Епідеміологічний метод дослідження

За допомогою епідеміологічних прийомів дослідження виявляються конкретні умови і механізми виникнення захворюваності в конкретній ситуації. На думку В.Д. Белякова (1989), структура епідеміологічного методу дослідження включає розділи методичних прийомів у тій логічній послідовності, яка забезпечує досягнення мети дослідження.

Структура епідеміологічного методу (групи методичних прийомів):

І група – дескриптивні прийоми (описово-оцінні прийоми, описова епідеміологія) – визначення пріоритетних проблем профілактики на основі аналізу структури захворюваності за групами інфекцій та за окремими нозологіями, а відносно окремих нозологій — за територіями, групами ризику і часом; формулювання гіпотез про чинники ризику;

ІІ група – аналітичні прийоми, встановлюють причинно-наслідкові зв'язки (математичні методи кореляції, регресії), які спрямовані на перевірку та оцінку гіпотез про фактори ризику. Когортне аналітичне дослідження здійснюється шляхом співставлення захворюваності в рівноцінних групах (когортах) спостереження, які піддавались і не піддавались дії фактору ризику, а також на основі даних про захворюваність, яка мала місце у минулому. Аналітичне дослідження "випадок-контроль" – співставлення і аналіз інформації про результати дії фактора, вивчається частота, з якою він зустрічається серед хворих і тих, хто не захворів на цю хворобу.

III група – експериментальні прийоми, використовуються для доведення епідеміологічних гіпотез про причинно-наслідкові зв'язки та оцінки ефективності протиепідемічних заходів. Поділяються на контрольований експеримент і неконтрольований. Контрольований – це когортне епідеміологічне дослідження, в якому дослідник формує групи спостереження, що відрізняються задією досліджуваного фактора і рівноцінні за всіма іншими ознаками. Неконтрольований – епідеміологічне дослідження на основі втручання в природний хід епідемічного процесу (без виділення контрольних груп) шляхом проведення протиепідемічних заходів з оцінкою їх результатів в когортному дослідженні.

IV група-прийоми прогнозування захворюваності (математичне моделювання епідпроцесу). Визначається очікуваний рівень захворюваності шляхом використання статистичних методів або математичних формул.

Дескриптивний прийом.

Метою описово-оціночного епідеміологічного дослідження, як уже було зазначено, є визначення пріоритетних проблем профілактики на основі аналізу структури захворюваності за групами інфекцій та за окремими нозологіями, а відносно окремих нозологій — за територіями (де хворіють), групами ризику (хто хворіє) і часом ризику (коли хворіють), а також формулювання націй основі первинних гіпотез щодо причин та умов або чинників ризику захворюваності.

Його структура:

1. Вихідні дані:

• вичерпні наукові знання про причини, умови, механізм розвитку і прояви епідемічного процесу, потенційну ефективність протиепідемічних заходів, генеральну мету епідеміологічного нагляду при профільній (их) інфекції (ях);
• дані обліку та звітів: фф. №№ 060/о; 85-інфекція; 058/о; 025-2/о; 025/о; 357/о; 003/о); ф. № 85-грип (ЛПЗ); 085-К (ДДУ); 95 (дитячі будинки, школи-інтернати) та ін.
• дані вибіркових досліджень.

Одиниці облікув первинній медичній документації:

• випадок захворювання;
• випадок госпіталізації;
• сумарні (цифрові) дані про захворювання;
• випадки тимчасової непрацездатності;
• число календарних днів тимчасової непрацездатності;
• випадок інвалідності;
• випадок смерті;
• лабораторні дослідження;
• персональний або груповий облік окремих (визначених) груп населення тощо.

Інформація, що накопичується в СЕС:

• випадки захворювання інфекційними захворюваннями першого класу Міжнародної класифікації хвороб (які підлягають обов'язковому повідомленнюв СЕС);
• випадки госпіталізації інфекційних хворих;
• цифрові дані захворюваності на грип та ГРЗ;
• результати лабораторних досліджень;
• число осіб, що підлягають щепленню і щеплених;
• дані про захворюваність та протиепідемічні заходипо картам епідеміологічного обстеження епідвогнищ групових спалахів, епідемій;
• дані по плановим і неплановим обстеженням окремих об'єктів.

Необхідні і дані про чисельність населення, його структуру і динаміку, чисельність і структуру ДДУ та шкіл, закладів торгівлі та громадського харчування, наявність і стан водопроводу та каналізації, структуру медичних закладів і установ тощо.

Вибіркові дослідження включають в себе варіанти:

• одноразове (поперечне) дослідження;
• тривале (поздовжнє, перспективне) дослідження.

Сама вибірка може бути:

• індивідуальна;
• кущова;
• стратифікована.

Репрезентативність – властивість вибірки відобразити всю генеральну сукупність (визначається шляхом оцінки варіаційного ряду).

2. Статистичні показники:

• абсолютні величин;
• інтенсивні показники;
• екстенсивні показники;
• середні величини та їх середня помилка;
• оцінка достовірності одержаних показників;
• оцінка зв'язку епідеміологічних явищ;
• оцінка напрямків і вираженості тенденції;
• довірчі межі показників;
• достовірність різниці показників.

3. Оцінка проблем (профілактичних та наукових) на основі аналізу структури захворюваності погрупам і нозологічним формам хвороб. Проводиться за наступними показниками:

• захворюваність (інцидентність);
• трудовтрати;
• превалентність (неефективність);
• інвалідність;
• смертність;
• втрачені (недожиті) роки життя;
• тенденції;
• економічні втрати.

Ці показники розраховуються:

• за територією (для встановлення території «ризику» – де хворіють);
• за соціально-віковими групами (для встановлення груп «ризику» – хто хворіє);
• за конкретними колективами (для встановлення колективів «ризику» – хто хворіє);
• за часом (в багаторічній і річній динаміці – для встановлення часу «ризику» – коли хворіють).

Все це дозволяє визначити: де, коли і серед кого слід проводити ті чи інші заходи.

4. Формулювання гіпотез.

Для визначення, які заходитреба проводити, перш за все слід установити причину захворювань, тобто фактори ризику, а це можливо при використанні прийнятих у формальній логіці прийомів виявлення причинно-наслідкових зв'язків та кількісних методів статистичної оцінки зв'язку епідеміологічних явищ.

Використовують і кількісні методи статистичної оцінки зв'язків епідемічних явищ (встановлення сили зв'язку, його випадковість чи закономірність), але вони не розшифровують характер зв'язку. Останній встановлюється аналітичними епідеміологічними методами.

Критерії оцінки значущості окремих груп і нозологічних форм хвороб.

Аналіз рівня та структури захворюваності за групами інфекцій та окремими нозологічними формами проводять для визначення їх епідеміологічної (поширеність у популяції), соціальної (негативний вплив нарізні форми життя суспільства) та економічної (прямі та непрямі економічніз битки) значущості, що дає змогу робити висновок про пріоритетність проблем профілактики тієї чи іншої хвороби на даний момент.

Епідеміологічна значущість хвороб оцінюється по величині показників середньо багаторічної захворюваності з визначенням їх рангового значення. Спочатку по вихідним статистичним даним (наприклад, захворюваність на 100 000 населення окремими хворобами за багато років по рокам) будуються окремі таблиц із визначенням середньої арифметичної (сума всіх приведених показників по даній хворобі, поділена на число років) по кожній хворобі з наступним порівнянням показників різних хвороб чи їх груп між собою (по рангу), що і дозволяє зробити висновок про найбільш та найменш актуальні інфекційні хвороби.

Для рядів з нестабілізованим рівнем захворюваності (динамічних рядів з вираженою тенденцією і циклічністю) потрібно користуватися і показниками прогнозованої захворюваності та епідемічної тенденції.

Соціальна значущість визначається на основі сукупних збитків, які наносять хвороби як з урахуванням їх частоти, так і їх тяжкості, тривалості перебігу, дезорганізуючої дії хвороби (наприклад, режимних заходів) на різні форми життя і діяльності населення.

Економічна значущість інфекційних хвороб визначається тими збитками, які вони наносять господарству, обмежуючи трудові ресурси. Прямі збитки: затратина обстеження і лікування хворих, виплати по тимчасовій непрацездатності іі нвалідності, пенсії та виплати у випадку смерті годувальника; сюди ж включаються і затрати на протиепідемічні заходи, наукову розробку засобів і методів боротьби з захворюванням.

Непрямі збитки: це вартість недоодержаної суспільством продукції внаслідок непрацездатності по причині хвороби (догляду за хворим), інвалідності, смерті. Економічні наслідки інвалідності оцінюють, виходячи із середньої тривалості наступного непрацездатного періоду.

Для визначення соціальної і економічної значущості користуються розробленими Методичними рекомендаціями МОЗ "Про проведення соціально-економічного аналізу інфекційних хвороб", 1987, де приводяться стандартні величини "соціальних і економічних збитків, що наносяться одним випадком інфекційного захворювання".

Аналітичні методи (Аналітична епідеміологія)

Мета аналітичних епідеміологічних досліджень:

• оцінити гіпотези про умови (фактори ризику), які спричинюють проблеми, що виявлялись попереднім, описово-оціночним методом;
• визначити напрямки профілактики у відповідності не тільки з територією, групами, часом ризику, але і факторами ризику.

А в ході перевірки цих гіпотез формулюються нові наукові гіпотези про причини і умови виникнення і розповсюдження окремихз ахворювань, а також обгрунтування і перевірку нових напрямків профілактики.

Гіпотези (наукові, практичні) формулюються нетільки на основі даних дескриптивної епідеміології, а й у процесі теоретичних і клінічних досліджень. Характер гіпотез визначається рівнем знань і світоглядом як суспільства в цілому, так і конкретного дослідника або наукового колективу. Не завжди вдається чітко розмежувати етапи формулювання й перевірки гіпотез. У ході перевірки вихідних гіпотез формулюються нові гіпотези, що також підлягають перевірці.

Формулювання первинних гіпотез про чинники ризику захворюваності може ґрунтуватися на дослідженні статистичного (кореляційного) зв'язку (асоціації) між інтенсивністю дії можливого чинника ризику захворюваності і самим рівнем захворюваності, але наявність причинно-наслідкового зв'язку між дією чинника і рівнем захворюваності визначають (доводять або спростовують) за допомогою інших прийомів епідеміологічного методу – аналітичного та експериментального.

Виділяють два основних аналітичних епідеміологічних методи дослідження: 1) когортне дослідження; 2) дослідження типу "випадок – контроль".

Когортне дослідження. В епідеміологічних дослідженнях когорта – це група осіб з епідеміологічною ознакою. У когортному дослідженні визначають інтенсивні показники захворюваності в когортах, які наражаються та не наражаються на дію чинника ризику. Ве підеміологічній діагностиці когортні дослідження на основі зібраних даних про захворюваність, що мала місце, називають ретроспективним епідеміологічним дослідженням. Дослідження з оцінюванням захворюваності в динаміці проводиться в ході проспективного епідеміологічного дослідження. За результатами когортного дослідження виявляють безпосередній і відносний ризик захворювання.

Безпосередній (додатковий, або атрибутивний) ризик – це різниця показників захворюваності в осіб, що піддавалися і не піддавалися дії чинника ризику.

Відносний ризик (коефіцієнтризику) – це відношення показників захворюваності в групі осіб, що піддаються діїчинника ризику, до показника у осіб, що не піддаються впливу цього чинника.

Також можна розрахувати так званий популяційний додатковий ризик. Він є добутком безпосереднього (додаткового) ризику та поширеності чинника ризику впевній популяції.

Дослідження "випадок-контроль" (співставлення інформації про результати вивчення дії якогось фактору на здорових і хворих), але тут може бути маса випадковостей;

Для багатьох захворювань поява нових випадків відбувається досить рідко. Це може призвести до труднощів в організації когортного дослідження, зокрема у зв'язку зі значною (протягом років) тривалістю такого дослідження. Але цієї проблеми можна уникнути, якщо використати інший тип аналітичного дослідження – "випадок-контроль". Дослідження цього типу ґрунтується на зіставленні інформації про наявність дії досліджуваного чинника серед хворих і нехворих на певну хворобу осіб.

Одне й те ж саме епідеміологічне дослідження, наприклад вивчення епідемії, може містити елементи когортного дослідження і дослідження типу "випадок-контроль". Вони доповнюють одне одного яку науковій, так і в практичній роботі.

Експериментальні методи.

Перенесення результатів останнього на людей вимагає особливої обережності!

Математичне (логічне) моделювання.

Використовується дляпрогнозування можливих проявів епідемічного процесу в різних умовах йогорозвитку (в думках!). Розрізняють формально-математичне моделювання (прогнозуванняепідпроцесу на основі використання математичних формул, які виведені з цифровихматеріалів, що характеризують фізичні прояви епідемічного процесу – використовуєтьсяв ретроспективному епіданалізі) та кількісне моделювання (використання математичнихформул, параметрами яких являються конкретні фактори ризику – в областінаукових досліджень).

Статистичні показники, які використовують в епідеміологічному методі

Інтенсивні показники, на відміну від абсолютних чисел, дають можливість порівнювати захворюваність на різних територіях, у різні роки, у різних групах чи колективах населення, оскільки вони пов'язують число захворювань з тією кількістю населення, серед якої були зареєстровані.

Для кількісної оцінки епідпроцесу використовують такі інтенсивні показники:

захворюваність = число захворювань х 1000 (10 тис.-100 тис.) /кількість населення. Показники захворюваності з часом змінюються, а тому можна їх описувати і аналізувати.

ураженість (для хронічних хвороб) = число всіх хворих х 1000(10 тис. – 100 тис.) / кількість населення;

Показник ураженості враховує всіх хворих (хто був хворий на початок року і хто захворів вперше).

Смертність = число померлих від цієї хвороби х 1000 (10 тис.-100 тис.) / кількість населення;

Показник захворюваності в одній із груп населення = число захворювань у даній групі населення х 1000 (10 тис., 100 тис.) / кількість населення даної групи.

Екстенсивні показники характеризують частину від цілого і виражаються у відсотках. В екстенсивних показниках виражають розподіл хвороб в окремій групіх ворих за місяцями року, чинниками передачі збудників, термінами встановлення діагнозу після виявлення хворих, їх госпіталізації, тощо. Екстенсивні показники не дають можливості проводити кількісну оцінку захворюваності, аледають якісну характеристику епідпроцесу. Абсолютні числа й епідеміологічні показники об'єднуються у прості, комбіновані і складні таблиці. Для наочногоз ображення отриманих даних використовують лінійні та стовпчикові діаграми, картограми. На основі аналізу статистичнихі графічних матеріалів формулюються гіпотези і висновки щодо причинно-наслідкових зв'язків між чинниками ризику. До екстенсивних показників належить летальність.

Летальність ( при даній нозологічній формі) = число померлих х100 / кількість захворілих (%).

Для ретроспективного аналізу захворюваності часовий періодберуть не менше, ніж 10 років з тим, щоб можна було виявляти наявність або відсутність циклічності (підйоми і зниження захворюваності) епідемічного процесу. Описуючи і аналізуючи багаторічну захворюваність, визначають кількість підйомів і знижень захворюваності, часові інтервали між підйомами, розраховують у скільки разів рівень захворюваності в пік підйому перевищує рівень захворюваності під часспаду. Визначення багаторічної тенденції (ріст, стабілізація, зниження) виконується шляхом вирівнювання фактичної кривої захворюваності методом найменших квадратів по прямій. Вирівнювання дозволяє усунути вплив випадкових факторів і більш точно представити захворюваність за багато років у виглядіпрямої лінії.

Епідеміологічна діагностика, її основні розділи і задачі

Епідеміологічна діагностика (ЕД) – сукупність методів розпізнавання конкретних проявів ЕП, причин та умов його виникнення і розвитку, тобто використання епідеміологічного методу (ЕМ) впрактичній роботі. Це розпізнавання проявів захворюваності й епідемічного стану населення на основі епідеміологічних методів дослідження (ЕМД) і наукових даних про причину, умови й механізм виникнення та поширення захворювань. Це змістовні дослідження епідемічної ситуації із застосуванням всіх методик сучасної епідеміології й усього апарату епідеміологічного мислення. Цей процес передбачає аналіз епідеміологічних даних, формулювання гіпотез щодо сутності ЕПй роботу з їхньої перевірки. ЕД – це основа профілактичної та протиепідемічної роботи.

Подібно до клінічної діагностики епідеміологічна діагностика в методичному аспекті складається з трьох розділів: семіотики (вивчає закономірності проявів епідемічного процесу), діагностичної техніки (статистичний аналіз даних обліку інфекційної захворюваності), діагностичного мислення (обґрунтування гіпотез пропричинно-наслідкові зв'язки захворюваності з чинниками і умовами її виникнення).

Епідеміологічна діагностика включає опис проявів епідемічного процесу, визначення причин (факторів ризику), прогноз перебігу епідпроцесу.

За допомогою ЕМ дослідження наоснові наукових даних про причини, умови та механізм розвитку ЕП вивчаються прояви захворюваності й епідемічний стан населення на певній території. Кінцева мета ЕД – розкриття механізму виявленого причинно-наслідкового зв'язку з конкретними чинниками ризику, що дає змогу вибрати основний напрям у комплексі профілактичних і протиепідемічних заходів.

Епідеміологічна діагностика складається з:

• збору вихідних даних: даних первинного документального обліку інфекційних хвороб (статистичні форми, звітність), даних вибіркових досліджень (наприклад, мікробіологічний та серологічний моніторинги у системі епідеміологічного нагляду за окремими нозологічними формами), та його аналізу, який веде до вирішення задач епідеміологічної діагностики. Вибіркове дослідження може бути одномоментним (поперечним) або тривалим (поздовжнім, перспективним). Дані облікових та звітних форм характеризуються простотою та доступністю їх отримання, а накопичення даних вибіркових досліджень може бути пов'язане з певними, іноді значними витратами матеріальнихі людських ресурсів, але останні є більш точними.
• оцінки проявів епідемічного процесу за групами і факторами ризику;
• виявлення біологічних, природних та соціальних факторів, що впливають на прояви епідемічного процесу;
• перевірки сформульованих причинних гіпотез, виявлення причинно-наслідкових зв'язків, що приводять до захворюваності, з метою призначення ефективних заходів боротьби;
• визначення найближчого і віддаленого прогнозів захворюваності, епідеміологічної, соціальної та економічної ефективності проведених заходів.

Як було сказано в попередньому розділі, аналіз рівня та структури захворюваності за групами інфекцій та окремими нозологічними формами проводять для визначення їх епідеміологічної (поширеність у популяції), соціальної (негативний вплив на різні форми життяс успільства) та економічної (прямі та непрямі економічні збитки) значущості, щодає змогу робити висновок про пріоритетність проблем профілактики тієї чи іншої хвороби на даний момент.

Інформаційною базою для проведення епідеміологічного аналізу є матеріали лікувально-профілактичних закладів, епідеміологічного та інших відділів CEC. До них належать:

• статистичнідані про інфекційну захворюваність;
• кількість щеплених і не щеплених осіб;
• результати лабораторних досліджень;
• карти і акти епідеміологічного обстеження осередків і спалахів інфекційних хвороб.

Первинні цифрові матеріали систематизують, розраховують інтенсивні та екстенсивні епідеміологічні показники, для їх аналізу використовують різні статистичні методи.

Рішення задач епідеміологічної діагностики відносно окремих груп і нозологічних форм хвороб у різних соціальних і природних умовах вимагає індивідуального поєднання епідеміологічних методів дослідження.

Однак у всіх випадках можна виділити 2 основних розділи епідеміологічної діагностики, які забезпечують багатоаспектну оцінку ситуації, необхідну для обгрунтування перспективних і поточних управлінських рішень. Це ретроспективнийі оперативний епідеміологічні аналізи. До розділів епідеміологічної діагностики належать також епідеміологічне обстеження епідемічних вогнищ (осередків), санітарно-епідеміологічна розвідка та санітарно-епідеміологічне спостереження.

Когортне дослідження на основі зібраних даних про захворюваність, яка вже мала місце, називається ретроспективним епідеміологічним аналізом (РЕА), а дослідження з оцінкою захворюваності в динаміці – оперативним епіданалізом (ОЕА).

Ретроспективний епідеміологічний аналіз інфекційної захворюваності – вивчення рівня, структури та динаміки інфекційної захворюваності за певний проміжок часу за минулий період (не менше року), який забезпечує вирішення завдань епідеміологічної діагностики з метою обґрунтування та планування профілактичних і протиепідемічних заходів (В.Д. Беляков). Мета ретроспективного епідеміологічного аналізу – виявити найбільш суттєві, стійкіз акономірності розвитку епідемічного процесу, які забезпечать перспективне планування профілактичних і протиепідемічних заходів.

Кінцевою метою ретроспективного епідеміологічного аналізу є поточне та перспективне планування профілактичних і протиепідемічнихз аходів на основі виявлених чинників ризику захворюваності за часом, серед груп населення та на територіях, тобто тих природних та соціальних умов, які обумовлюють певну епідемічну ситуацію.

Під час проведення ретроспективного епідеміологічного аналізу використовують описовий прийом епідеміологічного методу дослідження й аналітичне когортне дослідження за минулі роки.

Схема ретроспективного епідеміологічного аналізу включає:

1. Аналіз багаторічної динаміки захворюваності сукупного населення.
2. Аналіз річної динаміки захворюваності сукупного населення.
3. Аналіз захворюваності за групами населення (соціальними, віковими, професійними тощо).
4. Аналіз багаторічної та річної динаміки захворюваності за групами населення.
5. Аналіз захворюваності за колективами.
6. Аналіз захворюваності за територіями.
7. Аналіз захворюваності за певними ознаками, які випливають із особливостей кожної нозологічної форми хвороби і кінцевої мети дослідження (етіологічна структура захворювань та аналіз чинників передачі збудників при кишкових інфекціях, захворюваність щеплених і нещеплених при інфекціях дихальних шляхів тощо).