Класифікація (В.М.Мордовцева, М.І.Шаповала, 1995):
І. Туберкульоз шкіри у раніше неінфікованих осіб:
· Первинний афект (первинний комплекс)
· Міліарний туберкульоз
· Коліквативний туберкульоз (первинна гематогенна скрофулодерма)
· Первинний афект на місці щеплення БЦЖ.
Первинний афект (екзогенно; туб. проби негативні).
Міліарний і коліквативний туберкульоз шкіри – (гематогенно; туб.проби негативні; виявляють мікобактерії).
II. Туберкульоз шкіри у раніше інфікованих хворих.
А. Переважно локальні форми:
· Туберкульозний вовчак
· Бородавчастий туберкульоз
· Скрофулодерма (вторинна, при ураженні лімфатичних вузлів)
· Виразковий (периорифіціальний) туберкульоз.
Б. Переважно дисеміновані форми:
· Папуло-некротичний туберкульоз
· Лишай золотушний
· Ущільнена еритема
· Дисемінований міліарний вовчак обличчя.
* Туберкульозний вовчак – частіше у ІІ періоді,
* туберкулінові проби позитивні.
* Скрофулодерма може розвинутись у первинному і рідше вториному періоді, туберкулінові проби позитивні.
* Бородавчастий туберкульоз розвивається в результаті екзогенного інфікування, туберкулінові проби позитивні,
* Виразковий (периорифіціальний) — в результаті аутоінокуляції, туберкулінові проби спочатку негативні.
* При дисемінованих формах туб. проби позитивні.
Первинний туберкульоз шкіри
* зрідка, хворіють переважно діти,
* умовою розвитку є травми шкіри.
* Зараження – при прямому контакті з інфікованим матеріалом (харкотиння, слина).
Клініка.
* Горбик червоно-коричневий, щільний
* поверхнева виразка 1,5-2 см без запальних явищ навколо,
* дно зернисте, іноді папіломатозно-верукозне,
* гнійні виділення,
* краї м’які, підриті,
* можливе крайове ущільнення (як шанкр або епітеліома).
* Зрідка – вузол – розпадається (як при скрофулодермі)
* Через 2-4 тижні – лімфангіт і регіонарний лімфаденіт – розвивається первинний туберкульозний комплекс.
* Спочатку лімфовузли неболючі, щільні, ізольовані, рухомі – з’єднуються між собою із шкірою, розм’якшуються з утворенням виразки – рубець.
* Інколи навколо вогнища чи на рубці – люпоми.
* Інший варіант – генералізація інфекції – розвиток папуло-некротичного або міліарного туберкульозу шкіри.
На місці щеплення БЦЖ – зміни по типу туберкульозного вовчаку (іноді з регіонарним лімфаденітом).
Туберкульозний вовчак
Клініка. Скарг немає
- Первинні елементи – горбики (люпоми)
- спочатку вигляд жовто-червоних або червоно-коричневих плям, круглі, діаметром 2-5 мм, різко окреслені,
- утворення інфільтрату (люпоми), м’яка консистентція,
- симптом «зонда» (при натискуванні на горбик зонд легко проникає в тканини – біль і незначна кровотеча)
- феномен «яблучного желе» (при діаскопії колір змінюється на жовто-бурий).
Плоский вовчак, горбики зливаються в суцільні вогнища різних обрисів і величини, по периферії можуть виникати множинні дрібні вогнища. Поверхня вогнищ гладенька, лущення немає або воно незначне, іноді з’являються бородавчасті, папіломатозні, вегетуючі розростання, що нагадують бородавчастий туберкульоз шкіри. Часто після травм утворюються поверхневі виразки з м’якими краями, зернистим, кровоточивим дном. При вторинному інфікуванні посилюються запальні явища, утворюються кірочки, можливий розвиток бешихи.
Виразкові форми вовчака виникають на слизових оболонках і на ділянках шкіри, що межують із слизовими оболонками. Виразкові дефекти збільшуються по периферії, утворюючи серпігінуючі ділянки із регресом у центрі. Можливе утворення глибоких виразок з руйнуванням підшкір’я, хрящів носа, вух. Особливою формою є ранній інфільтративний вовчак із розвитком запальної інфільтрації в ділянці кінчика носа, ніс збільшується, а тоді швидко розпадаються тканини з утворенням виразок і деформуючих рубців.
Гострий міліарний туберкульоз шкіри
· дуже рідко у ослаблених дітей раннього віку на тлі дисемінованого міліарного туберкульозу легень внаслідок гематогенного розповсюдження мікобактерій.
Клініка. Симетрична дисемінована на тулубі і кінцівках плямисто-папульозна висипка червоно-бурого або синюшного кольору, пустульозні, везикульозні, геморагічні, вузлуваті елементи. В центрі окремих елементів ерозії, геморагічні кірочки. Можливий розвиток виразково-некротичних уражень, туберкулінові проби негативні.
Коліквативний туберкульоз шкіри
Виникає внаслідок гематогенної дисемінації мікобактерій із первинного вогнища теж у ослаблених дітей. Немає зв’язку із туберкульозом лімфовузлів.
Клініка. З’являються підшкірні вузли переважно в ділянці кінцівок, рухомі, щільні, неболючі, поступово збільшуються, з’єднуються із навколишніми тканинами, шкіра над ними стає синюшно-червона, вузли проривають з утворенням торпідних, неправильної форми з підритими краями і ходами виразок із серозно-геморагічними виділеннями. Перебіг хронічний, загоєння із утворенням нерівних торочкуватих, зірчастих рубців.
Еритематозний вовчак: поверхневі еритематозні елементи зливаються з утворенням вогнищ, вкритих білими лусочками, що нагадує червоний вовчак.
Виділяють ще псоріазоподібний, пухлиноподібний, імпетиґіноз-ний, пітіріазоподібний, роговий, верукозний, папіломатозний, кело-їдоподібний, саркоїдоподібний, мутилюючий вовчак.
Туберкульозний вовчак частіше розвивається в дитячому або юнацькому віці, хоча можливий розвиток і у дорослих. Найчастіша локалізація на обличчі, хоча може локалізуватись і в інших ділянках.
Особливість сучасного перебігу туберкульозного вовчака: незначна вираженість клінічних проявів, розвиток у дорослих, часте ураження слизової оболонки носа із руйнуванням носової перетинки і слизової оболонки рота.
Перебіг хвороби хронічний, торпідний із загостренням у холодну пору. На місці регресу висипки залишається рубцева атрофія. В зоні рубцевих змін і навколо них характерна поява люпом. Загальний стан хворих не порушується, суб’єктивних відчуттів теж нема.
Можливі ускладнення: переродження в рак (люпус-карцинома), бешиха.
Бородавчастий туберкульоз шкіри
Виникає в результаті суперінфекції при екзогенному занесенні в шкіру мікобактерій, рідко — як наслідок аутоінокуляції. Переважно заражаються ветеринари, прозектори, м’ясники, люди, що доглядають за хворими тваринами. Збудник частіше бичачий тип мікобактерій. Клініка: дрібні, неболючі, бородавчасті елементи сіро-червоного кольору із вузенькою запальною облямівкою, які згодом зливаються у вогнища, іноді з поліциклічними обрисами із лущенням на поверхні. Деколи утворюються суцільні бородавчасті або папіломатозні різко відмежовані вогнища коричнево-червоного кольору з тріщинами, боріздками, роговими нашаруваннями в центрі, по периферії гладенький інфільтрований синюшно-червоний валок і віночок синюшної еритеми на границі із здоровою шкірою. При натискуванні в центральній частині виділяються крапельки гною, в якому можуть бути виявлені мікобактерії. В подальшому в центрі процес регресує із розвитком пігментованого атрофічного рубчика, на якому не спостерігаються рецидиви. Рідко трапляються келоїдоподібні, склеротичні, деструктивні, вегетуючі, грибоподібні форми. Локалізація на відкритих ділянках. Загальний стан не порушений, суб’єктивних відчуттів нема.
Скрофулодерма
Ця форма туберкульозу шкіри виникає вторинно із переходом процесу на шкіру найчастіше від туберкульозного лімфаденіту. Частіше хворіють діти, але можливий її розвиток і у дорослих.
Папуло-некротичний туберкульоз шкіри
Морфологічним субстратом є алергічний васкуліт, що виникає внаслідок сенсибілізації до туберкульозних мікобактерій та продуктів їх розпаду. Частіше трапляється у молодому віці, переважно у жінок.
Клініка. Висипка з’являється приступоподібно, локалізується переважно симетрично на шкірі розгинальних поверхонь кінцівок, особливо в ділянці ліктів і колін, на сідницях. Ізольовані, напівкулясті, круглі папули 1-5 мм діаметром коричнево-червоного або синюшно-червоного кольору, щільної консистенції, неболючі, з гладенькою поверхнею. В центрі розвивається некроз (псевдопустула), згодом кратероподібна виразка, вкрита щільною кірочкою, після загоєння залишаються характерні штамповані рубчики із пігментованою облямівкою навколо. Висипка знаходиться в різних стадіях розвитку, тривалість окремих спалахів кілька місяців. Можливе поєднання із індуративною еритемою, туберкульозним вовчаком. Можливі варіанти: 1) папули без некрозу в центрі і утворення рубців, які залишають тимчасову пігментацію; 2) ексудативний варіант із формуванням псевдопустул, що нагадують юнацькі вугрі при локалізації на обличчі; 3) більші і глибші папули, що регресують, залишаючи рубцеву атрофію, або розпадаються з наступним рубцюванням — перехідна форма до індуративної еритеми. У дітей найчастіша локалізація на сідницях, некротичні зміни трапляються рідше.
Ліхеноїдний туберкульоз шкіри
Теж трапляється рідко у ослаблених дітей і підлітків, уражених туберкульозом внутрішніх органів, лімфовузлів, кісток. Розвивається внаслідок гематогенної дисемінації.
Клініка. Ліхеноїдні, фолікулярні і перифолікулярні елементи конусоподібної або плоскої форми, круглі або полігональні, часто із роговою лусочкою чи волосом в центрі, розміщуються симетрично, преважно на бокових поверхнях тулуба. Вони жовто-коричневі, червоні або блідо-рожеві. Можуть групуватись, утворюючи овальні або кільцеподібні вогнища. При зворотному розвиткові можуть залишати поверхневі рубчики.
Ущільнений туберкульоз шкіри
Це дермо-гіподермальний алергічний васкуліт, спричинений підвищеною чутливістю до туберкульозних мікобактерій, які гематогенним шляхом потрапляють у шкіру. Частіше хворіють дівчата і молоді жінки.
Клініка. Переважно на гомілках в ділянці литкових м’язів симетрично з’являються нечисленні глибокі вузли 1-5 см діаметром тістуватої або щільно-еластичної консистенції, ізольовані, малоболючі з нечіткими границями. Можливе формування бляшкових і плоских елементів, при яких спостерігаються лімфангіти у вигляді щільних тяжів, що відходять від вузлів. Шкіра над вузлами спочатку не змінена, згодом розвивається гіперемія з синюшним відтінком, шкіра з’єднується із вузлами. Вузли повільно регресують, залишаючи пігментацію, поверхневу або глибоку атрофію, іноді можуть розпадатись з утворенням неглибоких, круглих чи овальних виразок із жовто-червоним дном, в’ялими грануляціями і серозно-кров’янистими виділеннями. Краї таких виразок синюшні, дещо ущільнені за рахунок інфільтрату, що не розпався. Загоюються виразки гладеньким втягнутим рубчиком із пігментованою облямівкою по периферії. Можливий підгострий перебіг з численними дисемінованими болючими вузлами із швидким розпадом. Такий варіант перебігу спочатку може нагадувати тромбофлебіт. Перебіг хвороби торпідний, хвилеподібний. У літній сезон можливе спонтанне вилікування, в холодний — загострення. В одного хворого вузли можуть бути в різних стадіях розвитку. Можливе поєднання із туберкульозним лімфаденітом, папуло-некротичним туберкульозом. Туберкулінові проби у більшості хворих позитивні. Загальний стан не порушений, у період загострення можливий субфебрилітет, нездужання, біль у суглобах.
Дисемінований міліарний вовчак обличчя
Трапляється рідко, існує погляд, що це варіант локалізованого папуло-некротичного туберкульозу або ґрануломатозний варіант розацеа.
Клініка. На шкірі обличчя з’являються ізольовані, міліарні, неболючі папули жовто-червоного або червоно-коричневого кольору. напівкулясті із пустулоподібним центром, м’які, при діаскопії виявляють феномен яблучного желе. Характерний еволюційний поліморфізм, після регресу висипки можуть залишатись рубчики. Можливий розвиток вузлуватої еритеми. Туберкулінові проби слабопози-тивні або негативні.
Діаґностика туберкульозу шкіри грунтується на даних клінічних, гістологічних, мікробіологічних досліджень, враховуються результати туберкулінових проб і пробної терапії (тест-терапії). Інформативність цих даних найцінніша при комплексній оцінці. Виявлення збудника — незаперечне підтвердження туберкульозної етіології процесу.
Результати проби Манту оцінюються через 48-72 години. Реакція від’ємна при повній відсутності інфільтрату та еритеми, сумнівна — інфільтрат (папула) 2-4 мм або тільки еритема будь-якого розміру без інфільтрату, позитивна — виражений інфільтрат (папула) діаметром 5 мм і більше. Гіперергічними вважаються реакції з діаметром інфільтрату у дітей і підлітків 17 мм і більше, у дорослих – 21 мм і більше, а також везикуло-некротичні реакції незалежно від розмірів інфільтрату з лімфангоїтом або без нього. Планова вакцинація знижує туберкулінову чутливість.
Особливістю сучасного перебігу туберкульозу шкіри є зниження чутливості до туберкуліну.
Дифдіаґностика. Первинний туберкульозний афект диференціюють з піодермією, твердим шанкром, епітеліомою; міліарний дисемінований туберкульоз — з токсикодерміями, вторинним сифілісом, парапсоріазом; первинну скрофулодерму — з піодермією, глибокими мікозами; туберкульозний вовчак — із горбиковим третинним сифілісом, саркоїдозом, червоним вовчаком, люпоїдним сикозом; бородавчастий туберкульоз — з вегетуючою піодермією, хромоміко-зом, бородавчастим червоним лишаєм, бромодермою; папуло-некротичний — з алергічним некротичним васкулітом, гострим парапсоріазом, медикаментозними акне, пруріґо; ліхеноїдний — з червоним плоским лишаєм; індуративну еритему — з вузлуватою еритемою. сифілітичними гумами; міліарний дисемінований вовчак обличчя — з розацеа, саркоїдозом.
Лікування туберкульозу шкіри має бути комплексним, тривалим, безперервним. Етіотропна терапія поєднується із патогенетичною, спрямованою на підвищення імунологічної реактивності організму, зниження підвищеної чутливості до мікобактерій, попередження ускладнень туберкульозної інфекції і побічної дії ліків. Терапія має бути комбінованою, що стримує розвиток стійкості до ліків мікобактерій, а також передбачає синергізм дії антибактерійних препаратів. Передбачається також зміна препаратів кожні 2-3 місяці лікування. Лікування туберкульозу шкіри проводиться на загальних принципах лікування туберкульозу внутрішніх органів. Застосовують стрептоміцин, канаміцин, ріфампіцин, етамбутол, ізоніазид (тубазид), піразінамід, циклосерин та інші. У хворих на дисемінований міліарний вавчак обличчя відмінні результати лікування одержані при застосуванні дифенілсульфону (дапсону).
Профілактика не відрізняється від загальновідомих протитуберкульозних профілактичних заходів. А раннє виявлення хворих на туберкульоз взагалі і зокрема хворих на туберкульоз шкіри сприяє санації хворих, припиненню виділення мікобактерій. Хворі мають знаходитися на диспансерному обліку з проведенням протиреци-дивних курсів лікування. Систематичні профогляди окремих контингентів із проведенням флюорографії, вакцинація.