Посттравматичний стресовий розлад (ПТСР)

Екстремальними називаються ситуації, які небезпечні для життя, здоров’я і благополуччя значних груп населення, обумовлені стихійними лихами, катастрофами, аваріями, або застосуванням супротивником у випадку війни різних видів зброї, і викликають реакції організму і особистості, які знаходяться на межі патологічних порушень.

Стихійні лиха і катастрофи – екстремальні ситуації, що виникають зазвичай зненацька, при яких створюється загроза не тільки нормальному існуванню і здоров’ю, але й самому життю значної кількості людей.

Особливості психопатологічних розладів в екстремальних ситуаціях:

1. Внаслідок множинності раптово діючих психотравмуючих факторів в екстремальних ситуаціях виникає одночасне виникнення психічних розладів у великої кількості людей.

2. Клінічна картина в таких випадках не носить суворо індивідуальний, як при звичайних психотравмуючих обставинах, характер і зводиться до невеликої кількості достатньо типових проявів.

3. Не дивлячись на розвиток психогенних розладів і життєво небезпечну ситуацію, яка продовжується, постраждалий вимушений продовжувати активну боротьбу з наслідками стихійного лиха (катастрофи) заради виживання і збереження життя близьких і всіх оточуючих.

На вірогідність розвитку безпосередніх і віддалених негативних наслідків екстремальної ситуації впливає ряд чинників:

1. Особливості ситуації (раптовість, тривалість, патогенна виразність, особливо – безпосередня вірогідність смерті).

2. Певні особистісні прояви:

а) ідентифікація себе з жертвою;

б) спадкова обтяженість психічними захворюваннями;

в) підвищена психічна ранимість (збірний термін)- це емоційна нестійкість, невпевненість, підвищена тривожність, зловживання алкоголем, відчуття безпорадності, екстернальний локус контролю;

г) межова психічна патологія (наявність неврозів, психопатичних рис характеру);

д) наявність психічних травм у минулому, особливо – недавні (особливо протягом останнього року) психотравмуючі події в особистому житті;

е) отримання психічної травми в дитячому або в немолодому (старше 50-60 років) віці.

3. Невизначеність віддалених наслідків.

4. Недостатня соціальна адаптація (як на момент екстремальної ситуації, так і у віддаленому періоді).

5. Пізнє лікування або його відсутність.

У 1980г. для позначення відставлених і або затяжних негативних наслідків стресових ситуацій був запропонований термін “посттравматичний стресовий розлад” ПТСР(роst traumatic stress disorder – PTSD). ПТСР розвивається у 20-25% людей, що піддалисястресовій дії, але ще зберегли своє фізичне здоров’я; серед поранених поширеність цих порушень – близько 40%. В цілому, прояви ПТСР спостерігаються у 1-3% всього населення (у жінок приблизно в 1,5 рази частіше), а окремі компоненти цього розладу – у 5-15% населення.

ПТСР (F 43.1) – розлад, що виникає як відставлена і /або затяжна реакція настресову подію або ситуацію (короткочасну або затяжну) загрозливого або катастрофічного характеру, що може викликати загальний дистрес майже у будь-якої людини.

Основний прояв ПТСР (F43.1 за МКХ-10):

1) Постійне повернення людини до переживань, пов’язаних з психотравмуючою подією, що носила загрозливий або катастрофічний характер, протягом 6 місяців після важкої травматичної події:

– нав’язливі спогади, фантазії, уявлення про пережите (ремінісценції), що постійно повторюються і викликають неприємні емоційні переживання;

– сни і нічні кошмари, пов’язані з психотравмуючою подією, що постійно повторюються;

– так званий “флешбек”-ефект;

– спалахи негативних емоційних станів, спровокованих якими-небудь подіями, що асоціюються з обставинами “події”.

2) Стійке прагнення людини уникати всього, що хоча б опосередковано може нагадувати йому про травму:

– прагнення уникати будь-яких думок або ситуацій, які пробуджують спогади про травму;

– нездатність відтворити в пам’яті основні, важливі елементи травмуючої ситуації;

– помітна втрата колишніх інтересів і захоплень;

– відчуття відчуженості, усунення від оточуючих з формуванням своєрідного відсторонення від навколишнього реального світу;заціпеніння почуттів і уникнення стимулів, що могли би викликати спогади про травму;

– помітне зниження позитивних емоційних переживань;

– невпевненість в майбутньому;

3) Прояви підвищеної збудливості, відсутні до травми:

– труднощі із засинанням або сном;

– підвищена дратівливість або спалахи гніву, страху, паніки або агресії, що провокуються стимулами, які викликають несподіваний спогад про травму або про початкову реакцію на неї;

– утруднення при необхідності сконцентрувати увагу;

– гіпертрофована пильність і різкі реакції на раптові подразники;

– сомато-вегетативні розлади в ситуаціях, що нагадують психотравмуючу.

Вираженість симптомів коливається, але посилюється під час стресових ситуацій.

Сприятливий прогноз буває при:

– швидкій появі і недовгому існуванні симптомів;

– доброму фізичному і психічному стані до виникнення PTSD;

– відсутності інших психічних і соматичних захворювань;

– стійкому соціальному положенні;

– віці 20-40 років;

– наявності соціальної підтримки з боку суспільства і особливо групи близьких людей (соціальні компенсації певним категоріям потерпілих осіб повинні бути обгрунтований, оскільки необгрунтовані компенсації формують рентні установки і сприяють соціально-психологічній напруженості).

В МКХ-10 посттравматичний стресовий розлад (ПТСР) пр6едставлено у розділі «Невротичні, пов’язані зі стресом, і соматичні розлади» F40- F48 і кодуються в залежності від провідного синдрому.

Етіологія і патогенез ПТСР.

Етіологія. Постійним етіологічним фактором, що викликає психічні порушення при стихійних лихах і катастрофах, є психічна травма, тим більш сильна, якщо лихо носить масовий характер, має велику руйнівну силу, наступає раптово (ефект неочікуваності, раптовості). В той же час психогенії при екстремальних ситуаціях нерідко бувають не єдиним шкідливим фактором: нерідко вони супроводжуються травмами головного і спинного мозку, травматичними токсикозами, опіками, пораненням, крововтратами.

Патогенез. При масових катастрофах і стихійних лихах патологічні зрушення відбуваються головним чином на системних рівнях. Завдяки цим функціонально-

динамічним зрушенням порушуються звичайні взаємовідношення кори і підкірки, першої і другої сигнальних систем. При екстремальних впливах ці зрушення досягають такої сили, що кора тимчасово втрачає свою звичайну регулюючо-синтезуючу роль.

В патогенезі психічних порушень, що виникають в екстремальних ситуаціях, поряд з іншими факторами велика роль належить ретикулярній формації або у вигляді патологічної активізації певних її систем (адренергічної), або, навпаки, патологічного блокування її неспецифічно-блокуючою імпульсацією.

Разом із змінами у нервовій системі відбуваються і гуморальні зрушення, які є наслідкомстресу, що викликаний не тільки важкою психотравмуючої ситуацією, але й додатковимифакторами (сильний біль, важкі інтоксикації і т.д.).

Г. Сельє, який створив вчення про стрес – «стан, що проявляється специфічнимсиндромом у вигляді неспецифічно обумовлених змін у біологічних системах», показав, що при загальному синдромі адаптації організму до шкідливості будь-якої природи, в тому числі і до сильних емоційних навантажень, відбувається певна перебудова внутрішнього середовища організму, пов’язана з функціями гіпофізарно-адренало-кортикальної системи. Ця перебудова внутрішнього середовища організму є, як її зазвичай називають, «закликом до зброї», мобілізацією захисних сил організму.

Адаптаційний синдром, за Сельє, розвивається по стадіях. Після «фази шок у», щохарактеризується явищами гострої надниркової недостатності, наступає друга фаза – «фаза протитоку», коли спостерігається підсилення функції надниркових залоз, виділення у кров кортикостероїдів, збільшення об’єму крові, підвищення вмісту цукру і хлоридів у крові і т.д. Неспецифічна адаптивна реакція, за Сельє, не завжди проходить гармонійно, спостерігаються і так звані хвороб и адаптації, які залежать від диспропорції антагоністичних гормонів, надлишку або недостачі адаптаційних гормонів в періодстресу і т. ін.

Дані Сельє, що базуються на великому фактичному матеріалі, являють великий інтерес, але мають певний недолік, що полягає в недооцінці ролі нервової системи. Сель є признає, що при емоційному стресі перші зрушення відбуваються у мозку, у гіпоталамусі, але недооцінює роль нервової системи, надає їй другорядне значення. Однак лише єдністю нервових і гуморальних факторів можна пояснити патогенез ряду психогенних реакцій, де має місце гальмування кори і активація підкіркових утворень з різноманітними функціями , в тому числі і нейросекреторної.

За даними І.П.Анохіної, виникнення реактивних психозів пов’язано з порушеннями функцій катехоламінових систем мозку, що обумовлено певними біологічними властивостями функцій адреналових механізмів центральної нервової системи, не тільки в першу чергу реагуючих на стресові ситуації, але й таких, що мають тенденцію до затяжних форм реакції.

Спеціальні дослідження, проведені з метою вивчення патогенезу реактивного ступору (Морозов Г.В.), показали, що важливу роль у виникненні рухової загальмованості відіграє пов’язане із застійним вогнищем збудження в корі застійне збудження структур ретикулярної формації (сітчастого утворення) середнього мозку і гіпоталамуса з патологічною активацією адренергічного субстрату. Крім того, при реактивному ступорі має місце також і патологія центральних холінергічних елементів.

При наявності цілого ряду суттєвих особливостей (множинність і раптовість впливу психотравмуючих факторів, необхідність боротися за виживання, за життя оточуючих і т.д.) психічні розлади в екстремальних ситуаціях мають багато спільного з клінічною картиною порушень, що розвиваються при інших психотравмуючих ситуаціях. Отже, у ряді випадків і патогенез психічних розладів при катастрофах і стихійних лихах має схожість з такими при психогеніях в цілому, особливо якщо хвороблива симптоматика виражається в порушеннях невротичного рівня.

В цьому плані великий інтерес мають дані, пов’язані з вивченням ультраструктурних і біохімічних змін в корі великих півкуль при екстремальному неврозі (Хананашвілі М.М.), які свідчать про такі зміни в нейронах і синапсах, які відображають порушення протеїнового і глікопротеїнового синтезу і в той же час реалізацію процесів захисту (розвиток лізосом), що запобігають загибелі нервових клітин.

В основі патогенетичних механізмів, за якими хвороблива психічна симптоматика може загострюватися після досить тривалого часу після катастрофи, лежить принцип «слідових реакцій», який змодульований і описаний А.Д.Сперанським: Через значний період часу після сильного паводка маленький струмінь води, направлений під двері, викликав у тварин ті ж самі невротичні розлади, які були декілька років тому при паводку.

Психічні розлади при стихійних лихах і катастрофах можуть бути представлені найрізноманітнішими психогенними порушеннями. Однак найбільш характерними якраз для екстремальних ситуацій (переважно в першому періоді розвитку цих ситуацій) є реактивні психози – психічні психотичні порушеня, що виникають внаслідок психотравми, носять тимчасовий, зворотній характер. В МКХ-10 посттравматичнийстресовий розлад (ПТСР) представлено у розділі «Невротичні, пов’язані зі стресом, і соматичні розлади» F40- F48, які кодуються в залежності від провідного синдрому.

В залежності від стану ЦНС і преморбідно-особистісних властивостей розрізняють типи перебігу:

1. Гострі шокові реакції;

2. Підгострі реактивні психози;

3. Затяжні реактивні психози.

Наявність соціальної підтримки впливає на успішність подолання негативних наслідків найбільшою мірою. У цей момент дуже важливо дати відчути людині, що вона не самотня.

Психотерапії належить головне місце в корекції подібних порушень, але при виражених загостреннях ПТСР показано призначення антидепресантів і транквілізаторів, проте доцільно обмеження лікування в часі для запобігання залежності і хронізації.

Проведення психореабілітаційних заходів з урахуванням типів соціальної адаптації людини дозволяє найбільш ефективно корегувати психічні порушення і відновлювати стабільний психічний стан людини. Це необхідно як для безпеки самої людини, так і оточуючих її людей.

Лікування і реабілітація. Психіатрична допомога при екстремальних ситуаціях повинна бути частиною загального комплексу медичних заходів, в свою чергу складають важливу ланку першочергових аварійно-рятувальних робіт.

Основні заходи з надання першої медичної допомоги, першої лікарської допомоги і спеціалізованої медичної допомоги постраждалим під час життєво небезпечних екстремальних ситуацій, показані в таблиці.

Заходи з надання першої медичної, першої лікарської і спеціалізованої (психіатричної) допомоги постраждалим з психічними розладами.

*- Разові дози препаратів ** – Добові дози препаратів

Психіатрична допомога, як і медична в цілому, повинна бути максимально наближена до постраждалого населення з метою активного виявлення осіб з психічною патологією. Гостра і невідкладна психіатрична допомога повинна надаватися підготовленими психіатричними бригадами, для неї повинні бути виділені спеціальні приміщення при розгортанні в зоні лиха загально медичних поліклінік і стаціонарів.

Дуже важливим є організація психотерапевтичної роботи серед населення не тільки в районі стихійного лиха і катастрофи, але і в місцях евакуації.

Щоб запобігти виникненню соматогенних психічних розладів (або для їх зменшення) надзвичайно важливо прийняття своєчасних заходів по лікуванню всіх уражень, причому також починаючи із самих ранніх етапів.

Реабілітаційні заходи повинні проводитись із врахуванням характеру перенесеного психічного захворювання, ступеню виразності залишкових явищ, наявності тих чи інших соматичних захворювань і бути обов’язково комплексними, що включають, крім ліків, психотерапію в найрізноманітніших її варіантах, фізіотерапію, психокорекційні методики з врахуванням особистісної характеристики постраждалих. По можливості слід проводити професійну реабілітацію.

Профілактика

Профілактика психічних порушень при стихійних лихах і катастрофах утруднена, так як екстремальні ситуації виникають зазвичай миттєво і неочікувано.

Велике значення має можливе прогнозування землетрусів в сейсмічно несприятливих регіонах з прийняттям мір, в першу чергу евакуацією населення.