Особливiстю “травматичної” епiдемiї мирного часу є наростання частоти закритих пошкоджень живота. Серед рiзних видiв травм, пошкодження живота складають вiд 0,5 до 20%, а по вiдношенню до всiх ургентних хворих з травмами живота 1,4%. По нашим даним 70% потерпiлих були у вiцi вiд 20 до 40 рокiв.
Закритi травми живота подiляють на 3 групи:
1. Пошкодження черевної стінки.
2. Пошкодження органiв черевної порожнини:
а) порожнистих;
б) паренхiматозних.
3.Пошкодження заочеревинного простору.
Звертають увагу те, що iзольованi пошкодження черевної стiнки у хворих з закритою травмою живота складають 40,5%. Цим пояснюється обов”язкова госпiталiзацiя всiх потерпiлих з даною патологiєю. Ця тактика абсолютно виправдана, так як симптоматика пошкодження внутрiшнiх органiв варiабельна i клiнiчно на раннiх строках, особливо у першi 2 години, ненадiйна.
Розрізняють слідуючі пошкодження:
§ iзольованi,
§ множиннi,
§ комбiнованi пошкодженння.
До iзольованих вiдносяться пошкодженння одного якого-небуть органа, до множинних – пошкодження його у декiлькох мiсцях. До полiтравм вiдносять пошкодження механiчною силою двох або декiлькох органiв рiзних порожнин або одночасне пошкодження внутрiшнього органа i опорно-рухового апарата. Комбiнованими є пошкодження живота i iнших областей тiла, визванi дiєю двох або декiлькох пошкоджуючих факторiв (комбiнацiя механiчної травми з термiчною, хiмiчною, радiацiйною i т.д.). Розрив паренхiматозного ограна, наступаючий пiсля травми, називають одномоментним або однофазним. Розриви, якi наступали через декiлька годин пiсля травми – двомоментнi або двофазнi. Двофазнi розриви спостерiгаються при утвореннi гематоми при збереженiй в цiлостi капсули органа. Потiм через декiлька годин або днiв пiд впливом невеликого фiзичного напруження наступає розрив капсули, випорожнення гематоми i вiдновлюється кровотеча. Частота пошкодження того чи iншого органа очеревинної порожнини рiзна. Так на пошкодження тонкого кишківника приходиться 31,8%, шлунка i дванадцятипалої кишки 1,6, товстої кишки – 3,5%, печiнки-13,6%, селезiнки-16, пiдшлункової залози-0,4, брижі – 0,8, нирок – 20,1, внурiшньоочеревиннi розриви сечового мiхура – 5,1, заочеревиннi гематоми – 6,3%. Причому при таких травмах живота шок спостерiгається у 51,6% потерпiлих. В залежностi вiд об”єма пошкодження спостерiгається 4 ступенi важкостi закритої травми живота.
§ При 1 ступенi вiдсутнiй шоковий стан i не має ознак “гострого живота”.
§ При 2-iй ступенi є легкий шок, стан живота неясний.
§ 3-я ступiнь характеризується клiнiчною картиною шока i ознаками внутрiшньоочеревинної кровотечi.
§ 4-та ступiнь пошкодження супроводжується важким геморагiчним шоком i гострою гiповолемiєю.
Клiнiко-дiагностична програма
1.Опитування хворого або людей якi його доставили для вияснення обставин i механiзма травми (тупий удар, падiння з висоти, наїзд автомобiля, здавлення i т.д.)
2.Виявлення зовнiшнiх ознак пошкодження при оглядi у виглядi ран, ссадин, крововиливiв на очеревиннiй стiнцi i в поперековiй областi.
3.Оцiнка стану хворого i виявлення трьох основних травматичних синдромiв: шокового, геморагiчного i перитонеального.
Геморагiчний синдром виникає при розривi печiнки, селезiнки, пiдшлункової залози, брижі, кишечника i нирок. Клiнiчно вiн характеризується помiрними болями у животi, iррадіюючими в плече справа i злiва, блiдiсть, тахiкардiя, нерiдко з гiпотонiєю, яка повiльно розвивається. Остання залежить вiд вiку пацiєнта, об”єму i темпу крововтрати. Симптом Куленкампфа (пальпаторна болючысть при м’якому животi), симптом Хедрi (поява болей при надавлюваннi на грудину у лiвому пiдребер’ї при травмi селезiнки, а в правому – при травмi печiнки), симптом “ваньки-встаньки” при значнiй внутрiшньоочеревиннiй кровотечi зникають. При вираженiй кровотечi у хворих є зiвота, спрага. Дихання стає поверхневим i частим.
Перитонеальний синдром розвивається при розривi порожнистих огранiв. Вiн характеризується рiзними болями по всьому животу, якi не зникають овнiстю у спокої i при затримцi дихання, а також, якi посилюються при глибокому вдосi i кашлi. На протязi слiдуючих 3-4 годин бiль наростає, а потiм наступає перiод хибного покращення, яке проявляється зменшенням болей i напругою м’язiв живота. Вiн продовжується 5-6 годин i змiнюється клiнiчною картиною вираженого перитонiта. Спочатку болiснiсть вiдповiдає розташуванню пошкодженого органа, а пiзнiше стає розлитою. Болiснiсть визначається при пальпацiї, перкусiї живота, а також при пальцевому ректальному дослiдженнi. Напруга живота спочатку окалiзована, а потiм стає розповсюдженою. Дещо випереджують наростання перитонеальних симптомiв загальнi признаки iнтоксикацiї: ейфорiя, тахiкардiя, пiдвищення температури, блювота i т.д.
4. Пошкодження органiв очеревинної порожнини при закритiй травмi живота можуть стимулювати пошкодження очеревинної стiнки, заочеревинну гематому i травматичний шок. Загальним для них є клiнiчна картина i полiпшення стану хворого пiсля новокаїнової паранефральної i внутрiшньотазової блокади, введення знеболюючих речовин i декстранiв. Перкуторно при заочеревинних гематомах визначається тупiсть у бокових вiддiлах живота, яка не змiщується при повертаннi хворого (симптом Джойса), рiзке вздуття живота пiсля травми (симптом Гейтке-Алжара).
При яснiй клiнiчнiй картинi внутрiшньоочеревинної катастрофи необхiдна екстренна операцiя, не затрачуючи часу на проведення додаткових дiагностичних iнструментальних методiв.
Орiєнтовочно схема застосування iнструментальних методiв при травмах живота виглядає приблизно наступним чином:
1.Оглядова рентгенографiя очеревинної i грудної порожнини може бути проведена у всiх потерпiлих незалежно вiд ступенi пошкодження. ЇЇ метою є виявлення вiльного газу i вiльної рiдини у черевнiй порожнинi i признакiв запалення i пошкодження. Вiльна рiдина дає картину стрiчкоподiбних тiней у латеральних каналах живота, а при перитонiтi в областi пошкодженого порожнистого органа знаходять вздуття одної петлi – симптом “чергової петлi”.
2.Контрастне дослiдження порожнистих органiв травлення проводиться при пiдозрi на пошкодження дiафрагми для виявлення змiщення шлунка або поперечно-ободочної кишки у плевральну порожнину.
3.Внутрiшньовенна урографiя застосовується при пiдозрi на травму нирок. Контрастна речовина може виходити за межi нирок при її розривi i накопичуватися субкапсулярно при пошкодженнi нирки без розриву капсули. Вiдсутнiсть контрастування одної нирки при збереженнi видiльної функцiї другої також свiдчить на користь травми нирок.
4.Уретрографiя i ретроградна цистографiя.
Уретрографiя вiдбувається при пiдозрi на розрив уретри. Вона виконується повiльним введенням шприцем без голки у зовнiшнiй отвiр сечовипускного канала 10-20 мл водорозчинного контрастного засобу з додаванням 100000 ОД пенiцилiну, пiсля чого роблять рентгенографiю. Ретроградна цистографiя робиться при пiдозрi на розрив сечового мiхура. Метод заключається у введеннi 250-300 мл 12-15% контрастної водорозчинної речовини у попередньо випорожнений сечовий мiхур.
5.Селективна ангiографiя гiлок черевної аорти дозволяє виявити пошкодження паренхiматозних органiв. Є даннi про можливiсть застосування даного метода при важкому станi хворого.
6.Ультразвукова ехолокації дозволяє визначити наявнiсть у черевннiй порожнинi порiвняно невеликої кiлькостi рiдини об’ємом до 200мл.
7.Лапароцентез i лапароскопiя швидко дають найбiльш надiйну iнформацiю про стан очеревинної порожнини при травмi. Причому почати цей вид iнструментального дослiдження краще з лапароцентеза, оскiльки при виявленнi кровi i патологічного ексудату немає необхiдностi робити лапароскопiю, а потрiбно зразу зробити лапаротомiю.
Технiка лапароцентеза:
Пiд мiсцевою анестезiєю на 2см нижче пупка по середнiй лiнiї робиться розрiз шкiри довжиною в 1,5-2см. Апоневроз прошивається двома лiгатурами-держалками i припiднiмається. Довгим троакаром пiд кутом 450 у направленнi пупка проколюється очеревинна стiнка, після видалення стiлета довга трубка троакара направляється в ослiджуюче мiсце. В серединi неї проводиться еластична полiхлорвiнiлова трубка d ,5-0,8, через яку вiдсмоктується склад очеревинної порожнини шприцем. Пiд час вiдсмоктування катетер витягується з очеревинної порожнини, щоб запобiгти його присмоктування до стінки кишки. Далі змiнюєм положення трубки з тим, щоб досягти бокових каналiв живота i малого тазу. Тiльки за допомогою катетера досягти цiєї областi важко, так як катетер часто згортається. Тому при негативному результатi у очеревинну порожнину вводиться 500мл фізіологічного розчину. Хворий пiсля цього декiлька раз змiнює положення, після чого рiдина знову вiдсмоктується. Дальше роблять макро- iмiкроскопiчне дослiдження отриманої рiдини i визначення наявностi у нiй панкреатичних ферментiв.
Невелике закрашування розчину новокаїну кров’ю може спостерiгатися при заочеревиннiй гематомi в результатi просочування кровi у очеревинну порожнину. При пiдозрi на розрив дiафрагми по катетеру в черевну порожнину вводиться повiтря i пiсля пiдняття головного кiнця каталки робиться оглядовий ренгенiвський знiмок грудної клiтки для виявлення пневмотораксу.
При негативних даних лапароцентезу через наявний отвiр проводиться лапароскопiя. Головна мета лапароскопiї – виявлення кровi i ексудату в черевнiй порожнинi, а не обов”зкове встановлення джерела ушкодженння.
Загальнi принципи лiкування.
1.Якщо нема ознак кровотечi i переконливих симптомiв пошкодження порожнистих органiв, то починати лiкування потрiбно з протишокових мiроприємств та проведення динамiчного нагляду протягом не бiльше 2 годин. Болi в животi можуть залежати не тiльки вiд пошкодження органiв черевної порожнини, але й вiд забою черевної стiнки, переломiв нижнiх ребер, хребта.
2.Розпочинати операцiю можна тодi, коли шок усунений трансфузiйною терапiєю чи перекриттям аорти:
а) блокадою аорти вище дiафрагми внутрiшньосудинним введенням катетера через стегнову артерiю;
б) пiддiафрагмальним перекриттям аорти пiд час лапаротомiї.
3. При виявленнi кровi пiд час лапаротомiї в першу чергу зупиняють кровотечу. Найчастiшими джерелами кровотечi є ушкодження селезiнки, печiнки, брижа кишечника, рiдше – пiдшлункової залози i дванадцятипалої кишки. При виявленнi кровотечi з паренхiматозного органу найкраще спочатку накласти мякий затискач Сатинського на магiстральну судину, щоб зупинити кровотечу, а вже потiм розпочати ревiзiю ушкодженого органу та iншi манiпуляцiї.
4.При вiдсутностi ушкодження порожнистих органiв евакуйована з черевної порожнини кров використовується для реiнфузiї. Для цього кров збирають в стерильну посудину, попередньо профiльтрувавши її через 8 шарiв марлi. На 1 лiтр кровi додається 5000 Од гепарину. Можна використати також i кров, що вилилась i при вiдкритому ушкодженнi черевної порожнини, але тiльки пiсля додавання до зiбраної кровi антибіотиків.
5.Ревiзiя черевної порожнини. Пiсля вскриття черевної порожнини зверають увагу на наявнiсть в нiй газу, кровi, кишкового вмiсту, що вказує на пошкодження порожнистого чи паренхiматозного органу. Пiсля видалення кровi, випоту чи кишкового вмiсту за допомогою електровiдсмоктувача проводиться ревiзiя черевної порожнини. Її девiзом є: сумнiватися, поки не перевiриш, чи цiлий орган. Вiдсутнiсть в черевнiй порожнинi до початку ревiзiї кишкового вмiсту не є гарантiєю цілості і неушкодженостi кишечника, який пошкоджується найчастiше при травмах живота. Тому при екстреннiй лапаротомiї, ретельному огляду пiдлягають всi вiддiли кишечника. Ретельнiй ревiзiї пiдлягають гематоми тонкого кишечника бiля брижового краю, який часто приховує мiсце розриву, i особливо, гематоми товстої кишки. Гематоми цi вскриваються по можливостi, випорожнюються, пiсля чого перевiряється цiлiсть кишкової стiнки.
Як i що зробити при наявностi гематоми в панкреато-дуоденальнiй областi, брижi, попереково-ободовiй кишцi i в навколонирковiй областi? Такi гематоми часто є наслiдком ушкодження дванадцятипалої кишки, пiдшлункової залози, нирок, аорти чи порожнистої вени. При наявностi гематоми в областi головки пiдшлункової залози ревiзiя проводиться пiсля мобiлiзацiї дванадцятипалої кишки по Кохеру. При гематомi кореня брижi поперекової ободової кишки вскривається сальникова сумка, а потiмочеревина вздовж верхнього i нижнього краю пiдшлункової залози i проводиться дослiдження порожнини гематоми. При наявностi гематоми в областi нирок обов”язково потрiбно розтинати очеревину, що покриває нирку, i ревiзувати цiлiснiсть не тiльки передньої, але i задньої (!) поверхнi нирок i судинної нiжки.
При наявностi гематоми i особливо при виявленнi пухирцiв газу пiд парiєтальною очеревиною бiчних вiддiлiв необхiдно ревiзувати висхiдну i низхiдну ободову кишку для виключення пошкодження її заочеревинної частини. Великi напруженi гематоми нижче кореня брижi поперекової ободової кишки часто виникають при розривi нижньої порожнистої вени, аорти, ниркових i здухвинних судин. При вскриттi таких гематом треба бути пiдготовленими до вiдновлення сильної кровотечi, яка зупиняється притискуванням пальцем, але не iнструментом. Спроби зупинити таку кровотечу iнструментом призводять до збiльшення пошкодження стiнки судини та пiдсилення кровотечi. Треба пам”ятати, що кров, що накопилася пiсля поновлення кровотечi, збирається i реiнфузується.
6.Перед ушиванням порожнистого чи паренхiматозного органу необхiдно видалити чи висiкти нежиттєздатнi дiлянки, висiкти пошкодженi краї кишки до появи кровотечi з стiнки. Якщо некротизованi тканини залишити, це зумовить утворення абсцесiв чи недостатнiсть швiв.
7.Декомпресiя порожнистого органу пiсля накладання швiв є найкращою профiлактикою неспроможності швiв. В кожному певному випадку ця задача вирiшується iндивiдуально. В одних випадках це декомпресiя “закритим методом” шляхом трансназогастральної, трансдуоденальної чи трансректальної iнтубацiї. При значних ушкодженнях i забрудненнi очеревини декомпрессiя проводиться “вiдкритим методом” шляхом накладання цекостоми, трансверзостоми чи виведенням на шкiру обох кiнцiв пошкодженої кишки.
8.Санацiя черевної порожнини забезпечує успiх всiєї операцiї. Тому необхiдно не тiльки ретельне видалення кровi i паталогiчного випоту, але i багаторазове промивання черевної порожнини антисептиком. Лише пiсля такого ретельного очищення i висушення черевної порожнини лапаротомiя закінчується.
Звернути увагу на етіологічні фактори кишкової непрохідності та основні механізми патогенезу. Серед причин, які викликають непрохідність, найчастішою є злуковий процес в очеревинній порожнині, обтурації пухлинами, перекрути та вузлоутворення, інвагінація кишечника, обтурації сторонніми тілами та жовчними каменями. Слід зазначити, що причина непрохідності визначає лише розвиток пускових механізмів захворювання та черговість їх підключення. Через певний період часу патологічні процеси, незалежно від причини непрохідності, набувають спільного, універсального характеру.
Пусковим моментом непрохідності є порушення пасажу по кишечнику, зміни, які відбуваються у стінках його уражених ділянок. Основним фактором вважається порушення кровообігу. Механізм циркуляторних розладів і наступних ішемічних порушень досить універсальний, черговість їх виникнення у артеріальному чи венозному руслі залежить лише від форми непрохідності та пускового фактора. Ішемія, яка виникає внаслідок таких розладів, викликає суттєві порушення в кишковій стінці, результатом яких є розвиток некрозу.
Загальновизнано, що на всіх стадіях розвитку хвороби розвиваються суттєві електролітні порушення. Вони проявляються змінами об’єму (об’єм циркулюючої крові і інтерстиціальної рідини), складу (буферні сполуки, електроліти, білки, гемоглобін), концентрації (калію, натрію,хлору) і розподілу (секвестрація рідини в кишечник, черевну порожнину). Ці зміни призводять до порушення співвідношення між позаклітинним і внутрішньоклітинним водними секторами аж до розвитку загальної гіпогідратації.
Важливе місце в патогенезі ГКН має ендогенна інтоксикація, яка вважається її основною і визначальною ланкою патогенезу. Основним джерелом ендотоксикозу є кишечник.
Дистанційний вплив ендогенних токсинів при ГКН реалізується у вигляді токсичного ураження паренхіматозних органів, нервової системи, серцево-судинної системи, що призводить до розвитку поліорганної недостатності.
Зниження резистентності організму, пригнічення загального і місцевого імунітетів при непрохідності сприяють активації мікрофлори кишечника, значним змінам її складу. Важливу роль відіграють також застій кишкового вмісту, що сприяє активній вегетації мікроорганізмів, та порушення моторики кишечника, яке сприяє міграції мікрофлори з аборальних відділів кишечника в оральні, для яких ця флора є алохтонною. Мікроорганізми підсилюють ендотоксикоз як за рахунок токсичних продуктів життєдіяльності, так і за рахунок впливу продуктів розпаду мікроорганізмів.
Морфологічними проявами порушень є парез судин, повнокров’я, крововиливи, набряк, злущення поверхневого епітелію, оголення кишкових ворсинок, їх некроз, утворення ерозій та виразок, а при тривалому ураженні – розвиток некрозу всіх шарів стінки кишки. Некроз розвивається з боку слизової оболонки, а потім розповсюджується на інші шари кишкової стінки.
Значні зміни відбуваються в паренхіматозних органах. У печінці спостерігається застій в центральних венах із атрофією, дегенерацією і некробіозом гепатоцитів. Порушуються всі функції печінки і, насамперед, антитоксична, глікогено- і білковоутворююча. В нирках розвивається зерниста дистрофія епітелію звивистих канальців, помірна лімфоїдно-гістоцитарна інфільтрація навколо судин. Кишкова непрохідність зумовлює значні зміни в наднирниках, підшлунковій залозі, головному і спинному мозку.