільшення обсягу живота, біль у мезо- і гіпогастральній ділянці, диспептичні явища, часте сечовипускання. Ці симптоми характерні як для доброякісних так і для злоякісних пухлин. Нерідко вони недооцінюються хворими й лікарями, що призводить до стану, коли хворі III і IV стадіями РЯ становлять 70–75 % відносно всіх первинних хворих. Так, асцит нерідко приймається терапевтами за прояв серцевої або печінкової недостатності, гідроторакс, як ускладнення запальних захворювань легенів; метастаз у пупок хірурги сприймають за пупкову грижу, а симптоми подразнення очеревини, викликані перекрутом «ніжки» пухлини або її некрозом – за гострий апендицит. Гінекологи місяцями спостерігають пухлини яєчників, помилково трактуючи їх як субсерозну міому, або запалення придатків матки. Частота помилкових висновків наростає, якщо гінекологи не користуються ректопіхвовим дослідженням. Для РЯ характерні наступні ознаки, що виявляються при об’єктивному обстеженні (пухлинні утворення у ділянці придатків; обмеження рухливості за рахунок фіксації й злук; неоднорідна консистенція, щільні, безболісні вузли; пухлина у дугласовому просторі).
Діагностика. Рання діагностика РЯ залишається складною – у 70–75% випадків захворювання виявляється в III і IV стадіях. Доброякісні пухлини й пухлиноподібні утворення складають важливу частину роботи лікарів жіночих консультацій і гінекологічних стаціонарів, а їхнє своєчасне виявлення й хірургічне лікування – реальний напрямок попередження раку яєчників (РЯ), що відрізняється вкрай агресивним клінічним перебігом.
Незважаючи на відсутність класичних симптомів, характерних для РЯ, уважне обстеження хворих і застосування діагностичних прийомів за принципом «від простого до складного» допоможе більш своєчасній діагностиці. Так, ретельне дослідження органів малого таза та черевної порожнини (при необхідності – під наркозом) допоможе з’ясувати причини збільшення живота. Велике значення має ретельна підготовка товстої кишки перед оглядом, застосування ректопіхвового дослідження. Будь–яке накопичення рідини у черевній порожнині (асцит) і плевральній порожнинах (гідроторакс) побічно вказує на небезпеку РЯ. У даному випадку необхідні пункція й цитологічне дослідження. При трактуванні пальпованих утворень у ділянці придатків матки варто враховувати вік (рідкість гострих запальних процесів у постменопаузі), консистенцію (для РЯ характерна неоднорідна, кистозно-солідна консистенція), рухливість, а також результати ультразвукового моніторингу. Швидкий ріст новоутворення, особливо у пре- і постменопаузі, вказує на високу ймовірність малігнізації. Будь-які пальповані утворення в області придатків матки варто трактувати як пухлину, поки це припущення не буде відкинуто.
Можливості більш своєчасної діагностики РЯ пов’язані із застосуванням ультразвукового дослідження органів малого таза, коли виявлення навіть невеликого збільшення яєчників (у репродуктивному періоді більше 5 см, у ювенільному періоді й у постменопаузі – більше 4 см) насторожують лікарів і спонукають до використання інших додаткових методів для верифікації діагнозу РЯ. До них відносяться: комп’ютерна і ядерно-магнітна томографія, пункція дугласового простору з наступним цитологічним дослідженням, лапароскопія і, у кінцевому результаті як метод вибору – діагностична лапаротомія.
Перед операцією рекомендується: рентгенографія грудної клітки, внутрішньовенна урографія, УЗД органів черевної порожнини, таза, заочеревинного простору, дослідження шлунка (фіброгастроскопія або рентгенологічне дослідження), товстої кишки (фіброколоноскопія, ректороманоскопія, «барієва клізма»).
При лапаротомії за допомогою експрес-біопсії уточнюється гістотип пухлини, а при ретельній ревізії органів таза та черевної порожнини, включаючи великий сальник, печінку й поверхню діафрагми – ступінь поширення процесу. При підозрі на рак яєчників лапаротомія повинна виконуватися з повздовжнього розрізу.
Більші надії покладають на імунологічні методи ранньої діагностики РЯ. Із цією метою проводиться визначення антигену СА 125, специфічного для серозних й ендометріоїдних цистаденокарцином. Тератоми продукують альфа-фетопротеїн, ектопічна хоріокарцинома яєчника – хоріональний гонадотропін. Ці методи, однак, недостатньо чутливі й специфічні, що не дає змогу застосовувати їх як найнадійніший метод скринінгу. Разом з тим, якщо до початку лікування зазначені антигени визначаються у високих концентраціях, то їхнє динамічне визначення після операції або хіміотерапії дозволяє здійснювати моніторинг, підтверджуючи ремісію або, навпаки, прогресування захворювання.
Лікування. У пацієнток репродуктивного віку (до 45 років) при доброякісних пухлинах можливе застосування органозберігаючої операції – видалення придатків матки на стороні ураження. У пре- і особливо у постменопаузі бажаний радикальніший підхід: екстирпація матки із придатками. При передракових епітеліальних пухлинах, що підтверджується при гістологічному дослідженні численних зрізів, проводиться екстирпація матки із придатками й оментектомією. Консервативна операція (видалення пухлини й оментектомія) дозволяється у жінок молодого віку, що бажають зберегти репродуктивну функцію. Якщо ж визначаються проростання капсули пухлини або імплантаційні метастази, то операція доповнюється декількома курсами ад’ювантної хіміотерапії.
При I-й та II стадії лікування починається з операції. При цьому обов’язковий повздовжній розріз передньої черевної стінки й ретельна ревізія. Оптимальний обсяг операції – екстирпація матки із придатками й оментектомією. Хіміотерапія показана після операції всім хворим, а при обтяженому прогнозі (проростання капсули, зниження ступеня диференціації, асцит) проводиться три її курси протягом 6-12 міс. У деяких клініках у зазначених ситуаціях з успіхом застосовується дистанційне опромінення таза.
III та IV стадія. При запущених випадках раку яєчників вважається адекватним комплексне лікування (поєднання операції з поліхіміотерапією або дистанційним опроміненням таза й черевної порожнини). У більшості хворих потрібно починати з операції, але при асциті й гідротораксі – з поліхіміотерапії (бажане введення препаратів платини у очеревину й плевральну порожнину). При виконанні операції керуються принципами циторедуктивної хірургії, тобто прагнення до максимального видалення основних пухлинних мас і метастазів для того, щоб створити кращі умови для подальшого застосування хіміопроменевої терапії. З цією метою здійснюється надпіхвова ампутація або екстирпація матки із придатками й оментектомією, видалення окремих метастатичних вузлів. Якщо діаметр залишених пухлинних дисемінатів не перевищує 2 см (так звана оптимальна III стадія), то це значно збільшує тривалість ремісії. Чутливість до монохіміотерапії (циклофосфан, тіотеф, 5–фторурацил, метотрексат й ін.) становить 35-65%, а тривалість ремісії коливається від 10 до 14 місяців. Кращі результати досягаються у хворих III–IV стадією, у яких для ремісії застосовується поліхіміотерапія. Найчастіше використовується поєднання наступних хіміопрепаратів: циклофосфан, метотрексат, 5–фторурацил, гексостат або циклофосфан, адріаміцин, цисплатина, карбоплатина, таксол. Курси поліхіміотерапії проводяться тривалий час, не менш 1 року. Після цього у хворих III стадії вирішується питання про повторну (second look) операцію, що полягає у ревізії органів черевної порожнини, а при наявності рецидивів пухлини, які клінічно себе не проявляють – видалення останніх у максимальному обсязі.
Одним з перспективних напрямків лікування запущених випадків раку яєчників є опромінення таза й черевної порожнини після операції за допомогою техніки «смуг, що рухаються», у результаті чого показники 5-річного виживання хворих РЯ III стадії підвищуються до 40 %: Розробляються нові методики застосування моноклональних антитіл, пов’язаних з радіонуклеїдами, що дозволяє одночасно вирішити два завдання: уточнити локалізацію й ступінь поширення прогресуючої пухлини й здійснити вибіркову цитостатичну дію.
В останні роки, у зв’язку з виявленням цитоплазматичних рецепторів прогестерону та естрадіолу у хворих РЯ почали застосовувати гормональне лікування. Доведено, що найкраще використати поєднання синтетичних прогестагенів (17-альфаоксипрогестерону капронат, медоксипрогестерону ацетат) з антиестрогенами (тамоксифен). Гормонотерапія не може замінити традиційних методів лікування, а тільки доповнює їх, причому вона найбільш ефективна у хворих з високодиференційованими ендометріоїдними аденокарциномами.
Пухлини яєчників у дітей найчастіше зустрічаються у періоді статевого дозрівання (10-14 років), що підтверджує роль гіпофізарної гіперстимуляції в етіології пухлин яєчників. Більше 80% злоякісних пухлин у дітей неепітеліального генезу– це дисгерміноми, текоми, гранульозоклітинні або незрілі тератоми. Рідше зустрічаються хоріокарциноми і пухлини ендодермального синусу.
У діагностиці пухлин яєчника у дітей ефективним є застосування ехографії й дослідження під наркозом. Необхідно враховувати, що пухлини яєчників у дітей найчастіше визначаються не у малому тазі, а у гіпогастральній ділянці.
Лікування завжди повинно починатися з операції. Принцип органозберігаючого лікування (видалення придатків матки з однієї сторони й оментектомія) вдається здійснити у хворих з однобічною дисгерміномою, текомою, гранульозоклітинною пухлиною, а також із псевдомуцинозною цистаденокарциномою. У всіх спостереженнях злоякісних пухлин яєчників у дітей операція поєднується з поліхіміотерапією, а при розповсюдженій дисгерміномі проводиться опромінення таза й черевної порожнини за індивідуальним планом.
Прогноз залежить від біологічних властивостей пухлини (гістотип, ступінь диференціювання, вміст рецепторів естрадіолу й прогестерону, ступінь поширення процесу, адекватність проведеного лікування). За обробленими даними Міжнародної федерації акушер-гінекологів (1994) показники 5-річного виживання для всіх стадій РЯ не перевищують 30–35%. 5-річне виживання при I стадії становить 60–70%, II – 40-50%, III
– 10-15%, IV –
2-7%. Незважаючи на вдосконалення всіх компонентів комбінованого лікування, частота 5-річного виживання не має тенденції до помітного збільшення. Ці дані переконують, що ключ проблеми РЯ – це розробка нових підходів до ранньої діагностики.
Профілактика.
Первинна профілактика раку яєчників може полягати у корекції ановуляції й гіперстимуляції овуляції (наприклад, за допомогою стероїдної контрацепції у жінок, яким за 40 років). Вторинна профілактика зводиться до своєчасного виявлення доброякісних пухлин та передракових захворювань і їхнього хірургічного лікування.