Кір – гостре вірусне захворювання, джерелом якого є хвора людина. Передається повітряно-крапельним шляхом, характеризується ураженням слизових оболонок дихальних шляхів, рота, очей, ротоглотки. Має чітку циклічність перебігу, супроводжується інтоксикацією, гарячкою, плямисто-папульозним висипом на шкірі, а також специфічною енантемою у вигляді плям Бельського-Філатова-Копліка.
Етіологія. Збудник кору Morbillivirus родини параміксовірусів, виділений в 1954 році Дж.Ендерсом і Т. Піблом. Овальної форми, діаметром 120-250 нм. Має поверхневу війчасту оболонку, спіральний нуклеокапсид і гемаглютинін. Вірус містить РНК. Має гемаглютинуючу, гемолізуючу, комплементзв'язуючу активність. Спричиняє утворення в організмі вірусонейтралізуючих антитіл. Репродукується в культурах ниркових клітин людини, мавпи, морських свинок, мишей, собак. Збудник нестійкий у зовнішньому середовищі, швидко гине під впливом фізичних та хімічних факторів. За 56ºС інактивується впродовж 2-3 хв., за кімнатної температури зберігається кілька годин. Із швидким рухом повітря в краплинках слизу може переноситися на значну відстань. Чутливий до сонячного випромінювання, УФО, дезінфікуючих засобів.
Епідеміологія. Джерелом збудника інфекції є тільки хвора людина, яка виділяє вірус у зовнішнє середовище в останні 2 дні інкубаційного періоду і до 4-го дня після появи висипки. Однак, за ускладнення пневмонією хворі заразні до 10-го дня від початку висипань. Контагіозність найбільша в катаральному періоді і в 1-й день висипки, з 3-го дня починає зменшуватися, а з 4-го дня висипу хворий не заразний. Механізм передачіі нфекції – повітряно-крапельний. Вірус потрапляє в зовнішнє середовище з краплинками слизу під час кашлю, чхання, розмови, плачу. Сприйнятливість неімунізованих людей дуже висока. Індекс контагіозності при кору становить 95-96% незалежно від віку. Немовлята не хворіють перші 3-4 місяці життя, оскільки отримують пасивний імунітет від матері, яка перехворіла на кір або вакцинована. До застосування протикорової вакцини спалахи спостерігалися кожні 2-4 роки. Зараз захворюваність знизилась і якщо зустрічається, то частіше удітей старшого віку і дорослих. Сезонність – осінньо-зимово-весняна.
Після перенесеного захворювання формується стійкий імунітет.
Патогенез. Вірус кору проникає в слизові оболонки верхніх дихальних шляхів, глотки, кон'юнктиви, уражає при цьому лімфоїдні, ретикулярні клітини, макрофаги слизових оболонок, репродукується в них, утворює вогнищеві інфільтрати. Через регіонарні лімфатичні вузли потрапляє в кров, де його можна виявити в інкубаційному періоді. Вірусемія сягає свого максимуму наприкінці продромального періоду та перші дні висипу. В цей період дуже велика кількість збудника знаходиться у виділеннях слизових оболонок верхніх дихальних шляхів. З 3-го дня висипу вірусемія різко зменшується, а з 5-го дня неспостерігається. У цей час у крові з'являються вірусонейтралізуючі антитіла. Вірус кору має тропізм до епітелію дихальних шляхів і це проявляється вже з перших днів хвороби у вигляді катарального запалення слизових оболонок носа, гортані, трахеї. Тому окремі автори вважають, що корова пневмонія не є ускладненням, а проявом хвороби. Вірус дієна ЦНС, тому можливий розвиток корового енцефаліту (переважно в дітей раннього віку). З боку травної системи можуть бути виразковий стоматит, коліт.
Появу висипки при кору більшість розглядають як алергічну реакцію внаслідок взаємодії вірусів і антитіл, які з'являються в цей момент. У верхніх шарах шкіри з'являються вогнища переваскулярного запалення з ексудацією, що зумовлює папульозний характервисипу. В клітинах епідермісу відбуваються дистрофічні зміни, некротизація. Вслизовій оболонці порожнини рота відбуваються подібні зміни, некротизований епітелій мутніє, судинна сітка перестає просвічуватися, утворюються дрібні білі вогнища поверхневого некрозу (плями Бельського-Філатова-Копліка, які є патогномонічним симптомом кору).
Патологічна анатомія. Морфологічно процес розпочинається в слизовій оболонці носа, кон'юнктиві, слизових оболонках гортані, трахеї, де має місце різке повнокров'я, підвищена секреція слизу, в більш тяжких випадках – некроз поверхневих шарів слизової оболонки. Некроз може розповсюджуватися на слизову оболонку трахеї та стовбурових бронхів. Слизова оболонка втрачає блиск, немов посипана порошком сірувато-жовтуватого кольору. Втягнення в процес гортані може супроводжуватися розвитком картини крупа зі звуженням голосової щілини.
Типовим для кору є швидке розповсюдження процесу бронхіальним деревом. Мікроскопічно спостерігаються дистрофія або некроз епітелію, повнокров'я, розширення проток слизистих залоз та помірна лімфогістіоцитарна інфільтрація підслизової основи. З боку епітелію, окрімтого, спостерігаються виражені явища плоскоклітинної метаплазії, що вважаються патогномонічними для дії вірусу кору. В шкірі мікроскопічно діагностуються вогнища набряку, крововиливів із периваскулярною лімфогістіоцитарною інфільтрацією в сосковому шарі дерми. Епідерміс вакуолізований, набряклий, можливий розвиток некрозу або явищ паракератозу (незавершене зроговіння). В лімфоїдних органах характерна плазматизація В-залежних зон із збільшенням світлих центрів фолікулів. Каріорексис не спостерігається. В альвеолярних стінках знаходять міліарні та субміліарні вогнища проліферації лімфоїдних, плазматичних клітин і гістіоцитів. Інколи розвивається гігантоклітинна корова інтерстиційна пневмонія. Для корових бронхітів типовим є продуктивний компонент запалення з ураженням усіх шарів стінки бронха (панбронхіт). Смертельними ускладненнями можуть бути гострий енцефаліт, волога гангрена м'яких тканин обличчя (нома).
Клініка. Інкубаційний період від 9-10-и днів, іноді до 17-и днів. У клінічному перебігу хвороби розрізняють такі періоди: катаральний, висипу, згасання висипу і реконвалесценції. Початок хвороби гострий. Температура тіла підвищується до 38-39ºС, непокоїть головний біль, нежить, сухий грубий кашель, загальна слабкість, млявість, розбитість, плаксивість, порушення сну. На 2-3 день температура трохи знижується, посилюються нежить, явища кон'юнктивіту, сльозотеча, світлобоязнь, одутлість обличчя. На слизовій оболонці щік навпроти малих корінних зубів – плями Бельського-Філатова-Копліка. На м'якому і, частково, твердому піднебінні з'являється енантема – дрібні рожево-червоні плями розміром від головки шпильки до сочевиці.
Продовжується новий підйом температури. Посилюються головний біль, катаральні явища, інтоксикація, знижується апетит, погіршується сон, інколи в нічний час хворий відчуває неспокій. Із підйомом температури (4-й день хвороби) з'являється висип за вухами й на обличчі, який потім поширюється на шию і верхню частину грудей. На 5-й день хвороби з'являється висип на тулубі, верхніх кінцівках. На 6-й день хвороби висип поширюється на нижні кінцівки висип макуло-папульозного характеру, рожевий, поліморфний з нерівними краями, може зливатись. Між елементами висипу – ділянки незміненої шкіри.
Із сьомого дня (4-й день висипання) висип згасає, набуває синюшного відтінку, а потім перетворюється у світло-коричневі плями. Пігментація тримається 1-2 тижні, спостерігається висів коподібне злущення шкіри обличчя й тулуба. Висип згасає в тому ж порядку, в якому він з'явився.
Тривалий час залишається підвищена втомлюваність, дратівливість. Опірність організму до різних хвороб знижена.
Особливості клінічного перебігу хвороби: існує чітка циклічність – катаральний період 3-4 дні, для якого характерна тріада Стімсона (нежить, кашель, кон'юнктивіт); період висипання – 3 дні, згасання висипу і пігментація – 1-2 тижні. В катаральному періоді спостерігається патогномонічний симптом – плями Бельського-Філатова-Копліка. Існує також чітка етапність висипань: 1-й день – голова, 2-й день – тулуб, 3-й день – кінцівки.
За тяжкістю перебігу кір може мати легку, середню та тяжку форми.
За легкого перебігу катаральні явища, інтоксикація виражені помірно, температура субфебрильна, висипка поодинока, симптом Бельського-Філатова-Копліка може бути відсутнім. Тривалість хвороби коротка (до 4-х днів), однак інкубаційний період може затягуватися до 21 дня і більше.
Тяжкі форми частіше зустрічаються у дорослих. При цьому виражені явища інтоксикації, температура тіла сягає 40ºС. Характерні геморагічна висипка, крововиливи в шкіру і слизові оболонки, судоми, марення, зміни з боку серцево-судинної системи (тахікардія, гіпотонія, ослаблення серцевих тонів та легень (вислуховуються сухі розсіяні хрипи, за пневмонії – вологі).
До атипових форм належать: мітигований кір, який частіше буває у щеплених дітей, а також у людей, котрим із профілактичною метою вводили імуноглобулін. Клінічна картина нагадує легкий перебіг кору; геморагічний – із вираженим геморагічним синдромом, носовими, нирковими, кишковими кровотечами, крововиливами в шкіру й слизові оболонки; токсичний – на перший план виступають явища інтоксикації.
Ускладнення: пневмонії, ларингіт, ларинготрахеобронхіт, керато-кон'юнктивіт, отит, цистит, пієлонефрит, піодермія, стоматит, менінгоенцефаліт, ентерит. Ці ускладнення можуть виникнути в будь-який період хвороби.
Дані лабораторних методів дослідження. Загальний аналіз крові змінюється залежно від періоду хвороби: наприкінці інкубаційного періоду – незначна лейкопенія, нейтрофільоз, у катаральному періоді – лейкопенія, нейтропенія, в стадії висипань –лейкопенія. ШОЕ помірно прискорена.
Для підтвердження діагнозу використовують серологічні реакції: (РГГА, РЗК, РНГА, ІФА) з коровим антигеном у динаміці. Титр антитіл за повторних досліджень повинен зрости у 8-10 разів.
Диференційний діагноз. У катаральному періоді кір доводиться диференціювати з ГРВІ, грипом. За цих захворювань слизові оболонки ротової порожнини залишаються чистими, блідо-рожевими, блискучими. Для кору характерна рання поява плям Бельського-Філатова-Копліка, які тримаються 2-3 дні, а після їх зникнення слизова оболонка щік має оксамитовий вигляд. Іншою ознакою кору є рясна макуло-папульозна висипка, яка з'являється в певній послідовності.
У період висипу виникає необхідність диференціювати кір із краснухою, скарлатиною, висипним тифом, інфекційним мононуклеозом, алергічною висипкою. За краснухи найчастіше катаральний період відсутній. Висипка з'являється з першого дня, без певної послідовності, дрібно-плямиста, мономорфна, розташовується переважно на розгинальних поверхнях кінцівок, спині, сідницях, не залишає пігментації і злущення. Типовим є збільшення потиличних і задньошийних лімфовузлів.
Для скарлатини не характерні катаральні явища. Типовимє блідий носогубний трикутник, "палаючийзів", а з 3-4-го дня хвороби – "малиновий язик" і поява на 1-2-й день хвороби одномоментно, крапчастої висипки на гіперемійованій шкірі, розташованої переважно на згинальних поверхнях кінцівок, грудей, внизу живота, зі скупченняму місцях природних складок. Злущення пластівчасте. В загальному аналізі крові – нейтрофільний лейкоцитоз.
За висипного тифу хворих турбує сильний головний біль, порушення сну. Висипка поліморфна, розеольозно-петехіальна, рясна, з'являється на 4-5-й день одномоментно, з локалізацією на бокових поверхнях тулуба й згинальних поверхнях кінцівок. Збільшені печінка та селезінка. Позитивні симптоми Говорова-Годельє, Кіарі-Авцина, Розенберга. Відсутні катаральні явища, плями Бельського-Філатова-Копліка.
За інфекційного мононуклеозу на 2-3 день хвороби може з'явитися поліморфна висипка, частіше з локалізацією на тулубі. Характерною ознакою є тонзиліт, поліаденіт, гепатоспленомегалія і наявність у крові атипових клітин-мононуклеарів.
Алергічна висипка, на відміну від кору, не має катарального періоду і характерної етапності висипань. Висипка супроводжується свербіжем.
Лікування. Госпіталізації підлягають хворі з тяжким перебігом, наявністю ускладнень і за епідеміологічними показаннями. Переважна більшість хворих лікується в домашніх умовах.
Хворого необхідно ізолювати до окремої провітрюваної кімнати. Ліжковий режим призначають впродовж гарячкового періоду і в перші 2-3 дні нормальної температури. Їжа переважно м'якої консистенції, з достатньою кількістю випитої рідини у вигляді соків, компотів тощо. Необхідно слідкуватиза гігієною очей (3-4 рази на день закапують очі 20% розчином натрію сульфацилу по 1-2 краплі, промивають очі перевареною водою, 2% розчином гідрокарбонату натрію). Губи, щоб не пересихали, змащують жиром, ніс очищують ватним тампоном, змоченим вазеліновим маслом. При нежиті закапують ніс нафтизином, галазоліном (по 1-2 краплі 3 рази на добу). При кашлі використовують бромгексин по 1 табл. (0,008) 3 рази на добу, тусупрекс по 1 табл. (0,01) 3 рази на добу тощо. Із антигістамінних препаратів призначають димедрол по 0,05 г 3 рази на добу, піпольфен, супрастин 2 рази на день, тавегіл по 1 табл. 2 разина добу, діазолін по 1 драже 3 рази на добу.
Етіотропного лікування кору немає. Показаннями до застосування антибіотиків є тяжкий перебіг, ускладнення, супутні захворювання, часті перенесені пневмонії в анамнезі. Оскільки в етіології корових пневмоній має значення бактеріальна флора, призначають пеніцилін по 500000 ОД внутрішньом'язово 6 разів на добу, метицилін по 1,0 г. або оксацилін по 0,5-1,0 г. 4 рази на добу внутрішньом'язово 5-7 днів. Використовують також сигмаміцин по 0,5 г., левоміцетин по 0,5 г. 4 рази на добу per os, сульфаніламідн іпрепарати по 1,0 г. 4 рази на добу.
За тяжкого перебігу хвороби в перші дні катарального періоду, а також за наявності пневмонії рекомендують вводити внутрішньом'язово по 3 мл. донорського імуноглобуліну, який здатний нейтралізувати вірус завдяки тому, що в препараті є вірусонейтралізуючі антитіла.
Правила виписки із стаціонару. Реконвалесцентів можна виписувати після 5-го дня з часу появи висипки, за ускладнень – на 10-й день.
Протиепідемічні заходи в осередку. Екстрену пасивну профілактику здійснюють донорським імуноглобуліном до 5-го дня від моменту контакт у невакцинованим дітям, які мають протипоказання до вакцинації, або дітям до року. За відсутності протипоказань невакцинованим уводять живу корову вакцину.
Планову вакцинацію проводять у віці 15-18 місяців. Вакцину вводять одноразово в дозі 0,5 мл. підшкірно. Ревакцинація (якщо вона потрібна) за серонегативних реакцій проводиться одноразово в 6-7 років.
Контактні щодо кору особи, які не хворіли, і нещеплені діти за одноразового контакту можуть відвідувати дитячі установи до 7-го дня від початку контакту, починаючи з 8-го по 17-й день підлягають карантину, а із отриманням імуноглобуліну – до 21-го дня (не допускають у дитячі заклади – ясла, садочки і перші два класи школи). В осередку проводиться щоденний огляд і термометрія.