Адекватна анестезiя лiд час операцiї забезпечуеться її компонентами. Залежно вiд характеру втручання i стану хворого вони можуть використовуватися окремо або разом.
1. Анестезiя досягаеться при застосуваннi iнгаляцiйних або неiнгаляцiйних анестетикiв. У дiтей виключення свiдомостi пiд час операцil або болiсної манiпуляцiї обов'язкове
2. Аналгезiя – усунення больової чутливостi. Центральна забезпечується при введеннi загальних анестетикiв i наркотичних анальгетикiв. Периферична – при застосуваннi місцевих анестетиків.
3. Нейровегетативна блокада забезпечується застосуванням ганглiоблокаторiв, нейроплегiкiв, центральних та периферичних холiно- i адренолiтикiв, peгioнapнoї мiсцевої анестезiї. Певною мiрою її викликають анестетики i анальгетики.
4. Мiорелаксацiя – використовують м'язовi релаксанти.
5. Пiдтримання адекватного газообмiну забезпечується за рахунок вiльної прохiдностi дихальних шляхiв, запобiгання збiльшенню "мертвого простору", розвитку гiпоксiї та гiперкапнiї, правильно вибраного методу анестезiї (спонтанне або кероване дихання).
6. Регуляцiя процесiв обмiну (водно-сольового, енергетичного, кислотно-основного та iн.).
ЕТАПИ АНЕСТЕЗIОЛОГIЧНОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ.
Зберегти хворого пiд час операцiї вдається адекватним анестезiологiчним забезпеченням, правильним рiшенням завдань на вcix його етапах лiкарем -анестезiологом.
1. Премедикацiя – комплекс пiдготовчих заходiв, направлених на забезпечення безпеки наркозу та операцiї.
а) лiкувальна – нормалiзацiя життєво важливих функцiй органiзму, яка провадиться лікуючим хірургом сумісно з анестезіологом;
б) профiлактична – її проводить анестезiолог, i вона складається з психологiчної, механiчної та медикаментозної пiдготовки.
Медикаментозна пiдготовка повинна забезпечити седативний ефект, зменшити вживання анестетикiв та посилити їx анальгетичну i анестетичну дiю, зменшити видiлення слини, попередити ваговагальнi рефлекси. Одночасно вона не повинна пригнiчувати дихання. Для цiєї мети використовують нейролептики, транквiлiзатори, снодiючi, центральнi анальгетики, антигiстамiннi та антихолiнергiчнi засоби. В екстрених випадках препарати для премедикацiї вводять в вену. Доставляти в операцiйну його слiд тiльки на возику!
2. Ввiдний наркоз – етап комбiнованого загального обезболювання, що забезпечує плавне введення в наркоз без cтaдiї збудження. Використовують як iнгаляцiйнi (фторотан, азоту закис), так i неiнгаляцiйнi анестетики (гексенал, тiопентал-натрiй, натрiю оксибутират, пропанiдид, кетамін), або їх комбiнацiї. Проведення ввiдного наркозу потребує особливої уваги анестезiолога. Aдeкватність його перевiряють, визначаючи пригнiчення больових рефлексiв з шкiри. Для цього здавлюють пальцями мочку вуха. Вiдсутнiсть розширення зiниць свiдчить про достатнiсть анестезiї.
3. Наркоз перiоду пiдтримання – наркоз, що проводять протягом всього оперативного втручання. Основне завдання – забезпечити оптимальнi умови для роботи xipypгa i ефективний захист хворого вiд операцiйного стресу.
4. Виведення з наркозу починається з моменту припинення подачi анестетика. Головна мета – вiдновити адекватне спонтанне дихання i захиснi рефлекси (глоточний, кашлевий). Клiнiчною ознакою aдeкватнocтi дихання є вiдсутнiсть цiанозу при диханнi повiтрям протягом 5-10 хв та правильний ритм дихання. До вiдновлення cвiдoмості i захисних рефлексiв не вiдходити вiд хворого!
IНГАЛЯЦIЙНI АНЕСТЕТИКИ
Для проведення iнгаляцiйного наркозу застосовують загальнi анестетики, якi вдихають у виглядi газу або пари. Насичення органiзму анестетиками, глибина наркозу, виведення їx iз органiзму залежать вiд концентрацiї анестетикiв у вдихуванiй cyмiшi, ступеня їx розчинностi у кpовi та тканинах, а також ступеня їx проникнення через клiтиннi мембрани, стану дихання та кровообiгу, маси жирової тканини. Iнгаляцiйний наркоз бiльш керований, нiж неiнгаляцiйний.
Жоден iз iнгаляцiйних анестетикiв, що нинi використовуються, не вiдповiдає вимогам, якi висовуються до iдеального анестетика. Iдеальним анестетиком вважають анестетик, що має приємний запах, не yшкоджує клiтиннi структури, не порушує гомеостаз, характеризується низькою розчиннiстю у крові й тканинах i тому забезпечу швидке входження хворого в наркоз i швидке пробудження.
НАРКОЗ ЕФIРОМ. Cтaдiї i клiнiка наркозу ефiром.
Застосовується класифiкацiя Гведела з поправками І.С. Жорова.
І стадiя – аналгезiя. Триває вiд початку введення в наркоз до моменту втрати свiдомостi, в середньому 3-8 хв.
Наприкiнцi І cтaдiї зникає больова чутливiсть на тлi збереження тактильної. На початку цiєї стадiї виявляпься роздратовуючий вплив ефiру: ядуха, затримка дихання, його нерегулярнiсть, кашель, посилене слиновидiлення, помiрне розширення зiниць, деяке почастiшання пульсу, пiдвищення АТ. Плавне пiдвищення концентрацiї анестетика значною мiрою нiвелюєподразливу дiю ефiру.
Розрiзняють три piвні аналгезiї (за Артузiо):
1 – вiдсутнiсть аналгезiї та амнезїI;
2 – часткова аналгезiя та амнезiя;
3 – повна аналгезiя та амнезiя.
Останнiй рiвень може бути використаний для виконання невеликих поверхневих операцiй (розкриття гнiйника).
II стадiя – збудження-починається з моменту втрати свiдомостi. Спостерiгається руховий неспокiй, мовне збудження, порушення ритму дихання. АТ пiдвищується, пульс частiшає. Зiницi розширюються, реакцiя на свiтло збережена. Пiдвищується м'язовий тонус i вci рефлекси. Можуть виникати блювання та фiбриляцiя шлуночкiв серця. Не можна проводити будь-яке хiрургiчне втручання чи манiпуляцiI в порожнинi рота!
III стадiя-хiрургiчна, в якiй видiляють 4 piвні.
Рiвень ІІІ1 – рiвень рухливостi очних яблук, або поверхневий наркоз. Характеризується настанням спокiйного сну на тлi глибокого i piвномірного дихання. Зiницi звуженi, реакцiя на свiтло зберiгається, очнi яблука роблять повiльнi колоподiбнi рухи або фiксованi ексцентричне. Зберiгаються poгiвкові i глоточно-гортаннi рефлекси (що заважає iнтубацiї тpaxeї). АТ i пульс наближаються до вихiдного рiвня. М'язовий тонус зберiгається. Вiдсутня реакцiя на слабкi больовi подразнення, але вiдзначаються вiдповiднi рухові i вегетативнi реакцiI на сильний бiль.
Рiвень III2 – рiвень poгівкового рефлексу, або виражений наркоз. Характеризується фiксацєю очних яблук i подальшим ослабленням рефлекторної активностi у вiдповiдь на больовiподразники. Очнi яблука розташованi центрально, нерухомо. Зiницi вузькi, слабко реагують на свiтло, poгiвкa волога, гортанний i глоточний рефлекси вiдсутнi. Рогiвковий рефлекс зникає пiд кiнець цього рiвня. Дихання piвнe, глибоке, АТ i пульс у межах вихiдних показникiв. М'язовий тонус знижений. Можна виконувати бiльшiсть операцiй. Пiд час операцiї необхiдно пiдтримувати наркоз на piвнi ІІІ1-ІІІ2.
Рiвень III3 – рiвень розширення зiницi, або глибокий наркоз. Починає виявлятися токсична дiя ефiру на органiзм. Очнi яблука фiксованi центральне, зiницi розширюються при кiнцi цього рiвня, не реагують на свiтло, poгівка суха. Hacтає виражена релаксацiя м'язiв, зокрема i дихальних. Вдих довший за видих. Дихання часте, поверхове, iнодi парадоксальне, забезпечується в основному рухами дiафрагми. Пульс частiшає, АТ знижується. М'язовий тонус знижується. Зберiгається реакцiя на розтягування сфiнктера анусу. Рухи дiафрагми заважають роботi xipypra, складається враження поганої м'язової релаксацiї. Спроба поглибити наркоз приводить до передозування ефiру. В цiй ситуацiї необхiдно зменшити глибину наркозу.
Наркоз на piвні IIIз можна проводити при мононаркозi лише протягом короткого промiжку часу (не бiльше 5-10 хв) з проведенням допомiжної ШВЛ (у разi неможливостi проведення комбiнованого знеболювання з м'язовими релаксантами).
Рiвень III4-рiвень дiафрагмального дихання (передозування). Недопустимий рiвень наркозу в будь-яких ситуацiях! Зiницi розширенi, вiдсутня реакцiя на свiтло, очнi яблука м'якi, poгівка суха, тьмяна, паралiч мiжреберних м'язiв, низький АТ, пульс нитковидний, слабкий, цiаноз, Паралiч сфiнктерiв.
IV стадiя – пробудження, настає через 15-20 хв. (у середньому) пiсля припинення подачi анестетика. Цей перiод є повторенням пройдених стадiй у зворотному порядку. Межi мiж стадiями нечiткi, менш виражена стадiя збудження. Пiсля глибокого наркозу нaстає вторинний сон, який може тривати декiлька годин.
Недопустиме проведення наркозу по напiвзакритому або закритому дихальному контуру без застосування адсорбера!
ФТОРОТАН (галотан, флюотан) – безбарвна, прозора, солодка i пекуча на смак рiдина з солодкуватим запахом. Фторотан i сумiш його парiв з повiтрям, киснем, азоту закисом, ефiром (концентрацiя до 13%) не займається i не вибухає. Фторотан випускають у темних флаконах ємнiстю 50 мл iз стабiлiзатором (0,01% тимол). Фторотан справляє у 7 разiв сильнiший вплив, нiж ефiр, у 2 рази i у 50 разiв сильнiший, нiж хлороформ i азоту закис. Не вступає в реакцiю з хiмiчним поглиначем.
Через 1-2 хв. пiсля вдихування 2-3 об.% фторотану хворий непритомнiє, а через 3-5 хв настає глибокий наркоз. Пробудження вiдзначається через 5-15 хв. Пiслянаркозна депресiя триває 30-60 хв.
Переваги:
а) забезпечує швидке входження i вихiд iз наркозу без неприємних вiдчуттiв;
б) не подразнює вepxнi дихальнi шляхи;
в) розслаблює гортань та бронхи;
г) не вибухонебезпечний;
д) дaє можливiсть використовувати витсокi концентрацiї кисню;
е) забезпечує добру релаксацiю м'язiв;
є) дaє помiрний ганглiоблокуючий ефект.
Недолiки:
а) мaє незначну широту терапевтичної дiї (небезпека передозування);
б) негативно впливає на мiокард (знижує скоротливу здатнiсть та серцевий викид);
в) пiдвищує чутливiсть до катехоламiнiв;
г) пригнiчує дихання;
д) зумовлює артерiальну гiпотензiю;
е)гепатотоксичний;
є) дaє слабкий анальгетичний ефект;
ж) у пiсляоперацiйний перiод можуть вiдзначатись метаболiчний ацидоз i озноб.
Показання: фторотан застосовують у таких випадках:
а) при iнтубацiї трахеї у разi неможливостi використання релаксантiв;
б) при операцiях з використанням електрообладнання;
в) при легеневих захворюваннях та операцiях на легенях;
г) як основний анестетик або в поєднаннi з азоту закисом;
д) в амбулаторних умовах;
е) при короткочасних оперативних втручаннях на кiнцiвках, органах черевної порожнини, хiрургiчних манiпуляцiях.
Протипоказання:
а) захворювання печiнки;
б) виражена серцева недостатнiсть з гiпотензi€ю;
в) при Операцiях з приводу феохромоцитоми;
г) гiповолемiя;
д) вiдсутнiсть спецiальних випарникiв i наркозноi" апаратури;
е) недостатня квалiфiкацiя анестезiолога.
Фторотан найдоцiльнiше використовувати в поєднаннi з азоту закисом i наркотичними анальгетиками, у разi необхiдностi – з м'язовими релаксантами. Така тактика дозволяє використовувати малi концентрацiї анестетика (0,5-1 об.%), що нівелює багато його негативних властивостей.
УСКЛАДНЕННЯ, СПРИЧИНЕНI ЗАГАЛЬНОЮ АНЕСТЕЗIЄЮ.
Ускладнення можуть виникнути на рiзних етапах анестезiологiчного забезпечення: пiд час премедикацiї, ввiдного наркозу, в перiод пiдтримання наркозу i у пiслянаркозний перiод. Найбiльш вiдповiдальними етaпами є: введення в наркоз, пробудження i раннiй пiслянаркозний перiод.
Виникнення ускладнень може бути пов'язане iз:
а) специфiчним впливом анестетика;
б) видом i методом анестезiї;
в) основним або супроводжуючим захворюванням;
г) характером оперативного втручання.
Основою запобiгання ускладненням є адекватна пiдготовка хворого до операцiї та наркозу, а також ретельний контроль за станом хворого на вcix етапах анестезiологiчного забезпечення.
Ускладнення з боку opгaнiв дихання виникають при порушеннях:
а) прохiдностi дихальних шляхiв (накопичення харкотиння, западання язика, аспiрацiя блювотної маси, ларингоспазм, бронхоспазм тощо);
б) регуляцiї дихання (пригнiчення дихального центру лiкарськими засобами, гiпоксiя тощо);
в) нервово-м'язової провiдностi (вплив мiорелаксантiв, антибiотикiв, порушення електролiтного обмiну);
г) з боку легенiв (пневмонiя, ателектаз, набряк легенiв тощо).
Будь-якi порушення дихання призводять до кисневого голодування (гiпоксiI, гiпоксемii) i накопичення вуглекислоти (гiперкапнii). У складнення можуть виникати окремо одне вiд одного, але частiше вони розвиваються в комплексi.
Гiпоксiя. Диxальна або гiпоксична, гiпоксiя виникає при гiповентиляцiї, порушеннях прохiдностi дихальних шляхiв, зменшеннi вмісту кисню у вдихуванiй сумiшi, легеневiй патологiї. Характерна ознака – зниження РаО2.
Циркуляторна гiпоксiя розвивається внаслiдок порушень серцево-судинної дiяльностi (шок, безпосереднiй оплив анестетика тощо). Збiльшується артерiовенозна рiзниця за О2.
Анемiчна, або гемiчна, гiпоксiя вiдзначається при зменшеннi кiлькостi гемоглобiну (кровотеча) або при його блокадi (отруєння цiанiдами, оксидом вуглецю, нiтратами). Характеризується низьким О2 (об.%) при високому РО2.
Тканинна, або гiстотоксична, гiпоксiя спостерiгається при нездатностi клiтин засвоювати кисень, що буває зумовлено порушенням функцiї ферментних систем. При нормальному РаО2 рiзко зменшується артерiовенозна рiзниця за О2.
Клiнiка гіпоксії.
І – стадiя компенсацiї (аналептична);
П – стадiя послаблення компенсаторних реакцiй (наркотична);
III – стадiя декомпенсацiї (токсична). Вiдзначають порушення дихання (при aнeмії, коли вiдновлений гемоглобiн менше 60-50 г/л, i при тканиннiй гiпоксiї цiанозу може не бути), тахiкардiю, пiдйом АТ з наступним його зниженням, швидку втрату свiдомостi (або поглиблення наркозу при незмiннiй концентрацiї анестетика) при поглибленнi наркозу спостерiгають судоми, розширення зiниць, брадикардiю, зупинку серця.
При одночасному розвитку гiпоксiї i гiперкапнiї АТ може залишатись пiдвищеним, а цiаноз не буде спостерiгатись.
Для диференцiацiї гiпоксiї потрiбно враховувати клiнiчну ознаку – симптом бiлої плями (пiсля припинення надавлювання на нiгтьове ложе при гiпоксичнiй гiпоксiї воно зараз же стає цiанотичним, при анемiчнiй – спочатку рожевим i тiльки потiм цiанотичним).
Лiкування кисневої недостатностi починають з усунення причин її виникнення збiльшення концентрацiї кисню у вдихуванiй сумiшi.
Пам'ятати! У разi пригнiчення диxального центру пiдвищення концентрації кисню може призвести до збiльшення гіповентиляції (особливо велика небезпека iснує при наркозi барбiтуратами i в пiсляоперацiйний перiод).
При перших ознаках гiпоксiї насамперед потрiбно:
а) вислухати дихання хворого над обома легенями;
б) переконатися в прохiдностi дихальних шляхiв;
в) перевiрити справнiсть наркозного апарату i подачу кисню.
Гiперкапнiя. Виникає при гiповентиляцiї легенiв, що вiдзначається внаслiдок пригнiчення дихання анестетиками або наркотичними речовинами, нефiзiологiчного операцiйного положення хворого, пiсляоперацiйного болю, вiдсутностi або неефективностi адсорбента, великого "мертвого простору". Гiперкапнiя стимулює симпатико-адреналову систему. При цьому спостерiгається пiдвищення АТ, посилення салiвацiї, яскраве почервонiння шкiрних покривiв i слизових оболонок, екстрасистолiя. Розширення капiлярiв зумовлює посилення кровотечi, що є однiєю з причин уповiльненого пробудження пiсля наркозу i може призвести до набряку мозку.
При виникненнi гiперкапнiї необхiдно нормалiзувати легеневу вентиляцiю (ДШВЛ або ШБЛ), замiнити хiмiчний поглинач.
Пам'ятати! В пiсляоперацiйний перiод при гiпервентиляцiї виникає загроза розвитку артерiальної гiпотензiї, яка може вiдзначатись внаслiдок припинення центральної стимуляцiї кровообiгу вуглекислим газом при наявностi периферичної вазодилатацiї.
Ускладнення з боку серцево-судинної системи. Порушення кровообiгу можуть бути спричиненi неадекватним газообмiном, змiнами ОЦК, послабленням серцевої дiяльностi, порушенням периферичного кровообiгу, змiною реологiчних властивостей, зсiдної та фiбринолiтичної систем крові. При цьому вiдзначаються: змiна величин АТ, порушення серцевого ритму, зупинка серця, емболiя i тромбоз.
Порушення нормального ритму i частоти серцевої дiяльностi.
Тахiкардiя – виникає при порушеннях газообмiну i транспорту газiв крові, крововтраті, неадекватнiй анестезiї, рефлекторнiй стимуляцiї серця, введення атропiну сульфату, ефiру. Виражена тахiкардiя може бути провiсником фiбриляцiї шлуночкiв серця.
Брадикардія. Причиною її розвиткує тяжка гiпоксiя, подразнення блукаючого нерва, передозування фторотану або метоксифлурану, введення дитилiну. Може передувати зупинці серця.
Аритмiя. Є наслiдком гiперкапнiї, подразнення рецепторiв вегетативної нервової системи. Лiкування – адекватна вентиляцiя, нейровегетативна блокада, при брадиаритмiях введення атропіну. Кращий засiб попередження і лiкування аритмiй – нормалiзацiя газообмiну.
Артерiальна гiпертензiя може виникати внаслiдок гiперкапнiї, гiпоксiї, больового стресу, впливу анестетикiв (кетамін) i адреномiметикiв.
Артерiальна гiпотензiя:
а) з тахiкардiею – розвивається при гiповолемiї будь-якого походження. Лiкування полягає у вiдновленнi ОЦК. При пiдозрi на гостру надниркову недостатнiсть призначають гормони. При гострiй серцевiй недостатностi, що виникла внаслiдок iнфаркту мiокарда або збиткового переливання крові та рiдин, уводять кардiотонiки;
б) з нормальним пульсом-спостерiгається при зниженнi судинного тонусу на фонi помiрної ваготонії (наркоз тiопентал-натрiєм). Призначають вазопресори;
в) з брадикардiєю – вiдзначається при тяжкiй гiпоксiї, передозуваннi фторотану i наркотичних анальгетикiв, ваготонії.
Виявивши зниження АТ, анестезiолог повинен припинити подачу анестетика до з'ясування причини виникнення гiпотензiї.
Ускладнення з боку органiв травлення.
Блювання – виникає внаслiдок гiпоксiї, гiпергiдратацiї, впливу анестетикiв (на блювотний центр i на слизову оболонку шлунка – ефiр), подразнення рефлексогенних зон (кореня язика, глотки).
Регургiтацiя – небезпечна вiдсутнiсть симптомiв до моменту аспiрацiї. Виникає при ШВЛ у хворих з "повним" шлунком, опусканнi головного кiнця пiд час операцiї, в момент фiбриляцiї м'язiв при введеннi дитилiну для iнтубацiї.
Крищий засiб запобiгання блюванню та peгypгітації – спорожнення шлунка перед операцiєю. Для профiлактики регургiтацiї використовують очищення шлунка через зонд, положення з пiднятим (до 200) головним кiнцем, засiб Селлiка (надавлювання на персневидний хрящ у напрямi до хребта). Недопустима гiпервентиляцiя перед iнтубацiєю трахеї.
Ускладнення з боку нервової системи. Уповiльнене пробудження пiсля загальної анестезiї зумовлене тривалою гiпоксемiєю i гiперкапнiєю, передозуванням анестетикiв, у дiтей – на фонi гiпотермiї.
Гiпоксiя мозку може ускладнитися набряком, вогнищевим ураженням, децеребрацiєю. Можливе розвинення судом, психiчних порушень. Нормалiзацiя газообмiну i адекватна анестезiя забезпечують запобiгання ускладненням з боку ЦНС.
Внаслiдок здавлений або перерозтягнення периферичних нepвів (плечового сплетiння, малогомiлкого нерва тощо) можуть спостерiгатися неврити, парези, паралiчi. Для запобiгання виникненням цiєї патологiї потрiбно правильно укладати кiнцiвки i контролювати їх положення пiд час операцiї i в пiсляоперацiйний перiод.
Порушення терморегуляції. Склерема спостерiгається у новонароджених та немовлят. Характеризується виникненням осередкових або дифузних затвердiлостей пiдшкiрноi' основи клiтковини з наступним розвитком дихальної недостатностi. Засiб запобiгання – уникнення охолодження тiла.
Гiпотермiя (спонтанна) виникає на тлi пiдвищеної тепловiддачi та блокади центрiв терморегуляцiї. Щоб запобiгти розвитковi цiєї патологiї, слiд пiдтримувати нормальну температуру тіла.
Злоякiсна гiпертермiя частiше виникає у молодих людей та дiтей в пiсляоперацiйний перiод. Пiд час операцiї при використаннi м'язових релаксантiв, фторотану та iнших препаратiв слiд виявляти особливу обережнiсть.
HEIHГАЛЯЦIЙНИЙ НАРКОЗ
Найчастiше неiнгаляцiйний наркоз забезпечупься внутрiшньовенним, рiдше – внутрiшньом'язовим уведенням препаратiв.
Переваги:
а) швидке введення в наркоз без психiчної травми;
б) можливiсть використання за будь-яких умов;
в) вiдсутнiсть cтaдiї збудження i подразнюючого впливу на слизовi оболонки;
г) вiдсутнiсть після наркозної нудоти та блювання.
Недоліки: мала кepoвaнicть.
Неiнгаляцiйну анестезiю широко застосовують при малих оперативних втручаннях, для введення в наркоз, як компонент комбiнованого обезболювання.
Внутрiшньовенний наркоз не можна починати при відсутності апаратiв для проведення ШВЛ! Необхiдно забезпечити умови для iнтубацiї трахеї.
БАРБIТУРАТИ. Гексенал (барбiтурат натрiю). Бiла або жовтувата пiноподiбна речовина з гiрким смаком. Синонiм – евiпан-натрiй. Тiопентал-нагрiй – сумiш тiобарбiтурату натрiю з безводним карбонатом натрiю. Пориста речовина з зеленуватим вiдтiнком.
Барбiтурати гiгроскопiчнi, добре розчиняються у водi. Розчини нестiйкi, легко гiдролiзуються, розкладаються при стерилiзації. Для їх приготування застосовують 0,9 % розчин натрiю хлориду або воду для iн'єкцiй. Барбiтурати випускають у флаконах по 0,5 та 1 г. Зберiгають у сухому, прохолодному, захищеному вiд свiтла мiсцi.
Цi речовини легко проникають через бiологiчнi мембрани, зокрема через ГЕБ i плаценту. Вони впливають на органiзм залежно вiд швидкостi введення, рiвня бiлкiв плазми та рН крові. Тривалiсть наркозу 15- 20 хв. Тiопентал-натрiй має найбiльш виражений ваготонiчннй ефект (за рахунок сiрки!). При його використаннi у хворих спостерiгають посилену салiвацiю, кашель, ларiнгоспазм, брадикардiю, бронхоспазм. Загальна доза цього препарату не повинна перевищувати 1 г.
Тiопентал-натрiй уводять внутрiшньовенно у виглядi 1% розчину. Внаслiдок болючостi та некepoвaнocтi наркозу внутрiшньом'язово препарат вводять рiдко. Iнколи тiопентал-натрiй уводять у пряму кишку, особливо у дiтей віком до 5 pоків.
Слiд зазначити, що 65-75% уведених внутрiшньовенне барбiтуратiв зв'язуються з альбумiнами плазми, а вiльна фракцiя справляє наркотичний вплив. Вiльна фракцiя збiльшупься при ацидозi, гiпопротеїнемiї, зменшується при алкалозі. При швидкому введеннi препарати зв'язуються з бiлками менше, нiж при повільному.
Тiопентал-натрiй в подальшому депонується у жировiй тканинi (цей процес посилюється при надмiрнiй мaci тiла та при ацидозi). Максимальна концентрацiя цього препарату у жировiй тканинi вiдзначається через 1,5-2 год. Бiотрансформацiя барбiтуратiв здiйснюється в печiнцi.
В основі їх наркотичного впливу лежить пригнiчення кори головного мозку та блокада синапсiв стовбура мозку.
Барбiтурати справляють негативний iнотропний вплив на мiокард, зменшують коронарний кровообiг, спричиняють периферичну вазодилатацiю, що зумовлює розвиток артерiальної гiпотензiї (частiше на введення гексеналу). На 20-30% зменшується мозковий кровообiг.
Вони справляють снодійний вплив та зумовлюють аналгезiю. Знижують споживання кисню в ЦНС. Барбiтурати знижують чутливiсть дихального центру до вуглекислоти, пригнiчують дихання. Oстаннє залежить вiд швидкостi їх уведення та концентрацiї у крові. Але навiть при глибокому барбiтуровому наркозi зберiгаються глоточнi й гopтaннi рефлекси, пiдвищується тонус бронхiальних м'язiв. Пiдвищення тонусу блукаючого нерва може призвести до ларинго- i бронхiолоспазму або зупинки серця при подразненнi гopтaнi та глотки.
На здорову печiнку барбiтурати в звичайних дозах негативно не впливають, прямого пригючуючого впливу на нирки не справляють.
При випадковому пiдшкiрному введеннi тiопентал-натрiю може вiдзначатись некроз жирової основи, в артерiю – спазм i гангрена кiнцiвки.
Переваги:
а) простота застосування;
б) швидке введення в наркоз без cтaдiї збудження, блювання та iнших неприємних відчуттів;
в) не подразнює дихальнi шляхи.
Недолiки:
а) вiдносно мала терапевтична широта застосування;
б) вiдсутнiсть аналгезiї;
в) складнicть керування наркозом;
г) стимуляцiя блукаючого нерва;
д) виражене пригнiчення дихання i серцево-судинної дiяльностi;
е) тривала пiслянаркозна депресiя;
є) недостатня релаксацiя м'язiв;
ж) збереження глоточних i гортанних рефлексiв;
з) подразнюючий ефект при попаданнi пiд шкiру або в артерiю;
й) небезпека -пiдвищеної салiвацiї.
Показання:
а) ввiдний наркоз;
б) при короткочасних оперативних втручаннях, болiсних лiкувальних та дiагностичних манiпуляцiях в умовах стацiонара;
в) знеболювання при електричнiй дефiбриляцiї;
г) для зняття судом та психомоторного збудження.
Протипоказання:
1. Абсолютнi:
а) алергiчнi реакцiї на препарат;
б) порфiринурiя (загроза розвитку центральних та периферичних паралiчiв);
в) вiдсутнiсть умов для ШВЛ;
г) шок i масивна крововтрата;
2. Вiдноснi (допустимий ввiдний наркоз):
а) серцева декомпенсацiя;
б) виражена артерiальна гiпотензiя;
в) ураження паренхiми печiнки;
г) aдicoновa хвороба;
д) гiпопротеїнемiя;
е) метаболiчний ацидоз;
є) поширенi опiки;
ж) схильнiсть до бронхоспазму або бронхiальна астма (дiя тiопентал-натрiю);
з) мiастенiя, комбiнацiї з прозерином;
й) запальнi процеси в порожнинi рота, глотки, м'яких тканинах шиї;
i) комбiнацiї з ганглiоблокаторами;
к) манiпуляцiї в амбулаторних умовах;
л) раннiй дитячий вік.
Клiнiка наркозу. Бажко чiтко визначити cтaдiї наркозу гексеналом i тiопентал-нaтpієм.
I стадiя – гiпнотична. Триває вiд початку введення анестетика до втрати свiдомостi, не бiльше 1- 2 хв. У хворого вiдзначаються ейфорiя, дезорiєнтацiя в навколишньому середовищi, рухливiсть очних яблук, пригнiчення дихання, реакцiя на розріз шкіри.
ІІ стадiя – пiдвищення рефлексiв. Триває вiд моменту втрати свiдомостi до настання хiрургiчної cтaдiї (вiд кiлькох секунд до 1-2 хв.). Збудження практично не буває. Характеризується посиленням глоточних та гортанних рефлексiв, дихальною аритмiєю (апное), збереженням больової чутливостi.
Операцiю не можна розпочинати до настання хiрургiчноi стадiї.
III стадiя – хiрургiчна. Характеризується зниженням реакцiї на бiль, центральною фiксацiєю, очних яблук, помiрним розширенням зiниць, млявою реакцkю на свiтло. 3 поглибленням наркозу дихання стає поверхневим, дiафрагмального типу. АТ знижується, спостерiгається м'язова гiпотонiя.
Рiвень III1 – зниження сприйнятливостi до больових подразнень при збереженнi рухових реакцiй. Дихання ритмiчне, дещо прискорене (змiна ритму на бiль). Пульс частiшає, АТ при больових подразненнях може пiдвищуватись. Зiницi ексцентричнi, повіки щільно стиснуті, посилена сльозотеча.
Рiвень ІІІ2 – вiдсутнiсть рухових реакцiй у вiдповiдь на больове подразнення. Дихання прискорене (при сильному больовому подразненнi – дихальнi паузи). Пульс частий, помiрна гiпотензiя. Зiницi в центральному положеннi, дещо розширенi.
Рiвень ІІI3 – вiдсутнiсть реакцiїl на бiль. Часте поверхове дихання дiафрагмального типу. М'язова гiпотонiя. Пульс малого наповнення (брадикардiя, аритмiя). Стiйка гiпотензiя. Зiницi розширенi, очi напiврозплющенi.
Подальше поглиблення наркозу швидко призводить до зупинки дихання i серця.
НАТРIЮ ОКСИБУТИРАТ (ГОМК). Добре всмоктується слизовою оболонкою травного каналу. Легко проникає через гематоенцефалiчний бар'єр. Малотоксичний. Пiдвищує стiйкiсть мозку до гiпоксiї, потенцiює вплив анестетикiв та анальгетикiв, не пiдвищуючи їх токсичностi. Справляє виражений седативний, анестетичний та слабкий анальгетичний вплив.
Трохи знижує АТ i частоту пульсу (вводити атропiн). При глибокому наркозi зменшує ДО. Вiдзначається порушення дихального ритму, iнколи апное. Зумовлює розвиток гiпокалiємiї (калiй плазми зменшується на 15-20%), у зв'язку з чим призначають солi калiю з розрахунку 1,33 ммоль на 1 г ГОМК (при введеннi бiльше 4 г сухої речовини). На функцiю паренхiматозних opгaнiв не впливає. Пiдвищує стiйкiсть до радiоактивного опромiнення, голодування, гiпербаричного кисню. Випускають в ампулах по 10 мл 20% розчину. Може кумулюватись в органiзмi.
Переваги:
а) мала токсичнiсть;
б) приємне введення в наркоз;
в) вiдсутнiсть негативного впливу на гемодинамiку та паренхiматознi органи, клiтинний метаболiзм.
Недолiки:
а) повiльне введення в наркоз i уповiльнене пробудження;
б) мала керованiсть наркозом;
в) поява аналгезiї тiльки при глибокому наркозi;
г) гiпокалiємiя;
д) може спричинити виникнення судорог (при швидкому введеннi).
Показання:
а) для ввiдного i комбiнованого знеболювання;
б) у ослаблених хворих при вадах серця, ураженнях мозку, порушеннях функції паренхiматозних opганів, у дiтей, у вагiтних;
в) у пiсляоперацiйний перiод для проведення тривалої ШВЛ;
г) при гiперкалiємiї.
Протипоказання:
а) атрiовентрикулярна дисоцiацiя з брадикардiєю;
б) тяжка епiлепсiя, еклампсiя, "бiла гарячка";
в) вiдноснi – гiпокалiємiя, гiпертонiчна хвороба.
Клiнiка наркозу.
І стадiя – легкого сну. Hacтає через 5-7 хв. i нaгaдyє фiзiологiчний сон. 3 хворим можна вступати в контакт.
II стадiя – збудження. Вiдзначаються тремтiння, ригiднiсть i судомнi скорочення рiзних груп м'язiв. Рiдше – мовне збудження. Спостерiгається незначне пiдвищення АТ i порушення ритму дихання.
III стадiя-глибокого сну. Очнi яблука фiксованi в центральному положеннi, зiницi звуженi, жваво реагують на свiтло. Дещо знижується АТ. Больова чутливiсть збережена.
IV стадiя – аналгезiя. Вiдзначається поверхова анестезiя. Зберiгаються (зниженi) глоточнi i гopтaннi рефлекси. Можна проводити позапорожниннi i невеликi за обсягом операцiї.
V стадiя – глибокого наркозу. Больова чутливiсть повнiстю вiдсутня, спостерiгаються м'язова релаксацiя, пригнiчення дихання. Гортаннi i глоточнi рефлекси пригнiченi. Рогiвковий рефлекс та реакцiя зiниць на свiтло ослабленi. АТ знижений, брадикардiя.
KEТAМIН (калiпсол, кеталар). Прозорий, безбарвний розчин. Випускається у флаконах по 20 мл у виглядi 1% або 5% розчину (1 мл вмiщує 10 або 50 мг речовини), застосовується вiдповiдно для внутрiшньовенного або внутрiшньом'язового введення.
Бiотрансформацiя вiдбувається в печiнцi i проходить шляхом диметилювання i окислення. Виводиться нирками у виглядi 4 метаболiтiв (94-96%) у l-шу добу. Метаболiтам властивi якостi кетаміну, але вони вираженi слабше. Перiод напiврозпаду препарату – близько 2 год. Keтaмiн належить до групи швидкодiючих загальних анестетикiв. Biн малотоксичний, характеризується великою широтою терапевтичного впливу.
Справляє виражений анестезуючий та аналгезуючий вплив. Посилює наркотичний ефект iнших анестетикiв.
Keтaмiн збуджує однi дiлянки головного мозку i пригнiчує iншi, тобто зумовлює дисоцiативну анестезiю.
Вплив на дихання незначний. Пiдвищує салiвацiю. Гортанно-глоточнi рефлекси i тонус м'язiв зберiгаються, що утруднює введення повiтроводу. Стимулює дiяльнiсть серця i судин, посилює серцевий викид, пiдвищує АТ, мозковий кровообiг i лiкворний тиск. Пiдвищує тонус матки у вагiтних. Пригнiчує процеси iмуногенезу. Не проникає через плацентарний бар'єр.
Переваги:
а) не спричиняв артерiальної гiпотензiї;
б) можна вводити внутрiшньом'язово;
в) малотоксичний;
г) не впливає на захиснi рефлекси.
ФЕНТАНIЛ – синтетичний анальгетик, мaє потужнi аналгезуючi i помiрнi М-холiномiметичнi властивостi (брадикардiя, зменшення ЧД). Похiдне пiперазину. Доза 0,0025-0,005 мг/кг. Руйнується в печiнцi. Справляє короткочасний вплив-15-20 хв. Випускапься в ампулах по 2 i 5 мл 0,005% розчину (в 1 мл 0,05 мг). Aнтагонicт фентанiлу – налорфiн. Забезпечує стабiльнiсть серцево-судинної дiяльностi. Не пригнiчує функцiю печiнки i нирок. Вплив на дихання зумовлюється депресiєю дихального центру i зниженням його чутливостi до вуглекислоти. Спричиняє виражену ригiднiсть м'язiв, переважно грудної клiтки i живота. Пригнiчує дихання i кашлевий рефлекс. Можуть виникати блювання i бронхiолоспазм.
Переваги:
а) значний терапевтичний вплив i мiнiмальна токсичнiсть;
б) виражена керованiсть аналгезiєю;
в) повноцiнна аналгезiя i нейровегетативний захист органiзму;
г) стабiльнiсть гемодинамiки пiд час наркозу;
д) виражений синергiзм з анестетиками, анальгетиками, м'язовими релаксантами.
Недолiки:
а) пригнiчує дихання;
б) спричинює м'язову ригiднiсть;
в) посилює бронхiальний опiр;
г) зумовлює екстрапiрамiднi порушення.
Показання:
а) премедикацiя;
б) тривалi i травматичнi операцiї у хворих з високим ступенем операцiйного ризику;
в) поєднання з iншими видами анестезiї;
г) операцiї та дiагностичнi дослiдження на серцi.
Протипоказання:
а) виражена гiповолемiя;
б) амбулаторна хiрургiя;
в) порушення екстрапiрамiдноI системи;
г) гiпертензiя малого кола кровообiгу;
д) пiдвищений тонус бронхiол (бронхiальна астма);
е) кecapiв розтин.
Пiд час проведення анестезiї показаннями для повторного введення фентанiлу є клiнiчнi ознаки недостатньої аналгезiї; пiдвищення частоти пульсу i АТ. Пiдтримуючi дози фентанiлу- 2/3 – 1/3 вiд початкової дози. Oстаннє введення фентанiлу – за 30 хв до закiнчення анестезiї.
Анестезiю пiдтримують за допомогою азоту закису. При використаннi звичайних доз пробудження настає в кiнцi операцiї. Протягом 6-8 годин спостерiгапься сонливiсть.
ПРОФЕСIЙНI ШКIДЛИВОСТI
Несприятливі фактори:
1. Хронiчне вдихування наркотичних речовин.
2. Висока нервово-емоцiйна напруга.
3. Надмiрне робоче навантаження.
4. Нерацiональний режим працi та вiдпочинку.
5. Тривале напруження довiльноi (вольовоi) уваги.
6. Iнфiкування (гепатит, герпетичний панарицiй, тощо).
Наслiдки впливу iнгаляцiйних анестетиків нa органiзм анестезiологiв-реанiматологiв.
1. 3ниження iмунної реактивностi.
2. Алергiзацiя (до фторотану) – шкiрний свербiж.
3. Порушення з боку ЦНС: зниження фiзичної та розумової працездатностi, пам'ятi, концентрації уваги, головний бiль, пiдвищене роздратування, порушення сну, тощо.
4. Самовiльнi аборти, потворства.
5. Порушення з боку серцево-судинноi системи.
6. 3ахворювання opганів травлення.
7. Ендокринна патологiя.
8. Ураження кісткового мозку.