Історія трансплантації печінки:
– CS Welch, 1955 трансплантація печінки в експерименті в гетеротопічну позицію;
– Т Starzl, 1960 обґрунтована необхідність ортотопічної трансплантації печінки;
– T Starzl, 1963 перша трансплантація печінки в клініці;
– Т Starzl, 1967 перша успішна трансплантація печінки в клініці;
– SR Calne, 1967 перша успішна трансплантація печінки в Європі;
– Т Starzl, SR Сalne, 1979 використання циклоспоріну і FK-506;
– Sollinger, S Todo, 1988 використання консервуючого розчину University of Wisconsin (UW);
– BW Shaw, BPGriffith, 1985 розробка екстракорпорального вено-венозного обхідного шунта (bypass);
– T Starzl, ADemetris, 1990 трансплантація частини печінки дітям;
– R Strong, C Broelsch, 1990 трансплантація лівої частини печінки від живого родинного донора;
– RY Calne, 1968 методика трансплантації “piggyback” зі збереженням кровотоку по нижній павенній вені;
– T Starzl, 1969 ксенотрансплантація печінки;
– О.С.Ніконенко, 1994 перша трансплантація печінки в Україні.
Показання і протипоказання до трансплантації печінки
Показання до трансплантації печінки можуть бути розділені на абсолютні (фульминантна і швидкопрогресуюча хронічна печінкова недостатність з несприятливим найближчим прогнозом) і відносні (останні охоплюють більш 50 нозологій).
В усіх випадках вирішальними клінічними факторами, що свідчать на користь виконання трансплантації, є прогресуюча печінкова недостатність, яка виявляє себе стійкою гіпербілірубінемією, зниженням протромбінового індексу, гіпоальбумінемією, асцитом, кровотечею зі стравохідних флебектазій, портосистемною енцефалопатією, бактеріальним асцит-перитонітом, гепаторенальним синдромом, печінковою остеодистрофією, сверблячкою шкіри, порушенням харчування.
Показання до трансплантації печінки:
– Вірусний цироз (В,С);
– Алкогольний цироз;
– Первинний біліарний цироз;
– Первинний склерозуючий холангіт;
– Аутоімунний гепатит;
– Фульмінантний гепатит;
– Метаболічні захворювання печінки;
– Злоякісні новотвори печінки;
– Біліарні атрезії.
Абсолютними протипоказаннями до трансплантації печінки є наявність ВІЛ-інфекції, екстрагепатичні злоякісні пухлини, неконтрольована інфекція, прогресуюча кардіопульмонарна недостатність, важка легенева гіпертензія, наркотична і алкогольна залежність, відмовлення від дотримання правил імуносупресії.
Відносні протипоказання включають високий титр HbsAg, тромбоз воротньої вени, вік старіше 65 років, гепатоцелюлярний рак, холангіокарциному, превентивні операції на жовчних протоках, раніше перенесене портокавальне шунтування.
Після встановлення показань до трансплантації необхідно оцінити вагу стану реципієнта і його здатність перенести операцію. Неадекватні функціональні резерви серцево-судинної і дихальної систем, аномалії жовчних проток і воротньої вени, екстрагепатичні злоякісні новотвори, психічна нестабільність пацієнта ставлять під сумнів успіх трансплантації печінки. У пацієнтів, не потребуючих проведення інтенсивної передопераційної підготовки, 1-річна виживаність трансплантата складає 90%, якщо ж така підготовка необхідна – тільки 50%.
Пацієнти з портальною гіпертензією, ускладненою кровотечею зі стравохідних флебектазій, складають особливо важку групу хворих. Перед трансплантацією їм доцільно виконати ендоскопічне склерозування вен стравоходу чи декомпресію портальної системи. Найбільш оптимальним рішенням є транс?югулярний інтрагепатичний портосистемний шунт. Якщо ж хворому має бути виконане хірургічне накладення портокавального шунта, перевагу варто віддати мезокавальному Н-анастомозу, тому що ця операція виконується поза зоною майбутнього операційного поля і, крім того, після закінчення трансплантації печінки цей шунт може бути легко перев’язаний.
Критерії селекції донора
Первинна оцінка потенційного донора печінки, сумісного з реципієнтом по системі АВО, включає аналіз антропометричних характеристик, анамнестичних даних, даних клінічних і інструментальних методів обстеження. Вік донора (за дуже рідкісним винятком) не повинний перевищувати 45-50 років. Вага донора повинна складати 0,70-1,10 від маси реципієнта (для дітей вага донора повинна бути менше, чи дорівнювати вагі реципієнта). У нормі печінка складає 2,5% від маси тіла.
Абсолютними протипоказаннями до забору донорської печінки є захворювання гепатобіліарної зони, зловживання алкоголем, наркотична залежність, травма черевної порожнини, отруєння гепатотропними отрутами, наявність екстрацеребральних злоякісних пухлин, наявність ВІЛ-інфекції, HbsAg і антитіл до гепатиту С, зупинка кровообігу більш 10 хвилин, тривала (понад 7 діб) ШВЛ.
Обов’язковими клінічними обстеженнями донора є визначення печінкових ферментів (АСТ, АЛТ), лужної фосфатази, загального і прямого білірубіну, протромбінового індексу, білкових фракцій, HbsAg, УЗД печінки.
Незважаючи на ретельність обстеження донора, під час проведення процедури експлантації черга передіснуючих захворювань печінки бувають нерозпізнаними. Це може викликати дуже серйозні наслідки, у тому числі і відсутність початкової функції трансплантату. Для запобігання подібної ситуації обов’язковим правилом є виконання превентивної біопсії (під час етапу “back table”) і проведення термінової морфологічної оцінки стану донорської печінки.
Імунологічна селекція пари донор-реципієнт
Результати типування, на відміну від вихідного стану донорської печінки і термінів холодової ішемії, в значно меншому ступені впливають на найближчий результат трансплантації. Тому ортотопічна трансплантація печінки виконується при сумісності донора і реципієнта тільки по системі АВО (група крові), без обліку основних антигенів гістосумісності (HLA) і виконання цитотоксичного тесту проти лімфоцитів донора (перехресна проба, чи cross-match).
Операція у реципієнта
Операція у реципієнта складається з декількох етапів, що відрізняються один від одного не тільки технічними аспектами, але і наслідками для гомеостазу хворого. Умовно ці етапи розділяються на добезпечінковий (перетинання і віджаття загальної печінкової артерії, воротньої вени, під- і надпечінкових відділів нижньої павенної вени, холедоха, зв’язок печінки, після чого виконується гепатектомія), безпечінковий (реваскулярізація донорської печінки за допомогою послідовного накладення двох кавальних і портального венозних анастомозів) і післябезпечінкового (артеріальна реваскулярізація печінки, етап гемостазу і накладення жовчного анастомозу).
Ускладнення трансплантації печінки
Розрізняють ранні «імунологічні» (зверхгостре і гостре клітинне відторгнення, опортуністична вірусна і фунгальная інфекція) і «неімунологічні» (ішемічне, консерваційне, реперфузійне ушкодження трансплантата, технічні судинні і жовчні) ускладнення. Вони зустрічаються з частотою від 0,6 до 22%.
Ускладнення після трансплантації печінки:
– Зверхгостре (гуморальне) відторгнення;
– Гостре (клітинне) відторгнення;
– Ішемічне ушкодження печінкового трансплантата (легке, середнє, важке);
– Первинно нефункціонуючий печінкових трансплантат;
– Артеріальні ускладнення (тромбоз чи стеноз печінкової артерії, псевдоаневрізми і розриви печінковох артерії);
– Тромбоз і стеноз воротньої вени;
– Тромбоз і стеноз нижньої павенної вени;
– Біліарні ускладнення (жовчний заплив, стриктура жовчного анастомозу, інтрагепатичні біліарні стриктури);
– Інфекційні ускладнення (бактеріальні, грибкові, вірусні, протозойні);
– Рекуренція основного захворювання в трансплантаті;
– Розвиток лімфом, обумовлених імуносупресією.
Ретрансплантація печінки
У тих випадках, коли функція трансплантованої печінки порушена незворотньо (це може відбутися як у ранньому, так і віддаленому післяопераційному періоді), єдиним порятунком життя хворого може бути тільки ретрансплантація.
Найбільш частою причиною ушкодження донорської печінки дотепер є синдром первинно нефункціонуючого трансплантата, обумовлений зверхгострим гуморальним відторгненням чи тромбозом печінкової артерії. Трохи рідше показанням для ретрансплантації є портальний венозний тромбоз, некроз жовчних проток, холангіт, фульмінантний вірусний гепатит у трансплантаті, цитомегаловірусна поразка трансплантата, гостре резистентне відторгнення. Елективними показаннями до ретрансплантації є хронічне відторгнення, посттрансплантаційне лімфопроліферативне захворювання, рекуренція основного захворювання в донорській печінці.
Частота ретрансплантації печінки коливається в межах від 9 до 27%. У літературі описані окремі успішні спостереження, коли хворому виконувалося 5 і 6 ретрансплантацій.