Хірургічна патологія середостіння та стравоходу

СПЕЦІАЛЬНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ПРИ ПУХЛИНАХ ТА КІСТАХ СЕРЕДОСТІННЯ.

Рентгенологічне дослідження: рентгеноскопія, рентгенографія, томографія, діагностичний пневмоторакс, пневмомедіастінографія, діагностичний пневмоперитонеум, скенування.

Обстеження завжди починають з рентгеноскопії, яка проводиться в прямому, боковому та косих положеннях хворого, інколи в положенні Тренделенбурга чи латеропозиції, під час вдихання та видихання. Багатовісьова рентгеноскопія надає можливість виявити патологічну тінь, створити уявлення про її локалізацію. Форму, розміри, рухомість, контури та частково структуру, встановити наявність чи відсутність пульсації її стінок.. В деяких випадках рентгеноскопія дозволяє судити про зв'язок виявленої тіні з розташованими поруч органами (серцем, аортою, легенями, діафрагмою).

Для уточнення отриманих при рентгеноскопії даних виконують рентгенографію в двох стандартних проекціях (прямій та бічній). При необхідності роблять додаткові рентгенограми в проекціях, що дозволяють отримати найбільш повні відомості про характер патологічного утворення. На жорстких знімках значно краще, ніж на звичайних, виявляються щільні включення, добре видно контури утворення.

При виборі додаткового методу обстеження слід дотримуватись певної послідовності, йти. як правило, від простого методу до більш складного. Але. обираючи той чи інший спеціальний метод, потрібно чітко уявляти собі його можливості. Немає необхідності застосовувати всі існуючі методи підряд, більш доцільно, виключивши з послідовного ряду менш важливі, перейти одразу до більш складних методів, що можуть надати значну інформацію.

Такий підхід до вирішення питання надає можливість зменшити дозу рентгенівського опромінення хворого та встановити діагноз в більш короткий термін.

Томографія є одним з обов'язкових методів обстеження хворих з патологічними утвореннями середостіння. Вона дозволяє визначити глибину залягання патологічного процесу, робити висновки про його структуру та контури, про взаємовідносини з оточуючими органами, а також про ступінь відхилення трахеї новоутворенням. При неврогенних пухлинах можливе виявлення ніжки пухлини, якою вона буває зв'язана з нервовими елементами. В тератоїдних пухлинах краще виявляються кісткові включення та різнорідність інтенсивності тіні пухлини. Томографія дозволяє віддиферениіювати лейоміому стравоходу від його злоякісних пухлин .

Якщо в плані обстеження хворого потрібно виконати пневмо-медіастінографію, то "гомографічне обстеження краще відкласти до моменту введення газу в медіастінальний простір. Пневмомедіас-тінографія більш рельєфно відображує контури та особливості новоутворення. При підозрі на зміни судин або паравазальної клітковини виникає необхідність у селективній ангіографії.

Звичайно пухлини та кісти заднього середостіння на томограмах чітко виявляються на глибині 6-9 см , а новоутворення переднього середостіння найбільш чітко – на зрізах 9-16 см (відлік від поверхні спини).

Багатощілинна рентгенокімографія надає можливість реєструвати характер пульсації патологічних утворень середостіння, розташованих поблизу артеріальних судин та серця. Метод був впроваджений в практику в 1928 р. Stumpf. Багато авторів вважають, що пульсація патологічного утворення, шо має судинне походження, носить активний характер, а утворення, що прилягає до серця чи кровоносних судин. – пасивний чи передаточний (зубці менш виражені та деформо вані). Stumpf вважав, що передаточні зубці на відміну від активних бувають більш гострої трикутної форми та йдуть в одному напрямку.

Діагностичний пневмоторакс. При пухлинах та кістах легені введений в плевральну порожнину газ, стискаючи легеню, зміщує патологічне утворення, що знаходиться в легені, змінюючи його положення. При пухлинах та кістах середостіння вдається побачити контур цих утворень, що виходить за межі стисненої легені.

Пневмомедіастінографія займає одне з приоритетних місць в діагностиці медіастінальних утворень, тому що незадовільні умови звичайного контрастування середостіння різко обмежують можливості інших рентгенологічних методів обстеження.

Думка про штучне контрастування середостіння належить Beim та Danelius (1933), які запропонували термін "медіастінографія".

У 1935 році Condorelli вперше ретроманубріальним шляхом ввів повітря у клітковину переднього середостіння, а у 1936 році вперше описав рентгенологічну картину контрастованого середостіння. У 1948 році Rulz-Rivas запропонував пресакральне введення газу, що дозволяло послідовно контрастувати тазові органи, заочеревиний простір та через 1,5-2 години заднє середостіння.

За способом введення газу у середостіння методи пневмомедіастінографії поділяються на прямі та непрямі.

Прямі методи характеризуються безпосереднім введенням газу у клітковину середостіння. До них відноситься ретроманубріальний метод (Condorelli, 1936). ретроксіфоїдальний (Balmes Thevenet, 1954). парастернальний або міжреберно-загрудинний (Л. С. Розенштраух, Л.А. Зандер, 1956), паравертебральний (Paoluccl, Giacoblni, 1951).

Непрямі методи характеризуються введенням газу у середос тіння з віддалених місць пункції. До них відносяться пресакральний метод CRuiz-Rivas. 1948). надлобковий (Trus. Betonlleres. Paleirae, Marehol, 1951). підреберно-піддіафрагмальний (Б. К. Шаров. 1971).

При застосуванні ретроманубріального методу по способу Condorelli потрібно користуватись голкою, зігнутою під кутом 120-на відстані 4 см від її гострого кінця. Condorelli направляв голку за вирізку грудини суворо по середній лінії на глибину 2,5-3,5 см, потім вводив ЗО мл газу та контрастував переднє середостіння. Для контрастування заднього середостіння автор брав голку довжиною 10 см та проводив її в тангенціальному напрямку через вирізку грудини до передньої поверхні трахеї таким чином, щоб гострий кінець її розташовувався на 2 см нижче вирізки грудини в паратрахеальній клітковині. Потім вводив 1000 мл газу.

В. І. Казанцев для контрастування газом переднього середостіння запропонував користуватись голкою довжиною 14-18 см, зігнутої під кутом ЗО- на відстані 3,5-4 см від гострого кінця. При цьому хворий повинен лежати на спині з підкладеним під плечі валиком та запрокинутою головою. Після анестезії шкіри над вирізкою грудини голку вводять суворо по середній лінії за рукоятку грудини, просувають її донизу по задній поверхні грудини, що виключає пошкодження великих судин середостіння. Після просування голки на глибину 4-8 см до відчуття перешкоди та пульсації аорти виконують аспірацію шприцом. Якщо в голці немає крові, вводять 40-60 мл 0,25% новокаїну, а потім апаратом для накладання пневмотораксу поступово вводять до 1 л повітря.

При застосуванні ретроксіфоїдального методу (Balmes-Thevenet) хворого кладуть на спину з валиком під поперек, що забезпечує випинання мечовидного відростку до переду. Потім під місцевою анест езією виконують прокол прямою голкою по середній лінії на 1 см нижче мечовидного відростка. Голку просувають під кутом на глибину 2 см до торкання з задньою поверхнею грудини. Після цього повільно вводять 500-600 мл газу. Потім хворого вкладають на живіт з припіднятою головою та верхньою половиною тіла, що забезпечує краще контрастування газом середостіння.

В теперішній час ретроксіфоідальний метод застосовують в модифікації З.В.Кривенко. Для цього беруть голку, зігнуту під кутом 120- на відстані 3-4 см від кінчика. Кут не дає можливості просунути голку більше, ніж на 2-3 см під мечовидний відросток, що майже виключає небезпеку поранення перикарду.

Міжреберно-загрудинний метод Л.С.Розекштрауха та Л. А. Эндера дозволяє ввести газ у переднє середостіння через 8 різних місць в залежності від локалізації патологічного процесу (друге – п'яте міжребер'я ліворуч та праворуч від грудини).

Хворий лежить на спині. Місце пункції в тому чи іншому міжребер'ї обирають з таким розрахунком, щоб воно знаходилось якомога ближче до нижнього полюсу пухлини. Використовують голку довжиною 8-10 см діаметром 0.1 см. зігнуту під кутом 150 ? на відстані 1,5 см від гострого кінця. У центрі обраного міжребер'я на відстані 1.5-2 см від краю грудини роблять прокол та проводять голку до упору в бокову поверхню грудини. Потім гострий кінець голки (при одночасному введенні через голку 0,25% розчину новокаїну) опускають біля кута між боковою та задньою поверхнями грудини і проколюють внутрішньогрудну фасцію. Після цього вводять 30-40 мл 0,25% розчину новокаїну та трохи просувають голку по задній поверхні грудини на 0,4-0,5 см. Використовуючи апарат для накладання пневмотораксу, вводять 150-300 мл газу, якщо потрібно контрастувати передні відділи середостіння, та 500-700 мл для одночасного кон трестування всіх відділів середостіння.

При паравертебральному способі введення газу у заднє середостіння за методом голку вводять праворуч чи ліворуч від хребта у любе міжребер'я (від IV до VIII грудного хребця) і потім під кутом в 45- по відношенню до хребта просувають в напрямку до передньо-зовнішньої поверхні тіл хребців. Після цього вводять 60-80 мл 1% новокаїну та від 500 до 1000 мл газу.

У 1955 році Е. В. Потьомкина запропонувала для контрастування газом заднього середостіння лівобічну паравертебральну пункцію на рівні IV—VI грудних хребців, що. на її думку, є найбільш безпечним місцем. За даними автора, при ньому достатньо ввести 300 мл кисню.

Більшість авторів віддають перевагу прямим методам введення газу, тому що при застосуванні непрямих методів приблизно в одній третині випадків не вдається виявити газ у середостінні через часткове поглинання його тканинами на шляху до грудної порожнини, а у решти хворих контрастування середостіння виявляється недостатнім. Тому для створення пневмомедіаетінуму непрямими методами кількість газу повинна бути в 4-5 разів більша, ніж при прямих методах. Виключення складає підреберно-піддіафрагмальна непряма пневмомедіастінографія за методом Б.К.Шаров (1971), що дозволяє обмежитись кількістю газу, яка застосовується при прямих методах.

Хворого вкладають в положення на спині. Місце пункції обирають праворуч чи ліворуч в будь-якій точці вздовж реберної дуги, відступивши від її краю на 1-1.5 см. Анестезуючи шкіру та підшкірну клітковину 0,25% розчином новокаїну та передпосилаючи його, вводять голку під край реберної дуги та проводять її не більше ніж на 0.5-1 см. Кінець голки опиняється позаду сухожилко воі частини м'язів черевної стінки між діафрагмою та парієтальним листком очеревини. Додатково вводять 30-40 мл 0,25% розчину новокаїну, а через 3-4 хвилини – необхідну кількість газу, який з передочеревинного простору внаслідок дихальних рухів майже повністю попадає в середостіння.

Для контрастування переднього середостіння найкращими способами є міжреберно-загрудинний, ретроманубріальний та ретроксіфої-дальний. Для контрастування заднього середостіння найкращим є паравертебральний метод в модифікації Е.В.Потьомкіної, за виключенням задньо-верхніх відділів середостіння, де краще транстра-хіатальний доступ.

Дослідження виконують натще. Для зменшення больових відчуттів за 30 хвилин до введення газу хворим вводять 1 мл 2% розчину промедолу з 0,1% розчином атропіну в кількості 0,5 мл. Хворим з ожирінням з високим стоянням куполу діафрагми, а також хворих зі скаргами на метеоризм ставлять очисну клізму.

Протипоказами для виконання пневмомедіастінографії є перенесений інфаркт міокарду, виражену серцево-судинну недостатність, наявність запального процесу у середостінні та значне стиснення верхньої порожнистої вени.

На основі розповсюдження газу в медіастінальному просторі можна робити висновки про доброякісність або злоякісність виявленого патологічного процесу. При доброякісності його газ оточує утворення не менше ніж з трьох боків. При злоякісних пухлинах газ або зовсім не попадає між пухлиною та органами середостіння, або попадає обмежено.

При великих розмірах пухлини, проростанні нею сусідніх органів, злукових процесах у середостінні інтерпретація пневмо-медіастінограм утруднена і доводиться розширювати обстеження шля хом застосування інших методів.

Діагностичний пневмоперитонеум. . В теперішній час діагностичний пневмоперитонеум широко застосовується з метою уточнення локалізації патологічного процесу та виключення належності його до діафрагми чи піддіафрагмального простору, зокрема для виключення діафрагмальної кили, релаксації діафрагми, пухлин та кіст печінки.

До накладання пневмоперитонеуму слід виконати контрастне дослідження товстої кишки, тому що при діафрагмальних килах цей метод може виявитись достатнім для встановлення діагнозу.

Хворих обстежують натще при очищеному кишечнику та спорожненому сечовому міхурі. В положенні хворого на спині під місцевою анестезією виконують прокол передньої черевної стінки по зовнішньому краю лівого прямого м'язу черева на рівні пупка. З метою контролю за положенням голки виконують пробу М. І. Неменова С через голку вводиться невелика кількість фізіологічного розчину, безпершкодне проходження рідини свідчать про правильне положення голки). Потім повільно вводять кисень у кількості 300-1000 мл під контролем манометру (різке підвищення тиску та відсутність невеликих коливань манометру вказують на те, що газ вводиться не у вільну черевну порожнину, а в тканини).

Протипоказами до накладання пневмоперитонеуму є серцево-легенева недостатність важкої форми та наявність місцевого або загального запалення очеревини.

Езофагографію застосовують при захворюваннях середостіння багато частіше, ніж бронхографію. Метод дозволяє судити про ступінь втягнення в процес стравоходу та його відхилення патологічним утворенням, а також про межі процесу в ділянках прилягання до стравоходу. Внаслідок цього вдається зробити висновки про реальні розміри та природу новоутворення. Рентгенівське дослідження проводять як з рідкою, так й з густою барієвою сумішшю.

Ангіографію застосовують в тих випадках, коди припускається судинна природа виявленого патологічного процесу. Метод надає можливість диференціювати судинні аневрізми та аневрізми серця від пухлин та кіст середостіння, дозволяє відрізнити легеневі пухлини від пухлин, що виходять з середостіння. Часто метод надає можливість виявити, як далеко зайшов пухлиний процес, чи має місце проростання чи стиснення великих артеріальних чи венозних стволів .

В якості контрастної речовини використовують 60% та 76% розчини верографіну. У всіх випадках вазографій за добу до обстеження слід провести пробу на чутливість до йоду шляхом внутрішньовенного введення 1 мл препарату, що містить йод.

Контрастну речовину вводять в порожнини серця та судини в залежності від показів декількома шляхами. Венозний шлях Су вену ліктьового згину) введення контрастної речовини призначений для з'ясування стану великих венозних стволів правих порожнин серця та легеневої артерії. В останньому випадку контрастну речовину краще вводити через зонд, проведений у праве передсердя чи правий шлуночок При дослідженні верхньої порожнистої вени зонд проводять до підключичної чи безіменної вени. При верхній каваграфії нерідко виявляється необхідним також контрастне дослідження безіменних вен. В цьому відношенні зручно ін'єкцію контрастної речовини виконувати автоматичним ін'єктором в обидві ліктьові вени водночас. При цьому відзначається задовільне контрастування верхньої порожнистої вени та її гілок. Якщо одномоментне двобічне введення контрастної речовини з яких-небудь причин неможливе, то доцільно верхню порожнисту вену контрастувати через лівобічний доступ, тому що права плече-головна вена уражається прилягаючими пухлинами рідше правої.

При флебографії бажано виконувати серійну зйомку, тому що тільки при цьому можливо виявити симптом втрати еластичності стінок судини при рівних II контурах. В окремих випадках при необхідності контрастувати непарну вену можливе II зондування методом черєзшкірного введення зонду через стегнову вену у праве передсердя та далі через верхню порожнисту вену у гирло непарної вени. Цей метод має ряд переваг перед непрямою азігографією, яка ускладнюється необхідністю вводити контрастну речовину у кістку, викликає сильні больові відчуття, виключає можливість змінити положення хворого та дає слабке контрастування непарної вени.

У випадках часткового перекриття гирла непарної вени пухлиною припустиме використання черезкісткової азігографії. З метою зменшення больових відчуттів за ЗО хвилин до дослідження хворому слід ввести 2% розчин промедолу – 1,0 мл, 2% розчин дімедролу -1,0 мл та 0,1% розчин атропіну – 0,5 мл. Для введення контрасту хворого вкладають на спину, знаходять по середній аксілярній лінії верхній край ІХ-ХІ ребра та після анестезії 0,5% розчином новокаїну вводять голку Касірського у губчасту речовину ребра. Далі протягом 7 -10 секунд вводять 20 мл контрасної речовини. Для швидкого вимивання контрастної речовини з кісткового мозку вводять 10 мл 5% розчину глюкози.

Для з'ясування стану внутрішніх грудних вен виконують черезгрудинну флебографію. При загрудинному розташуванні пухлини внутрішні грудні вени можуть бути блоковані, зміщені, розширені, звиті тощо.

Для виконання черезгрудинної флебографії під місцевою анестезією виконують пункцію нижньої частини тіла грудини голкою Касірського та в кістковомозкову речовину грудини вводять 10 мл 0,25% розчину новокаїну. Далі протягом 7-10 секунд вводять 20 мл контрастної речовини. Знімок виконують при введенні останніх 2-3 мл контрасту.

Артеріальний шлях введення контрастної речовини призначений для визначення стану аорти та її гілок. Контрастну речовину вводять або безпосередньо в лівий шлуночок шляхом прямої пункції його, або пункцією аорти у висхідному відділі чи введенням зонду у стегнову артерію з наступним проведенням його у грудний відділ аорти

Вибір методу контрастного дослідження виконується в залежності від передбачуваного діагнозу-захворювання. При тератоїдних утвореннях середостіння доцільно виконувати загальну ангіопульмонографію. а у випадку інтимного зрощення з передньою грудною стінкою – сполучення з флебографією внутрішніх грудних вен. При злоякісних тімомах необхідно виконувати двобічну флебографію, при якій одночасно контрактуються всі групи судин. При внутрішньогрудинному зобі, оскільки змінюються в основному підключичні та трахеоцефалічні вени, методом вибору також є двобічна медіастінальна флебографія. При лівобічному розташуванні пухлини можна обмежитись ангіопульмонографією.

Медіастінальна лімфографія дозволяє виконати контрастне дослідження лімфатичних вузлів середостіння. Для цього використовуються два методи лімфографії – прямий та непрямий.

Непряму лімфографію виконують шляхом бронхоскопії за допомогою голки, якою проколюють стінку проміжного чи нижньодольового бронху. Другий шлях непрямої лімфографії – внутрішньо плевральний коли контрастну речовину вводять у порожнину плеври. В якості контрастної речовини застосовують йодоліпол. змішаний з ефіром у співвідношенні 4:1 в кількості 5 мл.

Рентгенограми виконують одразу після введення контрастної речовини і далі через 24, 48, 72 години після дослідження. При перибронхіальному введенні йодоліполу контрактуються перибронхіальні та паратрахеальні лімфатичні вузли, а при внутрішньоплевральному шляху введення – лімфатичні вузли переднього середостіння. Ці закономірності слід враховувати при виборі методу лімфографії.

Рентгенкінематографія допомагає більш детально вивчити патологічний процес, тому що надає можливість отримати на кіноекрані динамічне відображення потрібних етапів дослідження.

Велике значення цей метод має при діагностиці дивертикулів та целомічних кіст перикарду, аневрізм аорти та серця, особливо при сполученні його з пневмомедіастінографією чи діагностичним пневмотораксом.

При дивертикулах перикарду на екрані у більшості хворих вдається побачити зміну розмірів виявленої тіні, навіть повне зникнення її (випорожнення дивертикулу).

Діагностичний пневмоперикардіум інколи застосовують для диференційної діагностики пухлин та кіст перикарду з пухлинами серця. В порожнину перикарду вводять 150-300 мл газу під контролем манометра. Для запобігання серцево-судинних розладів газ рекомендується вводити повільно, ретельно спостерігаючи за тиском у порожнині перикарду. Метод відноситься до складних та небезпечних, але при пухлинах серця Інформативність його велика.

Ультразвукове дослідження дозволяє відрізнити пухлину від кісти, виявити в останній різноманітні включення. В окремих випадках за допомогою УЗД вдається запідозрити злоякісну природу утворення. Недоліком методу є недоступність для нього новоутворень, повністю схованих за грудиною.

Інструментальні методи: бронхоскопія, торакоскопія, біопсія, пункція лімфовузлів, медіастіноскопія, відкрита біопсія тощо.

бронхоскопія застосовується в діагностиці новоутворень середостіння рідко.

Торакоскопія. До торакоскопіїї звертаються у випадках, коли комплексне рентгенологічне дослідження, разом з пневмомедіастінографією, не дає можливості встановити діагноз. При торакоскопії виявляються целомічні кісти перикарду, ліпоми, тімоми.

Прескаиенну біопсію виконують при наявності збільшених лімфатичних вузлів, що пальпуються в ділянці переднього драбинчастого м'язу. Біопсія лімфатичних вузлів дозволяє судити про злоякісність пухлини середостіння чи встановити системні захворювання (саркоїдоз Бека, лімфогрануломатоз тощо). Дослідження виконують під місцевим знеболенням. Розріз шкіри довжиною 5 см роблять паралельно ключиці над заднім черевцем грудино-ключично-сосцевидного м'язу. Далі тупо роз'єднують тканини до виявлення лімфатичного вузла. Метод дуже цінний, але застосувати його можна у обмеженої групи хворих.

Пункція біфуркаціяних лімфатичних вузлів через бронхоскоп застосовується у випадках, коли припускається їх ураження, частіше злоякісним процесом, її виконують через бронхоскоп під наркозом з керованою вентиляцією легенів при візуальному контролі. Попередній аналіз рентгенотомограм дозволяє обрати ділянку пункції. При цьому необхідна впевненість у щільному приляганні збільшених лімфатичних вузлів до трахеї. В цих випадках бронхоскопічно виявляється розширення кілю трахеї.

Для проведення пункції користуються 10-грамовим шрицем, з'єднаним з голкотримачем прозорою трубкою. На голкотримач довжиною 500 м* надівають голку діаметром не більше і ивл. Всю систему перед дослідженням промивають ефіром та продувають. Тільки при цьому можна гарантувати абсолютну сухість просвіту голки» трубки та шприци, необхідну для цитологічного дослідження. Кращі результати лає пункція при багаторазовій аспірації.

Медіастіноскопія дозволяє більш точно встановити діагноз новоутворення, судити про його операбельність. Метод безпечний, дозволяє у сумнівних випадках запобігти пробної торакотомії та скласти план лікування хворого.

Медіастіноскопом,- введеним через розріз в ділянці яремної вирізки, можнаобстежити візуально всю передню поверхню трахеї до її біфуркації, головні бронхи, клітковину, регіонарні лімфатичні вузли, а головне – пухлину при локалізації її в верхніх відділах середостіння.

Дослідження проводять під ендотрахеальним наркозом в положенні хворого на спині з запрокинутов та поверненою вліво головою. Медіастіноскопія повинна виконувавсь в умовах клініки де є можливість у випадку необхідності виконати торакотомію.

На жаль, медіастіноекопії недоступні, нижні, відділи переднього середостіння та заднє середостіння. Синдром стиснення верхньої порожнистої вени є протипоказом для медіастіноскопії.

Парапстернальна медіастенографія. – проста, відносно безпечна операція, що дозволяє отримати задовільний доступ до патологічного вогнища з метою забору біопсійного матеріалу при пухлинах середостіння. Операцію виконують, як правило, під наркозом, поперечним розрізом довжиною 6-7 см на рівні її ребра з відповідного боку віл зовнішнього краю грудини до місця з'єднання хрящів з кістковою частиною ребра. надкісницю розтинають в повздовжньому напрямку та виконують резекцію хряща. Паралельно грудині розсікають задній листок надкісниці та міжреберні м' язи, лігують та пересікають внутрішні грудні артерії та вени.

Далі, тупо роз'єднуючи клітковину, виділяють лімфатичний вузол чи- досягають пухлини та виконують біопсію.

Парастернальна медіаетінотомія показана лише тоді коли загальноприйняті методи оцінки операбельнооті не дають чітких даних. Ця операція уявляє собою меншу небезпеку, ніж експлоративна торакотомія, та добре переноситься хворими.

Покази до хірургічного лікування були розглянуті відповідно до кожної нозологічної форми захворювання середостіння.

Оперативні доступи. До хірургічного доступу при пухлинах та кіста» середостіння існують такі вимоги: доступ повинен дозволяти вільно маніпулювати в середостінні, бути вигідним і найменш травматичним. Багато хірургів використовують трансторакаяьний доступ при пухлинах та кістах середостіння. Хоча при пухлинах переднього середостіння останні роки частіше використовується трансстернальний доступ. І трансторакальних доступів слід відмітити: передній, передньо-бічний, задній, заяньо-бічний. поперечний, черездвоплевральний доступ.

Трансстернадьний доступ може бути повздовжнім, або частковим: Безумовно, «о доступ при операціях на органах середостіння в першу чергу визначається локалізацією утворення в медіастінаяьному просторі, його розмірами, важкістю стану хворого та функціональними резервами пацієнта.

КІСТИ ТА ПУХЛИНИ СЕРЕДОСТІННЯ

Хірургія органів грудної порожнини за останні 20-30 років одержала значний розвиток. Особливо великих успіхів досягнуто в найбільш молодій ділянці торакальної хірургії – хірургії середостіння.

Важливим внеском в розвиток хірургії середостіння відзначились роботи Б.В. Петровського (1960), А.Н. Бакулева та P.C. Колеснікової (1967), К.Т. Овнатаняна В.М. Кравец (1971), 0.0. Вишнев-ського (1977). Поряд з цими були видані монографії, що висвітлювали морфологію пухлин та кіст середостіння СЗ.В. Гольберт, Г.А. Давнікова, (1965), а також рентгенодіагностику пухлин середостіння. Кузнецов, П.С. Розенштраух, (1970).

Для зручності визначення локалізації патологічних процесів у середостінні воно умовно поділяється на переднє та заднє, а також на верхнє та нижнє. Межею між переднім та заднім середостінням прийнято вважати Фронтальну площину, проведену через центр обох коренів легенів. Внаслідок цього в передньому середостінні залишаються: висхідна аорта та її дуга з безіменною, лівою загальною та лівою підключичною артеріями, що відходять від неї, обидві безіменні та верхня порожниста вени, нижня порожниста вена і ділянка її впадіння в праве передсердя, легеневі судини, серце з перикардом, зобна залоза, обидва діафрагмальних нерви, лімфатичні вузли середостіння» трахея, початкові відділи первинних нервів.

В задньому середостінні залишаються: стравохід, непарна та напівнепарна вени, грудний лімфатичний протік і правобічна система лімфотоку середостіння, правий та лівий блукаючі нерви, низхідна аорта, пограничні вузли симпатичного нерву, лімфатичні вузли і клітковина середостіння.

КІСТИ СЕРЕДОСТІННЯ

Кісти середостіння займають значне місце в медіастінальній патології. За даними П.Т.Волкова (1970р.), різноманітні тонкостінні кісти складають 18,5% від загальної кількості новоутворень середостіння.

Серед множинних кістозних утворень середостіння прийнято виділяти істинні первинні кісти середостіння, що розвиваються з целоми (перикардіальні) або з передньої кишки (бронхіальні, енте-рокістоми). Слід виділяти ще й паразитарні кісти (ехінококоз).

Б.В. Петровський С19603 пропонує наступну класифікацію:

КІСТИ СЕРЕДОСТІННЯ:

– прості епітеліальні (бронхогенні):

– целомічні:

– езофагеальні:

– гастроентеральні:

– ехінококові.

БРОНХОГЕННІ КІСТИ

Брохогенні або епітеліальні кісти за будовою являють собою округле тонкостінне утворення, наповнене рідким, світлим, тягучим вмістом мукоідного характеру, що нагадує яєчний білок. Вони характеризуються загальністю будови стінки з стінками дихальних шляхів, чому й зобов'язані своєю назвою. По відношенню до всіх доброякісних новоутворень і кіст середостіння вони складають 3-5%. До 1966 року в літературі опубліковано біля 350 спостережень СВ.А. ДавиденкоЗ.

Бронхогенні кісти зустрічаються дещо частіше серед чоловіків у віці 30-50 років. Як правило, кісти локалізуються у верхніх відділах правого середостіння. Так, 0.0. Вишневський та співавт. спостерігали 8 хворих, у 7 з яких була правобічна локалізація.

Клініка. Клінічні прояви бронхогенних кіст залежать від локалізації останніх та їх взаємозв'язку з оточуючими (тканинами) органами. Тому деякі автори (Е. А. Степанов, 1961) виділяють 4 групи:

– паратрахеобронхіальні (паратрахеальні, біфуркаційні. кореневі);

– параперикардіальні:

– парастравоходні (білястравоходні, інтрамуральні):

– відшнуровані кісти, що об'єднують кісти з незвичайною локалізацією.

Найбільш яскрава клінічна картина спостерігається в групі паратрахеобронхіальних кіст. Сусідство кіст з біфуркацією трахеї викликає надсадний кашель, задуху, дисфагію, навіть при малих їх розмірах. Особливо виражена клінічна картина захворювання виявляється у дітей, у яких невелика за розмірами кіста може викликати кашель дисфагію, ателектаз або емфізему легенів – симптоми стиснення дихальних шляхів. Для параезофагеальних кіст найбільш характерна дисфагія. Цей симптом може бути виражений, особливо при ковтанні, що часом викликає підозри на стороннє тіло стравоходу.

Параперикардіальні кісти, як правило, перебігають без симптомів.

Клінічні прояви хвороби можуть бути зумовлені розвитком запальних процесів або раптовим проривом вмісту кісти в дихальні шляхи, судини та різні органи. При сполученні кісти з бронхіальним деревом у хворих можливі кровохаркання. Якщо кіста одночасно проривається в бронх 1 плевральну порожнину, розвивається бронхо-плевральна нориця і пневмоторакс. При інфекційному запаленні кісти може розвинутись септичний синдром. Таким чином, в певній кількості випадків клінічні прояви хвороби можуть бути зумовлені ускладненнями, що розвиваються.

Інколи можуть спостерігатись та бути переважаючими ускладнення з боку серцево-судинної системи, внаслідок стиснення серця та судин кістою, а також стиснення легеневої артерії.

Як правило, симптоми захворювання у хворих з кістами проявляються за 1-6 місяців до госпіталізації.

У частини хворих захворювання виявляється випадково при флюорографічному обстеженні. Рентгенологічно звичайно виявляється округле або еліпсоїдне затемнення, що локалізується в медіальних зонах верхніх відділів тієї чи іншої половини грудної клітки (частіше правої), яке зливається з тінню середостіння і має чіткий зовнішній контур.

Контури кісти стають розмитими при запальних змінах в ній. Частіше тінь кісти щільно прилягає до трахеї і дещо зміщує її та головний бронх.

В окремих випадках бронхіальні кісти можуть бути розташовані в передньо-нижньому середостінні. В переважній більшості спостережень вони локалізуються в задньому середостінні. При багатовісьовому обстеженні тінь кісти не вдається відокремити від тіні середостіння. Не менш важливе значення мають функціональні рентгенологічні симптоми. Так, тінь бронхіальної кісти рухається при ковтанні або змінює свою Форму при диханні. Останній симптом найбільш характерний для великих бронхіальних кіст.

Бронхіальні кісти, розташовані в задньому середостінні, або ті, що виступають назад з переднього середостіння, викликають відхилення стравоходу, яке виявляється при його контрастуванні. Водночас при бронхіальних кістах відзначається вільна прохідність по стравоходу контрастної маси і чітко просліджується характер слизової на рівні розташування кісти.

І.Д- Кузнєцов та Л.С. Розенштраух С1970) вказують, що бронхіальні кісти, розташовані в задньому середостінні, можуть прилягати до хребта, але в переважній більшості випадків не досягають поверхні ребер. Цей симптом, який добре виявляється на бічній томограмі, дозволяє віддиференціювати бронхіальні кісти від неврогеної пухлини або фібром, що локалізуються в ділянці реберно-хребтового кута.

Важче виявити бронхіальні кісти, розташовані в ділянці біфуркації трахеї. Кісти цієї локалізації дають клінічні прояви, лише досягнувши великих розмірів. При цьому на томограмах вдається виявити кісту, а основне, збільшення кута біфуркації трахеї. При сполученні кісти з дихальними шляхами в ній на Фоні затемнення виявляють повітря. Складність взаємовідносин між бронхіальними кістами та анатомічними утвореннями середостіння вимагає з особливої топографо-рентгенологічної діагностики. В зв'язку з цим в залежності від анатомічної зони ураження нерідко виникає необхідність застосування додаткових методів рентгенодіагностики – бронхографії, езофагографії, пневмомедіастінографії, каваграфії, ангіографії (аортографії) та пневмоперикардіографії.

При великих кістах визначається притуплення перкуторного звуку у міжлопатковому просторі відповідної половини грудної клітини. В цій же ділянці вислуховується ослаблене або жорстке дихання. При встановленні діагнозу бронхіальної кісти показане оперативне видалення її, хоча й в окремих випадках можливе самовидужання шляхом випорожнення кісти через бронхіальне дерево. Вичікувальна тактика ні в якому разі не виправдана, тому що може призвести до розвитку ускладнень, що значно утруднюють лікування кісти. Не можна забувати про те, що тривале існування кіст негативно впливає на стан серцево-судинної системи.

0.0.Вишневський спостерігав одного хворого, у якого сполучення кісти з бронхіальним деревом на протязі 8 років призвело до виражених змін деструктивного характеру в бронхах та легеневій паренхімі.

А В.Л. Маневич (1963) вказує на можливість злоякісного переродження бронхіальних кіст.

Оперативне втручання полягає в тупому виділенні кісти з послідуючим видаленням II. Доступ вибирають з урахуванням локалізації кісти в передньому чи задньому середостінні. Частіше використовують передньо-бічний доступ. При наявності сполучнотканинної ніжки останню слід пересікти після ретельної перев'язки біля стінки трахеї, бронху чи стравоходу. При кістах, що сполучаються з дихальними шляхами, з метою уникнення ускладнень, тобто розвитку нориці, необхідно ніжку кісти прошити ручним або механічним швом.

Під час операції слід пам'ятати, що бронхіальні кісти часто виявляються інтимно злученими з магістральними судинами середостіння та оточуючими органами. Остання обставина часом робить неможливим повне видалення кісти.

При виражених злуках кісти з тонкостінними органами або судинами доцільно ділянку зрощення кісти залишити. В подібних випадках необхідно розітнути порожнину кісти, після чого відокремити II стінку від прилягаючих органів по пальцю під контролем зору. Частину стінки, що залишилась, слід обробити розчином Формаліну чи йоду. Подібні відступи від радикалізму повністю виправдані, тому що після таких операцій рецидивів кіст не спостерігається, а ризик оперативного втручання різко зменшується.

ЦЕЛОМІЧНІ ШРИКАРДІАЛЬНІ КІСТИ

Целомічні перикардіальні кісти – це порожнисті тонкостінні утворення, які за будовою нагадують перикард. Целомічні кісти перикарду є досить рідкісним захворюванням. За даними Б. В. Петровсъкого С1960) кісти перикарду зустрічаються в 3,3% випадків пухлин та кіст середостіння. К.Т. Овнатанян та співавт. С1971) спостерігали целомічні кісти перикарду в 14,2% випадків серед хворих, оперованих з приводу медіастінальної пухлинної патології. Кіста перикарду вперше була описана Гарсіні С1890).

За останні 20 років завдяки досягненням торакальноІ хірургії накопичено великий досвід в розпізнаванні та хірургічному лікуванні кістозних утворень перикарду.

Чисельні питання гістогенезу перикардіальних кіст не уточненні, хоча є підстави вважати, що вони закладаються в ембріональному періоді. Більшість авторів відносить перикардіальні кісти до вад розвитку перикарду.

Слід розрізняти такі варіанти кіст (0.0. Вишневський та співавт., 1977):

1. Кісти, що сполучаються з порожниною перикарду.

2. Кісти, що зв'язані з перикардом ніжкою або площинним зрощенням.

3. Кісти, що відшнурувалися..

За локалізацією:

1. В правому кардіо-діафрагмальному куті .

2. В лівому кардіо-діафрагмальному куті.

3. В передньому середостінні на рівні основи серця – справа та зліва.

4. В інших відділах середостіння (верхньому, задньому, загрудинному).

Діаметр целомічних кіст перикарду коливається від 3 до 20 см 1 більше. 0.0. Вишневський та співавт. наводять спостереження целомічної кісти, розміри якої дорівнювали 25x20x17 см. Кіста містила 1200 мл рідини. В літературі описані окремі випадки, коли кіста містила до 3 л рідини, викликаючи важку клінічну картину стенокардії.

Кісти перикарду можуть бути одно- дво – та багатокамерними. Вони інтимно з'єднуються з перикардом на більшому чи меншому протязі і тільки в рідких випадках можуть прикріплюватись до перикарду за допомогою вираженої ніжки у вигляді Фіброзного тяжа.

Стінка целомічної кісти, як правило, буває прозорою, тонкою. Фіброзною. Зовнішня поверхня гладка, сіра, або сірувато-жовтого кольору. Місцями на ній зустрічаються жирові включення. В стінці кісти зустрічаються судини, розташовані у вигляді сітки.

Вміст кісти звичайно буває прозорим, безбарвним або солом'яно-жовтого кольору. Склад вмісту найрізноманітніший: цукор, залишковий азот, хлориди, білок, кальцій, калій, натрій. Концентрація біохімічних компонентів близька до периферичної крові.

За гістологічною будовою стінка кісти подібна до будови біля-серцевої сорочки. Основу стінки складає волокниста сполучна тканина, пронизана еластичними волокнами. Внутрішня її поверхня вислана плоским або кубічним мезотелієм.

Целомічні кісти перикарду виявляються у осіб обох статей у віці 30-50 років, хоча описані поодинокі випадки целомічних кіст у хворих віком понад 80 років, а також у дітей. У жінок целомічні кісти зустрічаються частіше ніж у чоловіків.

Відзначено також переважну локалізацію кіст з правого боку. Але не виключається локалізація кісти у будь-якій ділянці перикарду та різних відділах середостіння. В правому кардіо-діафрагмальному куті кісти зустрічаються приблизно в 60%, в лівому – в 30% випадків. Тільки в 10% випадків кісти розташовуються в середньому та верхньому середостінні.

Клінічний перебіг целомічних кіст перикарду гладкий, безсимптомний. Лише в окремих випадках він може бути ускладненим. Так, Гросе (1953) спостерігав прорив кісти перикарду в бронх. Можливі розриви та нагноєння кіст. 0.0.Вишневський та співавт. (19773 відзначили запалення навколо кісти у 6 хворих, хоча нагноєння ні в одному випадку не виявлене.

В літературі зустрічаються вказівки на можливість злоякісного переродження кіст перикарду. Так, Л.С. Розенштраух та співавт. наводять випадок злоякісного переродження кісти перикарду (целоми) у саркому, підтвердженого на аутопсії після двохрічного спостереження.

Як вже було зазначено, перикардіальні кісти можуть протікати або безсимптомно або з невираженою симптоматикою. Тим не менше, при уважному вивченні вдається виявити ряд ознак, характерних для цієї патології.

Найчастіше хворі скаржаться на болі, Інтенсивність яких зростає зі збільшенням розмірів утворення. У ряду хворих при відшнуровані кіст, дивертикулах перикарду болі в ділянці серця, серцебиття, задуха можуть проявлятися при зміні положення тіла. Інколи долі можуть носити стенокардитичний характер, симулюючи інфаркт міокарду. В цих випадках хворі часом необгрунтовано перебувають на лікуванні в терапевтичному стаціонарі. Тривалість життя хворих коливається від кількох тижнів до року чи більше.

У хворих з великою кістою перикарду можливе відставання ураженої половини грудної клітки при диханні, деформація грудної стінки над кістою, притуплення легеневого звуку 1 ослаблення дихання відповідно розташуванню кісти.

При стисненні легенів великою кістою часто можна виявити вологі хрипи, а рентгенологічно при цьому виявляються ділянки гіповентиляції або ателектазу. Так, Леві (1953) описав випадок стиснення целомічною кістою правої легеневої артерії і правого головного бронху, що викликало ателектаз правої легені у 10-тирічної дитини.

При спірометричному дослідженні інколи виявляється зменшення показників зовнішнього дихання за рахунок виключення частини легеневої паренхіми. При обстеженні серцево-судинної системи у деяких хворих виявлені систолічні шуми, ознаки гіпертрофії лівого шлуночку, синусова аритмія. Функціональні порушення з боку серцево-судинної системи повністю залежать від розміру кісти – чим більша вона, тим більш виражені симптоми.

Рентгенологічна діагностика є ведучою у виявленні кіст. Дослідження повинно проводитись за принципом від простого до складного. Рентгеноскопія завжди має проводитись у різних проекціях в положенні хворого стоячи чи лежачи. При підозрі у хворого на кісту перикарду обов'язковим чином виконують рентгено- та томографію.

До решти спеціальних методів дослідження (рентгенокімографія, пневмомедіастінографія) вдаються при необхідності. В деяких випадках доцільно застосовувати пневмоперитонеум, бронхографію, діагностичний пневмоторакс, ангіографію, ангіопульмографію.

При звичайному рентгенологічному обстеженні целомічна кіста перикарду має вигляд овоїдної тіні, середньої інтенсивності, овальної або напівкруглої форми з чітким верхньо-зовнішнім контуром. При розташуванні кісти в кардіо-діафрагмальному куті медіальний контур тіні зливається з тінню серця, а нижній з тінню діафрагми. Передній кардіо-діафрагмальний кут є улюбленою локалізацією перикардіальних кіст. Інколи кісти збільшуються настільки, що займають переднє середостіння аж до яремних вен. Багатокамерні кісти характеризуються поліциклічними контурами. Часом кісти можуть мігрувати в малу міждольову легеневу щілину, тим самим нагадуючи міждольовий плеврит.

Пневмомедіастінографія і пневмотомомедіастінографія дозволяють прослідкувати у більшості хворих оточення кісти введенням в середостіння газу, відокремлення II від медіастінальної плеври, яка залишається латеральніше і виявляється у вигляді тонкої смужки. При цьому дослідженні часто вдається виявити тонку ніжку, що з'єднує кісту з перикардом. Ця ознака дуже важлива в плані діагностики саме пєрикардіальних кіст.

В окремих випадках перикардіальні кісти можуть бути багатокамерними. В цих випадках діагностика їх ще більше утруднена.

Часто доводиться диференціювати целомічні кісти перикарду з тімомами, ліпомами, пухлинами середостіння і легенів.

В СНД першу операцію з приводу целомічної кісти перикарду виконав Б.К. Осипов (1952). В теперішній час доцільність хірургічного видалення целомічних кіст не викликає сумнівів.

Протипокази до хірургічного лікування:

1. Виражені порушення серцево-судинної системи: гіпертонічна хвороба ІІ-ІІІ ст., декомпенсація серцевої діяльності, інфаркт міокарду.

2. Низькі показники зовнішнього дихання внаслідок органічних змін в легенях (емфізема, пневмосклероз, хронічні запальні процеси). В останньому випадку питання про можливість хірургічного лікування повинно розв'язуватись після проведеного лікування, спрямованого на ліквідацію запального процесу в легенях.

3. Недостатність функції печінки та нирок. Якщо після проведеного лікування функція цих органів нормалізується, то при наявності кіст великих розмірів можна застосувати хірургічне втручання.

При виражених клінічних проявах кіст перикарду, коли радикальне хірургічне втручання з ряду причин виконати неможливо, Б.В. Петровський рекомендує застосовувати пункцію кісти, попереджуючи про можливість інфікування середостіння, можливу кровотечу та інші ускладнення. .

При кістах середостіння частіше використовується передньо-бічний доступ, який більш вигідний для проведення маніпуляцій і менш травматичний. У ряді випадків можна використати поздовжню трансетернальну торакотомію. поперечний двоплевральний доступ.

0.0.Вишневський та співавт. пропонують бережливий малий доступ – передню торакотомію.

Виділення кісти повинно проводитись з особливою обережністю, щоб не пошкодити судини та нерви. При літуванні судин слід остерігатися захоплення в лігатуру нервових елементів, щоб уникнути в майбутньому настирливого болю.

При пошкодженні перикарду дефект необхідно зашити. Методи видалення кіст повинні бути суворо індивідуальними та залежати від локалізації кісти, її розмірів, прилягання до інших органів. Операція ускладнюється при широкій ніжці і обширному приляганні кісти до перикарду. В цих випадках потрібно застосовувати інфільтрування оточуючої клітковини 0,25% розчином новокаїну.

Після виділення ніжки її перев'язують, відсікають кісту і видаляють.

При великих напружених целомічних кістах важко відокремити утворення від оточуючих тканин. Спроба видаленні таких кіст часто призводить до їх розриву. У цих хворих доцільно шляхом пункції видалити більшу частину вмісту, а потім приступити до II виділення з оточуючих тканин.

Рану грудної клітки зашивають наглухо, залишаючи один дренаж у восьмому міжребер'ї. При гігантських кістах, після травматичних втручань, інколи виникає необхідність в дренуванні плевральної порожнини двома дренажами, один з яких встановлюється у ложе кісти або парамедіастінально. Такий прийом дозволяє уникнути розвитку гематом у середостінні, що згортаються, можливого нагноєння ложа кісти та інших ускладнень.

Особливість післяопераційного ведення хворих, які перенесли операцію з приводу кісти середостіння, полягає ще й в попередженні розвитку емфіземи середостіння.

В післяопераційному періоді можливе виникнення пневмоній, ателектазів. Останні ліквідуються завдяки проведенню спеціальних лікувальних методів: антибактеріальна терапія, Інгаляції, методи санації бронхіального дерева тощо.

Ефективність операцій, виконаних з приводу целомічних кіст перикарду, досить висока. Так, 0.0.Вишневський зазначав, що з 41 хворого, оперованого у інституті ім. 0. В. Вишневського, віддалені результати при термінах спостереження до 16 років виявились у всіх випадках позитивними. Всі пацієнти почували себе задовільно, приступили до виконання попередньої роботи.

ЕНТЕРОКІСТОМИ.

До групи ентерокістом відносять вроджені кісти середостіння, будова стінок яких нагадує будову стінок травного тракту. Частота ентерокістом серед інших утворень коливається вія 0.5 до 5%. Так, за даними М.І.Перельмана (1968), число їх в світовій літературі досягло 200. Прийнято розрізняти стравохідні, шлункові, кишечні ентерокістоми, тобто в залежності від подібності їх будови з різними відділами травного тракту.

Для медіастінальних ентерокістом характерною є локалізація у задньому середостінні. Вони, як правило, бувають відокремлені своїм просвітом від травного тракту. Але такий зв'язок може виникнути внаслідок пенетрації виразок слизової кісти у просвіт стравоходу.

Клінічний перебіг ентерокістом. Ентерокістоми частіше зустрічаються в дитячому віці у хлопчиків, хоча в літературі зустрічаються описи знаходження цих кіст й дорослому віці. Але подібні повідомлення поодинокі. Ранньому виявленню ентерокістом сприяє їх швидкий ріст і великі розміри. Найбільш частими симптомами є кашель, задуха, ціаноз, тахікардія, болі в грудях, дисфагія. Стиснення судин середостіння ентерокістомою призводить до відповідної клініки .

Досить часто розвиваються різні ускладнення. Найбільш небезпечними з них є прорив кісти в трахею, бронхи або плевральну порожнину, пенетрація виразок слизової кісти в хребет та стравохід. З розвитком ускладнень можуть виникнути кровохаркання, емпієма, часті пневмонії, бронхоектазії. При цьому загальний стан хворих стає дуже важким. Ентерокістоми у дорослих хворих, на відміну від дітей, частіше перебігають безсимптомно. Рентгенологічно вони проявляються неправильно-округлим або овоідним утворенням з вертикальним розташуванням його довгого діаметру. Якщо ентерокістома має грушовидну форму, то вузька частина II, як правило, звернена доверху. Ентерокістоми частіше розташовуються в середньому та нижньому відділах середостіння. Кісти розташовані в верхньому середостінні, не досягаючи однак грудини. Контури тіні ентерокістоми нечіткі.

Встановленню рентгенологічного діагнозу сприяє постійність локалізації ентерокістом, що частіше зустрічаються в задньому середостінні вправо від серединної лінії. Так. В.К. Осипов (1964) відзначає, що у 18 з 22 випадків ентерокістом, зібраних ним з літератури, вони розташовувались у задньому середостінні, виступаючи в праву його половину.

Чимале значення в рентгенологічному дослідженні мають спеціальні методи, власне контрастування стравоходу. При цьому частіше стравохід зміщується вліво і до заду, але завжди вдається прослідкувати складки його слизової. Слід пам'ятати, що стравохідні кісти розташовуються поблизу або в товщі стінки стравоходу. Накладення штучного пневмотораксу дозволяє робити висновки про внутрішньо- або позамедіастінальну локалізацію кісти.

Більш вагомим симптомом для діагностики ентерокістом є зміна конфігурації їх в умовах пневмомедіастінума, що не є характерним для щільних кіст цієї локалізації. Крім того, при пневмомедіастінографії, часто вдається виявити прошарок газу між кістою і відхиленою нею верхньою порожнистою веною, що дозволяє судити про відсутність інфільтрації вени.

Діагностиці ентерокістом в значному ступені допомагає часта наявність супутніх інших вад розвитку (відкритий артеріальний протік, відкрите овальне вікно, додаткова доля правої легені, кіфоз, дивертикули кишечника).

Встановлення точного діагнозу являє собою великі труднощі, однак врахування клініко-рентгенологічних особливостей захворювання дозволяє в більшості випадків встановити точний діагноз, наблизитись до уточненої рентгенологічної діагностики.

Єдиним методом лікування ентерокістом є оперативне їх видалення. Консервативна тактика, спрямована на евакуацію вмісту кісти, приречена на невдачу.

Вичікувальна тактика при ентерокістомах також неприпустима, оскільки поряд з їх ростом можлива пенетрація виразок шлункових кіст в сусідні органи або плевральну порожнину. Враховуючи переважно задню локалізацію цих кіст, найбільш вигідним є задньо-бічний доступ. Виділення кіст часом супроводжується певними труднощами в зв'язку з наявністю зрощень кісти зі стравоходом або легенею.

При проведенні диференційної діагностики ентерокістом з іншими кістозними утвореннями середостіння першорядного значення набуває гістологічна структура. Так, бронхіальні кісти відрізняються від ентерокістом наявністю в їх стінці хрящової тканини і малою кількістю м'язових елементів. При тератомах середостіння, особливо кістозних їх формах, зустрічається шкірний вистил, а сама їх стінка ніколи не має по всій окружності будови травної трубки.

 

ПАРАЗИТАРНІ КІСТИ.

Паразитарні кісти (ехінококоз) зустрічаються досить рідко. До 1962 року в світовій літературі описано всього 22 спостереження. Захворювання частіше зустрічається в країнах з розвиненим вівчарством. Клінічна картина медіастінального ехінококозу перебігає по різному, в залежності від розмірів, локалізації паразиту, наявності або відсутності ускладнень, віку хворих і наявності супутніх захворювань.

При невеликих розмірах паразиту ехінококоз може перебігати взагалі безсимптомно. Великі ехінококові кісти, в залежності від стиснення того чи іншого органу, можуть перебігати з наявністю больового синдрому, задухи, дисфагії або навіть синдрому стиснення верхньої порожнистої вени. При великих кістах, що виступають в ліву плевральну порожнину, спостерігається "симптом пульсації і провідності серцевих тонів" – симптом Астрова. В окремих випадках можливий прорив кісти в трахею або бронхи. Нагноєння кісти середостіння призводить до утворення абсцесу чи гнійного медіастініту.

Незважаючи на перераховані ознаки в клінічному перебігу ехінококоз до операції діагностується дуже рідко. Частіше хворим призначають операцію з попереднім діагнозом пухлини середостіння. Ведучим у діагностиці ехінококозу середостіння є рентгенологічний метод дослідження. Тінь кісти однорідна, має округлу або овальну форму, чіткі контури. Наявність в кісті циркулярних кальцифікатів, викликаних відкладенням вапна в хітиновій оболонці загиблого паразиту, свідчить на користь ехінококозу.

Лікування ехінококозу — оперативне. Особливістю хірургічного втручання є велика обережність для виключення пошкодження кісти і інфікування оточуючих тканин.

ДОБРОЯКІСНІ ПУХЛИНИ СЕРЕДОСТІННЯ.

Розглядаючи проблему хірургічного лікування пухлин та кіст середостіння, слід перш за все підкреслити надзвичайну різноманітність цього виду патології. Ні в одному органі, ні в одній ділянці не зустрічається такого числа варіантів гістологічної будови пухлин і кіст, як в середостінні, що пояснюється ембріологією середостіння і його топографічною анатомією – складним поєднанням найрізноманітніших за своєю гістологічною будовою органів і систем.

ФІБРОМА СЕРЕДОСТІННЯ. Це захворювання являє собою досить рідкісну патологію. Фіброми мають відносно невеликі розміри (4-5 см в діаметрі), хоча описані випадки фібром до 4 кг. Основу складають сполучна тканина з наявністю фасці й та фіброзу.

За даними Н.А.Бакулева та співавт., до 1967 року в світовій літературі описано 72 спостереження Фібром середостіння.

Фіброма середостіння часто буває інкапсульована. то добре відмежовує II від оточуючих тканин. Фіброми звичайно являють собою щільну пухлину, хоча можлива дольчаста їх будова. На розтині пухлина жовтувато-сірого кольору, волокниста за будовою.

Клінічний перебіг фібром досить сприятливий. Симптоматика відрізняється великою скудністю. Фіброми локалізуються в будь-яких відділах середостіння, тому клінічні їх прояви, зумовлені стисненням відповідних органів, також виявляються дуже варіабельними.

Об'єктивно при великих пухлинах виявляються притуплення перкуторного звуку по паравертебральній або парастернальній лініях і ослаблене дихання. При рентгенологічному дослідженні хворих фібромою виявляється інтенсивна, гомогенна, різних розмірів тінь пухлини з нерівними, але чіткими контурами. Тінь при диханні не зміщується і не змінює Форму. При локалізації пухлини в задньому середостінні виявляється й відхилення контрастованого стравоходу, а в окремих випадках деформація хребта. Томографічне дослідження дозволяє виявити відхилення трахеї та бронхів, що важливо в практичному відношенні.

Лікування фібром середостіння тільки оперативне. Вичікувальна тактика при цих пухлинах неприпустима, тому що в 25% спостережень має місце їх злоякісне переродження. Доступ в середостіння вибирають індивідуально, з урахуванням розміру та локалізації пухлини. Слід прагнути до радикального видалення Фібром, тому що вони здатні до рецидиву.

Хондрома відноситься до числа рідких новоутворень середостіння. Пухлина виходить з хрящової тканини хребців, грудини та ребер. Хондроми частіше зустрічаються в задньому середостінні. Можуть спостерігатись змішані пухлини – остеохондроми.

Хондроми характеризуються тривалим доброякісним перебігом. Але описані випадки переродження хондроми в хондросаркому. Хондроми середостіння можуть досягати великих розмірів, хоча в середньому їх діаметр коливається від 8 до 10 см. На розтині пухлина скловидна. Інколи з ділянками кальцифікації. Мікроскопічно вона складається з гіалінової або волокнистої хрящової тканини. Хондроми середостіння мають схильність до рецидиву.

Клінічна картина хондроми середостіння, як і більшості Інших пухлин середостіння, не має характерних симптомів. Пухлини малих розмірів можуть перебігати безсимптомно. Найчастішими симптомами хондром є біль, викликаний стисненням нервових стовбурів, можливе утруднене та болісне ковтання при компресії стравоходу.

Рентгенологічно пухлина характеризується інтенсивністю та гомогенністю тіні, що має чіткі межі. Контури II можуть бути гладкими, але частіше поліциклічні (горбисті). Можливі вапняні включення, що виявляються рентгенологічно. При локалізації хондром в задньому середостінні вони зливаються з тілами хребців. При цьому можливе виявлення узурації тіл хребців та ребер.

Лікування хондром середостіння – оперативне. З метою попередження рецидиву їх необхідно видаляти в межах здорових тканин.

Прооперовані хворі повинні знаходитись під спостереженням та контролем, особливо в найближчі 2-3 роки після операції. Тільки в цьому випадку можливе своєчасне виявлення рецидиву пухлини.

НЕВРИНОМИ середостіння. Пухлини, що беруть свій початок у оболонок нервів, належать до невріном. Вони являють собою зрілу пухлину, що виходить з шванівських клітин оболонок нервів. Невриноми належать до числа неврогених пухлин середостіння, що най частіше зустрічаються. Пухлини спостерігаються однаково часто як у чоловіків, так й у жінок віком 20-50 років.

Невриноми частіше локалізуються в задньому середостінні як з правого боку, так і з лівого. В передньому середостінні ці пухлини зустрічаються дуже рідко . Невринома являє собою округле або овальне інкапсульоване щільноеластичне утворення. В окремих випадках воно може мати Форму у вигляді піщаного горщика. На розрізі пухлини однорідні або плямисто-жовтого кольору. Можливі ділянки крововиливів. Невриноми ростуть повільно.

Лікування – оперативне видалення пухлин.

ТЕРАТОМИ (або як їх часто називають, дермоїди) – пухлини середостіння, що являють собою своєрідну групу новоутворень, які складаються з дрібних тканинних елементів і органоїдних утворень. Вони часто розташовуються в передньому середостінні. Нерідко в центрі пухлини на розрізі видно порожнини, що містять волосся, сальну крішкоподібну масу. У ряду випадків в пухлині мають місце хрящева тканина, ділянки кальцифікації. Фрагменти кісток, а інколи й зуби. Симптоми захворювання при тератомах залежать від ряду факторів:

1) локалізації:

2) інтенсивності росту, розміру пухлини: 3) степеню зрілості;

4) ускладнень (інфікування, прорив в оточуючі органи).

Чисельні тератоїдкі утворення є випадковою знахідкою при Флюорографічному обстеженні. Виникнення тих чи інший симптомів пов'язане в основному зі стисненням органів, що прилягають до пухлини, болі, що мають невизначений характер, задуха, кашель. Респіраторні порушення частіше мають місце у дітей в зв'язку із стисненням дихальних шляхів.

У випадку стиснення органів середостіння спостерігається розширення вен, ціаноз обличчя. Відсутність інфільтративного росту сприяє безсимптомному перебігу тератом при їх невеликих розмірах. Для тератом характерне поступове прогресування симптомів захворювання.

У випадку інфікування тератоїдного утворення спостерігається підвищення температури тіла і швидке прогресування симптомів стиснення. При цьому можлива поява тенденції до підвищення венозного тиску за рахунок стиснення верхньої порожнистої вени. При стисненні серця та магістральних судин з'являється відповідний електрокардіографічний симптомокомплекс.

Основним діагностичним методом визначення тератоїдних утворень є комплексне рентгенологічне дослідження. Частіше у верхньому середостінні визначається округле, гомогенне, пульсуюче утворення. Тінь утворення може виступати в праве або в ліве середостіння чи легеневе поле. Медіальна межа утворення, як правило, не диференціюється через Інтимний контакт з серцем і тілом середостіння.

Знаходження всередині пухлини кісткових утворень, зубів є достовірною ознакою тератоми.

Лікування. в даний час єдиним раціональним методом лікування тератом середостіння є їх радикальне'видалення. Тактика вичікування 1 динамічне спостереження при тератомах, враховуючи можливі ускладнення, недоцільні.

ЗАГРУДИНИЙ ЗОБ – досить рідка патологія. А.Н.Бакулев та співавтори з 180 хворих, оперованих з приводу пухлин та кіст середостіння, загрудинний зоб виявили у 13 хворих.

В залежності від того, з яких відділів щитовидної залози відшаровується зоб. Внутрішньогрудна локалізація його може бути різноманітною. Типова локалізація спостерігається при виникненні його з перешийку. Основні симптоми наступні.

Дані пальпації та аускультації: визначення верхнього полюсу зобу при пальпації, притуплення при перкусії в ділянці рукоятки грудини.

Рентгенологічні симптоми: наявність тіні в верхньому відділі середостіння, зміщення тіні у вертикальному напрямі при кашлі, напинанні, ковтанні: кальцинація пухлини: рентгенологічні ознаки девіації трахеї та стравоходу: рентгенологічні ознаки стиснення судин за даними ангіографії.

Симптоми левіапії та стиснення аорти:

– стридорозне дихання:

– коклюшоподібний кашель:

– симптом стискання нервів;

– болі:

– синдром Горнера:

– стиснення зворотнього нерву;

– симптоми стиснення діафрагмального нерву (підйом діафрагми, спастичне скорочення діафрагми).

Симптоми стиснення судин: розширення шийних вен, різні пульсації на правій і лівій руках, різниця у рівні артеріального тиску на правій та лівій руках.

Лікування загрудинного зобу, незалежно від його локалізації, тільки оперативне. При наявності тіреотоксикозу необхідно провести консервативне лікування. Необхідність оперативного лікування загрудинного зобу мотивується як порушеннями, викликаними стисненням органів середостіння, так й можливістю його злоякісного переродження.

З ЛОЯКІСНІ ПУХЛИНИ СЕРЕДОСТІННЯ.

Розглядаючи велику групу злоякісний пухлин середостіння, слід підкреслити дуже часте звернення до лікарів хворих, що страждають вторинними еластичними пухлинами цієї ділянки. Частіше всього доводиться зустрічатися з метастазами раку легенів і бронхів, а також стравоходу, рідше – з метастазами раку молочної залози.

Клініка та діагностика цих видів метастазів викладені у відповідних розділах онкології.

Серед первинних злоякісних пухлин середостіння найчастіше зустрічається лімфогранулометоз, при якому, крім рентгенологічних місцевих ознак, спостерігається складна клінічна симптоматика: підвищується температура тіла, є зміни в крові (лейкоцитоз, еозінофілія. прискорення ШОЕ), пігментація шкіри, свербіння шкіри. Часто спостерігається множинне збільшення периферичних лімфовузлів. Системне ураження лімфовузлів є важливим у постановці правильного діагнозу лімфогранулометозу. Особливо допомагає в діагностиці біопсія лімфовузлів.

ЛІМФОСАРКОМА – пухлина, яка прогесивно росте, що призводить до стиснення судин та органів середостіння. Звичайно лімфосаркоми, на відміну вія метастатичного раку, розвиваються симетрично. Лімфосаркома спочатку не зміщує, а стискає органи середостіння. Потім може виникнути девіація трахеї, зміщення стравохояу, серця. Лімфосаркома часто сягає великих розмірів. На відміну від інших пухлин середостіння, лімфосаркома швидко піддається впливу проміневої терапії. Але дуже часто після лікування виникають метастази. Слід відзначити чисельність метастазів, що характерно для лімфосаркоми. З інших злоякісних пухлин середостіння слід відзначити неврогенні саркоми, фібросаркоми, ліпосаркоми, ангіоеняотеліоми тощо.

Сторонні тіла стравоходу

Найчастіше в стравоході застряють риб'ячі, м'ясні та пташині кісточки, зубні протези, цвяхи, шпильки. Різні патологічні стани стравоходу (стриктури, пухлини, спазм і ін.) підвищують ризик застрягання сторонніх тіл. Частіше сторонні тіла застряють на рівні яремної вирізки грудини (50% випадків), рідше на рівні біфуркації трахеї (18% випадків) та крікофаренгіального звуження (11% випадків).

Клініка

При сторонніх тілах стравоходу спостерігаються болі, дисфагія, регургітація, слинотеча. Може спостерігатися кровотеча, повна непрохідність стравоходу; іноді – ознаки раптово виникаючої задухи. При пошкодженні стінки і запаленні – постійні болі в області шиї, спині, за грудиною. На шиї зліва – болючість, припухлість, крепітація. Хворий приймає вимушене положення (витягує шию, нахиляє голову вниз). При застряганні великих сторонніх тіл із-за можливого стиснення трахеї спостерігаються диспное і ціаноз. При затримці сторонніх тіл в грудній частині стравоходу хворі лежать у зігнутому положенні. При ковтанні з'являється страждальний вираз обличчя.

Діагностика

Огляд гортанним дзеркалом – стороннє тіло в грушовидних синусах. При рентгенологічному обстеженні (оглядова рентгенограма) при перфорації стравоходу – повітря в ретроезофагеальній клітковині. Для виявлення малоконтрастних сторонніх тіл хворий ковтає густу, добре розтерту барієву пасту (методика Іванова). При негативних даних рентгенологічного обстеження показана езофагоскопія.

Лікування

Наявність стороннього тіла в стравоході являється показом до негайного його видалення. Для цього застосовують езофагоскопію. При неможливості видалити стороннє тіло за допомогою езофагоскопії проводять оперативне втручання.

Ускладнення

Травматичний езофагіт; обмежений абсцес стінки стравоходу; дифузний флегмонозний езофагіт; остеомієліт шийного відділу хребта і запалення мозкових оболонок; перфорація або арозія розташованих нижче великих судин.

Пошкодження стравоходу

Пошкодження шийного відділу стравоходу

Проникаюче поранення стравоходу являється найбільш серйозним пошкодженням і в ряді випадків призводить до смертельного наслідку.

Найбільш частою причиною таких пошкоджень являються лікувально-діагностичні маніпуляції: езофагоскопія, гастроскопія, бужування стравоходу.

Клініка

Болі, які посилюються при ковтанні, дисфагія, підвищення температури тіла, наявність підшкірної емфіземи в області шиї, набряклість та обмеження рухомості шиї, поява слини в рані.

При рентгенологічному обстеженні: прошарки газу в м'яких тканинах, горизонтальний рівень рідини, затікання контрасту в м'які тканини шиї. При обстеженні в боковій проекції з'являється збільшення передхребтового простору зі зміщенням до переду стравоходу і трахеї.

Лікування

Лікування оперативне. Розріз проводять по внутрішньому краю лівого грудинно-ключично-сосковидного м'яза. Судинно-нервовий пучок шиї відводять латерально. Для покращання доступу перев'язують нижню щитовидну артерію і щитовидну залозу відводять медіально. Слід уникати травми лівого поворотного нерва. Лопатково-під'язиковий м'яз відводять в сторону і пересікають. Рану ушивають вузловими швами. При великих рваних пошкодженнях слід накласти шийну езофагостому.

В запущених випадках вже при сформованому навколостравохідному абсцесі проводять розкриття і дренування гнійника. Виділяти і висікати місце його перфорації не слід.

Харчування хворого здійснюють через тонкий шлунковий зонд на протязі 5-6 днів.

Пошкодження внутрішньогрудного відділу стравоходу.

Цей вид пошкоджень відрізняється особливою важкістю, так як травма та інфікування середостіння, а іноді і плевральної порожнини мікроорганізмами, їжею, призводять до шоку, серцево-судинної недостатності, різкої дегідратації організму та прогресуючого інфікування.

Клініка

Типовими клінічними ознаками таких пошкоджень являються: болі, підвищення температури тіла, тахікардія, задишка, підшкірна емфізема, спрага і блювота з домішками крові.

Рентгенологічні ознаки: Емфізема середостіння; підшкірна емфізема; гідропневмоторакс; вихід контрастної речовини за межі стравоходу.

Езофагоскопію для діагностики пошкоджень стравоходу застосовують тільки з використанням жорсткого фіброскопа під загальним знеболенням і м'язової релаксації.

Лікування

Операції підрозділяються на три групи:

Операції для виключення стравоходу (гастростомія, пересічення стравоходу в шийному відділі з подвійною езофагостомою, пересічення шлунка в кардіальному відділі з подвійною гастростомою).

Дренуючі операції (шийна медіастинотомія, задня позаплевральна медіастинотомія, поєднання цих операцій, дренаж плевральної порожнини).

Операції на перфорованому стравоході (зашивання перфоративного отвору, резекція перфорованого стравоходу).

Основним методом оперативного лікування проникаючих поранень стравоходу являється операція ушивання перфоративного отвору, направлена на відновлення цілісності стравоходу і усунення джерела інфікування. В залежності від локалізації пошкоджень ушивання виконують шийним черезплевральним або черезочеревинним доступом; останній доступ застосовують при локалізації пошкодження в нижніх 5-7 см стравоходу. Ушивання здійснюють дворядним швом з додатковим підтриманням лінії швів плеврою, діафрагмою або пасмом великого чепця. При ушиванні пошкоджень черезплевральним доступом одночасно проводять широку медіастинотомію. Плевральну порожнину дренують. При перфорації стравоходу, враженого пухлиною, при великих пошкодженнях стравоходу виконують резекцію стравоходу по Тореку.

У випадку перфорації шрамово-звуженого стравоходу, наявності стравохідно-бронхіальної нориці, а також в пізні строки після перфорації при наявності гнійника в середостінні показане дренування середостіння в поєднанні із виключенням стравоходу, яке, створюючи функціональний спокій пошкодженому стравоходу, одночасно забезпечує харчування хворого, обминаючи порожнину рота. Для виключення стравоходу, найбільш часто застосовують гастростомію. В тих випадках, коли шлунок різко змінений (хімічний опік), при перфорації нижньої третини стравоходу, коли існує можливість затікання шлункового вмісту в стравохід, добрі результати дає єюностомія по Майдлю.

Для дренування навколостравохідної клітковини і гнійників використовують різноманітні операції. При локалізації гнійника в середньо-грудному відділі для дренування використовують задню позаплевральну медіастинотомію по Насілову (1988). Для дренування задньо-нижнього середостіння використовують черезочеревинну медіастинотомію, запропоновану В.С.Розановим (1942), який використав для мети сагітальну діафрагмотомію. Дренування середостіння черезплевральним доступом показане при пошкодженні плеври, при наявності емпієми плеври.

Спонтанний самодовільний розрив стравоходу (синдром Боерхава).

Етіологічним фактором розриву стравоходу багато авторів вважають раптові напади блювоти, які являються наслідком переїдання і зловживання алкоголем.

Розрив завжди спостерігається в нижній третині стравоходу над діафрагмою, звичайно по лівій боковій поверхні і поєднується з лівою плевральною порожниною. У ряді випадків має місце поєднання синдромів Боерхава і Маллорі-Вейса.

У хворих із переповненим шлунком під час блювоти з'являється раптовий різкий біль за грудиною або в епігастральній області, який іррадіює в поперек, ліве плече. В блювотних масах є домішки крові. Рентгенологічно виявляється гідропневмоторакс та емфізема середостіння. Контраст затікає в середостіння і плевральну порожнину.

Лікування: лівостороння торакотомія, ушивання розриву стравоходу, дренування плевральної порожнини, накладання гастростоми для дренування шлунка і єюностоми по Майдлю для харчування хворого.

Дивертикули стравоходу

Дивертикули – захворювання стравоходу, які зустрічаються найбільш часто. Вони представляють собою обмежені випинання стінки стравоходу вродженого або набутого характеру. Вважається, що виникнення дивертикулу пов'язане зі слабкістю стінки стравоходу, яка виникає внаслідок зниження м'язового тонусу і втрати міцності сполучнотканинного каркаса (в основному, при старінні). Розрізняють також дивертикули справжні та несправжні. Справжні – такі, стінка яких містить всі елементи стінки стравоходу, а несправжні – стінка яких не має м'язового шару. Несправжні дивертикули прогностично гірші за справжні, так як вони легко розтягуються, защемлюються і перфорують.

По механізму їх виникнення дивертикули поділяються на пульсаційні, тракційні і пульсаційно-тракційні. Пульсаційні дивертикули з'являються у зв'язку із підвищенням тиску в стравоході. При тракційних дивертикулах поряд із підвищенням внутрішньостравохідного тиску має значення розтягнення його стінок зовні параезофагеальними рубцевими тяжами.

Класифікація

1. Фаринго-езофагеальні (Ценкеровські, пограничні).

2. Дивертикули біфуркаційного рівня.

3. Епіфренальні дивертикули.

Глотково-стравохідні дивертикули

Ведучим фактором у виникненні шийних дивертикулів являється підвищення внутрішньостравохідного тиску, яке призводить до поступового збільшення випинання слизової оболонки через слабкі місця м'язової стінки стравоходу. В місці переходу глотки в стравохід, між нижнім стискачем глотки і перстневидно-глотковим м'язом, а також між останнім і м'язами стравоходу є дві ділянки слабо розвинених м'язів глотки і стравоходу. Перший носить назву трикутника Ланте-Теккермана, а другий – трикутник Лемара-Кіллмана. Підвищенню внутрішньо-стравохідного тиску сприяють порушення функції перстневидно-глоткового м'яза, некоординована моторика стравоходу, ахалазія кардії.

Стадії формування Ценкеровського дивертикулу:

1. Випинання слизової оболонки стравоходу.

2. Формування дивертикулярного мішка, який розміщується між стравоходом і хребтом.

3. Збільшення розмірів дивертикулу, в результаті чого він може опускатися у верхнє середостіння.

4. Вхід в порожнину дивертикулу звужується, сприяючи застою харчових мас в порожнині дивертикулу.

Клініка

Слабкі болі, дисфагія, кашель, салівація, неприємний запах з рота, булькаючі звуки, порушення ковтання (феномен блокади – посилення ковтальних рухів), відчуття ядухи, блювота. Для полегшення ковтання хворі змінюють положення тіла, голови, стискують шию руками. Відмічається зригування. Випинання на боковій поверхні шиї зменшується при натискування; при цьому відмічається шум плеску (симптом Купера).

Ускладнення

Рецидивуючі бронхіти, пневмонії, абсцеси легені.

Лікування

Одномоментна дивертикулектомія. Negus крім дивертикулектомії запропонував розсікати перстневидно-глотковий м'яз.

Біфуркаційні дивертикули

Розміщуються на рівні пересічення стравоходу із біфуркацією трахеї. У виникненні біфуркаційних дивертикулів ведучу роль відіграють злуки після різноманітних запальних процесів в середостінні, конусоподібні випинання стінки стравоходу.

Клініка

Дивертикули даної локалізації не мають характерної симптоматики і у ряді випадків являються випадковою знахідкою під час рентгенологічного обстеження стравоходу. Хворі скаржаться на утруднення ковтання, болі в грудній клітці, відрижку, зригування. Дисфагія виражена незначно, так як дивертикул достатньо добре дренується в стравохід.

Ускладнення

Формування стравохідно-бронхіальних нориць; кровотеча в результаті ерозії кровоносних судин; нагноєння з утворенням абсцесів; перфорація.

Лікування

Оперативному лікуванню підлягають дивертикули великих розмірів з явищами стазу у них, ускладнені дивертикулітом, кровотечею. А також невеликі дивертикули з вираженою клінічною симптоматикою.

В теперішній час для оперативного лікування біфуркаційних дивертикулів застосовують дивертикулектомію та інвагінацію по Жирару.

Епіфренальні дивертикули

Дивертикули цієї локалізації, як і глотково-стравохідні, являються пульсаційними. Ведуче значення в їх формуванні мають наступні фактори: слабкість м'язової оболонки стравоходу, підвищення внутрішньо-стравохідного тиску, тиску харчової грудки на слабкі місця стравохідної стінки.

Клініка і діагностика

Дисфагія, зригування старої застояної їжі, зниження апетиту, болі, які нагадують напад стенокардії або бронхіальної астми.

Рентгенологічно дивертикул добре виявляється в задньо-боковому положенні.

Лікування

Дивертикулектомія. Найбільш зручний доступ справа по VII-VIII міжребер'ю.

Захворювання, пов'язані з порушенням нервово-м'язової регуляції моторики стравоходу

Класифікація

1. Порушення функції верхнього, глотково-стравохідного сфінктера, ахалазія.

2. Порушення моторної функції стравоходу:

· дифузний спазм;

· сегментарний спазм.

3. Порушення функції нижнього стравохідного сфінктера:

· гіпертонус нижнього стравохідного сфінктера;

· недостатність нижнього стравохідного сфінктера.

4. Поєднання порушень:

· ахалазія кардії;

· гіпертонічна ахалазія – поєднання дифузного спазма стравоходу і ахалазії кардії.

Ахалазія кардії

Miculitz (1882) запропонував термін "кардіоспазм", але більш точно передає суть захворювання термін "ахалазія кардії". Ахалазія кардії є найбільш поширеним захворюванням стравоходу, для якого характерні відсутність перистальтики по всій довжині стравоходу і нездатність кардії розслаблятися у відповідь на ковтання. Частота ахалазії кардії складає 3-5% від усіх захворювань стравоходу (Б.В. Петровський).

Вперше ахалазія кардії була описана Willis (1679 р.), який не тільки описав типові клінічні ознаки даного захворювання, але й застосував для його лікування тривале бужування за допомогою бужа, виготовленого із китового вуса.

Зі всіх існуючих теорій етіології і патогенезу ахалазії кардії можна виділити три, які заслуговують більш детального вивчення: онтогенетична, запальна і неврогенна. Найбільшого поширення одержали дві останні. У великої кількості хворих захворювання звичайно виникає у зв'язку з емоційно-психічною травмою при відсутності яких-небудь вроджених вад розвитку стравоходу, а запальні зміни слизової оболонки звичайно являються вторинними.

Велике значення в розвитку ахалазії кардії відводять змінам в інтрамуральних нервових сплетеннях стравоходу. Raks (1926) дегенерацію гангліозних клітин ауербахівського сплетення, яка призводить до порушення парасимпатичної іннервації стравоходу. Wecheles і співавт. (1964) виявили повне зникнення холінергічних нервових закічень і клітин в області кардії. Cohen (1971) показав підвищену чутливість хворих до гастрину, який викликає підвищення тонусу нижнього стравохідного сфінктера.

Класифікація (Б.В. Петровський):

1 стадія – функціональний спазм без розширення стравоходу.

2 стадія – стійкий спазм з помірним розширенням стравоходу.

3 стадія – рубцеві зміни м'язових шарів кардії з вираженим розширенням стравоходу.

4 стадія – кардіостеноз із значним розширенням і S-подібним викривленням стравоходу.

Клініка

Основними симптомами ахалазії кардії являються дисфагія, зригування, загрудинні болі. По мірі прогресування захворювання можуть розвинутися ускладнення – езофагіт, поява виразок стравоходу, ускладнення зі сторони бронхо-легеневого апарата, злоякісні переродження.

Діагностика

Основним методом являється рентгенологічне обстеження. На початкових стадіях відмічається незначне розширення стравоходу, короткочасна затримка контрасту в середній третині, некоординована моторика в нижній третині стравоходу, короткочасний спазм в області кардії. В більш пізній стадії стравохід на всьому протязі веретеноподібно розширений, область кардії різко звужена, контури звуження рівні, гладкі, без дефекту наповнення. Рентгенологічно звуження в області кардії описується як симптом "зав'язаного мішка", "кінця сигари" і "мишиного хвоста".

Диференційна діагностика

Ахалазія може бути симптомом раку кардії. Для рака кардії характерні наступні ознаки:

Зменшення і деформація газового міхура шлунка в поєднанні з розширеним, нормально перистальтуючим стравоходом.

Горизонтальне зміщення абдомінального відділу стравоходу.

Звужений сегмент стравоходу з ригідними стінками, який розміщуються над діафрагмою.

Повна обтурація просвіту кардії.

Для диференційної діагностики використовують пробу Кона (хворий залпом випиває склянку рідкої контрастної маси) і пробу Херста (заповнення стравоходу до визначеного рівня). При ахалазії прийнята контрастна маса за рахунок гідростатичного тиску, що створюється, призводить до механічного розкриття кардії.

Езофагоскопія показана у сумнівних випадках для уточнення діагнозу, для виявлення ранніх стадій злоякісного переродження.

Лікування

Консервативна терапія включає: дієту, медикаментозне лікування і кардіодилятацію.

Медикаментозне лікування при ахалазії кардії дає лише короткочасний ефект. Має значення використання вітаміну В1, фізіотерапевтичних процедур. Препарати, які знижують тонус блукаючих нервів (атропін і ін.), призводять лише до посилення спазма кардії; вони здійснюють знеболюючу дію, пов'язану з паралічем мускулатури самого стравоходу. Папаверин викликає антиперистальтику.

Кардіодилятація. Вперше це здійснив Willis за допомогою бужа, виготовленого із китового вуса. В останній час широко використовується пневматичний кардіодилятатор типу Сліпі, який дозволяє створювати рівномірний тиск на всю звужену зону, а також металічний кардіодилятатор типу Шарка. Кардіодилятація показана тільки в першій і в другій стадіях розвитку ахалазії.

Оперативне лікування. Втручання на блукаючих нервах (ваголіз, двостороння ваготомія) неефективні. Безрезультатні і операції на діафрагмі (діафрагмокруротомія, хіатотомія).

Операції, які використовуються для лікування ахалазії, можна розділити на наступну групи:

Операції на розширеному стравоході:

– висічення частини стінки стравоходу;

– трансплевральна езофагоплікація;

– езофагоектомія з наступною пластикою;

– висічення частини стінки розширеного стравоходу в поєднанні з операцією Геллера.

Операції на звуженій ділянці стравоходу:

А. Розсічення звуженої ділянки:

– кардіотомія з інвагінацією кардії (Лотгейзен, 1935);

– позаслизова езофагокардіотомія (Готштейн, 1901; Геллер, 1913);

– тотальна демускуляризація кардії (Гейнау, 1947);

– міотомія з езофагофундопексією для відновлення кута Гісса (Лортат-Жакоб, 1963).

Б. Розсічення звуженого отвору з пластикою його:

– кардіопластика по Марвелю-Венделю (1903, 1910);

– езофагокардіопластика по Готштейну (1901);

– неслизова езофагокардіотомія з пластикою: пасмом діафрагми (Б.В. Петровський, 1949); чепцем (В.І. Колесов,1961); шлунком (Т.А. Суворова, 1960).

В. Резекція звуженої ділянки:

– резекція кардії (Рімпель, 1897).

– обхідні операції:

– езофагогастроанастомоз (Гейровський, 1913);

– езофагогастростомія з резекцією шлунка по Ру (Баррос, 1970).

Техніка езофагокаоліоміотомії за Геллером. Лапаротомія. Пересічення нижньої діафрагмальної вени. Розсічення діафрагми. Виділення стравоходу. Розсічення передньої і задньої стінок стравоходу (м'язових оболонок).

Техніка езофагокардіоміопластики по Готштейну. Виділення стравоходу. Розсічення м'язів стравоходу. Накладання швів (в поперечному напрямі) між розсіченими м'язами стравоходу і стінкою шлунка. Діафрагмофундопексія.

Дифузний спазм стравоходу

Являє собою клініко-рентгенологічний синдром, який характеризується переміжною дисфагією, загрудинними болями, неправильними скороченнями всього стравоходу і нормальною функцією сфінктерів.

Зустрічається у віці 40-60 років, частіше у жінок. Основною скаргою являється загрудинний біль, у ряді випадків досить сильні, виражена дисфагія, яка призводить до порушень харчування. Часто поєднується з жовчнокам'яною хворобою і килою стравохідного отвору діафрагми. Рентгенологічно відмічається зупинка первинної перистальтичної хвилі на рівні дуги аорти. В цей час просвіт двох нижніх третин стравоходу пасивно розширюється барієм. Потім стінка стравоходу дифузно скорочується і барій виходить в шлунок; видно ділянки скорочення, які чергуються з ділянками розширення стравоходу. При скороченні двох нижніх третин стравоходу барій закидається в проксимальний відділ вище дуги аорти.

Лікування

В запущених випадках показане оперативне лікування. Біокка вперше в 1956 р. Застосував трансторакальну міотомію (15-20 см) враженої ділянки стравоходу до кардії.

Сегментарний спазм (синдром Барсоні-Тішендорфа).

Часто являється наслідком езофагіту, виразкової хвороби, захворювань жовчовивідних шляхів. Основна скарга хворих – раптова і непостійна дисфагія, яка супроводжується загрудинним болем, відчуттям стиснення за грудиною, диспептичними розладами.

Діагностика

Рентгенологічно відмічаються посилені перистальтичні хвилі, які розділяють стравохід на сегменти. розширення стравоходу неправильної форми, розміри ураження різні.

При вторинному сегментарому езофагоспазмі проводять лікування основного захворювання. Обов'язкове призначення спазмолітичних засобів. В деяких випадках показане виконання операції Геллера.