Травми ЦНС. Черепно-мозкова травма

Черепно-мозкова травма – вид травми голови, при якій механічною енергією пошкоджуються м'які тканини голови, череп і внутрішньочерепний вміст (головний мозок, мозкові оболонки, судини, черепні нерви). Черепно-мозкова травма відіграє домінуючу роль у захворюванні і смертності населення економічно розвинутих країн, це глобальна проблема не тільки нейрохірургії, це є мультидисциплінарна проблема медицини взагалі і всієї соціальної сфери.
Щороку статистика фіксує черепно-мозкову травму в межах 200 випадків на 10000 населення. Вона є основною причиною смертності та інвалідизації хворих у віці до 45 років. Із 4-х летальних випадків внаслідок травм всіх локалізацій – один є результатом черепно-мозкової травми.

Черепно-мозкову травму поділяють на:
І.
а). ізольовану – коли є ураження головного мозку з пошкодженям тільки мозкової ділянки голови;
б). поєднану – пошкодження двох або більше органів та частин тіла топографічно різних областей чи різних систем (краніофаціальна, краніоторакоабдомінальна та ін.) при одному механізмі враження;
в).  комбіновну  – коли ушкодження виникають внаслідок дії на організм різних травмуючих факторів (механічних, хімічних, термічних, тощо), але не менше двох одночасно.
З врахуванням загрози інфікування мозкової речовини, черепно-мозкову травму поділяють на закриту (70-75%) – первинно не інфіковану та відкриту – первинно інфіковану з наявністю відкритих шляхів для проникнення інфекції у черепну коробку.
ІІ.
З врахуванням загрози інфікування мозкової речовини, черепно-мозкову травму поділяють на закриту (70-75%)-первинно не інфіковану та відкриту – первинно інфіковану з наявністю відкритих шляхів для проникнення інфекції у черепну коробку.
Закрита черепно-мозкова травма – відсутні порушення цілості м'яких тканин голови, або є останні але без порушення цілості апоневроза чи ушкодження кісток черепа в області повітроносних пазух або основи черепа.
Відкрита черепно-мозкова травма – це травма при якій є:
1) пошкодження всіх шарів м'яких тканин голови і підлеглої кістки (переломи  лінійні, уламчасті, дирчаті);
2) перелом кісток черепа в ділянці повітроносних пазух чи переломи основи черепа;
3) рани м'яких тканин голови з пошкодженням апоневроза.

Відкрита черепно-мозкова травма буває проникаючою (пошкоджена тверда мозкова оболонка) і не проникаючою (без пошкодження твердої мозкової оболонки).

Варіанти відкритих черепно-мозкових травм:
1. Невогнепальні.
2. Вогнепальні:

І. сліпі (38,5%)
а) прості
б) сегментарні
в) радіальні
г) діаметральні

ІІ. Наскрізні (4,5%)
а) сегментарні
б) діаметральні
ІІІ. Дотичні (45,9%)
ІV. Рикошетуючі (11,1%) 

Клінічні форми пошкодження головного мозку:
1. Струс головного мозку.
2. Забиття (І – легкого, ІІ – середнього, ІІІ – тяжкого ступенів).
3. Стиснення головного мозу (І – з забиттям, ІІ –  без забиття):
    а) гематомами,
    б) втиснутим (зміщеним) переломом,
    в) вогнищем розчавлення (забиття) мозку,
    г) гідромою,
    д) пневмоцефалією
    е) стороннім предметом.
4. Дифузне аксональне ушкодження.

Ступені тяжкості черепно-мозкової травми:
1. Легкого ступеня тяжкості  (струс, забиття легкого ступеня).
2. Середнього ступеня тяжкості (забиття середнього ступеня).
3. Тяжкого ступеня тяжкості (забиття тяжкого ступеня, стиснення головного мозу, дифузне аксональне ушкодження).

Види переломів кісток черепа:
1. Неповний (ушкодження лише зовнішньої чи внутрішньої пластин кістки).
2. Лінійний (ушкодження захоплює всі шари кістки).
3. Уламковий (без зміщення уламків кістки із зміщенням уламків).
4. Втиснутий.
5. Роздроблений.
6. Дірчастий.

Ускладнення закритої черепно-мозкової травми:
1. Пізні внутрішньочерепні крововиливи.
2. Пахіменінгіти.
3. Гідроцефалія.
4. Епілепсія.
5. Менінгоенцефаліт.
6. Гнійний лептоменінгіт.
7. Тромбофлебіт.
8. Абсцес мозку.

Ускладнення відкритої черепно-мозкової травми:
І. Ранні:
1.Кровотеча.
2. Внутрішньочерепні гематоми.
3.Лікворея.
4.Витікання, пролабування мозку.
5 Шок.
ІІ. Пізні:
1. Менінгіти.
2. Менінгоенцефаліти.
3. Лікворні нориці.
4. Остеомієліти.
5. Гранульоми.
6. Рубцьово-злукові процеси.
7. Пізні пролабування мозку.
8. Абсцеси.
9. Гідроцефалія.
Клініка черепно-мозкової травми:
1. Загальномозкові симптоми (втрата свідомості, головний біль, нудота, блювання, амнезії)
2. Вегетатвний синдром (коливання пульсу та артеріального тиску, гіпергідроз, блідість, акроціаноз, субфебрилітет)
3. Вогнищеві симптоми (швидкоминучі, стійкі)
4. Дислокаційний синдром.

Струс головного мозку:
– короткочасна втрата свідомості (від декількох секунд до декількох хвилин);
– (можлива) амнезія: кон-, ретро-, антероградна;
– (часто) нудота, блювання;
– (після відновлення свідомості типовово) головний біль, головокружіння, слабкість, шум у вухах, припливи крові до обличчя, пітливість, інші вегетативні яваища і порушення сну;
– відмічаються болі при рухах очима, двоїння при спробі читання, вестибулярні порушення;
– життєвоважливі функції без виражених особливостей;
– в неврологічному статусі можуть виявлятись лабільність, негруба асиметрія сухожилкових і шкірних рефлексів, короткочасний  дрібнорозмашистий ністагм, незначні оболонкові симптоми, зникаючі на протязі перших 3-7 діб.

Забиття головного мозку (легкого ступеня):
–  втрата свідомості (від декількох хвилин до десятків хвилин);
–  (після відновлення свідомості типово) головний біль, головокружіння, слабкість, шум  у вухах, приливи крові до обличчя, пітливість, інші вегетатаивні явища і порушення сну;
–  (як правило) амнезія: кон-, ретро-, антероградна;
–  (часто) нудота, блювання;
–  (інколи) повторні блювання;
–  (за  звичай) життєвоважливі функції без виражених особливостей;
–  (можливі) помірні брадикардія або тахікардія;
– дихання і температура без виражених особливостей;
– неврологічна симптоматика за звичай м'ягка (клонічний ністагм, незначна анізокорія, ознаки пірамідної недостатності, менінгіальні симптоми та ін.), переважно регресує на 2-3-му тиждні після ЧМТ;

Забиття головного мозку (середнього ступеня):
– втрата свідомості до декількох хвилин – годин;
– виражена амнезія: кон-, ретро-, антероградна;
– (нерідко) виражений головний біль;
– (можлива) багаторазова блювота;
– (зустрічається) порушення психіки;
– (можливі) преходящі порушення життєво важливих функцій (браді-, тахікардія, підвищення АТ, тахіпное без порушення ритму дихання і прохідності трахіобронхіального дерева, субфібрілітет);
– (часто) виражені менінгіальні симптоми;
– (інколи) стовбурові симптоми (ністагм, дисоціація менінгіальних симптомів, м'язевого тонуса і сухожилкових рефлексів по осі тіла, двобічні патологічні знаки та ін.);
– чітка вогнищева симптоматика, визначувана локалізацією забиття (зіничні і окорухові порушення, парез кінцівок, розлади чутливості, мови та ін.), що поступово зникають на протязі 2-5 тижнів.

Забиття головного мозку (тяжкого ступеня):
– втрата свідомості від декількох годин до декількох тижнів;
– (часто) рухові збудження;
– тяжка, часто загрожуюча життєвим функціям неврологічна симптоматика;
– часто домінують стовбурові симптоми (плаваючі рухи очних яблук, парез погляду,  порушення ковтання, гормеотонія, двобічні патологічні стопні знаки та ін.);
– (можливі) парези, паралічі, підкіркові порушення м'язевого тонуса, рефлекси орального автоматизму і т.д.;
– (інколи) генералізовані або фокальні епінапади;
– вогнищеві симптоми регресують повільно;
– часті грубі залишкові явища, перш за все з боку рухової і психічної сфер.

Дифузне аксональне ураженн головного мозку:
– характерний тривалий коматозний стан;
– (часто) кома супроводжується симетричною або асиметричною децеребрацією чи декортикацією, як спонтанними так і легко спровокованими больовими і іншими подразненнями, при цьому спостерігається надзвичайна варіабільність змін м'язевого тонуса – від дифузної м'язевої гіпотонії до гормеотонії;
– виражені стовбурові симптоми –парез погляду вгору, зниження і випадіння корнеальних рефлексів, двобічне пригнічення або випадіння окулоцефалічного рефлекса та інші;
– (часто) спостерігається  менінгіальний синдром;
– типові двобічні рухові тетрасиндроми пірамідно-єкстрапірамідного харатеру, часто з асиметрією парезів кінцівок;
– (часто) розлади дихання, які потребують ШВЛ;
– добре виражені вегетативні розлади – гіпертермія , гіпергідроз, гіперсалівація;
– тривалий коматозний стан переходить у стійкий або такий, що  минає вегетативний стан;
– вегетативний стан триває від кількох діб до кількох місяців,
останній характеризується симптомами функціонального та (або) анатомічного роз'єднання великих півкуль і стовбура мозку;
– після виходу з вегетативного стану неврологічні симптоми роз'єднання змінюються переважно симптомами випадання, це (частіше) екстрапірамідальний синдром – скутість, гіпомімія, брадикінезія, гіперкінези, дискоординація в поєднанняі з порушеннями психічного статусу – неохайність, акінезія, недоумство, агресивність, дратівливість.

    Стиснення  головного мозку – прогресуючий  внутрішньочерепний патологічний процес, виникаючий в результаті травми (втиснений перелом, сторонні предмети) або розвивається  через  певний період (гематома, гідрома, пневмоцефалія, агресивний набряк).
    За часом виникнення загрозливих клінічних ознак після ЧМТ розрізняють стиснення мозку: гостре, підгостре, хронічне.
    Як правило (часто) стиснення мозку пов'язане з забиттям. Основною відміною в клініці стиснення головного мозку від забиття є світлий проміжок (розгорнутий, стертий) –  період повного або часткового відновлення свідомості між первинною і вторинною його втратою.
      Стиснення з забиттям (більш часто) супроводжується стертим світлим проміжком, а стиснення без забиття (більш часто) супроводжується розгорнутим свілим проміжком (залежить від ступеня забиття та характеру крововиливу).

Діагностика черепно-мозкової травми:
1. Загальний огляд хворого
2. Анамнез захворювання (інформація про механізм травми)
3. Неврологічне обстеження
4. Рентгенографія черепа
5. Ехоенцефалографія
6. Комп'ютерна томографія  (КТ) або Магнітно-резонансна томографія (МРТ), або каротидна ангіографія.
7. Люмбальна пункція.
8. Діагностичні пошукофі фрезові (трефінаційні) отвори.

Додаткові методи обстеження
І. Лабораторні:
– загальний аналіз крові та сечі;
– біохімічний аналіз крові;
– анліз ліквора.

ІІ. Огляд суміжних спеціалістів:
– офтальмолога;
– отоларинголога;
– при необхідності інших спеціалістів.

 

Експрес-діагностика внутрішньочерепних гематом

Лікування черепно-мозкової травми:
І. Консеративне:
– струс, забиття, дифузне аксональне ушкодження головного мозку.
ІІ. Хірургічне: 
– рани м'яких тканин голови;
– стиснення та вогнепальні пораненення головного мозку;

– втиснуті, уламкові, роздроблені та дирчасті переломи кісток черепа;
– наявність сторонніх предметів в черепній коробці.