КЛІНІЧНА ІМУНОЛОГІЯ – це клінічна та лабораторна дисципліна, яка займається обстеженням, діагностикою та лікуванням хворих з захворюваннями або патологічними процесами, які розвиваються в результаті порушення імунних механізмів, а також тими випадками, коли імунологічні маніпуляції є важливою частиною терапії та /або профілактики.
ІМУНОЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ: -сукупність відомостей, що відображають прояви імунодефіцитного стану, аутоімунніх розладів, алергічних захворювань, імунопроліферативних процесів у хворого, його батьків, дітей та інших родичів, а також можливий контакт з речовинами, що негативно впливають на імунну систему.
Схема імунологічного анамнезу:
• Специфічні типові скарги.
• Вияснення проявів імунодефіцитних станів, аутоімунних розладів, алергічних захворювань в минулому, як вони перебігали.
• Виявлення цих станів у сім’ї.
• Визначення реакції хворого на введення різноманітних ліків, вакцин, сироваток, харчових продуктів, приправ тощо.
• Встановлення сезонності самопочуття, захворювання, впливу клімату, погоди,
• ендокринних перебудов, харчових продуктів, запахів, пилу, контакту з тваринами,
• постіллю на перебіг захворювання.
• Уточнити, в яких умовах і коли виникають загострення, приступи алергії.
• Вияснення нахилу до вірусних, грибкових, гнійних захворювань.
• Поєднання імунодефіцитних станів, аутоімунних та алергічних захворювань.
• Вияснення ефективності проведеного лікування.
Принципи інтерпретації імунограми.
1. Повноцінний клінічний аналіз імунограми може бути проведений лише в комплексі з оцінкою клінічної картини захворювання у даного пацієнта і даних анамнезу. Робити клінічне заключення лише по одній імунограмі недопустимо, адже однакові зсуви показників імунограми можуть спостерігатися при принципово різних патологіях. Навіть відсутність відхилення від норми будь-якого важливого імунологічного параметра не змінює заключення при чітких і безсумнівних клінічних симптомах захворювання і може розглядатися як атипова реакція імунної системи, вказувати на несприятливий прогноз захворювання.
2. Комплексний аналіз імунограми є більш інформативним, ніж оцінка кожного показника окремо.
3. Реальну інформацію про зміну імунограми несуть лише значні зсуви показників в імунограмі (40-50% від норми і більше), а незначні лише дозволяють впевнитися в правильності зробленого висновку (необхідно знати норми показників не лише регіональні, а й для даної лабораторії, оскільки можуть бути застосовані різні методи та їх модифікації, внесені різні за характеристиками інгредієнти, використане обладнання неоднакової якості навіть при виконанні тих самих тестів).
В діагностичному та прогностичному плані необхідні дві імунограми в динаміці процесу (при одноразовому дослідженні імунограма дає лише орієнтовне заключення, а не остаточний висновок стосовно діагнозу та прогнозу, а на початку захворювання в імунограмі часто й не буває значних змін у зв’язку з високими компенсаторними можливостями організму).
4. Клінічні дані відіграють пріоритетну роль, а імунограма має діагностичне та прогностичне значення.
Відсутність зсувів в імунограмі при наявності клінічної картини захворювання потребує вивчення показників в окремих ланках імунної системи.
5. Аналіз імунограм в динаміці (особливо у співставленні з клінічною динамікою) є більш інформативним з точки зору як діагностики, так і прогнозування перебігу захворювання, допомагає уникнути помилкового трактування.
6. Діагностичне та прогностичне значення мають індивідуальні показники норми даного пацієнта (особливо з урахуванням віку та наявності супутніх та хронічних захворювань, дії шкідливих факторів, лікувальної терапії) та їх динаміка у запальному процесі.
7. Першочерговупрактичну значимість при оцінці імунограми мають співвідношення показників імунограми, а не їх абсолютне значення.
8. При оцінці показників імунограми слід, перш за все, врахувати можливість їх коливань у зв’язку з прийомом їжі, фізичним навантаженням, часом доби.
Невідповідність зсувів показників імунограми і клінічної картини захворювання свідчить про несприятливий розвиток процесу. Чим більше виражена антигенність чужерідного агента і більша зона його надходження в організм, тим “яскравішим” буде запальний процес, а отже, тим суттєвішими повинні бути зсуви в імунограмі, що свідчить на користь адекватності імунної реакції. Відсутність вказаних змін лейкограми та імунограми – несприятливий симптом, що вказує на неадекватність роботи імунної системи. Своєчасне розпізнання клініцистом ознак такої невідповідності є найголовнішою метою клінічної імунології.
Необхідно враховувати, що характеристика стану імунної системи на підставі аналізу периферійної крові є недостатньою і повинна доповнюватися оцінкою стану місцевого імунітету (регіональна реактивність), адже практично кожний орган або система мають свій власний захист від генетично чужерідного матеріалу (так, існує шкірна, внутрішньоепітеліальна імунна система, імунна система нервової тканини, тощо).
• Імунологічні дослідження дозволяють вирішувати декілька задач:
1.Виявляти в біологічній рідині (наприклад в сироватці крові) антигени або антита, що мають значення для діагностики захворювань внутрішніх органів:
– а-фетопротеїну, ракового-ембріонального та іншіх пухлинніих маркерів
– антигенів-збудників інфекційних захворювань
– специфічних антигенів (алергенів) при алергічних захворюваннях
2.Визначати імунологічні зсуви, що характертні для тих чи інших захворювань, в тому числі виявляти органоспецифічні антитіла, компоненти комплементу та порушення клітинного імунітету.
3.Діагностувати первинні та вторинні імунодефіцитні стани.
4. Призначати адекватну імуномодулюючу терапію.
5.Контролювати ефективність та побічні ефекти цитотоксичної терапії.
6.Контролювати стан імунної системи при алотрасплантації органів та тканин.
Для вирішення першої задачи можливе призначення лише окремих показників, але для реалізації інших завдань в більшості випадків потрібно проводити дослідження клітинного та гуморального імунітету.
Для вибору оптимального варіанту імунокорекції лікарю необхідно знати і використовувати слідуючі принципи диференційного призначення імуномодулюючих препаратів. Вони включають:
• виявлення імунологічних порушень і ступеню їх прояву
• інформацію про імунотропну дію традиційних лікарських препаратів
• знання основних мішенів імунокоректорів
• визначення відповіді на них хворого
• визначення оптимальних, разових і курсових доз
• визначення показчиків для призначення моно-, комбінованої і альтернативної імунокорегуючої терапії
• застосування немедикаментозної і використання нетрадиційних методів введення імунотропних препаратів
Синдроми імунопатології
Інфекційний синдром:
• тривалий субфебрилітет, лихоманка неясної етіології;
• хронічні інфекції ЛОР-органів (синусити, отити), лімфаденіти;
• часто рецидивуючі та хронічні бронхіти та пневмонії (в т.ч. у сполученні з інфекцією ЛОР-органів);
• висока частота ГРВІ (у дорослих більше 4 разів і у дітей більше 6 разів на рік);
• бактеріальні інфекції шкіри та підшкірної клітковини (піодермії, фурункульози, абсцеси, флегмони, рецидивуючі парапроктити у дорослих);
• грибкові інфекції шкіри, слизових оболонок та нігтів;
• паразитарні інфекції;
• афтозні стоматити, захворювання пародонта, карієс;
• рецидивуючі гнійні кон’юнктивіти;
• рецидивуючий герпес різної локалізації;
• повторні лімфаденіти;
• хронічні урогенітальні інфекції (хронічний гнійний вульвіт, уретрит, часто рецидивуючі цистити та пієлонефрити);
• дисбактеріоз, хронічна гастроентеропатія з діареєю неясної етіології;
• генералізованя інфекції (сепсис).
Алергічний синдром:
• алергопатологія шкіри (атопічний та контактний дерматит, кропив’янка, набряки Квінке, феномен Артюса, екзема);
• алергопатологія ЛОР-органів;
• бронхіальна астма, поліноз, хронічний астматичний бронхіт, гіперчутливі пневмоніти;
• непереносимість харчових продуктів, ліків, хімічних сполук та ін.
Аутоімунний синдром:
• запальні захворювання опорно-рухового апарату (ревматоїдний артрит, синдром Шегрена, синдром Фелті та ін.);
• СЧВ, дерматоміозит, склеродермія;
• системні васкуліти (гранулематоз Вегенера, вузликовий периартеріїт та ін.);
• гломерулонефрити;
• патологія щитовидної залози, інсулінзалежний цукровий діабет, хвороба Адісона та інші гормональні порушення;
• неврологічні захворювання (розсіяний склероз, міастенія Гравіс, тощо);
• неспецифічний виразковий коліт;
• цитопенічні хвороби крові;
• аутоімунні захворювання печінки;
• аутоімунні форми безпліддя, патологія вагітності, важкі форми перебігу клімактеричного синдрому;
• деякі види психопатології (шизофренія).
Первинні імунодефіцити (у дітей):
• синдром Луї-Бар – атаксія в сполученні з телеангіектазіями, плямами гіпер- та депігментації;
• синдром Віскота-Олдріча – геморагічний симптомокомплекс в сполученні з екземою та тромбоцитопенією у хлопчиків;
• синдром Ді-Джорджи – судомний синдром з гіпокальціємією, вадами розвитку лицевого скелету й серцево-судинної системи, гіпоплазією тимусу;
• спадкові ангіоневротичні набряки різної локалізації (недостатність С1-інгібіторів).
Вторинні імунодефіцити:
• всі види інфекційного синдрому в випадку тривалого та торпідного до терапії перебігу, тенденції до генералізації процесу;
• алопеції, де- та гіперпігментації шкіри;
• СНІД;
• інші види набутої імунної недостатності.
Лімфопроліферативний синдром:
• пухлини в імунній системі (лімфолейкози, лімфосаркоми, хвороба Ходжкіна, лімфоми, саркома Капоші);
• Х-щеплений рецесивний лімфопроліферативний синдром у дітей:
a) гіперплазія всіх груп лімфатичних вузлів з запальними процесами в них у сполученні з частими бактеріальними інфекціями іншої локалізації;
b) спленомегалія;
мононуклеоз в анамнезі.
Імунопрофілактика
– актуальна проблема сучасної медицини
Актуальною проблемою сучасної медицини є захворюваність на інфекційну патологію. Людство завдячує науковій медичній спільноті можливістю керувати захворюваністю на певні інфекційні хвороби. Завдяки створенню вакцин стали можливими профілактика багатьох інфекційних хвороб і ліквідація такого тяжкого захворювання, як натуральна віспа. Головний спеціаліст МОЗ України з питань дитячої клінічної імунології Л.І. Чернишова зазначає, що нині перелік тяжких інфекцій, які можна контролювати засобами імунопрофілактики, поступово збільшується. Щороку завдяки вакцинації вдається врятувати близько 3 млн дітей, а у 750 тис. – запобігти тяжким ускладненням інфекційних захворювань. Результати останніх наукових досліджень свідчать про те, що вакцини дають змогу запобігти розвитку близько 60 інфекційних захворювань .
Нині існує багато протиріч щодо доречності та безпечності проведення специфічної імунопрофілактики (вакцинації) населення. У засобах масової інформації повідомляють про жахливі випадки «можливих» післявакцинальних реакцій і ускладнень, які не завжди є обґрунтованими та доведеними. Однак, на думку більшості спеціалістів – педіатрів, імунологів, алергологів, щеплення якісними вакцинами, проведене кваліфікованим медичним персоналом відповідно до встановлених правил, здоровій на момент вакцинації дитині є цілком доцільним і безпечним. Особливо це стосується диференційованої вакцинації проти «керованих» інфекцій (кір, краснуха, паротит, кашлюк тощо). І, навпаки, повна відмова від щеплення внаслідок батьків¬ської чи лікарської некомпетентності в подальшому призводить до важких наслідків: тяжкий перебіг інфекцій у дорослому віці з розвитком ускладнень з боку різних органів і систем, розвиток непліддя, сліпоти, розумової відсталості, паралічів тощо.
Імунопрофілактика – це метод індивідуального чи масового захисту населення від інфекційних хвороб шляхом створення або підсилення імунітету. Вона може бути специфічною (вакцинація/імунізація), спрямованою проти конкретного збудника, та неспецифічною (активація імунної системи в цілому медикаментозними чи немедикаментозними засобами). Природна активна імунізація відбувається в результаті контакту з мікроорганізмами під час інфекції, а природна пасивна імунізація – в разі потрапляння антитіл у плід через плаценту чи в організм новонародженого з молозивом/молоком матері.
Історія імунопрофілактики
Введення невеликої кількості вірусу натуральної віспи під час вдиху через ніс чи безпосередньо завдяки кільком підшкірним ін’єкціям (варіоляція) для вироблення в організмі опірності захворюванню стали практикувати в Х-ХІ ст. в Центральній Азії. Згодом таку практику було поширено по всьому світу: назальний спосіб введення все ширше застосовували в Азії та Африці, а підшкірні ін’єкції – в Європі. В 1721 р. варіоляцію стали проводити в Англії. Саме в цій країні в 1798 р. Едвард Дженнер після вивчення випадку успішного захисту від натуральної віспи завдяки варіоляції вірусом коров’ячої віспи (нетяжкого захворювання) почав робити щеплення від натуральної віспи. Вони стали першими систематичними заходами боротьби із захворюванням за допомогою імунізації. В 1885 р. Луї Пастер створив першу вакцину для захисту людини від сказу. Анатоксини від дифтерії та правця стали застосовувати на початку ХХ ст., протитуберкульозну вакцину Кальметта – Герена (БЦЖ) – в 1927 р., поліовакцину Солка – в 1955 р., вакцини від кору та паротиту – в 60-х рр.
Вакцинація (імунізація)
Імунізація (лат. іmmunis – вільний, звільнений від будь-чого) – найефективніший і економічно вигідний захист від інфекцій. Вона полягає у введенні заданого антигену в неагресивній формі, але в імуногенних дозах для індукції захисної імунної відповіді та формування імунної пам’яті. Імунізація забезпечує активну та пасивну біологічну стійкість до певних інфекційних захворювань.
Штучна активна імунізація передбачає створення імунітету шляхом введення вакцин (вакцинний антиген – ослаблений чи вбитий патоген, або штучно синтезований білок, який ідентичний білку патогена) чи анатоксину (обеззараженого бактеріального токсину, який зберігає свої антигенні властивості). При інфекціях з довгим інкубаційним періодом, наприклад при сказі, активна імунізація дає змогу запобігти захворюванню навіть після зараження. Залежно від типу антигена активна імунізація сприяє формуванню високо-специфічного тимчасового чи постійного імунітету.
Штучна пасивна імунізація – це введення сироваткових препаратів і γ-глобуліну (імуноглобулінів). За допомогою пасивної імунізації можна швидко створити тимчасовий імунітет тривалістю 1-6 тиж. Повторна пасивна імунізація не підсилює імунітет і часто супроводжується ускладненнями. Її найчастіше проводять після контакту із збудником та за неможливості активної імунізації. Серед мікроорганізмів, з якими можна успішно боротися за допомогою вакцинації, можуть бути віруси (наприклад збудники кору, краснухи, паротиту, поліомієліту, гепатиту В, сказу) чи бактерії (збудники туберкульозу, дифтерії, кашлюку, правця, гемофільної інфекції). Сьогодні в усіх країнах світу, що розвиваються, проводять регулярну вакцинацію проти кору, поліомієліту, дифтерії, правця, кашлюку та туберкульозу. До основного пакету вакцин, що є стандартом протягом багатьох років, додали кілька нових. Це імунізація проти гепатиту В, яка доступна дітям у 147 зі 192 країн – членів ВООЗ; від Haemophilus influenzae типу b (Hib), яка рекомендована в тих країнах, де є засоби для її проведення (здійснюють у 89 країнах). Вакцина від жовтої лихоманки доступна приблизно в двох третинах країн, де є ризик виникнення осередків зазначеної інфекції. Регулярну імунізацію проти краснухи проводять в 111 країнах. Програми імунізації можуть стосуватися підлітків і дорослих (залежно від конкретного захворювання), а також новонароджених і дітей молодшого віку.
Шляхи введення вакцин
Вакцини зазвичай уводять парентерально (підшкірна чи внутрішньом’язова ін’єкції), незалежно від природного шляху потрапляння збудника в організм людини. Виключенням є лише жива вакцина проти поліомієліту, яку вводять пeрорально – так само як проникає збудник. Крім двох зазначених способів імунізації для деяких типів вакцин вивчають можливість використання аерозолів (при цьому вакцина має потрапляти в організм людини через слизову оболонку носа). Є аерозольні форми, наприклад вакцини проти кору, грипу та респіраторно-синцитіального віруса (збудника бронхіоліту у дітей).
Ревакцинація
Вакцинація буває як одноразовою (кір, паротит, туберкульоз), так і багаторазовою (поліомієліт, адсорбована кашлюково-дифтерійно-правцева вакцина; АКДП). Ревакцинація – захід, спрямований на підтримку імунітету, виробленого завдяки попереднім щепленням. Повторна імунізація сприяє досягненню вираженішої імунної відповіді та підвищенню стійкості організму до збудника.
«Турова» вакцинація
План «турової» вакцинації («catch-up») включає одномоментну початкову імунізацію населення, що її проводять для швидкого переривання ланцюга передачі інфекції за різкого підвищення захворюваності. Такі кампанії проводять у короткі строки (від 1 тиж до 1 міс). Зазначені заходи за координації МОЗ України здійснюють місцеві органи охорони здоров’я з використанням засобів масової інформації.
Види вакцин
Живі вакцини – містять ослаблений живий мікроорганізм. Прикладом можуть бути вакцини проти поліомієліту, кору, паротиту, краснухи чи туберкульозу. Можуть бути отримані шляхом селекції (БЦЖ, протигрипозна).
Інактивовані (вбиті) вакцини – містять вбитий цілий мікроорганізм (наприклад цільноклітинна вакцина проти кашлюку, інактивовані вакцини проти сказу, вірусного гепатиту А). Їх вбивають фізичними (температура, радіація, ультрафіолетове випромінювання) чи хімічними (спирт, формальдегід) методами. Такі вакцини реактогенні, тому їх застосування обмежене.
Хімічні – містять компоненти клітинної стінки та інших частин збудника, як наприклад в ацелюлярній вакцині проти кашлюку, кон’югованій – проти гемофільної або менінгококової інфекції.
Анатоксини – вакцини, що містять інактивований токсин (яд), який продукують бактерії. Після оброблення токсичні властивості зникають, але залишаються імуногенні. Прикладом може бути вакцина проти дифтерії та правця.
Векторні (рекомбінантні) вакцини – вакцини, отримані методом генної інженерії. Сутність методу полягає в тому, що гени вірулентного мікроорганізму, які відповідають за синтез протективних антигенів, вбудовують у геном «нешкідливого» мікроорганізму. Останній під час культивації продукує та накопичує відповідний антиген. Векторними є рекомбінантна вакцина проти вірусного гепатиту В, вакцина проти ротавірусної інфекції.
Асоційовані вакцини – вакцини різних типів, які містять кілька компонентів (АКДП) та комбіновані вакцини на основі АаКДП (з ацелюлярним кашлюковим компонентом; DTPa).
Сьогодні щеплення дітей може бути проведене різними типами вакцин. В усьому світі перевагу віддають використанню комбінованих вакцин, одна ін’єкція яких захищає від кількох хвороб (Інфанрикс, Бустрикс Поліо, Пентаксим, Пріорикс , Твінрикс тощо).
Як діють вакцини?
Зазвичай вакцини постачають імунну систему нешкідливими копіями антигена: фрагментом поверхневої оболонки бактерії/віруса чи неактивним різновидом токсину, на який імунна система реагує як на «чужорідний». Як тільки антиген виявлено імунною системою, білі кров’яні клітини (В-лімфоцити) починають виробляти антитіла (імуноглобуліни), що мають бути прикріплені саме до цього антигена. Продукується багато копій антитіл, які блокують його поширення. Функція імуно¬глобулінів різних класів (IgM, IgE, IgA та підкласів IgG) полягає в боротьбі організму з інфекцією (профілактика, обмеження початкової інфекції та подальшої віремії чи бактеріємії, а також знешкодження інфікованих клітин через клітинну цитотоксичність, що залежить від наявності антитіл, або через комплемент-опосередкований лізис). У випадку зовнішньоклітинної інфекції специ¬фічному антитілу потрібна сильна підтримка Т-лімфоцитів-хелперів 1-го типу CD4+ (Тh1). Крім того, антитіла значно полегшують розпізнавання та знешкодження агента, що проник, для інших структур імунної системи, в тому числі фагоцитів і кілерних клітин. У разі справжнього інфікування виробляється ще більше антитіл, які, в міру їх прикріплення до намічених мішеней, можуть безпосередньо заблокувати активність штаму віруса чи бактерії і тим самим перемогти інфекцію. Імунна система має здатність «запам’ятовувати» та зберігати імунітет до вірусів чи бактерій на роки, десятиріччя або навіть на все життя, тому готова перемогти наступну інфекцію і навіть зробити це швидко. Така здатність є значною перевагою імунної системи: для вироблення ефективного захисту від мікроба, що вперше потрапив в організм, потрібно від 7 до 12 днів, а за цей час (якщо людина не щеплена проти зазначеного патогена) може розвинутися серйозне захворювання та навіть смерть.
Ефективність вакцинації
Результатом щеплення є формування специфічного післявакцинального імунітету, на розвиток якого впливають:
• чинники, що залежать від самої вакцини (чистота препарату, період життя антигена, доза, наявність протективних антигенів, кількість уведень);
• чинники, що залежать від організму (стан імунної реактивності, вік, наявність імунодефіциту, стан організму в цілому, генетична схильність);
• чинники, що залежать від впливу зовнішнього середовища (харчування, умови роботи та побуту, клімат, фізико-хімічні чинники середовища).
Імунізацію населення проти інфекційних захворювань потрібно проводити відповідно до Національного календаря щеплень, який регламентовано наказом МОЗ України № 48 від 03.02.2006 р. «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів».
Ефективність імунізації є найвищою в разі дотримання зазначених у календарі вікових строків вакцинації та ревакцинації. Хоч вакцини і захищають організм від певних мікроорганізмів, жодна з них не дає 100% ефекту. Так, ефективність деяких вакцин незначна через генетичну мінливість патогена. Цим пояснюють ті випадки, коли навіть за дотримання всіх правил вакцинації все-таки настає захворювання .
Важливим є таке поняття, як «колективний» імунітет. Що більше людей мають імунітет до тієї чи іншої хвороби, то меншою є вірогідність виникнення захворювання та розвитку епідемії. Наприклад, якщо в дитячому колективі є одна нещеплена дитина, вона все-таки добре захищена від захворювання, оскільки їй немає від кого інфікуватися.
«Колективний» імунітет
Останніми роками збільшилася кількість осіб з імунодефіцитними порушеннями, алергійними й автоімунними захворюваннями, для яких характерна слабка або змінена імунна відповідь на вакцинальний антиген. Це значно знижує ефективність вакцинопрофілактики та створює передумови формування небезпечної епідситуації і, таким чином, впливає на результати основної мети імунопрофілактики – захисту як окремих осіб, так і всього населення від «керованих» життєво небезпечних інфекцій.
Побічні дії вакцин
Незважаючи на те що сучасні вакцини є достатньо безпечними, жодна з них не може абсолютно повністю виключити ризик розвитку післявакцинальних реакцій та поствакцинальних ускладнень.
Післявакцинальна реакція (ПВР) – це порушення стану здоров’я, що розвинулося після й імовірніше за все внаслідок імунізації, яке швидко минає без наслідків і характеризується короткою тривалістю (від кількох годин до 1-2 діб). ПВР виникають з достатньо високою постійністю та частотою, а також мають характерний і стереотипний перебіг для зазначеної вакцини. Прояви та частота ПВР визначають ступінь реактогенності вакцини.
За правильного проведення профілактичних щеплень особам, які не мають клінічних протипоказань до імунізації, ПВР не мають патологічного характеру і не потребують серйозного терапевтичного втручання. Ступінь тяжкості загальної реакції оцінюють за зміною температури тіла, місцеві – за проявами в місці ін’єкції.
Післявакцинальні ускладнення (ПВУ) – це небажані патологічні процеси, що розвинулися після й імовірніше за все внаслідок імунізації та характеризуються тяжкими або стійкими порушеннями у стані здоров’я після щеплення і потребують серйозних терапевтичних втручань, наприклад анафілактичний шок, судоми, неврологічні порушення, алергійні реакції різного ступеня тяжкості. Вважають, що основними причинами ПВУ можуть бути:
• недотримання технології виготовлення вакцин і анатоксинів (недостатня інактивація токсинів, контамінація вакцин тощо);
• порушення вимог транспортування та збереження вакцин і анатоксинів (змінення фізико-хімічних властивостей, порушення вакууму та стерильності);
• порушення правил і техніки проведення щеплення (використання багаторазового інструментарію, невідповідність місця та способу введення виду вакцини), перевищення дози введеного препарату тощо;
• недостатньо ретельний відбір осіб, яким проводять щеплення (невиявлені супутня патологія, протипоказання тощо);
• індивідуальна непередбачуваність (неочікувана сильна алергійна реакція на повторне введення вакцини тощо).
Наказ МОЗ України № 48 від 03.02.2006 р. «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів» регламентує перелiк протипоказань до проведення профiлактичних щеплень і можливi ПВР та ПВУ, а в Інформацiйному листi № 168/2004 щодо нововведень у системi охорони здоров’я «Tактика вакцинацiї iмунокомпрометованих осiб» чітко виділено групи вищезазначених осіб та наведено тактику їх вакцинації.
Епідеміологічний нагляд за ПВР і ПВУ – це система постійного спостереження за побічною дією вакцин, тобто виявлення, облік і реєстрація ПВР та ПВУ та розроблення заходів для їх профілактики.
Заходи запобігання ПВУ:
1. Для виключення технічних помилок під час вакцинації потрібно:
• дотримуватися правил збереження та транспортування препаратів для щеплення;
• щоб всі маніпуляції, що пов’язані із імунізацією, проводив спеціально підготовлений персонал з чітким дотриманням інструкції щодо застосування кожного препарату для щеплення (особливості розведення, стерильність, доза, спосіб введення).
2. Правильний відбір дітей для щеплення:
• планова вакцинація за відсутності гострих або загострення хронічних захворювань;
• огляд лікарем перед вакцинацією та термометрія;
• індивідуальний підхід до кожного щепленого (анамнез, спадковість, динаміка фізичного та психічного розвитку, перенесені захворювання, реакції на попередні щеплення, наявність сенсибілізації до тих чи інших антигенів);
• щеплення не проводять безпосередньо перед прийомом дитини у дитячий дошкільний заклад;
• обов’язковий нагляд за щепленими дітьми у післявакцинальному періоді;
• вакцинацію проводять лише за згоди пацієнта або родичів з наданням інформації щодо мети щеплення .
Сучасна концепція вакцинопрофілактики
Основні положення сучасної концепції імунізації сформовані в серії документів ВООЗ, які опубліковані в 70-90-х рр. минулого століття.
Одна з таких концепцій: «Епідемічної безпеки можна досягти завдяки високому охопленню населення профілактичними щепленнями (не менше 95%) та наявності адекватної імунної відповіді (у 90% вакцинованих)».
Завдяки їй у 80-90-х рр. минулого століття було отримано вражаючі результати щодо вакцинопрофілактики дитячих інфекцій. Однак на тлі досягнутого епідемічного благополуччя виникли нові проблеми, що загрожують його існуванню.
Необґрунтовані гіпотези й антивакцинальна інформація в засобах масової інформації призвели до зниження довіри збоку спільноти та зменшення кількості вакцинованих дітей і дорослих. Унаслідок цього в багатьох країнах світу були зареєстровані численні випадки захворюваності на дифтерію, кір, мільйони випадків кашлюку та сотні смертей.
За даними Б.Ф. Семенова, на тлі 20-річного застосування імунізації (1980-2000 рр.) в таких країнах, як Росія, Китай, Індія і Японія, кількість випадків дифтерії, кору, кашлюку знизилася до 92-99,8%. За цей період у США виявляли поодинокі випадки (10-89) захворювань, і поки що залишається невідомою причина підйому захворюваності (+70%) в Японії . Сьогодні неоднозначною є ситуація з кашлюком. Починаючи з 2001 р. в Росії зареєстровано збільшення кількості випадків захворювання в 4,4, а в США – в 3,9 разу. В Китаї, Індії та Японії такого підйому поки що не спостерігають. У більшості країн Західної Європи дорослі виявилися найменш захищеними від дифтерії. Так, у Німеччині серед дорослих незахищених – близько 50%, в Австрії лише 46,4% осіб захищені повністю, у Франції 49,3% пацієнтів мають захисний титр протидифтерійних антитіл, в Іспанії 26% учнів і студентів повністю захищені від дифтерії. Найбільшу (понад 85%) кількість незахищених зареєстровано серед осіб віком 20-39 років.
На думку завідувача кафедри дитячих інфекційних хвороб Білоруської МАПО А. Ключаревої, однією з проблем, які пов’язані з імунізацією в Білорусі, є упереджене ставлення до неї громадян внаслідок виникнення ПВР. Однак такі реакції зазвичай швидко зникають (протягом 2-3 діб) і ніяк не впливають на здоров’я дитини, а ускладнення виникають дуже рідко, і всі випадки їх розвитку підлягають розслідуванню, завдяки чому виявляють або порушення з боку батьків, які неуважно поставилися до стану дитини перед щепленням, або порушення технології зберігання вакцини.
В Україні, згідно з результатами досліджень, проведених у ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб імені Л.В. Громашевського», рівень захворюваності на кір починаючи з 2000 р. коливався в межах від 0,3 до 90,7 на 100 тис. населення. Підвищення захворюваності реєстрували в 2001 та в 2006 р. – 34,6 і 90,7 на 100 тис. населення відповідно. Найвищий рівень захворюваності спостерігали серед дітей до 2 років. Він перевищував загальний показник в окремі роки в 4-5 разів, тоді як, згідно з програмою Європейського бюро ВООЗ, рівень захворюваності на кір до 2010 р. має становити менше ніж 1,0 на 100 тис. населення. На думку А.М. Печінки (Національний медичний університет імені О.О. Богомольця), понад 17 років в Україні триває епідемія дифтерії. І хоча офіційно вважають, що епідемії немає, захворюваність на дифтерію та смертність від неї залишаються вищими, ніж у період спорадичної захворюваності у першій половині 80-х рр. XX ст.
За даними С.М. Туряниці та співавт., нині спостерігають значне поширення епідемічного паротиту серед дорослого населення молодого віку, що пов’язано з дефектами щеплення та недостатньою ефективністю загально прийнятого лікування. Моніторинг захворюваності на епідемічний паротит в Україні свідчить про характерну циклічність перебігу епідемічного процесу з періодичністю підвищення захворюваності кожні 4-5 років, що пов’язано з коливаннями колективного імунітету.
За статистичними даними санітарно-епідеміологічної служби, захворюваність «керованими» інфекціями (правець, дифтерія, кашлюк) у Вінницькій області за останні 3 роки збільшилася і становила: 0,3; 0,1; 4,1 на 100 тис. населення відповідно. В 2006 р. зареєстровано спалах захворюваності на кір (показник захворюваності становив 182,8 на 100 тис. населення. Питома вага захищених осіб порівняно з попередніми роками в 2007-2008 рр. знизилася і становила: від дифтерії – 1,1-0,5%, кору – 2,1-0,5%, кашлюку – 22,3-18,1% відповідно.
А за результатами серологічних досліджень, рівень специфічного популяційного імунітету становив: проти дифтерії – лише 54%, проти правця – 86%, проти кору – 93% (рис. 2).
Наведені дані суперечать одній з основних сучасних концепцій імунізації, визначених в серії документів ВООЗ в 70-90 рр. минулого століття [5, 9].
Вакцинозалежність
Термін «вакцинозалежність» використовують для позначення такої ситуації, коли після припинення щеплень у межах календаря щеплень або зменшення охоплення населення вакцинацією починає підвищуватися захворюваність на «керовані» інфекції
Однією з основних причин такого підвищення захворюваності вітчизняні та закордонні дослідники вважають зниження специфічного популяційного імунітету нижче критичного рівня, насамперед серед дорослих.
На їх думку, для підвищення якості вакцинації потрібно:
• продовжувати в межах календаря щеплень імунізацію 95% дітей навіть у тих випадках, коли в країні реєструють поодинокі випадки захворювання чи не реєструють їх зовсім;
• внести серйозні корективи в тактику вакцинації;
• забезпечити наявність адекватної імунної відповіді у 90% вакцинованих;
• розвивати партнерські відносини між лікарями, батьками та представниками засобів масової інформації.
Варто зазначити, що в Україні прийнято Закон «Про захист населення від інфекційних хвороб», згідно з яким пропаганда, спрямована проти вакцинації населення, – це загроза національній безпеці.
Можна навести багато прикладів ліквідації страшних інфекційних захворювань завдяки створенню і введенню в організм людини певної вакцини. Наприклад, припиненню поширення віспи, поліомієліту передувала вакцинація. Дифтерія в довакцинальний період на території України була однією з головних причин дитячої смертності, рівень захворюваності складав близько 1000 на 100 тис. населення. Масова вакцинація дифтерійним анатоксином дозволяє контролювати захворюваність на дифтерію.
Тому краще зважено підходити до процедури вакцинації, враховуючи всі “за” та “проти”. Щеплення — набагато кращий варіант, ніж хвороба, яка може виникнути . Звичайно, не можна стовідсотково гарантувати, що всі, хто зробив щеплення, не захворіють у майбутньому, але все ж таки це стимулює імунну систему. Імунопрофілактика – це безпека від інфекційних хвороб.
Щодо профілактики грипу
Щороку, практично кожен шостий мешканець хворіє на грип та на гострі респіраторні вірусні інфекції.
Основними заходами попередження і боротьби до та під час епідемії грипу залишаються вакцинація, неспецифічна профілактика та хіміотерапія. Вакцинація як основний профілактичний засіб охороняє від смертності та розвитку тяжких ускладнень. В 2008 році в Україні зареєстровано 4 вакцини проти грипу: “Ваксигрип” (Франція), “Інфлувак” (Нідерланди), “Інфлексал В” (Швейцарія), “Флуарикс” (Німеччина). Всі вони відповідають сучасним стандартам імунопрофілактики, надійні та безпечні.
Спеціалісти вважають найбільш доцільною вакцинацію проти грипу осіб, які належать до:
• груп високого ризику щодо захворювання на грип: медичних працівників, учнів та викладачів, дітей, які відвідують дошкільні заклади, працівників транспорту та громадської торгівлі, військовослужбовців, а також мешканців будинків для осіб старечого віку; • груп високого ризику щодо розвитку ускладнень грипу за наявності хронічних захворювань серцево-судинної та дихальної систем, імунодефіцитних станів, цукрового діабету, а також дітей у віці до 1 року або осіб, які перебувають в контакті з ними, людей похилого віку.
Неспецифічна профілактика передбачає використання загальних та спеціальних методів та медикаментозних середників. В якості загальних методів рекомендовано наступне:
– якщо в родині є хворий на грип, його необхідно ізолювати на термін до 7 днів, виділити окремий рушник та посуд;
– доглядати за хворим рекомендовано тільки у масці з 4-х шарів марлі, яку необхідно змінювати кожні 2-3 години;
– регулярно проводити вологе прибирання та провітрювання приміщення;
– своєчасно лікувати захворювання пазух носа – гайморити, фронтити, етмоїдити.
Після руйнування природного захисного бар’єру вірус з місць первинної локалізації швидко потрапляє в кров, осідаючи насамперед у тканинах дихальної та нервової систем, а також лімфовузлах. Віруси грипу А інфікують моноцити / макрофаги, а для агресивного пташиного грипу характерно додаткове пошкодження лімфоцитів. На цій стадії з’являються клінічні ознаки інтоксикації. Токсини вірусу і продукти розпаду клітин людини надають токсичну дію насамперед на серцево-судинну і нервову системи. При важкому перебігу вірусної інфекції на перше місце в клінічній картині виходять циркуляторні розлади – порушення капілярного кровообігу, що супроводжується ламкістю судин з розвитком геморагічного синдрому, носовою кровотечею та утворенням дрібних тромбів. Порушується церебральна гемодинаміка з розвитком набряку тканин мозку і формуванням нейротоксичної синдрому. Вазоспастична та імунодепресивну дію вірусу на організм людини зумовлює розвиток бактеріальних ускладнень, перш за все пневмонії.Найбільш небезпечно приєднання золотистого стафілокока.
Стан імунної системи грає ключову роль в результаті захворювання, викликаного вірусною інфекцією. З одного боку, первинні імунодефіцити та вторинні імунодефіцити визначає високу сприйнятливість, важкий перебіг грипу з приєднанням вторинної бактеріально-грибкової інфекції. З іншого боку, як показали сучасні дослідження (Woodland DL, 2009), патологічна гіперреакції імунної системи на вірусну інфекцію призводить до гіперпродукції прозапальних факторів (фактор некрозу пухлини-аьфа, Інтерлейкін-6, інтерлейкін-10, інтерлейкін-15) – «цитокінової бурі », що веде до множинного пошкодження альвеол, геморрагиям і некрозу легеневої тканини, так званого гострого респіраторного дистрес-синдрому. Пташиний грип є сильним індуктором «цитокінових бур», що й пояснює причину високої летальності серед людей середнього віку з здавалося б хорошим станом імунної системи. Знання патогенезу тієї чи іншої форми грипу дозволяє призначити правильне лікування.
Ключову роль у захисті від вірусу грипу відіграє система інтерферону, натуральні кілери, макрофаги, імунні цитотоксичні Т-лімфоцити і специфічні антитіла класів IgA, IgM і IgG, найважливіший з яких відноситься до класу секреторного імуноглобуліну А (sIgA).
Інтерферон (ІФН) – універсальний захисний білок, який пригнічує реплікацію будь-якого виду вірусу, захищає новоствореним ІФН навколишні ще не заражені клітини організму людини від можливого зараження і індукує процес елімінації вірусів шляхом активації різних ланок клітинного та гуморального, специфічного і неспецифічного імунітету. ІФН I типу (? І?) Є першим рівнем захисту, ІФН-? продукуються лейкоцитами і макрофагами, ІФН-? – Фібробластами і епітеліоцитами через кілька годин після вторгнення вірусу. ІФН II типу (?) Є другим рівнем захисту і продукується імунокомпетентними клітинами (в основному Т-лімфоцитами і натуральними кілерами) через кілька діб після вірусної атаки. ІФН I типу мають більш сильною противірусну активність, ніж ІФН II типу. ІФН-гама (II тіпa), мають більш вираженою порівняно з ІФН I типу імуномодулюючу активність. Особливо патогенні віруси, пташиного та свинячого грипу, пригнічують вироблення ІФН I типу, що відкриває шлях для безперешкодного інфікування все нових і нових здорових клітин організму, призводить до паралічу імунного захисту і як наслідок – до розвитку важких форм захворювання.
ПРОФІЛАКТИКА ГРИПУ
ВООЗ оприлюднила рекомендації з профілактики грипу, які наводяться нижче з деякими доповненнями і поясненнями.
Загальні заходи профілактики грипу:
1. Уникайте близького контакту з людьми, які виглядають хворими, виявляють прояви спека (підвищеної температури тіла) і кашляють;
2. Ретельно й часто мийте руки водою з милом або гелем-антисептиком, який містить не менше 60% спирту;
3. Дотримуйтеся здорового способу життя, включаючи повноцінний сон, вживання здорової їжі, фізичну активність.
Якщо Ви вже відчуваєте себе хворим, у вас висока температура тіла, кашель або біль у горлі:
1. Залишайтеся вдома і не ходите на роботу, в школу або місця скупчення людей;
2. Відпочивайте та вживайте велику кількість рідини;
3. Прикривайте рот і ніс одноразовими хусточками під час кашлю та чхання, утилізуйте використані хустки належним чином;
4. Ретельно й часто мийте руки водою з милом, особливо після кашлю або чхання;
5. Повідомте родині та друзям про вашу хворобу та спробуйте уникати контакту з людьми. При зустрічах відмовтеся від ритуалу обіймів, поцілунків і рукостискань.
Якщо захворів хтось із Ваших домашніх:
1. Ізолюйте хворого від інших членів родини. Забороніть їм наближатися до хворого на відстань менше 1 м;
2. Прикривайте свій рот і ніс при здійсненні догляду за хворим.Для цієї мети підійдуть або серійно випускаються, або саморобні маски – за умови, що їх можна утилізувати або дезінфікувати після використання;
3. Ретельно мийте руки водою з милом після кожного контакту з хворим;
4. Уникайте дотиків з предметами загального користування. Якомога менше чіпайте очі, ніс і рот. Крім основного повітряно-крапельного шляху розповсюдження, інфекція передається саме таким чином;
4. Постійно провітрюйте приміщення, в якому перебуває хворий;
5. Тримайте приміщення в чистоті, при збиранні використовуйте миючі засоби.
Індивідуальна профілактика має велике значення в результаті зустрічі з вірусом. Основними правилами здорового способу життя є виключення таких згубних для імунної системи факторів, як переохолодження і стреси, а також уміння боротися з їх наслідками – достатній сон і правильне харчування.
Переохолодження, особливо ніг, викликає рефлекторний спазм судин верхніх і нижніх дихальних шляхів, що порушує локальне кровообіг і приводить до придушення місцевих факторів захисту, як дренажних, так і імунологічних. На фоні зниженого місцевого та загального імунітету віруси легко долають багатоступінчасті фактори захисту і викликають захворювання. Власне, вірусні епідемії і виникають з настанням холодів, під переважним впливом 2 факторів – переохолоджень та концентрації вірусів у закритих приміщеннях, менш провітрюваних в порівнянні з літнім періодом. Тоді крихкий баланс захисних сил організму і агресивних факторів вірусів зміщується в бік останніх.
У ситуації непередбаченого переохолодження рекомендується в найближчі години збити фазу судинного спазму, прийняти гарячий душ або ванну, максимально прогріти ноги, випити гарячий чай з лимоном. Кращою профілактикою переохолоджень є загартовування організму і носіння зручного одягу.
Говорячи додатково про носіння масок, слід зауважити, що їх необхідно міняти кожні 2-4 ч. Їх слід носити насамперед хворим, якщо вони продовжують контактувати з оточуючими. Маски не слід надягати під час прогулянки по вулиці, так як свіже повітря вірусів не містить.
Повітря в приміщеннях повинне бути достатньо зволожений (50-90%), надлишкова сухість негативно впливає на захисні функції слизових оболонок дихальних шляхів. Рекомендується після відвідування людних місць, наприклад транспорту, промивати слизову оболонку носа теплою водою, бажано злегка підсоленій.
Харчування має бути раціональним і різноманітним з адекватним вмістом білків і натуральних вітамінних продуктів. Як не банально це звучить, але – вживання в їжу часнику та цибулі дійсно знижує ймовірність захворіти на грип, і це підтверджено багаторазовими науковими дослідженнями. Керівник дослідницької групи з Нью-Йорка нещодавно повідомив про синергізм противірусної дії одночасного вживання часнику і цитрусових (апельсини, лимони, грейпфрути). Говорячи про окремі вітамінах, мінералах і мікроелементах, слід відзначити, що ключовими компонентами в противірусної захисту є аскорбінова і фолієва кислоти, вітаміни В2, А і Е, кальцій, магній, цинк і селен.
Також слід зберігати рівень рухової активності, адекватний стану організму. Шкідливі як адинамія, особливо в поєднанні з переїданням, так і виснажливі фізичні навантаження.
Більш ніж 60-річний досвід застосування протигрипозних вакцин показав, що вакцинація, будучи безпечною і ефективною, є наріжним каменем профілактики грипу.Вакцинопрофілактика стала стратегічним напрямком профілактичної медицини у встановленні контролю над грипом (WHO Memorandum from meeting in February 1995. Cell culture as a substrate for the production of influenza vaccines. Bull. WHO, 1995, 73: 431-435). За останні 60 років застосування вакцин проти грипу їх якість, безпечність та ефективність істотно зросли.
Склад вакцин проти грипу щороку змінюється, в них включають актуальні штами вірусу, виходячи з прогнозів ВООЗ про те, який тип вірусу буде циркулювати в наступному сезоні. У вакцину проти грипу включають звичайно 3 види вірусних антигенів – два види типу А і один вид типу В.
В даний час існує кілька різновидів вакцин проти грипу. Вони діляться на живі, тобто містять живі ослаблені віруси, і інактивовані, що містять цілі убиті віруси або їх частки. У живих вакцин російського та американського виробництва багато недоліків, і вони рідко використовуються. По-перше, їх важко отримувати через тривалість (до 1 року) періоду аттенуации, в результаті чого використовуються для їх виробництва штами втрачають актуальність антигенної структури. По-друге, живі вакцини у іммуноскомпрометірованих пацієнтів можуть викликати подобу вірусної інфекції, теоретично вакцинний штам може повернутися до «дикого» патогенному.
«Вбиті» вакцини не здатні викликати інфекцію в легкій формі і до того ж вони, як правило, добре очищені. Незважаючи на високу імуногенність та ефективність, застосування цельновіріонние інактивованих вакцин відходить в історію через вираженої реактогенності, різко обмежує їх застосування, як і у випадку з живими вакцинами, у осіб з високим ризиком ускладнень, з ослабленою імунною системою і у дітей. Цельновіріонние і живі вакцини (вакцини першого покоління), розробка яких була почата на початку 40-х років минулого століття, в Україну вже не застосовують.
В даний час активно використовують інактивовані субодиничні і спліт-вакцини внаслідок їх високої безпеки.
У розщеплених або спліт-вакцини другого покоління виділені віріони додатково очищають хімічним способом (наприклад діетиловим ефіром), видаляючи токсичні субстанції, насамперед ліпіди. Імуногенні вірусні білки – гемаглютинін, нейрамінідаза і нуклеопротеїди, залишаються.
Флюарікстм і Ваксигрип є типовими представниками спліт-вакцин. Наявність у вакцині внутрішніх антигенів вірусу (нуклеокапсида і матриксной білка), на думку її творців, захищає не тільки від щорічних варіантів вірусу грипу, але частково і від усіх можливих різновидів вірусу, оскільки внутрішні антигени не особливо схильні до мутацій. Спліт-вакцини дозволено застосовувати у дітей з 6-місячного віку, а також у людей похилого віку, осіб з хронічними захворюваннями, в тому числі у пацієнтів з бронхіальною астмою.
У субодиничних вакцинах III покоління досягається максимальна очищення антигенів від токсичних домішок (у тому числі ліпідів), і вони містять лише поверхневі антигени вірусу – гемаглютинін і нейрамінідазу, а внутрішні вірусні білки відсутні. Найбільш значущими у розвитку імунітету проти збудника грипу є саме поверхневі вірусні білки. Оскільки в таких вакцинах відсутні токсичні домішки і немає внутрішніх антигенів вірусу, вони виграють в безпеці і дають найменше число побічних реакцій.
Представниками субодиничних вакцин є Інфлувак ® і Гриппол.Це найменш реактогенності вакцини, які дозволяється і рекомендується застосовувати у дітей старше 6 міс, у осіб похилого віку та людей з хронічними захворюваннями.Імуногенність вакцини Інфлувак ® найбільш висока – 85-95% (Мироненко А., 2004; Palache AM, 2005), і вона найбільш популярна в Україну.
Таким чином, для спліт-вакцин характерна індукція максимальної широти специфічних антитіл за рахунок більш повного набору антигенів вірусу грипу при невисокому рівні побічних реакцій, тобто в них немає ніякої економії на ефективності. Їх слід рекомендувати особам, які належать до груп ризику, які мають нормальну імунну систему.
Для субодиничних вакцин характерна максимальна безпека при досить високій імуногенний ефективності. Їх введення показано дітям, вагітним у ІІ-ІІІ триместр, в період годування груддю та особам з ослабленою імунною системою.Реактогенність (переносимість) субодиничних вакцин становить 0,9-1,3% проти 1-1,8% для спліт-вакцин (Spila-Alegiani S., 1999).
Вакцинацію починають проводити за місяць до початку прогнозованої епідемії грипу, зазвичай достатньо одноразового введення вакцини. Однак якщо діти ще не хворіли на грип чи ще ніколи не прищеплювалися, то необхідно 2-кратне введення вакцини з інтервалом в 4-6 тижні. Вакцини рекомендується вводити внутрішньом’язово або глибоко підшкірно в латеральну область дельтоподібного м’язи руки, зовсім маленьким дітям вакцину можна вводити в передньолатеральну верхню область стегна. Не можна вводити вакцину в сідниці і внутрішньовенно. Перед вживанням вакцину, розфасовану в одноразові шприци або флакони, слід ретельно струсити. Усі вакцини зберігають тільки в холодильнику (від +2 ° C до +8 ° С), заморожування неприпустимо.
Вакцинація рекомендується всім особам старше 6-місячного віку. Однак існують категорії людей, яким через стан здоров’я, особливостей професії тощо, вакцинація показана в першу чергу. Так, вакцинації підлягають особи, які мають високий ризик важкого перебігу грипу. Це діти молодше 5 років, а також діти з хронічними захворюваннями та високим ризиком розвитку ускладнень – зокрема з хронічними легеневими захворюваннями, в тому числі бронхіальну астму тяжкого та середньо-важкого перебігу, захворюваннями серцево-судинної системи, з імунодефіцитом, включаючи ВІЛ-інфікованих , або отримують імуносупресивну терапію, з цукровим діабетом та захворюваннями нирок. Показана вакцинація дітям, які перебувають у закритих колективах.Рекомендується також прищеплювати проти грипу членів сімей, в яких є маленькі діти або дитина з групи ризику.Особливу увагу потрібно звернути на осіб старше 60 років, пацієнтів з хронічними захворюваннями легенів, серцевою недостатністю, цукровим діабетом і т.д. Працівники охорони здоров’я, соціальної сфери та інші особи, які контактують з групою ризику, також підлягають вакцинації.