АНАТОМІЯ ГЛОТКИ
Глотка (pharynx) являє собою порожнину, яка міститься спереду шийної частини хребта і доходить до нижнього краю 6-го шийного хребця; внизу вона переходить у стравохід. Довжина глотки — 12—14 см. Стінки її утворені сполучнотканинним фіброзним листком і рядом м’язів. Глотка з’єднується слуховою трубою з барабанною порожниною, хоанами — з носовою порожниною, через зів — з ротовою порожниною, гортанню і стравоходом. Отже, в глотці перехрещуються травний і дихальний шляхи.
У глотці розрізняють верхню стінку, яка є зовнішньою частиною основи черепа, задню і дві бокові стінки. Верхня частина глотки називається склепінням (fornix pharyngis). Передньої стінки майже немає, бо тут глотка сполучається з сусідніми порожнинами — ротомі, черезхоани, носом.
Глотка поділяється на три відділи: верхній — носоглотку, середній — ротоглотку і нижній — гортаноглотку.
Носоглотку обмежує вгорі основна частина потиличної кістки і клиновидна кістка. При ковтанні м’яке піднебіння піднімається і притискається до задньої стінки глотки, відокремлюючи носоглотку від середньої частини глотки.
Рис.1. Три частини глотки
Рис.2. Межі поділу глотки
На бічних стінках носоглотки на рівні задніх кінців нижніх носових раковин містяться устя слухових труб обмежовані ззаду хрящовими валиками На задньо-верхній стінці носоглотки міститься конгломерат лімфоїдної тканини — глотковий, або носоглотковий (третій), мигдалик. Біля устя слухових труб також є скупчення лімфоїдної тканини — трубні мигдалики (п’ятий та шостий).
Рис.3. Носоглотка
Рис.4. Ротоглотка
Середній відділ глотки (ротоглотка) лежить між 2-м і 3-м шийними хребцями і є продовженням носоглотки. Ця частина глотки обмежована задньою і боковими стінками, спереду вона сполучається з порожниною рота. Зів обмежований згори краєм м’якого піднебіння, знизу — прикореневою частиною язика із боків — піднебінними дужками. М’яке піднебіння (palatum molle) являє собою звислу рухому м’яку м’язову стінку, яка вкрита слизовою оболонкою. По середній лінії м’яке піднебіння подовжене, і ця частина має назву язичка (uvula), який часто роз’єднаний на дві рівні половинки, що є нe патологією, а незначною аномалією розвитку.
В зіві по боках є трикутні ніші, обмежовані передніми дужками — язикопіднебінними і задніми піднебінно-глотковими. Між дужками, в мигдаликових нішах, лежать піднебінні мигдалики (перший і другий), які становлять основну частину лімфатичного апарата глотки. Анатомічна і гістологічна структура мигдаликів остаточно формується в перші два місяці життя дитини. Найбільше розвинені піднебінні мигдалики у 5—20 років. З віком піднебінні мигдалики часто зростаються з навколишньою паратонзилярною клітковиною.
Рис.5. Отвори глотки
Рис.6. Структура піднебінного мигдалика:1– паренхіма,2– лакуни,3 строма
Піднебінні мигдалики мають вільну поверхню — медіальну, яка обернена в зів, і зовнішню поверхню, приховану в паратонзилярній клітковині бічної стінки глотки і вкриту щільною фіброзно-сполучною капсулою. На вільній поверхні мигдалика відкриваються лакуни або крипти; їх буває 8—15 і більше”. Поверхня піднебінного мигдалика вкрита багатошаровим плоским епітелієм, який проходить в глиб крипт і вистилає їх. Основу піднебінного мигдалика становить ретикулярна тканина з великою кількістю вміщених у ній фолікулів, які виробляють лімфоцити . Паренхіма мигдалика пронизана сполучнотканинними перекладками, що з’єднуються з капсулою мигдалика.
В патології навколомигдаликової ділянки при паратонзилярних абсцесах велике значення має надмигдаликовий простір , в якому часто скупчується гній.
На задній і бічних стінках глотки у середньому і нижньому відділах її є скупчення лімфоїдної тканини у вигляді окремих вузликів або поздовжніх тяжів позаду задніх піднебінних дужок.
Нижній відділ глотки — гортаноглотка — лежить на рівні від верхнього краю 4-го до нижнього краю 6-го шийних хребців. Ця частина глотки звужується внизу у вигляді лійки і доступна оглядові за допомогою гортанного дзеркала або при відтиснутому язику і широко відкритій порожнині рота. В просвіті нижнього відділу глотки є вхід у гортань. По боках, між стінкою глотки і черпакувато-надгортанною зв’язкою, утворюються грушовидні ямки.
Рис. 7. Гортаноглотка і гортань: ГЗ – грушоподібні закутки
Стінки глотки складаються з чотирьох шарів: слизової оболонки, фіброзної оболонки, м’язів і фасції.
Слизова оболонка носоглотки е продовженням слизової оболонки носа і вкрита миготливим, а в інших відділах — багатошаровим плоским епітелієм. Слизова оболонка глотки в усіх відділах містить багато залоз, які продукують слиз.
На корені язика є язиковий мигдалик (четвертий)— утвір, що складається з лімфоїдної тканини і входить до лімфатичного глоткового кільця. У дітей язиковий мигдалик має більш обмежену і виражену форму, а у старшому віці він має вигляд розкиданих лімфатичних вузликів.
Фіброзна оболонка глотки являє собою дуже щільну пластинку, за допомогою якої глотка прикріплюється до основи черепа. До фіброзної оболонки щільно прирощена слизова оболонка глотки, а позаду і з боків прилягає м’язовий шар глотки. Донизу фіброзна оболонка тоншає і містить велику кількість еластичних волокон.
М’язовий шар побудований з поперечносмугастої мускульної тканини і складається з поздовжніх (піднімачі глотки —levatores pharyngis) і поперечних (констрикторів — constrictores) м’язів.
Поздовжні м’язи глотки (піднімачі) утворюють шар, розміщений всередину від стискачів, тобто ближче до фіброзного шару. Ці м’язи значно слабіші від констрикторів. До них належать шило-під’язиковий м’яз (m. stylopharyngis), що входить у м’язовий шар між верхнім і середнім констриктором, і глотко-піднебін-ний м’яз , розміщений в однойменній дужці, напружує її і належить до групи м’язів м’якого піднебіння.
Поперечні м’язи глотки переважають у м’язовому шарі. Розрізняють три констриктори глотки: верхній , середній і нижній . Констриктори глотки, вкриваючи один одного черепицеподібне, сходяться своїми пучками з волокнами протилежного боку і утворюють посередині лінії задньої стінки глотки шов —raphe pharynges.
При ковтанні констриктори скорочуються послідовно в напрямі згори вниз, просуваючи харчову грудку до стравоходу; поздовжні ж м’язи піднімають глотку.
М’язи м’якого піднебіння за розмірами незначні. Розрізняють мускул, що піднімає м’яке піднебіння (m. Levator veli palatini); мускул, що напружує його (m. Tensor veli palatini) в напрямі справа наліво і відкриває слухову трубу; мускул, що піднімає і вкорочує язичок (m. Uvulae seu m. Azygos uvulae); мускул, що опускає м’яке піднебіння (m. Glossopala tinus seu palatoglossusт). Іннервація глотки здійснюється гілками блукаючого, симтичного, другою гілкою трійчастого і язикоглоткового нервів, які утворюють plexus pharyngeus.
ФІЗІОЛОГІЯ ГЛОТКИ
Глотка є складним пристосуванням для проходження повітря та їжі, а також резонатором для голосу. Повітря, проходячи через глотку, очищається від пилу, зволожується і зогрівається; отже, глотка виконує й захисну функцію.
Ковтання є типовим складнорефлекторним актом. Збудження рецепторів м’якого піднебіння є для ковтання обов’язковою умовою. Ось чому ковтання різко утруднене або зовсім неможливе при набряку м’якого піднебіння або після змазування цієї ділянки анестезуючими речовинами.
Внаслідок скорочення, головним чином, m. Mylo hyoidei харчова грудка притискається до твердого піднебіння І переміщується за піднебінні дужки в глотку. Подразнення рефлекторного апарата м’якого піднебіння викликає рефлекторне скорочення ряду м’язів, у тому числі м’язів, які піднімають м’яке піднебіння, що приводить до замикання носоглоткового простору. При цьому гортань піднімається догори і закривається надгортанником. Їжа, яка потрапила в глотку, проходить у стравохід. При паралічах або парезах м’язів м’якого піднебіння їжа потрапляє в носоглотку. Це також часто спостерігається при флегмонозній ангіні, коли внаслідок набряку м’яке піднебіння стає нерухомим.
При ковтанні їжі вдих і видих неможливі, бо дихальні шляхи закриті для проходження повітря протягом 0,2—0,5 сек.
Таким чином, акт ковтання має ряд ланок, кожна з яких складається з процесів, що рефлекторно стимулюють наступну їх фазу. Акт ковтання здійснюється внаслідок складних зв’язків у різних відділах центральної нервової системи, починаючи з довгастого мозку і кінчаючи корою великих півкуль головного мозку.
Слід відмітити особливості акту ссання немовлям. При ссанні ротова порожнина замикається спереду і ззаду стисканням губів і відтягуванням м’якого піднебіння на вигнутий язик, а потім збільшується опусканням нижньої щелепи і дна ротової порожнини. Смоктальний акт може тривати довго, бо він не перешкоджає носовому диханню.
Гістологічна будова всього лімфатичного глоткового кільця майже однакова. Глотковий мигдалик до періоду статевого дозрівання зазнає зворотного розвитку і рідко буває у дорослих. Язиковий мигдалик відносно бідний на лімфоїдні елементи, зокрема на фолікули. Піднебінні ж мигдалики, розміщені на перехресті травних і дихальних шляхів, являють собою значний конгломерат лімфоїдної тканини мигдалевидної форми.
Роль мигдаликів вивчена ще недосконало. Припускається, що вони беруть участь у здійсненні місцевих імунних реакцій, забезпечуючи захист слизової оболонки від мікроорганізмів. Є думка, що мигдалики впливають на стан імунологічної реактивності інших утворень лімфоїдної системи, а також беруть участь у формуванні гуморального імунітету, що здійснюється за допомогою антитіл, які утворюються в мигдаликах і поширюються далі по лімфатичних і кровоносних шляхах. Деякі автори розглядають мигдалики як орган, що схожий з тимусом.
Звичайно вважають, що піднебінні мигдалики, як і вся лімфоїдна тканина глотки, є захисними органами. Але коли в лакунах піднебінних мигдаликів гніздяться бактерії і сама тканина мигдаликів в стані хронічного запалення, вони втрачають захисну функцію і являють собою інфекційне вогнище, зумовлюючи багато захворювань організму.
Мигдалики мають тільки відвідні лімфатичні судини. З’ясовано, що лімфа з мигдаликів тече до шийної ділянки в лімфовузли на передній поверхні внутрішньої яремної вени.
МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ГЛОТКИ
Огляд глотки — фарингоскопію —проводять при штучному і або денному освітленні за допомогою лобного рефлектора або інших освітлювальних приладів і шпателя.
Перед оглядом глотки треба звернути увагу на стан слизової оболонки губів, щік, язика і дна порожнини рота, на зуби, ясна, а також на конфігурацію твердого піднебіння і структуру м’якого піднебіння. Оглядають зів спочатку без інструментів, тільки з освітленням лобним рефлектором. Хворий при цьому повинен спокійно дихати, широко розкривши рот.
Рис.8. Орофарингоскопія:1 – задня піднебінна дужка,2 – передня піднебінна дужка,3 – м’яке піднебіння,4– язичок,5– піднебінний мигдалик,6– задня стінка ротоглотки
Для огляду глибших відділів глотки хворий повинен максимально висунути язик для сплощення його спинки, що збільшує поле зору. Хворому пропонують вимовити звуки «а», «е» для того, щоб збільшити площу огляду, а також мати можливість визначити рухомість м’якого піднебіння та симетричність його розміщення, оглянути поверхню піднебінних мигдаликів, визначити їх величину.
Рис.9. Дослідження носоглотки (епіфарингоскопія)
Рис.10. Пальцеве дослідження носоглотки
Користуючись шпателем під час огляду глотки, треба зважати на те, що у малих дітей тривале і грубе натискування на корінь язика може призвести до рефлекторного спинення дихання.
Краще язик відтискувати донизу, коли він не висунутий, а міститься в порожнині рота. Хворий при цьому повинен спокійно дихати, але не затримувати дихання. Шпатель треба вводити не дуже глибоко, щоб не викликати блювотного рефлексу. У немовлят іноді не можна за допомогою шпателя оглянути глотку через сильний опір дітей і стискання щелепів. Тоді користуються роторозширником.
Для огляду піднебінних мигдаликів нерідко доводиться відтягувати передню піднебінну дужку зігнутим під прямим кутом тупим зондом. Для визначення вмісту лакун натискують шпателем (краще тоизилоротатором Луковського) на передню дужку, при цьому мигдалик різко відтискується до середини зіва і наперед і з лакун виділяються «пробки» або рідкий секрет.
З допомогою шпателя можна оглянути тільки середній відділ глотки. Щодо нижнього її відділу (гіпофаринкса), то для цього треба користуватися гортанним дзеркалом, в якому добре видно корінь язика і грушовидні ямки.
У немовлят, як правило, і у дітей дошкільного віку зрідка треба користуватися пальцьовим дослідженням гіпофаринкса. Цей простий спосіб є найраціональнішим при визначенні ретрофарин-геального абсцесу, який нерідко спостерігається у немовлят.
Пальпація застосовується також для виявлення сторонніх тіл у гіпофаринксі.