Пошкодження органа зору. Невідкладна допомога

Умови, за яких відбулось ушкодження ока, та причини його дають змогу розрізняти такі види травм очей: промислові, сільськогосподарські, побутові, дитячі, бойові, кримінальні та спортивні.

Кожний вид має свої характерні особливості.

Промислові травми, як правило, виникають унаслідок ушкодження очей осколками металу, стружкою,будівельним матеріалом. У 40,6% випадків їх зараховують до важких проникних поранень, нерідко з потраплянням стороннього тіла в порожнину ока.

Сільськогосподарські травми, у зв’язку з широким впровадженням техніки, за характером наближені до промислових. Проте трапляються суто специфічні для сільської місцевості поранення — рогом худоби, дзьобом птиці, батогом тощо, котрі супроводжуються значним інфікуванням.

Побутові травми вкрай різноманітні:  проколи голкою, шилом, порізи ножем і склом, удари кулаком, палицею; 53,7% із них належать до важких поранень.

Дитячі травми виникають унаслідок небезпечних ігор (стрільба з рогатки, лука, пустощі з вибухонебезпечними речовинами, вогнем та ін.) або недотримання техніки безпеки підлітками під час роботи вдома та на уроках праці в школі.

Бойові ураження очей характеризуються значними ушкодженнями тканин ока та очної ямки, множинним проникненням осколків (нерідко амагнітних), частим поєднанням із травмами обличчя та інших частин тіла.

Кримінальна травма ока подібна до бойової.

У зв’язку з неоднаковістю травм ока їх розрізняють за такими ознаками:

характер пошкодження:

механічні пошкодження: контузія, непроникне поранення, проникне поранення;

опіки: хімічний, термічний, термохімічний, променевий;

локалізація пошкодження:

допоміжні органи та очниця: очниця, повіки, слізні органи, кон”юнктива;

фіброзна капсула ока: рогівка, склера;

внутрішні відділи ока: райдужка, кришталик, скловидне тіло, сітківка, судинна оболонка, зоровий нерв;

ускладнюючі чинники: сторонні тіла, порушення внутрішньоочного тиску, інфекція, внутрішньоочні крововиливи;

ступінь тяжкості: легкий, середній, тяжкий, особливо тяжкий.

Визначення ступеня тяжкості

А. Механічні ушкодження:

І – легкі ушкодження, що не загрожують втратою функцій ока;

ІІ – ушкодження середнього ступеня тяжкості, що загрожують зниженням функції ока;

ІІІ – тяжкі ушкодження, що загрожують втратою функцій ока;

IV – особливо тяжкі ушкодження, що загрожують втратою ока (руйнування очного яблука).

Б. Опіки (обмороження):

І – легкі (гіперемія кон’юнктиви, ерозія, легкий набряк рогівки);

ІІ – середньої тяжкості (хемоз, ішемія, некротична плівка кон’юнктиви, поверхневий набряк, інтенсивне помутніння поверхневих шарів, ерозії рогівки);

ІІІ – тяжкі (некроз шкіри, кон’юнктиви та склери не більш ніж на 1/2 поверхні, різка ішемія лімба до 1/2 кола, глибоке помутніння всіх шарів рогівки («матова рогівка») або її дефект, порушення гідродинаміки ока, іридоцикліт, токсична катаракта);

IV – особливо тяжкі (некроз шкіри, кон’юнктиви та склери більш ніж на 1/2 поверхні, різка ішемія лімба більше 1/2 кола, глибоке ураження всіх шарів рогівки – “порцелянова рогівка”, можливі вторинна глаукома, увеїти, токсична катаракта або дефект тканини рогівки, перфорація).

Відображення ступеня тяжкості травми до певної міри умовне, оскільки важко передбачити перебіг травматичного процесу в оці та можливіпіслятравматичні ускладнення. Так, невелике за площею проникне поранення рогівки може ускладнитисьендофтальмітом і цілковитою втратою зору. Тому профілактика сліпоти та інвалідності від травм очей маєздійснюватись у двох напрямках:

1) впровадження широкого комплексу заходів по запобіганню всім видам травматизму очей;

2) удосконалення допомоги потерпілим та підвищення якості лікувальних методів з використанням досягнень науково-технічного прогресу.

ПОРАНЕННЯ ОЧНОГО ЯБЛУКА

Поранення очного яблука можуть бути проникними, непроникними танаскрізними.

Проникним називають таке поранення, за котрого предмет, яким спричинено поранення, розтинає всю товщу зовнішніх оболонок ока (склери або рогівки). Це небезпечне ушкодження, оскільки воно призводить до зниження зорових функцій (аж до цілковитої сліпоти), а іноді є причиною загибелі другого, неушкодженого ока.

Непроникне поранення очного яблука — це ушкодження рогівки або склери, яке захоплює частину їх товщі. Такі ушкодження, як правило, не спричиняють важких ускладнень і рідше позначаються на функціях ока.

Непроникні поранення очного яблука

Непроникні поранення очного яблука становлять близько 70% усіх ушкоджень ока.

Поверхневі ушкодження або мікротравми виникають при ударіпо оку гілкою дерева, уколі гострим предметом,подряпуванні. У цих випадках розвивається поверхнева ерозія епітелію, може розвинутись травматичний кератит. Частішеповерхневі ушкодження виникають у разі потрапляння дрібних сторонніх тіл (шматочки вугілля, каменя, окалина, дрібні металеві тіла, частки тваринного та рослинного походження), котрі, не пробиваючи капсули ока, залишаються в кон’юнктиві, склері або рогівці. Як правило, це малі тіла, для їх виявлення використовують бокове освітлення та бінокулярну лупу, а найкраще біомікроскопію. Важливо з’ясувати глибину розташування стороннього тіла. У разі його локалізації в поверхневих шарах відзначаються світлобоязнь, сльозотеча,перикорнеальна ін’єкція, що пояснюється подразненням великої кількості розташованих тут нервових рецепторів трійчастого нерва.

Усі сторонні тіла необхідно видаляти, оскільки тривалеперебування їх в оці, особливо на рогівці, може призвести до таких ускладнень, як травматичний кератит або гнійна виразка рогівки. Поверхневі тіла видаляють амбулаторно. Нерідко їх можна зняти вологим ватним тампоном після закапування в око 0,25% розчину дикаїну. Проте, як правило, тіла, що потрапили в поверхневі та середні шари рогівки вилучають спеціальною списоподібною голкою, жолобкуватим долотом, інструментом Шоттера або кінцем ін’єкційної голки. При більш глибокому їх розташуванні, у зв’язку з небезпекою розтину передньої камери, стороннє тіло бажано видаляти хірургічним шляхом, під операційним мікроскопом. Металеве тіло можнавилучити з рогівки за допомогою магніту, у разі необхідності над ним попередньо розрізають поверхневі її шари. Після вилучення стороннього тіла призначаютьдезінфікуючі краплі, мазі з антибіотиками або сульфаніламідними препаратами, метиленовий синій з хініном (для поліпшення епітелізації рогівки), асептичну пов’язку на 1 добу.

Сторонні тіла з глибоких шарів рогівки, особливо на єдиному оці, має видаляти тільки лікар-офтальмолог.

Проникні поранення очного яблука

У 35-80% з усіх хворих, які перебувають на лікуванні в очних стаціонарах з приводу травми, відзначаються проникні поранення органа зору. Такі ушкодження зараховані до важких.

Залежно від локалізації розрізняють рогівкові, лімбальні, рогівково-склеральні йсклеральні поранення.

Рани можуть бути маленькими (до 3 мм), середньої величини (4-6 мм) тавеликими (понад 6 мм).

За формою трапляються лінійні поранення, неправильної форми, рвані, колоті,зірчасті, з дефектом тканини.

Окрім того, розрізняють зяючі та адаптовані (краї всією площею щільно прилягають один до одного) рани.

Проникні поранення часто супроводжуються ушкодженням кришталика (40% випадків), випадінням або защемленням райдужної оболонки (30%), крововиливом упередню камеру або склисте тіло (близько 20%), розвитком ендофтальмітів унаслідокпроникнення інфекцій в око. Майже в 30% випадків у разі проникного поранення в оці залишається стороннє тіло. Можливо відразу кілька ускладнень раньового процесу.

Діагностика проникних поранень ока потребує ретельного збирання анамнезу та обстеження хворого. Огляд осіб з підозрою на проникне поранення слід проводити обережно, у разі необхідності — після попередньої епібульбарної анестезії 0,25% розчином дикаїну, з використанням повікопідіймачів (з метою виключення тиску на очне яблуко). Разом з оглядом ока при боковому освітленні обов’язкова біомікроскопія,а якщо середовища прозорі – офтальмоскопія.

Вірогідні (абсолютні) ознаки проникного поранення: зяюча рана рогівки або склери, випадіння внутрішніх оболонок ока, отвір у райдужній оболонці, стороннє тіло в оці.

Окрім вірогідних, є також сумнівні (відносні) ознаки проникного поранення:гіпотонія (може спостерігатись і після контузії ока), що настає внаслідок витікання водянистої вологи з передньої камери: зменшення глибини або цілковита відсутністьпередньої камери; зміна форми зіниці (витягнення її в бік витікання водянистої вологи); заглиблення передньої камери, яке відбувається внаслідок витікання склисгого тіла і зміщення назад райдужки й кришталика в умовах проникного поранення склери.

Вірогідні ознаки наскрізного поранення: наявність стороннього тілаза оком, вхідний та вихідний отвори,подеколи екзофтальм у зв’язку з крововиливом уретробульбарну клітковину.

Руйнування очного яблука — найбільш важка форма проникного ушкодження, котра не потребує спеціальних діагностичних прийомів. У цьому випадку всі оболонки ока ушкоджені  і втрата вмісту ока до такої міри значна, що стінки очного яблука злипаються і воно втрачає свою форму. Нерідко руйнування очного яблукапоєднується з ушкодженням повік, орбіти та оточуючих тканин. При руйнуванні ока збереження його неможливе, показана первинна енуклеація.

Усім хворим з підозрою на проникне поранення ока обов’язковоургентно здійснюють оглядову рентгенографію орбіти. У разі виявлення тіні стороннього тіла треба уточнити його розташування за допомогою методу рентгенолокалізації заКомбергом—Балтіним. Для цього використовують алюмінієвий протез-індикатор у вигляді кільця, із радіусомкривини, що відповідає кривині склери, та отвором у центрі діаметром 11 мм . На відстані 0,5 мм від краю отвору в кільце впресовані 4 свинцеві позначки, розташовані на взаємно перпендикулярних меридіанах. Після епібульбарної анестезії протез-індикатор надягають на око так, щоб позначки відповідали лімбу на 12, 3, 6 і 9 год. Рентгенівські знімки роблять у прямій та боковій проекціях. На першому знімку визначають меридіан, за яким розташоване стороннє тіло, а також відстань від нього до анатомічної осі ока. За допомогою другого з’ясовують відстань від стороннього тіла до лімба. За спеціальними схемами-вимірювачами та спеціальною таблицею обчислюють точну локалізацію стороннього тіла. Проте схеми-вимірювачі, застосовувані за методом Комберга-Балтіна , розраховані на схематичне око, тому в разі локалізації тіла в пограничній зоні, тобто в оболонках ока або безпосередньо поблизу них, необхідне додаткове ультразвукове дослідження, за допомогою котрого визначають індивідуальні розміри ока та уточнюють розташування стороннього тіла відносно його оболонок (тобто з’ясовують, в оці воно чи поза оком).

З метою діагностики дрібних сторонніх тіл у передньому відділі ока, у тому числі неметалевих (скло,камінь), застосовують безскелетову рентгенографію за Фоггом .

В умовах зяючих ран рогівки, коли накладання протеза Комберга— Балтіна ризиковане, можна вдатися до маркірування лімба вісмутовою кашкою (рентгеноконтрастною) або центру рогівки металевим зондом.

Більш точну інформацію про локалізацію сторонніх тіл у пограничній зоні (відносно оболонок ока), а також про їх розташування може дати комп’ютерна томографія.Мінімальний розмір осколка металу, що його виявляють за допомогою томографії, становить 0,2-0,3 мм, а скла 0,5 мм. Для уточнення локалізації при обстеженні хворого, а також під час операції застосовують додаткові методи: ультразвукову та електронну локацію,трансілюмінацію та ретробульбарну діафаноскопію.

Першу допомогу в разі проникного поранення ока повинен вміти надати лікар будь-якої спеціальності. Треба закапати в кон’юнктивальний мішок дезінфікуючі краплі, накласти бінокулярну пов’язку. Обов’язково вводять антибіотики широкого спектра дії,правцевий анатоксин (0,5 мл) внутрішньом’язево, якщо є необхідність, – протиправцеву сироватку за Безредкою. Після надання першої допомоги хворого слід негайно відправити до спеціалізованого очного стаціонару, бажано травматологічного профілю (очний травматологічний центр). Транспортувати хворого треба в горизонтальному положенні.

Лікування проникних поранень ока включає хірургічну обробку ран очного яблука, що її проводять під мікроскопом із застосуванням мікрохірургічного інструментарію. Основне завдання офтальмохірурга — досягти максимально можливого відновлення анатомо-фізіологічних взаємовідношень структур ока і надійно герметизувати рану.

Хірургічну обробку проникних травм ока слід провести якомога раніше. Вона може бутипростою, комбінованою або реконструктивною.

Після місцевого або загального знеболювання видаляють сторонні частки, що забруднюють рану, та зрошують її розчином антибіотика. Герметизують рану накладанням безперервного або вузлового швів до цілковитої адаптації країв рани. Для ран рогівки використовують капрон або нейлон завтовшки 10/0, склери — 8/0.Накладання швів сприяє відновленню тургору ока і загоєнню рани первинним натягом. Великі рани рогівки неправильної форми, з рваними краями, коли шви не в змозі забезпечити надійної герметизації, додатково зміцнюють пошаровою пересадкою рогівки (за методом Н.О.Пучковської). У випадку рогівкової рани з дефектом тканинипоказана комбінована пошарово-наскрізна кератопластика двома трансплантатами: дефект тканини закривають наскрізним, котрий фіксують 2—4 вузловими швами, аповерх нього накладають пошаровий рогівковий трансплантат, що повністю вкриваєпошкоджену поверхню рогівки, і фіксують швами до склери біля лімба.

В умовах проникних поранень очного яблука в рану часто випадає райдужка, рідше -кришталикові маси й склисте тіло. Побоюючись проникнення інфекції в порожнину ока,райдужку, що випала, раніше висікали. Останнім часом тактика лікування таких ран змінилась: протягом 1-2 діб після поранення (очистивши рану від забруднення і зросивши її антибіотиками) райдужку, що випала, обережно вправляють шпателем, після чого рану рогівки фіксують швами.

Впровадження сучасної мікрохірургічної техніки, інструментарію, апаратури дало змогуповністю переглянути тактику офтальмохірурга при лікуванні проникних ушкоджень ока: нині здійснюють одночасну і повну обробку всіх уражених його тканин (так звана оптико-реконструктивна хірургія).

Разом із накладанням швів на рану рогівки або склери за показаннями видаляють стороннє тіло, вдаються до пластики ушкодженої райдужки, екстракції катаракти,вітректомії, імплантації ІОЛ.

У разі підозри на наскрізне поранення ока після обробки вхідного отвору здійснюють ревізію склери, при виявленні вихідного отвору накладають склеральні шви й проводять діатермо – або кріокоагуляцію склери навколо рани (з метою профілактики відшарування сітківки). Якщо стороннє тіло розташоване поза оком, його, в міру можливості, видаляють з метою уникнення в подальшому абсцедування.

Тактика офтальмохірурга при проникних пораненнях із внутрішньоочним стороннім тілом залежить від його локалізації, характеру, розмірів і магнітних властивостей. Останні з’ясовують за допомогою спеціальних приладів — електронних локаторів. Магнітні сторонні тіла видаляють ургентно будь-яким магнітом, та ліпше малогабаритним магнітом із кобальт -самарієвого сплаву, що дає змогу виконувати операцію на мікрохірургічному рівні.

Є 3 способи видалення сторонніх тіл з кута передньої камери або кришталика, щоб уточнити локалізацію тіл у куті передньої камери (особливо амагнітних – наприклад, скла), перед операцією обов’язково проводять гоніоскопію. Для видалення стороннього тіла відокремлюють кон’юнктиву від лімба і роблять пошаровий рогівково-склеральний розріз у ділянці лімба з утворенням козирка. Якщо стороннє тіло розташоване в задній камері,використовують такий самий підхід, але над тілом здійснюють іридектомію, апотім виводять його із задньої камери через колобому райдужки за допомогою магніту.

Іноді потрапляння стороннього тіла в кришталик майже не порушує його прозорості, не спричинює зниження гостроти зору. Проте магнітні сторонні тіла треба терміново видаляти, незважаючи на ризик прогресування помутніння кришталика, оскільки згодом неодмінно розвинеться цілковита травматична катаракта. Мале магнітне стороннє тіло, розташованe в прозорому кришталику, слід виводити раньовим каналом без завдання додаткових травм капсулі кришталика (у ранні строки — через вхідний отвір у рогівці й капсулі кришталика). Після його вилучення розріз у капсуліприкривають райдужною оболонкою, що запобігає подальшому помутнінню кришталика. Якщо стороннє тіло в кришталику велике та є значне ушкодження капсули, що супроводжується набряканням кришталикових мас, стороннє тіло видаляють з одночасною екстракцією травматичної катаракти.

Більшість сторонніх тіл видаляють з ока діасклерально, розташовані близько до оболонок ока (до 16—18 мм від лімба) — епісклерально, відповідно до місця їх локалізації. При цьому для уточнення розташування стороннього тіла вже на операційному столі вдаються до додаткових методів (ультразвукова діагностика із застосуванням волоконної оптики, склеральна магнітна проба).

У разі локалізації стороннього тіла далі від оболонок (за 18 мм і більше від лімба) їх видаляють, тільки якщо оптичні середовища ока прозорі. За умови мутних середовищ раціональним буде спершу відновити прозорість їх шляхом видалення мутних кришталика (ленсектомія) або склистого тіла (вітректомія). Потімофтальмосконічно уточнюють розташування стороннього тіла в задньому відділі ока і за допомогою офтальмоскопічної магнітної проби з’ясовують його магнітні властивості й ступінь рухливості. При проведенні проби лікар офтальмоскопує стороннє тіло, асистентпідносить до ока хворого очний магніт. Під дією магнітного поля відбувається зміщення магнітного тіла у напрямку до магніту (позитивна магнітна проба); якщо зміщення немає зовсім (негативна проба), то це означає, що або магнітне тіло міцно фіксоване, або втиснуте в оболонки очей, або воно амагнітне.

Рухливі магнітні сторонні тіла видаляють із заднього відділу ока через діасклеральнийрозріз у плоскій частині війкового тілa шляхом трансвітреального підведення наконечника магніту до тіла.

У випадку фіксованих магнітних сторонніх тіл спершу проводять курс лікуванняфібринолізином(вводять парабульбарно) в поєднанні з магнітними тракціями(протягом 2-10 днів), що веде до лізису фібрину і відокремлення стороннього тіла від оболонок, переміщення у передній відділ склистого тіла, звідки його видаляють діасклерально через плоску частину війкового тіла. З метою профілактики відшарування сітківки після транс-вітреального видалення стороннього тіла здійснюютьфотокоагуляцію сітківки.

Видалення амагнітних сторонніх тіл з порожнини ока значно складніше. Застосовують спеціальні цангові пінцети із зумеровою сигналізацією (вмикається при наближенні або контакті з металевим стороннім тілом), ендоскопи та вітреоскопи з волоконною оптикою; видаляють тіло під контролем стереорентгеноскопії.

Ускладнення внаслідок перебування стороннього тіла в оці

У випадках, коли металеві осколки з будь-якої причини не видалено з ока, виникають важкі ускладнення внаслідок поступового окислення металу і проникнення окислів у тканини ока (металоз). Металоз проявляється в різні строки після проникнення осколка в порожнину ока — від кількох тижнів до кількох місяців, іноді навіть років. Окрім розвитку характерних клінічних ознак, для ранньої діагностики металозу величезне значення мають електрофізіологічні дослідження ока.

Сидероз. Осколки, що містять у своєму складі залізо, при окислюванні спричинюють іржавіння ока — сидероз . У разі тривалого перебування осколка в оці розвиненийсидероз трапляється в 22% випадків (Р.О.Гундорова, 1986). Сутність його полягає впоступовому розчиненні стороннього тіла і просяканні тканин ока неорганічними та органічними сполуками заліза. Перші ознаки сидерозу (зміна забарвлення райдужки,що набуває іржавого відтінку; плями іржавого кольору в епітелії передньої капсули кришталика) можна виявити через кілька місяців після травми.

Згодом реакція зіниці на світло стає млявою. Відкладання солей заліза в сітківці спричинює гемералопію, розвивається токсична ретинопатія, потім – нейроретинопатія;під час дослідження картина очного дна схожа з такою самою в умовах пігментної дегенерації сітківки. У пізніх стадіях у центральних відділах очного дна визначають великі білі атрофічні вогнища, диск зорового нерва стає іржавого кольору. Ці явища здатні призводити до цілковитої сліпоти, рецидивуючого іридоцикліту або абсолютноївторинної глаукоми.

Халькоз. Не вилучені своєчасно з ока мідні осколки спричинюють розвиток халькозу – відкладання в тканинах ока оксидів міді. Протягом перших місяців після травми у 65% хворих виявляють початкові зміни в передньому відділі ока. Відкладання солей міді в кришталику призводить до мідної катаракти: утворення жовтувато-зелених помутнінь у вигляді квітучого соняшника. Якщо мідний осколок потрапив у склисте тіло, то воно швидко стає мутним, з’являються білі нитки й плівки, оточені зеленуватою або оранжевою масою. Відбувається нерівномірне розрідження склистого тіла з подальшим утворенням сполучнотканинних шварт (тяжів). Навколо осколка завжди відбувається запальний процес, з’являється зона асептичного нагноєння. Тканина тут швидко розплавлюється, утворюється абсцес, і виникають умови для переміщення осколка.Халькоз здатний спричинити іридоцикліт і вторинну глаукому (унаслідок просякання райдужної оболонки та облітерації кута передньої камери).

Клінічно виражений халькоз сітківки трапляється вкрай рідко. Зміни локалізуютьсяпереважно в ділянці жовтоїплями у вигляді окремих вогнищ різної величини й форми, з металевим блиском (колір варіює від жовтуватого до мідно-червоного), що утворюють вінчик. Подеколи вони розташовуються навколо центральної ямки рядами. Мідні сторонні тіла часто спричинюють атрофію ока.

Лікування металозу. Найбільш селективним методом профілактики є раннє хірургічне видалення стороннього тіла. Якщо видалення осколка неможливе, призначають терапію, спрямовану на зменшення явищ металозу. Для лікування сидерозу застосовують 5% розчин унітіолу (антидот важких металів) у вигляді інстиляцій,субкон’юнктивальних (по 0,2 мл) або внутрішньом’язових ін’єкцій ретинолу за схемою(Г.Р.Дамбіте, 1965), струми індукції високої частоти. При лікуванні халькозувикористовують 5% розчин тіосульфату натрію – інстиляції, внутрішньовенне введення, ванночки, мазі, іонізацію з негативного полюса (В.І.Алєксєєва, Л.Я.Шершепська, 1965), можна з попередньою діатермією; є дані про ефективне застосування ретинолу та унітіолу. З метою зменшення явищ сидерозу і халькозу доцільне призначеннярозсмоктувальної терапії.

УСКЛАДНЕННЯ ПРОНИКНИХ ПОРАНЕНЬ ОКА

ТРАВМАТИЧНА КАТАРАКТА

Проникні поранення переднього відділу ока часто ускладнюються розвитком травматичної катаракти, що виникає внаслідок порушення цілісності передньої поверхні капсули кришталика. У зв’язку з цим водяниста волога передньої камери очного яблукапотрапляє в середину кришталика, спричинюючи набрякання кришталикових волокон іпомутніння їх уже в перші години після травми. Проте незначні ушкодження передньої частини капсули кришталика не призводять до його помутніння завдяки швидкій регенерації капсули.

Травматична катаракта буває частковою або повною. Повна катаракта безпосередньо після поранення трапляється рідко, здебільшого у дітей та осіб молодого віку, у котрих ще не сформувалось ядро кришталика. У них відбувається швидке набрякання і випадіння кришталикових мас у передню камеру у вигляді сірих пухких грудочок. Цепризводить до блокади шляхів відпливу внутрішньоочної рідини та розвитку вторинної глаукоми із сильним болем в оці. Таким хворим потрібна невідкладна операція — екстракція набряклої катаракти (екстракапсулярно, із застосуваннямфакофрагментаторів або вітреотомів). У післяопераційний період призначають протизапальну і розсмоктувальну терапію: антибіотики парабульбарно,сульфаніламідніпрепарати всередину, з 2—3-го дня додають ферменти (фібринолізин парабульбарно) і кортикостероїдні гормони у вигляді інстиляцій та субкон’юнктивальних ін’єкцій. Кортикостероїди,окрім протизапальної, справляють сильну протиалергічну дію, послаблюючи реакцію на кришталиковий білок, що є чужорідним для власного організму. У більшості хворих посттравматичне помутніння кришталика розвиваєтьсяпоступово; такі “стаціонарні” катаракти видаляють у найбільш оптимальні строки (після вщухання процесу) — через 2—3 міс після травми, коли можливе одночасне проведення імплантації штучного кришталика.

ТРАВМАТИЧНІ ІРИДОЦИКЛІТИ

Проникні поранення очного яблука нерідко супроводжуються запальною реакцією судинної оболонки. Розрізняютьсерозний, гнійний та фібринозно-пластичний іридоцикліти. Крім того, залежно від важкості перебігу гнійної інфекції виділяють гнійний іридоцикліт,ендофтальміт і панофтальміт.

Серозний іридоцикліт проявляється на 2—3-йдень після поранення. Він є реакцією тканин ока на травму. Основні ознаки його такі: біль у оці, перикорнеальнаін’єкція, болючість при пальпації ділянки війкового тіла, появапреципітатів, гіперемія райдужки.Ступінь вираженостізапалення залежить від характеру травми. Перебіг гострого серозного іридоцикліту сприятливий: під дією лікування явища запалення вщухають, око заспокоюється.

Приєднання гнійної інфекції – важке ускладнення проникних поранень ока. Основним джерелом її виступає мікрофлора ушкоджуючого предмета, у тому числівнутрішньоочного стороннього тіла, а також мікроорганізми, що є вкон’юнктивальному мішку. Патогенні мікроби проникають у рану безпосередньо в момент травмування або через деякий час після нього (вторинна мікробна екзогенна інвазія) внаслідок недостатньої адаптації країв рани.

Джерелаендогенного інфікування ушкодженого ока — зуби, мигдалики, ніс і приносові пазухи, сечовивідні шляхи та інші органи.

Гнійний іридоцикліт проявляється на 2 -3-й день після травми посиленимподразненням ока, інтенсивною змішаною ін’єкцією,появою в передній камерігіпопіону. Змінюються колір і малюнок райдужки внаслідок гіперемії її судин. У ділянці зіниці нерідко з’являється сірувато-жовта плівка ексудату. Біль виникає навіть при легкому дотику до ока.

Лікування. Призначають інтенсивну протизапальну терапію: антибіотики широкого спектра дії субкон’юнктивально 2 рази на день, а також внутрішньом’язово абовнутрішньовенно, сульфаніламідні препарати всередину або внутрішньовенно, гемодез,аутогемо-, осмотерапію, дегідратаційну і десенсибілізуючу терапію. Останнім часом болючі субкон’юнктивальні ін’єкції антибіотиків замінюють антибактеріальними очними лікарськими плівками (ОЛП), що їх закладають у кон’юнктивальний мішок двічі на день. Якщо після 3—5 днів лікування явища гнійного іридоцикліту не зменшуються,показаний парацентез із промиванням передньої камери і введення в неї гентаміцинусульфату.

Ендофтальміт — більш важкий прояв гнійної інфекції. Окрім вираженої змішаної ін’єкції, з’являється хемоз кон’юнктиви. Під час дослідження в прохідному світлі з очного дна відзначається не червоний, а жовтаво-зелений або сіро-зелений рефлекс, що свідчить про проникнення інфекції в ділянку склистого тіла. Згодом формується абсцес склистого тіла, зір знижується до світловідчуття або до нуля. Прогноз, як правило, несприятливий.

Лікування. Призначають комплексне лікування, як в умовах гнійного іридоцикліту: застосовують антибіотики, сульфаніламідні й кортикостероїдні препарати, неспецифічну, розсмоктувальну, дезінтоксикаційну і загальнозміцніовальну терапію, аутогемо- і лактотерапію. Використовують фібринолізин, пірогенал, глюкозу,гексаметилентетрамін, натрію хлорид, вітаміни. Призначаютьантистафілококовий плацентарний імуноглобулін, що є препаратом спрямованої дії та швидко створює у хворого пасивний імунітет. Для забезпечення необхідноготерапевтичного ефекту антибіотики (гентаміцин) вводять безпосередньо в місце розвитку інфекції — інтравітреально; окрім того, їх уводять у систему очноямкової артерії ретроградно через верхньоорбітальну артерію; здійснюють безперервнуперфузію склистого тіла відповідним розчином антибіотиків.

Останнім часом більш широко використовують радикальний хірургічний метод лікування ендофтальміту — закриту вітректомію з інтравітреальним уведенням гентаміцину і гордоксу. Якщо лікування виявилось невдалим, око, що осліпло, видаляють методом евісцерації. Операція полягає у вирізуванні запалених внутрішніх оболонок і видаленні вмісту ока спеціальною ложечкою. Протезують кон’юнктивальнупорожнину через 2—3 тиж.

Панофтальміт. У разі бурхливого розвитку інфекції запальний процес можепоширитись на всі оболонки ока. Наростає біль в оці, посилюється набряк і гіперемія повік, хемоз кон’юнктиви, з’являється запальна реакція орбітальних тканин і як наслідок – екзофтальм, обмеження рухливості очного яблука. Рогівка гнійноінфільтрована (аж до цілковитого розплавлення). З’являються симптоми загальної інтоксикації — слабкість, головний біль, підвищення температури тіла.

При панофтальміті, як правило, око врятувати не вдається. Метою лікування є не так збереження ока, як профілактика менінгіту. Тому рекомендована евісцерація очного яблука.

Фібринозно-пластичний іридоцикліт після проникного поранення, як правило,протікає хронічно. Незважаючи на інтенсивне протизапальне лікування, травмоване око запалене, зберігається перикорнеальна ін’єкція, визначаються преципітати на заднійповерхні рогівки, утворюються задні синехії, а подеколи відбувається зрощення або заростання зіниці. Проте внутрішньоочний тиск знижується, око помірно болюче припальпації, що свідчить про хронічне запалення війкового тіла з млявим перебігом. Предметний зір зникає, зберігається лише світловідчуття,частіше з неправильною проекцією світла. Таке око створює небезпеку для другого, нетравмованого, у ньому може виникнути аналогічне запалення, котре має назву симпатичного. Іридоцикліт на травмованому оці в такому разі кваліфікують як симпатизуючий.

Симпатичне запалення – це своєрідна форма хронічного злоякісного запалення судинної оболонки неушкодженого ока, котре розвивається в разі млявогопосттравматичного (симпатизуючого) іридоцикліту в другому оці.

Етіологія і патогенез. Запалення вперше було описане Mackenzie в 1835 р. під назвою “симпатична офтальмія”, проте досі етіологія і патогенез його незрозумілі. Спершу багато вчених головну роль у виникненні запалення відводили мікробній інфекції,вважаючи її суто снецифічною, такою, що переходить з одного ока в інше з кров’ю (теорія Лебера). Л.Г.Беллярмінов і Я.П.Зеленковський, визначаючи інфекнійну природу захворювання, вважали, що друге око уражується внаслідок перенесення бактеріальних токсинів, а не самих бактерій.

Згідно з першою теорією, симпатичне запалення розглядали як результат ураження нервового сегмента, котрий іннервує обидва ока. Воно частіше виникає при ушкодженніділянки війкового тіла, багатого на нервові закінчення. У разі тривалого подразнення закінчень при травматичному іридоцикліті постійно надходять імпульси у відповідний сегмент, що іннервує обидва ока, через нього і виникає аналогічне ураження другого ока.

У наш час більшість офтальмологів вважає, що симпатичне запалення розвивається внаслідок дії аутоімунних механізмів. Ця ідея була запропонована С.С.Головіним у 1904 р., а згодом її підтвердили дослідження Elshing (1910) і лише тепер правильність її доведена завдяки досягненням сучасної клінічної імунології. Аутоімунна теорія стверджує,що в разі проникних поранень ока, надто з випадінням судинної оболонки,порушується функція гематоофтальмологічного бар’єра. Унаслідокаутосенсибілізації відбувається вироблення тканинних і гуморальних антитіл доувеоретинальних антигенів, котрі діють на клітини як ушкодженого, так і здорового ока, що й призводить до розвитку симпатичного запалення.

Патологоанатомічна картина однакова на обох очах, характеризується специфічністю утворенням епітеліоїдно- і гігантоклітинних гранульом з пігментом, що локалізуються в увеальному тракті, і це дає змогу диференціювати симпатичне запалення від увеїтів іншої етіології. Симпатичне запалення трапляється рідко — до 1910р. його частота при проникних пораненнях не перевищувала 3%, потім вона знизилась іпротягом останніх 30—40 років перебуває на одному рівні, становлячи 0,2%.Незважаючи на це, важкість наслідків привертає до нього постійну увагу офтальмологів.

Виникає симпатичне запалення найчастіше після проникних поранень, пов’язаних із травмою, рідше — після внутрішньоочних операцій(екстракція катаракти, вітректомія,операції з приводу відшарування сітківки). Захворювання неушкодженого ока може розвинутись у будь-який час після травми ока, проте не раніше за 2 тиж.

Клініка. Захворювання проявляється в трьох формах запалення судинної оболонки — серозного, фібринозно-пластичного іридоцикліту і хоріоїдиту, нерідко поєднуючись ізнейроретинітом (змішана форма).

Симпатичний серозний іридоцикліт характеризується змішаною ін’єкцією очного яблука, білявими преципітатами на задній поверхні рогівки, набряком і гіперемією райдужної оболонки, помутнінням склистого тіла. При змішаній формі на очному дні відзначається гіперемія, розмитість меж диска зорового нерва, розширення вен. Важливою діагностичною ознакою є розширення сліпої плями під часкампіметричного дослідження і звуження поля зору на кольори.

Фібринозно-пластична форма іридоцикліту супроводжується вираженою змішаною ін’єкцією очного яблука, швидким утворенням передніх і задніх синехій, появою ексудату в передній камері та ділянці зіниці з подальшим її заростанням. Унаслідок цього порушується відплив водянистої вологи із задньої камери в передню – настає вторинна глаукома, що призводить до загибелі ока.

Іноді в умовах симпатичного запалення відбувається атрофія війкового тіла, котра зумовлює зниження секреції водянистої вологи. Розвивається гіпотонія, розміри ока зменшуються, потім воно зморщується, можлива навіть цілковита атрофія очного яблука.

Хоріоїдит проходить у вигляді типового ексудативногохоріоїдиту: на очному дні утворюються великі жовтаво-білі вогнища, прикриті набряклою сітківкою. Ця форма найчастішепоєднується з нейроретинітом.

Діагностика симпатичного запалення не складна, якщо протягом перших тижнів і місяців після важкого проникного поранення, ускладненого млявимувеїтом, на другому оці розвивається характерна картина серозного, фібринозно-пластичного іридоцикліту абохоріонейроретиніту. Труднощі виникають за умови малоозначеної симптоматики або в пізні строки після ушкодження (через кілька років).

Диференціальна діагностика. Диференціювати симпатичне запалення слід від симпатичного подразнення,пов’язаного з окулоокулярними реакціями, котрепроявляється сльозотечею, світлобоязню, кон’юнктивальною абоперилімбальною ін’єкцією очного яблука. Але при цьому немає характерних для симпатичної офтальмії об’єктивних ознак запалення в передньому і задньому відділі судинної оболонки очного яблука.

Лікування симпатичного запалення — складне завдання. У зв’язку з впровадженням нових лікарських засобів, особливо кортикостероїдів та імунокоректорів, симпатичне запалення іноді вдається зупинити. Це є ще одним свідченням на користь аутоімунноїприроди даного захворювання.

Кортикостероїдні препарати призначають у вигляді субкон’юнктивальних абопарабульбарних ін’єкцій, інстиляцій та всередину за схемою. Обов’язково застосовують антибіотики під кон’юнктиву і внутрішньом’язово; сульфаніламідні препарати, десенсибілізуючі засоби, індометацин, вольтарен — усередину; мідріатики — місцево (атропін, скополамін) або під кон’юнктиву (адреналін, мезатон).

У міжрецидивний період за показаннями здійснюють хірургічне лікування:антиглаукоматозну операцію, видалення надкришталикової плівки, екстракцію ускладненої катаракти, вітректомію. Після проведення операції необхідна енергійна протизапальна терапія, щоб уникнути загострень захворювання.

Прогноз при симпатичному запаленні завжди дуже серйозний.

Профілактика полягає в ретельній хірургічній обробці проникних поранень ока на мікрохірургічному рівні (з метою зниження ймовірності важких посттравматичних ускладнень) та проведенні інтенсивної протизапальної терапії в ранні строки після травми. Якщо лікування виявилось неефективним (запалення травмованого ока некупірується або набуває затяжного характеру, функції втрачаються зовсім), потрібнаенуклеація ушкодженого ока.

У разі симпатичного запалення, що розвинулось, травмоване око видаляють лише в тому випадку, якщо воно сліпе. Проте за умови збереження предметного зору слід утриматись від енуклеації, оскільки згодом це око може виявитися таким, що бачить ліпше.

Причини та профілактика пошкоджень очей у дітей

У дітей до 1 року життя травми очей зустрічаються з вини батьків:

• ерозії рогівки нігтями, накрохмаленою білизною;
  
• термічні (гаряча олія,молоко) опіки;
  
• хімічні опіки очей (перманганат калію, розчин йоду).
  

Вік 1 – 3 роки – починають ходити, травмують очі при ударах та падінні.

Вік 3-6 років – різноманітні пошкодження, які спричинені самими дітьми при невмілому використанні гострих предметів (виделка, ніж, голка, дріт, уламок скла).

Травма дошкільного віку внаслідок переважання рухової активності над навичками самозбереження.

Профілактика – освітня робота з батьками про створення умов, що виключають можливість травмування очей у дитини.

Шкільна травма – переважання цікавості, інтелектуальної активності над навичками самозбереження:

• “травмонебезпечні” ігри з використанням саморобної зброї, хімічно-активних та вибухонебезпечних речовин (кислоти, луги, натрій, магній, сірка, карбід кальцію, порох);
  
• неорганізовані заняття спортом (без тренера, вчителя, на непідготовленій та непристосованій для занять спортом території).
  

Профілактика – освітня робота з батьками та вчителями, щодо організації дозвілля дітей (залучення їх до спортивних секцій, різноманітих гуртків), контролі за їх іграми, правильного зберігання хімічно-активних та вибухонебезпечних речовин, дотримання правил техніки безпеки на уроках праці.

Профілактика тяжких наслідків травм у дітей – негайна перша допомога та термінове направлення дитини до офтальмолога або в спеціалізований офтальмотравмцентр.

Якщо перша лікарська допомога була надана своєчасно і кваліфіковано, а спеціалізована допомога попередила розвиток тяжких внутрішньоочних ускладнень, або у випадку їх виникнення послабила їх негативний вплив, хворому в більшості випадків можна зберегти зорові функції.

ОПІКИ ОЧЕЙ

Опіки очей становлять близько 38% усіхочних ушкоджень. Розрізняють термічні, хімічні, променеві та комбіновані опіки.

Термічні опіки відбуваються при потраплянні в око розжареного металу, рідини, що кипить, рідше – полум’я.

Ізольований опік повік і очей трапляється рідко, здебільшого він поєднується з великими опіками обличчя та інших частин тіла.

Опіки супроводжуються вираженим подразненням ока, сльозотечею, світлобоязню, набряком повік, звуженням очної щілини. При загоєнні утворюються непрозорі рубці, котрі порушують функцію ока.

Хімічні опіки виникають під дією кислот або основ, причому опіки основами небезпечніші й проходять важче. Кислота,потрапляючи на тканину, спричинює коагуляційний некроз, тому її дія обмежується тільки тією ділянкою, на яку вона потрапила. Основа розріджує білки, зумовлюючи вологий (колікваційний) некроз, і проникає всередину, справляючи далі руйнівну дію, тому ураження поширюється навіть через кілька днів після опіку.

При опіках основами патологічний процес дуже тривалий (кілька місяців), завершується значним рубцюванням, зрощенням повік з очним яблуком (симблефарон) і рубцевим укороченням склепінь кон’юнктиви.

Стадії опіків:

І стадія (до 2 діб) первинного некрозу;

ІІ стадія (2-18 доба) вторинного некрозу – значні трофічні розлади тканин на межі ушкодження внаслідок фібриноїдного набухання;

ІІІ стадія (до 2-3 місяців) захисно-відновних реакцій(васкуляризація рогівки внаслідок гіпоксії);

ІV стадія (від кількох місяців до кількох років) – рубцювання зпідвищеним утворенням колагенових білків, що синтезуються клітинами рогівки. В подальшому виникають пізні дистрофії.

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

Лікування, опіків поділяють на 3 етапи:

Ÿ надання першої допомоги,

Ÿ лікування свіжих опіків,

Ÿ лікування наслідків опіків.

Першу допомогу треба надавати негайно (на місці опіку), вдаючись до видалення твердих часток, що спричинили опік з кон’юнктивального мішка та рясного промивання фіз. р-ном, р-ном фурациліну (1:5000) , водою (дистильованою або будь-якою) кон’юнктивальної порожнини протягом 15—20 хв(залежно від важкості ураження). В перші години ураження бажано застосувати специфічні антидоти (нейтралізатори) хімічних речовин, які викликали опік.

Після промивання у кон’юнктивальну порожнину закапують антибактеріальні краплі, накладають пов’язку та терміново направляють пацієнта до офтальмотравмцентра.

В очному стаціонарі струменево промивають кон’юнктивальний мішок, проводячи подвійний виворіт верхньої повіки. Призначають антибактеріальні, антисептичні та протизапальні ЛЗ

Можливе застосування комбінованих ЛЗ (АБ + ГКС)

Одночасно застосовують десенсибілізуючі засоби (димедрол, супрастин, піпольфен, тавегіл ),мідриатики та ЛЗ, що покращують епітелізацію.

У разі опіків III , IV ступенів треба зробити профілактику правця.

Лікування свіжих опіків здійснюють у стаціонарі, бажано спеціалізованому (опіковий центр). Створюються сприятливі умови для регенерації ушкоджених тканин, та проводиться профілактика інфекцій.

Призначають під кон’юнктиву і склепіння гемодез по 3-5 мл щодня впродовж 6-7 діб. Субкон’юнктивально аутосироватку (або сироватку реконвалісцентів), За повіки закладають 5% метацилову або 1% тетрациклінову мазі, проводячи по склепінням кон’юнктиви скляною паличкою (для профілактики симблефарона).

У разі особливо важких свіжих опіків ( III — IV ступеня) необхідна негайна пошарова лікувальна кератопластика консервованою донорською рогівкою. Некротизовану кон’юнктиву заміщують клаптем слизової оболонки з губи хворого (операція Деніга) або аутокон’юнктивою.

Після цілковитої епітелізації рогівки з метою зменшення автосенсибілізації та попередження облітерації новоутворених судин рогівки застосовують кортикостероїди (застосовують також В-терапією за допомогою очних В-аплікаторів).

Внаслідок важких опіків утворюється грубе більмо або великий симблефарон, а подеколи відбувається цілковите зрощення повік з очним яблуком (анкілоблефарон). Відновне лікування цих ускладнень потребує, спеціальних багатоетапних хірургічних втручань.

За наявності грубих васкуляризованнх більм імплантують кератопротези з алопластичних матеріалів.

• Амбулаторне лікування можливе тільки опіків легкого ступеня.
  
• Лікування в обласному офтальмотравмцентрі – опіки повік, кон’юнктиви очного яблука та рогівки середнього ступеня без некрозу оптичної зони рогівки.
  
• Лікування у республіканському очному опіковому центрі – всі види тяжких опіків із великою площею ураження, опіки, що супроводжуються значним порушенням гідродинаміки ока.