Кліщовий енцефаліт – гостра вірусна природно-осередкова хвороба, яка передається через укус кліща, іноді аліментарним шляхом; характеризується переважним ураженням ЦНС, у типових випадках – розвитком млявих парезів і паралічів м'язів плечового пояса, різноманітністю клінічних форм, інколи хронічним перебігом. Відомі три варіанти хвороби: східний, західний і двохвильовий (молочна гарячка). Східний варіант, порівняно з західним, перебігає тяжче і має відносно гірший прогноз.
Історія. Починаючи з 1932 року, у ряді районів Далекого Сходу почали реєструватись тяжкі нейроінфекції з високою летальністю. В 1935 році А.Г.Панов установив самостійність нової хвороби і відніс її до енцефалітів. Були проведені наукові експедиції (1937-1941 рр.) під керівництвом Л.О.Зільбера, Є.Н.Павловського, О.О.Смородинцева, І.І.Рогозіна, виявлено збудників хвороби (29 штамів вірусів), встановлена роль іксодових кліщів як переносників вірусів, вивчені клініко-епідеміологічні особливості цієї інфекції, розроблені методи профілактики та лікування.
Етіологія. Збудник кліщового енцефаліту відноситься до родини тогавірусів, роду флававірусів із основними підвидами західного і східного вірусів, містить РНК, культивується на курячих ембріонах і клітинних культурах різного походження. Найчастіше для лабораторних досліджень використовують білих мишей. Вірус термолабільний (за температури 600С інактивується через 10 хвилин), знезаражується спиртом, ефіром, усіма дезінфікуючими розчинами.
Епідеміологія. Кліщовий енцефаліт – трансмісивна, природноосередкова інфекція. Основну роль у збереженні вірусу в природі відіграють різні гризуни (польові та лісові). Переносниками вірусу і резервуаром є іксодові кліщі. Вірус передається трансоваріально і зберігає вірулентність після зимівлі кліщів. Теплокровними живителями збудника можуть бути понад 120 видів диких та сільськогосподарських тварин. Птахи заражаються вірусом кліщового енцефаліту і переносять інфікованих кліщів у різні регіони, де можуть формуватися природні осередки. В організм людини, тварини збудник проникає під час укусу інфікованого кліща. Найбільше епідеміологічне значення мають самки кліщів, оскільки процес кровоссання у них триваліший (декілька днів), вони вводять більшу дозу збудника. Можливий також аліментарний шлях зараження при вживанні в їжу сирого молока або молочних продуктів інфікованих кіз або корів. Частіше хворіють люди у віці 20-40 років. Серед захворілих діти складають, у середньому, 35%. Відзначається сезонність енцефаліту. Пік захворюваності припадає на травень-червень, тому його й називають "весняно-літнім енцефалітом". Однак випадки кліщового енцефаліту можуть спостерігатися і в літньо-осінній період, особливо при теплій сухій погоді.
Ареал поширення інфекції охоплює Євроазійський континент. Виділяють три типи осередків кліщового енцефаліту:
- Природний;
- Перехідний, при якому циркуляція збудника відбувається завдяки господарській діяльності людини;
-
Антропургічний (розташування поблизу поселень людей).
В Україні – ендемічними регіонами з кліщового енцефаліту є території Полісся, передгір'я Карпат, Карпати та гірські райони Криму де існують існують осередки другого й, рідше, третього типу.
Після перенесеної хвороби імунітет стійкий, тривалий. Зрідка можливе повторне захворювання або захворювання вакцинованих.
Патогенез. Основними шляхами інфікування людини вірусом кліщового енцефаліту є трансмісивний і аліментарний (через сире молоко домашніх тварин). Першим субстратом, у якому проходить реплікація вірусу, є шкіра й підшкірна клітковина, у яких через 12-18 годин після інокуляції виявляється специфічна флюоресценція клітин типу макрофагів і фібробластів, а при аліментарному зараженні – тканини шлунково-кишкового тракту, переважно кишечнику. Наступною ланкою патогенезу є вірусемія. При гострому кліщовому енцефаліті вона має двохвильовий характер.
Перша хвиля – короткочасна (резорбтивна вірусемія), друга – у кінці інкубаційного періоду – збігається з реплікацією вірусу у внутрішніх органах і його появою в ЦНС. Резорбтивна вірусемія триває від 2-х до 6-ти хвилин після інфікування. Розвиток її пов'язаний не тільки з наявністю вірусу в плазмі крові, але й з безпосередньою участю в цьому процесі імунокомпетентних клітин периферійної крові. Доведено, що антигенемія при безсимптомному перебігу хвороби спостерігається значно рідше, ніж при маніфесттації енцефаліту. Наявність антигенемії є показником інфікування більш вірулентним штамом вірусу.
Як відомо, вірус має пантропні властивості, репродукується в період вісцеральної фази інфекції у внутрішніх органах, у ряді випадків не пошкоджуючи їхні клітини. Вірусний антиген був виявлений у залозах зовнішньої й внутрішньої секреції, залозах слизової оболонки шлунка й товстої кишки, гіпофізі, мозковій частині наднирників, а також у м'язових волокнах, ретикулоендотеліальних тканинах, остеобластах, одонтобластах, що ще раз дово-дить генералізований характер цієї інфекції.
Одержані дані підтверджують реагування органів імунної системи на інфікування вірусом кліщового енцефаліту: встановлено ранні прояви морфологічних змін у лімфоїдних органах, їх зв'язок з характером і ступенем змін у ЦНС, показниками гуморального і клітинного імунітету. Ураження органів імунної системи є важливим фактором патогенезу, а виражена альтерація лімфоїдних органів вважається наслідком цитопатичної дії вірусу. В інфекційний процес активно втягується тимус. При кліщовому енцефаліті має місце імунна відповідь, яка характеризується дефіцитом Т-лімфоцитів, проліферацією В-лімфоцитів, реакцією макрофагів, появою антитіл у крові. Захисний ефект іменних реакцій проявляється, перш за все, в обмеженні екстрацелюлярного поширення вірусу. Інвазія нервової системи вірусом можлива гематогенним і невральним шляхами. Виражений тропізм вірусу до рухових нейронів довгастого і спинного мозку. Спостерігається ураження нервової тканини у середньому мозку, таламічній і гіпоталамічній ділянках, корі головного мозку і мозочка. Уражуються м'які оболонки мозку. Нейротропізм штамів вірусу різний: високонейротропний штам уражує частину нервових клітин, штам зі зниженою патогенністю не призводить до загибелі нейронів, тому вірусна інфекція має абортивний характер.
У патогенезі кліщового енцефаліту також важливу роль відіграють про-тизапальні цитокіни. Сьогодні існують нові погляди на дію механізмів біоло-гічної регуляції при нейроінфекціях та роль оксиду азоту (NO) у них. Синтез NO здійснюють активовані макрофаги за участю цитокінів.
Дані останніх років свідчать про те, що ендогенний оксид азоту – важливий фактор неспецифічної резистентності організму при внутрішньоклітинних інфекціях. NO відіграє ключову роль і виступає посередником цитотоксичності макрофагів до внутрішньоклітинних патогенів, збільшує синтез цитокінів, впливає на збільшення продукції інших запальних медіаторів і, таким чином, бере участь в імунопатологічних процесах. Дефіцит оксиду азоту у фагоцитуючих клітинах – одна з основних причин незавершеного фагоцитозу, що є важливим фактором формування персистентної інфекції.
Патогенез хронічно прогресуючого кліщового енцефаліту розглядається з точки зору персистенції вірусу в структурах мозку на фоні порушення імунного статусу.
Патологічна анатомія. На аутопсії мозкові оболонки, речовина мозку набряклі,
повнокровні. Виявляються множинні вогнища некрозу сірої речовини мозку, дифузне запалення паравертебральних симпатичних вузлів, периферійних нервів, дистрофічні зміни, крововиливи в міокарді, нирках, печінці, селезінці. Внутрішні органи повнокровні.
Клініка. Інкубаційний період від 3-х до 21-го дня, частіше 7-14 днів. Більш коротка інкубація спостерігається при аліментарному зараженні, а його подовження відмічається в осіб, які отримали імуноглобулін проти кліщового енцефаліту з профілактичною метою.
За даними Д.К.Львова і В.І.Покровського, у 95% зараження вірусом кліщового енцефаліту закінчується інапарантним перебігом інфекції з форму-ванням імунітету: на один клінічний випадок припадає 60 інапарантних. У 38% маніфестація проявляється лише гарячковою реакцією, у 48% – розвитком менінгіту і лише у 14% хворих – паралітичними проявами.
У процесі перебігу хвороби виділяють такі фази: початкову, фазу неврологічних порушень, яка характеризується різними варіантами ураження центральної і периферичної нервової систем, фазу наслідків (одужання, залишкові неврологічні порушення, формування хронічних форм або загибель хворих).
Хвороба починається гостро з підвищення температури тіла до 38-400С, яка утримується впродовж 3-6 днів, інколи до 2-х тижнів. З'являється інтенсивний біль голови, біль у кінцівках, ломота, порушення сну, а в тяжких випадках – втрата чи затьмарення свідомості. Спостерігається гіперемія обличчя, шиї, грудної клітки, ін'єкція судин склер, слизових оболонок. Характерні зміни з боку серцево-судинної системи (брадикардія, зниження артеріального тиску, ослабленість серцевих тонів). Дихання поверхневе, задуха, можливий розвиток ранньої пневмонії. Уже з 2-3-го дня хвороби виявляються менінгеальні симптоми, а в частини хворих – симптоми вогнищевих уражень нервової системи, частіше у вигляді млявих парезів і паралічів м'язів шиї та плечового поясу.
Рідше виникають спастичні гемі- і монопарези нижніх кінцівок, порушення функцій черепних нервів і бульбарні розлади (косоокість, диплопія, птоз, афонія, дизартрія, дисфагія), епілептиформні напади.
У залежності від переважання загальноінфекційних, оболонкових симптомів або симптомів уражень ЦНС, виділяють безвогнищеві і вогнищеві форми кліщового енцефаліту. Безвогнищевими є гарячкова форма та менінгеальна; вогнищевими – поліомієлітна, поліенцефаломієлітна, енцефалітна.
Гарячкова форма характеризується сприятливим перебігом, коротко-часним підвищенням температури тіла (3-6 днів). Хворого турбує помірний головний біль, нудота, сонливість, зрідка наявне збудження. Надалі можливий розвиток церебрастенічного синдрому. Одужання настає на 2-3 тижні.
Менінгеальна форма супроводжується високою гарячкою, різким болем голови, блюванням, менінгеальними симптомами (розвивається серозний менінгіт). При однохвильовому перебігу менінгеальні симптоми наростають на 3-4-й день, а при двохвильовому – з'являються на 1-2-й день другої хвилі гарячки або посилюються порівняно з першим періодом. При нормалізації температури тіла хворі стають активними, а менінгеальні симптоми зникають на 8-20-й день хвороби. Хвороба закінчується одужанням, однак іноді тривалий час (1-2 роки) зберігаються ознаки астенії.
Енцефалітна (менінгоенцефалітна) форма – найбільш тяжка і прог-ностично несприятлива форма кліщового енцефаліту, летальність при ній мо-же досягати 25%. Характеризується розвитком дифузного або вогнищевого ураження головного мозку. При дифузному ураженні, крім загальнотоксичних і менінгеальних симптомів, виявляються ознаки порушення притомності: від загальмованості – до коми. У частини хворих спостерігаються галюцинації, психомоторне збудження, марення, судоми, що нагадують епілептичний стан.
Вогнищевий менінгоенцефаліт характеризується розвитком спастич-них геміпарезів, рідше – гіперкінезів, атаксії, епілептичних нападів. Клінічні прояви визначаються зоною ураження ЦНС.
Поліенцефаломієлітна форма характеризується швидким знепритомленням, виникненням епілептичних нападів, парезами м'язів язика, глотки, млявими шийно-плечовими паралічами, гемі- або тетрапарезами. Типові для цієї форми симптоми – "звисаюча шия", проксимальні парези або паралічі рук з гіпотонією і арефлексією. У дистальних відділах рук активні рухи і рефлекси можуть бути збережені або виникають мляві парези передпліч, кистей рук. Рухові порушення асиметричні.
При ураженні стовбура мозку порушується ковтання, з'являється гугнявість, дизартрія, порушення дихання. Смерть може настати на 1-2-й день хвороби.
Полірадикулоневритна форма спостерігається в 2-4% хворих. Вона проявляється загальнотоксичними, менінгеальними симптомами, а також ураженням периферійних нервів. Характеризується парестезіями, розладами чутливості в дистальних відділах кінцівок (за типом "шкарпеток", "рукавичок"). Хронічний перебіг захворювання формується в 1-3% хворих. Можливість його розвитку сьогодні ще дискутується. Основними проявами хронічного кліщового енцефаліту є розвиток епілептиформного синдрому, гіперкінезів, ознаки мозкової гіпертензії. Можливий розвиток синдрому підгострого поліомієліту, який характеризується розвитком атрофічних парезів кінцівок, переважно верхніх, зі стійким зниженням м'язового тонусу і сухожильних рефлексів. Майже в усіх хворих відбувається зниження інтелекту.
Двохвильовий менінгоенцефаліт (двохвильова молочна гарячка) розвивається при аліментарному зараженні. Починається гостро з ознобу, підвищення температури тіла, болю у м'язах. Температурна реакція двохвильова, кожна тривалістю 2-15 діб з інтервалом 1-2 тижні. Другий гарячковий період супроводжується розвитком менінгеальних і загально-мозкових ознак зі швидким зворотним розвитком.
Ускладнення. Можливе приєднання вторинних бактеріальних інфекцій, найчастіше з розвитком пневмоній.
Лабораторна діагностика. У загальному аналізі крові спостерігається помірний лейкоцитоз із нейтрофільним зсувом уліво, лімфо-пенія, аенозинофілія, підвищення ШОЕ. У деяких хворих можлива лейкопенія.
При дослідженні спинномозкової рідини – вона прозора або злегка опалесціювальна, лімфоцитарний плеоцитоз (100-500 клітин), із незначним підвищенням кількості білка, слабо позитивні реакції Панді й Нонне-Апельта. Вміст глюкози та хлоридів у межах норми.
Специфічна діагностика: виділення вірусу з крові і цереброспинальної рідини (в перші 5-7 днів хвороби) або з мозку померлих шляхом внутрішньо-мозкового зараження новонароджених мишей з подальшою ідентифікацією вірусу за допомогою методу флюоресціюючих антитіл (МФА). Для серологічної діагностики використовують РЗК, РГГА методом парних сироваток з інтервалом 2-3 тижні.
Диференційний діагноз. На початковому етапі кліщовий енцефаліт необхідно диференціювати з грипом, для якого, на відміну від кліщового енцефаліту, характерна захворюваність у холодну пору року, катаральні явища, трахеобронхіт, виражена гіперемія слизових оболонок зіву. Гарячка, як правило, однохвильова, тривалістю до 5-ти днів, інколи 6-7 днів, у загальному аналізі крові лейкопенія.
Спільними ознаками гарячкової форми кліщового енцефаліту і ентеровірусними захворюваннями є сезонність, гострий початок, підвищення тем-ператури тіла, головний біль. Однак при ентеровірусних захворюваннях немає ознак укусів кліщів, відсутня виражена гіперемія обличчя, ін'єкція судин склер, характерні катаральні явища, часто виявляється висипка, діарея. У загальному аналізі крові відсутній лейкоцитоз, підвищення ШОЕ.
Менінгеальна форма потребує диференціації із серозними менінгітами при грипі, епідемічному паротиті, аденовірусній інфекції. Необхідно враховувати дані епіданамнезу (ознаки укусу кліща, вживання сирого молока при кліщовому енцефаліті). У клінічній картині цих захворювань переважають загальномозкові явища. Вогнищеві зміни та парези відсутні або слабо виражені. Наявність менінгеального синдрому потребує дослідження ліквору. Для кліщового енцефаліту характерні зміни в лікворі: відносно невисокий лімфоцитарний цитоз, невисокий вміст білка, при відстоюванні нерідко випадає фібринна плівка, санація ліквора відбувається дуже повільно. Для підтвердження діагнозу потрібні вірусологічні та серологічні дослідження.
Вогнищевий менінгоенцефаліт нерідко потребує диференціації з туберкульозним менінгітом. На відміну від кліщового енцефаліту, для ту-беркульозного менінгіту характерний поступовий розвиток хвороби, часом на тлі субфебрилітету, поступове наростання загальномозкових, менінгеальних симптомів, вогнищевої симптоматики, має місце збільшення периферійних лім-фовузлів, відсутність млявих парезів і паралічів, епілептиформних нападів. Як правило, знаходять зміни в легенях, характерні зміни спостерігають також у лікворі (більш високий вміст білка в розпал хвороби, зниження рівня глюкози, хлоридів, більш високий лімфоцитарний плеоцитоз).
Менінгоенцефалополіомієлітну форму кліщового енцефаліту необхідно диференціювати з поліомієлітом. Спільними симптомами тут є гострий початок, бульбарні порушення, судоми, мляві паралічі, двохвильова гарячка, серозний менінгіт. Однак при поліомієліті відсутні ознаки укусу кліщів, найчастіше уражуються нижні кінцівки, можливі катаральні явища, діарея; спостерігається збереження чутливості в уражених ділянках, відсутність гіперкінезів, відсутність нейтрофільного лейкоцитозу, підвищення ШОЕ. При дослідженні ліквору відсутня фібринозна плівка, характерна більш рання білково-клітинна дисоціація.
Кліщовий енцефаліт має спільні ознаки з хворобою Лайма: весняно-літня сезонність, підвищення температури тіла, головний біль, міалгії, у розпал хвороби – нейтрофільний лейкоцитоз, підвищення ШОЕ. Однак для хвороби Лайма характерна наявність первинного афекту на місці укусу кліща, кільцеподібна мігруюча еритема з подальшим розвитком неврологічних симптомів, наявністю артралгій, артритів, ураженням серця, наявністю регіонарного лімфаденіту, вираженого клінічного ефекту від застосування антибіотиків. Остаточно діагноз встановлюється на підставі бактеріоскопії та серологічних досліджень.
Лікування. Бажано усіх таких хворих з найменшою підозрою на кліщовий енцефаліт, а особливо у разі тяжкого перебігу госпіталізувати у відділення реанімації. Режим ліжковий. Дієта №15, збагачена білками й вітамінами. Терапія кліщового енцефаліту комплексна, яка включає специфічні, патогенетичні і симптоматичні засоби. Етіотропне лікування проводиться специфічним донорським імуноглобуліном внутрішньом'язово по 3-12 мл упродовж 3-х діб. Рибонуклеазу вводять внутрішньом'язово на фізіолог-гічному розчині або на 0,25% розчині новокаїну через кожні 4 години. Лікування продовжують до нормалізації температури та ще 2 дні після цього. Разова доза – 20 мг. В останні роки застосовують препарати інтерферонів. При повторній гарячці введення імуноглобуліну повторюють за тією ж схемою.
Крім того, застосовують патогенетичну дезінтоксикаційну терапію – 5% розчин глюкози, реополіглюкін; дегідратаційну терапію – манітол, лазикс, протисудомні – оксибутират натрію – 50 мг на 1 кг маси тіла на добу, седуксен; симптоматичні засоби, а при тяжкому перебігу – глюкокортикостероїди. У період згасання гострих проявів призначають вітаміни групи В, прозерин, дибазол, антигістамінні препарати, фізіотерапевтичні процедури. У лікуванні хронічного кліщового енцефаліту використовують засоби, спрямовані на активацію імунної системи – тималін, тактивін тощо.
Виписка реконвалесцентів здійснюється через 2-3 тижні після нормалізації температури, при відсутності неврологічних розладів.
Диспансерний нагляд та профілактика. Усі перехворілі на кліщовий енцефаліт, незалежно від клінічної форми, підлягають диспансерному нагляду тривалістю від 1-го до 3-х років і довше.
Протиепідемічні заходи поділяють на специфічні та неспецифічні. До неспецифічних заходів відносять дезінсекцію і дератизацію, знищення іксо-дових кліщів, вживання у осередках кліщового енцефаліту тільки кип'яченого молока, використання під час робіт спеціальних комбінезонів, репелентів, взаємооглядів, видалення кліщів. У випадках виявлення кліщів, що присмоктались, після їх видалення застосовують специфічний донорський імуноглобулін у дозі 3,0 мл внутрішньом'язово. Якщо кліща виявлено на 3-ю добу і пізніше, вводять 6,0 мл імуноглобуліну.
Специфічна профілактика грунтується на введенні убитої культуральної вакцини. Первинна імунізація включає 4 щеплення. Інтервал між першим і другим – 7-10 діб, другим і третім – 20-30 діб, між третім і четвертим – 4-6 місяців. Через три роки одноразово проводять першу ревакцинацію, у наступні роки життя всіх мешканців природних осередків ревакцинують один раз на 4 роки.
В останні роки виготовлено концентровану очищену культуральну інактивовану вакцину, щеплення якою зумовлює більш значні імунологічні зрушення. Сьогодні ведуться роботи із створення й апробації генноінженерних вакцин проти кліщового енцефаліту. В Україні планова вакцино-профілактика не проводиться.