АНАТОМІЯ ГОРТАНІ
Гортань (lагупх) є продовженням верхніх дихальних шляхів 1 являє собою порожнистий орган досить складної будови. Стінки гортані складаються з хрящової основи, з’єднаної зв’язками і м’язами. Всередині гортань вкрита слизовою оболонкою, спереду — м’язами, фасцією, підшкірножировою клітковиною та шкірою. Верхній край гортані з’єднаний з під’язиковою кісткою за допомогою зв’язки . З боків гортань межує з судинно-нервовими пучками шиї, ззаду — з гортанною частиною глотки і початком стравоходу.
У дорослих чоловіків вона має в довжину в середньому 44 мм, у жінок — 36мм. Розміщується на рівні від IV до VI шийного хребця. З віком положення і розміри гортані трохи змінюються в ‘ зв’язку з опусканням під’язикової кістки і грудної клітки. У молодому віці гортань розміщена високо. У новонароджених гортань має лійкувату форму. Середня довжина її становить 10,53 мм.
Після 3-річного віку чоловіча гортань починає відрізнятися від жіночої, жіноча стає відносно коротшою і меншою. Особливо це помітно у віці близько 1С років. У цьому віці у хлопчиків гортань помітно довшає, а виступ її наперед загострюється; у дівчаток того ж віку гортань теж стає більшою і довшою, але залишається ширшою і трохи закругленою.
Хрящовий остов гортані становлять непарні хрящі — щитовидний, персневидний, надгортанник і парні — черпакуваті, клиновидні та ріжкуваті.
Рис.1 Хрящі гортані:1– черпакуваті,2– ріжкоподібні,4– щитоподібний,5– персневидний,6-надгортанник
Щитовидний хрящ — найбільший з хрящів гортані. Він складається з правої і лівої симетричних пластинок гіалінового хряща, з’єднаних між собою спереду під гострим кутом. У жінок цей кут ширший, ніж у чоловіків, тому середина щитовидного хряща у них менше виступає наперед. На середині верхнього краю щитовидного хряща є глибока вирізка . Задній край обох пластинок щитовидного хряща продовжується вгору у верхній ріжок, а вниз —у нижній ріжок. Обидва нижні ріжки зчленовані з персневидним хрящем.
Персневидний хрящ являє собою спереду вузьку частину — дужку, а ззаду — широку пластинку, що надає йому схожості з перснем. Персневидний хрящ має дві пари суглобових поверхонь: верхню (для черпакуватих хрящів) і нижню (для нижніх ріжків щитовидного хряща). Нижній край дуги персневидного хряща з’єднаний з верхнім хрящовим кільцем трахеї вузькою перетинкою.
Черпакуваті хрящі парні. Кожен з них має два відростки — передній (голосовий) і зовнішній (м’язовий).
Надгортанник має форму пелюстки або язика і складається з еластичного хряща. Надгортанник прикріплений щито-надгортанною зв’язкою на середині задньої поверхні щитовидного хряща, біля місця, де сходяться його права і ліва пластинки. Цей відділ хряща називають стеблом Надгортанник, як і інші хрящі гортані, вкритий слизовою оболонкою. Під час ковтання він щільно замикається входом у гортань і захищає від потрапляння їжі в гортань. На відміну від інших хрящів гортані надгортанник з віком не костеніє.
Розрізняють ще непостійні клиновидні хрящі . Вони парні і мають вигляд маленьких кілець, розміщених у правій і лівій черпакувато-надгортанних складках слизової оболонки, між надгортанником і верхівкою черпакуватого хряща. До вершини черпакуватих хрящів прикріплені парні ріжкуваті, або санторініеві, хрящі. Хрящі гортані з’єднуються між собою зв’язками і м’язами. Під’язиково-щитовидна мембрана з’єднує верхній край щитовидного хряща з нижньою поверхнею тіла і великих ріжків під’язикової кістки. Під’язиково-надгортанна зв’язка з’єднує основу надгортанника з задньою поверхнею тіла під’язикової кістки і з верхнім краєм щитовидного хряща. Середня персне-щитовидна зв’язка з’єднує нижню вирізку щитовидного хряща з дугою персневидного -хряща.
Рис.2. Відділи гортані
Голосові складки — являють собою пучки поздовжніх еластичних волокон, які прикріплюються до середини внутрішньої поверхні щитовидного хряща і до голосових відростків черпакуватого хряща. Колір складок перламутрово-блискучий. Розміщені вони на рівні між IV і V шийними хребцями.
Довжина голосових складок становить у чоловіків в середньому 20— 24 мм, у жінок 15—18 мм (мал. 81). Над голосовими складками і паралельно їм розміщені присінкові складки —plicae vestibulares {несправжні голосові складки), що являють собою складки слизової оболонки гортані.
Між голосовими і присінковими складками розміщуються гортанні, або морганієві, шлуночки. Розрізняють вхід у гортань . Від кореня язика до середини верхньо-передньої поверхні надгортанника йде серединна язиково-надгортанна складка слизової оболонки . Такі самі складки тягнуться від обох боків кореня язика до країв основи надгортанника . Серединою і бічними язиково-надгортанними складками між коренем язика і надгортанником обмежовані права і ліва надгортанні вийми Біля основи надгортанника слизова оболонка продовжується на верхівки черпакуватих хрящів, утворюючи праву і ліву черпакувато-надгортанні складки . В цих складках помітні клино-і ріжкоподібні підвищення, які відповідають розміщеним у них однойменним хрящам. Черпакуватонадгортанна складка обмежує вхід у гортань і грушовидну ямку глотки (гесеавиз рігііогтіз). Стебло надгортанника з боку переддвер’я гортаніутворює поздовжнє підвищення.
Рис.3. Огляд гортані:1 – черпакуватий хрящ,2 – черпакувато-надгортанна складка,3 – грушоподібний закуток,4– шлуночок гортані,5– надгортанник,6– голосові складки
Кровопостачання гортані здійснюється з верхньої і нижньої щитовидних артерій. Від верхньої щитовидної артерії відразу ж після відгалуження її від зовнішньої сонної артрії, відходить верхня гортанна артерія. Разом з однойменною веною і верхнім гортанним нервом верхня гортанна артерія проходить через щито-під’язикову мембрану і забезпечує кров’ю верхній відділ гортані, анастомозуючи з нижньою гортанною артерією.
Нижня гортанна артерія відходить від нижньої щитовидної артерії, яка, в свою чергу, відходить від гілки підключичної артерії Из і йде вгору позаду щито-персневидного зчленування і віддає гілки для заднього персне-черпакуватого м’яза, а також дає анастомози до середньої і верхньої щитовидних артерій.
Верхні гортанні вени йдуть до верхньої щитовидної вени, нижні гортанні — до нижньої щитовидної вени.
Лімфатична сітка гортані дуже густа. Особливо розвинена вона в стінках гортанного шлуночка в ділянці присінкових складок, над якими лімфатична сітка утворює стовбури, що впадають у глибокі лімфатичні вузли шиї, розміщені вздовж судинного пучка шиї на рівні біфуркації загальної сонної артерії. Ця обставина має в практиці велике значення, бо тут при раку гортані розвиваються метастази. Іннервація гортані здійснюється двома гілками блукаючого нерва — верхнім і поворотним гортанним нервами. Верхній гортанний нерв починається від блукаючого нерва на рівні поперечних відростків двох перших шийних хребців. Верхній гортанний нерв поділяється на дві гілки: зовнішню (рухову) і внутрішню (чутливу). Внутрішня гілка супроводить верхню гортанну артерію. Ввійшовши в порожнину гортані, верхній гортанний нерв утворює численні і петлі й іннервує всю гортань, а також частково нижній відділ | глотки. Симпатичні волокна проходять у гортань з верхнього шийного симпатичного вузла. |Поворотний гортанний нерв |€ руховим нервом майже для всіх м’язів гортані, крім переднього перснещитовидного м’яза, який іннервується верхнім гортанним нервом. Поворотний нерв є мішаним, проте головна його функція — рухова.
Поворотний гортанний нерв проходить на кожному боці порізіному. Ліворуч він відходить від блукаючого нерва спереду дуги аорти і обходить її, повертаючись вгору до гортані в щілині між стравоходом і трахеєю.
Правий поворотний гортанний нерв відокремлюється від блукаючого нерва на рівні перетину підключичної артерії, обходить її йде вгору до гортані по бічній стінці трахеї. Обидва поворотні яерви до вступу в гортань віддають гілки до трахеї та стравоходу.
Існує зв’язок між гортанними гілками блукаючого нерва і гілками язико-глоткового, додаткового, симпатичного нервів у складі гортанних гілок блукаючого нерва. Це має істотне значення в клініці при місцевій анестезії і з’ясуванні механізмів виникнення симптомокомплексів захворювань гортані та суміжних органів в умовах патології.
ФІЗІОЛОГІЯ ГОРТАНІ
Гортань має дихальну, голосову і захисну функції. Дихальна функція полягає в проведенні повітря в легені. При цьому голосова щілина рефлекторно максимально розширюється, пропускаючи повітря стільки, скільки потрібно. При посиленій роботі і співах людина вдихає повітря в кілька разів більше, ніж у спокійному стані.
Голосова функція полягає не тільки в роботі голосових складок. У ній беруть участь як відділи гортані, так і розташовані вище порожнини органи (гортанні шлуночки, вхід у гортань, глотка і носоглотка, порожнина рота і порожнина носа). Коли б ці відділи не брали участі в голосоутворенні, то людський голос був би слабким і не мав відповідного забарвлення та тембру. Для нормального Голосоутворення потрібні зазначені вище резонаторні апарати (надставна труба).
Для утворення звуку повинні нормально функціонувати легені,діафрагма і м’язи грудної клітки, бо видихувана повітряна струмина повинна мати певну силу, натрапити на опір зімкнутих голосових складок і надати їм коливального руху. Отже, сила голосу залежить від цілого ряду функцій як голосових складок, так і нижніх та верхніх дихальних шляхів (резонаторів).
Висота голосу може змінюватися від сили видихуваної струмини повітря, напруження голосових складок і положеннянадгортанника. Розрізняють такі голосові регістри за висотою звучання: бас(80—341 гц), тенор (128—518 гц), альт (170—668 гц) і сопрано (246—1024 їц}. Голосовий регістр визначається, головним чином, довжиною голосових складок.
Тембр голосу залежить як від природної якості, тав і від уміння користуватися резонаторами.
Діапазон голосу є індивідуальною якістю. Під цією назвою треба розуміти ту кількість тонів, яку може відтворити голос здорової дорослої людини без особливого напруження.)і(і. ночі голоси на октаву вище від чоловічих. Звичайно доросла людина може відтворити під час співів тони двох октав. Деякі співаки мають діапазон в ЗУ2—-4 октави.
У період росту організму і статевого дозрівання високий дитячий голос, частіше у хлопчиків, перетворюється протягом 3—4 місяців у голос низький, властивий дорослій людині. Така зміна голосу називається мутацією. Іноді вона затримується, в результаті чого юнаки в 19—20 років і старші говорять високим, дитячим голосом. Така затримка нормального розвитку голосу нерідко пов’язана з порушенням ендокринної функції.
Розвиток мови залежить від нормальної функції звукового аналізатора. Позбавлена слуху дитина не може говорити. Мова є специфічною функцією людини, яка виникла в процесі колективноїпраці як засіб спілкування між людьми. Периферичний мовний апарат (гортань з резонаторами) перебуває під контролем кори;головного мозку і діє виключно під впливом кортикальних імпульсів.
МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ГОРТАНІ
Для дослідження гортані має значення насамперед зовнішній огляд і пальпація. При цьому з’ясовують рухомість гортані і стан хрящів, бо при перихондритах може змінитися остов гортані.
Проте одним з основних методів дослідження гортані є непряма (дзеркальна) ларингоскопія за допомогою гортанного дзеркала, що його винайшов у 1854 р. вчитель співів Мануель Гарсіа. Завдяки технічним удосконаленням Чермака (застосування штучного світла І вгнутого дзеркала) цим методом можна оглянути всю внутрішню частину гортані.
Для непрямої ларингоскопії застосовують плоске кругле дзеркало 20—30 мм в діаметрі, укріплене на спеціальній ручці. Під час огляду гортані штучне освітлення повинно бути справа від хворого на рівні лобного рефлектора лікаря. Дзеркало трохи підігрівають на спиртівці, щоб усунути запотівання його. Після цього, щоб не опекти слизову оболонку глотки, треба прикласти оправу дзеркала до тильної поверхні кисті своєї руки. Далі великим і вказівним пальцями лівої руки через марлеву салфетку утримують за кінчик витягнутий язик, а правою рукою вводять дзеркало в глотку, відтискуючи обережно м’яке піднебіння та язичок назад і вгору до задньої стінки глотки. Одночасно хворому пропонують вимовляти протяжне звуки «е», «і» або «еі». При вимовлянні цих звуків надгортанник піднімається, і тоді в дзеркалі видно просвіт і внутрішню частину гортані. При цьому те, що в гортані міститься спереду (надгортанник), у дзеркалі відбивається вгорі, а задня стінка (черпакуваті хрящі)— внизу. Щоб уважніше оглянути всі ділянки гортані, в тому числі і бічні, гортанне дзеркало повертають в один і другий бік, піднімають трохивгору і опускають униз.
Рис.4. Непряма ларингоскопія
Рис.5. Пряма ларингоскопія
Під час непрямої ларингоскопії в дзеркалі видно такі відділи гортані: надгортанник з валекулами і черпакувато-надгортанні зв’язки, черпакуваті хрящі і міжчерпакуватий простір або задню етінку гортані-, присінкові та голосові складки, гортанні шлуночки, підскладковий простір та початкову частину трахеї. Не завжди вдається швидко оглянути гортань, бо у деяких хворих виражений блювотний рефлекс, який виникає при найменшому доторканні дзеркалом до м’якого піднебіння. У таких випадках слизову оболонку зіва і задньої стінки глотки змазують 3—5% розчином кокаїну або 1—2% розчином дикаїну, після чого звичайно вдається зробити дзеркальну ларингоскопію.
Звичайно можна оглянути гортань і без анестезуючих речовин, якщо хворий спокійно і рівномірно дихає. Ще до відтискування м’якого піднебіння та язичка назад і вгору рекомендують хворому вимовляти звук «е» або «і». У більшості хворих таким способом удається добре оглянути гортань.
З інших перешкод при ларингоскопії слід вказати на неправильне положення і форму надгортанника, який буває скрученим у вигляді трубочки або дуже звисає, закриваючи вхід у гортань. У таких випадках можна спробувати оглянути гортань у стоячому положенні хворого. Лікар при цьому повинен сидіти на стільці або стати коліном на підлогу. Проте до такого методу вдаються рідко. Якщо є перешкоди до ларингоскопії у надгортаннику, то проводять пряму ларингоскопію, про що мова буде далі, або спеціальним тупим гачком після попередньої анестезії піднімають надгортанник догори і відтискують його наперед, що дає можливість оглянути гортань. У дітей частіше, ніж у дорослих, застосовують пряму ларингоскопію.Більш детальний огляд переднього відділу голосових складок (комісури) іноді зручно робити згори, коли хворий сидить, а лікар стоїть.
Ділянку гортанного шлуночка можна краще оглянути, коли хворий при ларингоскопії нахиляє голову в той самий бік (огляд правого гортанного шлуночка при нахилі голови до правого плеча).
Пряма ларингоскопія. Цей метод введено в практику в 1895 р. під назвою «автос копія». Пряма ларингоскопія широко впроваджена в отоларингологічних лікувальних закладах, насамперед у дитячих.
В усіх випадках, коли не вдається непряма ларингоскопія, треба застосовувати пряму. При наявності сторонніх, балотуючих тіл у трахеї пряма ларингоскопія дає можливість уникнути оперативного втручання і є обов’язковою.
При прямій ларингоскопії випрямляється кут між порожниною рота і гортанню, що дає можливість у прямому природному зображенні оглянути гортань.
Для прямої ларингоскопії використовують різні прилади. Так, існують шпателі Брюнінгса, С. А. Тихомирова, Д. І. Зімонта, директоскоп В. Ф. Ундріца та ін.
Хворого кладуть на стіл так, щоб голова і тулуб були на одній прямій (звішувати голову, як це дехто робить, недоцільно). Помічник фіксує голову хворого з піднятим догори обличчям у такому положенні, щоб порожнина рота і гортань були на одній прямій.
Інструмент (шпатель, під контролем зору і при легкому поступовому натискуванні просувається вперед по кореню язика доти, поки в пол’ зору біля краю шпателя не з’явиться надгортанник. Це перший етап дослідження. Другий етап дослідження полягає в тому, що інструмент просувають за край надгортанника і потім ще трохи глибше — на 1— 1,5 см. Проникати ще глибше не можня, бо інструмент проходить тоді за черпакуваті хрящі і втрачається орієнтування. Нарешті, третій етап дослідження полягає в тому, що піднімають інструментом догори надгортанник, після чого добре видно майже всю гортань.
Цей спосіб незамінний при огляді всієї гортані, в тому числі і підскладкового простору у випадках папіломатозу, підскладко-вого інфільтрату та інших змін у гортані. Прямою ларингоскопією можна інтубувати гортань при гострих стенозах її і видалити балотуюче стороннє тіло з трахеї.
Пряму ларингоскопію доцільно робити натще. У дорослих застосовують для анестезії змазування слизової оболонки гортані, а також кореня язика і грушовидних ямок 1—2% розчинами дика-їну або 3—5% розчинами кокаїну з адреналіном. У осіб з підвищеною нервовою збудливістю можна застосввувати інгаляційний наркоз закисом азоту або потенційований наркоз, який полягає у введенні внутрішньовенне 1,25—2,5% тіопенталнатрію в кількості 10—12 мл і одночасно внутрішньом’язово аміназину в кількості 0,025— 0,05 в 5 мл 0,25—0,5% розчину новокаїну. Одночасно можна ввести також 1 мл 2% промедолу.
У дітей з підвищеною збудливістю можна призначати хлоралгідрат як снотворний засіб у клізмах і всередину. Дітям у віці 4—12 місяців призначають 0,05—0,15 г, 2—5 років — 0,15—0,2 г, 6—12 років — 0,25—0,4 а хлоралгідрату на прийом.
Проте часто пряму ларингоскопію можна робити у дітей і без анестезії, особливо в тих випадках, коли бажаний кашльовий рефлекс (при видаленні папілом, сторонніх тіл).
При прямій ларингоскопії іноді може бути тяжке ускладнення у вигляді рефлекторної асфіксії (подразнення при натискуванні на корінь язика гілочок блукаючого нерва). У зв’язку з цим треба старанно стежити за диханням, а в разі утруднення його і навіть незначного ціанозу припинити пряму ларингоскопію з тим, щоб через кілька хвилин знову почати її.
Є ще важливий додатковий метод дослідження гортані — рентгенографія, яку успішно застосовують, зокрема, при опухах гортані, склеромі.
Вдаються також до пошарової рентгенографії (томографії), яка дає можливість точно визначити ураження гортані на різній глибині. Особливо цінна томографія при визначенні локалізації сторонніх металевих тіл у параларингеальних м’яких тканинах.
ФІЗІОЛОГІЯ ТРАХЕЇ І БРОНХІВ
Трахея і бронхи належать до нижніх дихальних шляхів. Слизова оболонка трахеї і бронхів багата на секреторні елементи, які мають значення для зволоження і очищення» повітря від сторонніх механічних домішок.
Рис.6. Гортань, трахея і бронхи
Трахея і бронхи мають гладкі м’язоні волокна,. скорочення яких може значно зменшувати об’єм розміщених нижче дихальних шляхів, що має значення у різних захисних реакціях. Наприклад, при рефлекторній затримці дихання і закритті голосової щілини, викликаному вдиханням подразних речовин, одночасно відбувається і зменшення просвіту розгалужень нижніх відділів дихальних шляхів. За нормальних умов тонус м’язових шарів бронхів зазнає ритмічних коливань і залежить від фази дихального циклу. Під час вдиху тонус зменшується і просвіт дихальних шляхів ширшає, що полегшує надходження повітря в легені. При видиху тонус зростає і об’єм бронхів зменшується,. що сприяє повнішому видаленню повітря з легень.
У слизовій оболонці біфуркації трахеї є багато нервових закінчень. У зв’язку з цим виникає сильний кашльовий рефлекс при наявності сторонніх тіл у трахеї або патологічних змінах цієї ділянки.
Бронхіальна мускулатура іннервується парасимпатичними волокнами, які проходять у стовбурі блукаючого нерва, і симпатичними волокнами, які відходять від нижнього шийного і верхнього грудного гангліїв. Нижні відділи трахеї, зокрема біфуркація, також мають парасимпатичні і симпатичні нервові волокна. При подразненні гілок блукаючого нерва бронхіальна мускулатура скорочується, а при подразненні симпатичних нервів м’язи бронхів розслаблюються (О. Г. Гінецинський).