Новонароджена дитина з малою масою тіла при народженні – дитина з масою тіла при народженні менш ніж 2500 г (ВООЗ):
– мала маса тіла при народженні: < 2500 грамів;
– дуже мала маса тіла при народженні: < 1500 грамів.
Недоношена новонароджена дитина – дитина, яка народилася у термін вагітності з 22-го повного до 37 повного тижня (154-259 повних діб, рахуючи від першого дня останнього нормального менструального циклу) незалежно від маси тіла та зросту дитини при народженні.
Новонароджена дитина з затримкою внутрішньоутробного розвитку – дитина, яка народилась у термін вагітності від 37 повних тижнів вагітності (від 259 повної доби ) і має показники фізичного розвитку менші за відповідні для даного гестаційного віку (< 10 перцентиля за перцентильними таблицями).
Недоношена новонароджена дитина з затримкою внутрішньоутробного розвитку – дитина, яка народилась передчасно у термін вагітності до 37 повного тижня (154- 259 доби) та має показники фізичного розвитку менші за відповідні для даного гестаційного віку (<10 перцентиля за перцентильними таблицями).
Новонароджена дитина з малою масою тіла при народженні, яка підлягає фізіологічному догляду – це дитина, яка має термін гестації не менш ніж 32 тижні та масу тіла при народженні не менш ніж 1500 грамів, на момент огляду та оцінки стану має наступні ознаки:
– адекватно дихає або кричить;
– частота дихань 30-60 за хвилину та відсутні клінічні прояви дихальних розладів;
– частота серцевих скорочень 100-160 за хвилину;
– рожевий колір шкіри та слизових оболонок;
– адекватна рухова активність;
– задовільний або помірно знижений м'язовий тонус;
– має здатність смоктати або годуватися з чашки (обов'язкова наявність ковтального рефлексу);
– за умови адекватного догляду має температуру тіла 36,5 – 37,5°С;
– відсутні вади розвитку, які потребують термінового медичного втручання;
– відсутні клінічні прояви інфекції
Первинний лікарський огляд новонародженого з малою масою тіла при народженні у пологовій залі:
– у разі, якщо адаптація новонародженого з малою масою тіла при народженні в умовах контакту "шкіра-до-шкіри" перебігає без ускладнень, повний лікарський огляд проводиться на теплому пеленальному столі під променевим теплом через дві години після народження дитини перед переведенням у палату спільного перебування матері та дитини;
– перед оглядом дитини лікар здійснює миття рук та знезараження фонендоскопа. Фонендоскоп перед використанням треба зігріти. Результати огляду необхідно занести до карти розвитку новонародженого;
– лікар, який здійснив первинний лікарський огляд, записує результати огляду в медичній документації, інформує батьків про стан здоров'я дитини на момент огляду.
У разі фізіологічної адаптації новонародженого, яка перебігає в умовах раннього необмеженого контакту матері та дитини, можливості раннього початку грудного вигодовування, відсутності вроджених вад розвитку або інших порушень в стані дитини, з врахуванням результатів лікарського огляду, дитину можна вважати здоровою на час огляду.
Лікарський огляд новонародженого здійснюється посистемно, не допускаючи переохолодження дитини:
Поза дитини :
– флексорна абонапівфлексорна: голова дещо приведена до грудей, руки помірно зігнуті в ліктьових суглобах,ноги помірно зігнуті в колінних та кульшових суглоба;
Крик:
– голосний або середньої потужності, емоційний.
Шкіра в залежності від терміну гестації:
– рожева, гладка, може бути вкрита густою змазкою, видимі вени; у новонароджених з терміном гестації, що наближається до 37 тижнів, може відмічатись поверхневе лущення і / або висипання і мало вен;
– пушкового волосся багато, воно тонке, вкриває в більшості випадків спину і розгинальні поверхні кінцівок; у новонароджених з терміном гестації, що наближається до 37 тижнів, відмічаються ділянки без лануго;
– шкіра на підошвах з ледь помітними червоними рисками або відмічається лише передня поперечна складка; у новонароджених з терміном гестації, що наближається до 37 тижнів, складки займають 2/3 поверхні;
– потоншена або відсутня підшкірно-жирова основа.
Голова:
– брахіоцефалічна або доліхоцефалічна (залежить від положення плода в пологах), а ле кругліша, ніж у доношеної дитини; кістки черепа тонкі; шви і тім'ячка відкриті;
– обвід голови від 24 см до 32 см в залежності від терміну гестації.
Вуха:
– помірно закручені, м'які, повільно розправляються;
– у новонароджених з терміном гестації, що наближається до 37 тижнів вуха добре закручені, м'які, швидко розправляються.
Грудна залоза:
– ареола плоска, сосок не виступає над поверхнею шкіри;
– у новонароджених з терміном гестації, що наближається до 37 тижнів, ареола виступає над рівнем шкіри, сосок 1-2 мм.
Грудна клітка:
– симетрична, нижня апертура розвернута, хід ребер – косий;
– обвід грудної клітки коливається від 21 см до 30 см в залежності від терміну гестації;
– рухи грудної клітки симетричні з частотою 30-60 за хвилину.
Легені:
– при аускультації потрібно оцінити дихання за ступенем інтенсивності, висоті тону та рівномірності;
– в нижніх відділах легенів дихання може бути помірно ослабленим.
Серце:
– частота серцевих скорочень в нормі становить 100-160 за хвилину.
Неврологічний статус:
– помірно знижені м'язовий тонус і спонтанна рухова активність ;
– дрібний та непостійний тремор кінцівок і підборіддя, дрібний та непостійний горизонтальний ністагм, помірне зниження рефлексів при задовільному загальному стані дитини є транзиторними і не потребують спеціальної терапії.
Живіт:
– округлої форми, приймає участь в акті дихання, м'який при пальпації;
– печінка виступає на 1-2 см з під краю реберної дуги;
– край селезінки пальпується під реберною дугою.
Статеві органи:
– у хлопчиків калитка може бути порожньою або яєчка можуть знаходитись у верхній частині каналу; у новонароджених з терміном гестації, що наближається до 37 тижнів, в калитці знаходиться одно або обидва яєчка, але вони можуть легко ховатися в пахові кільця при натискуванні на них;
– у дівчаток великі статеві губи не повністю прикривають малі, клітор виступає.
Пахова ділянка:
– пульс на стегновій артерії пальпується та перевіряється на симетричність.
Анальний отвір:
– візуально визначають наявність анусу.
Кісткова система:
– розведення в кульшових суглобах повне або надмірне.
Новонародженим з малою масою тіла при народженні необхідно визначати гестаційний вік за шкалою Балард з 12 до 36 годин життя.
Методологія оцінки гестаційного віку новонародженої дитини за шкалою Балард
1) Оцінка за шкалою Балард базується на врахуванні сумарної оцінки показників нервово-
м'язової і фізичної зрілості для встановлення гестаційного віку дитини у межах 20-44 тижнів гестації.
2) Точність визначення віку як здорової, так і хворої дитини може коливатись в межах двох тижнів гестації.
1. Методика оцінки
1.1. Рекомендується позначати (закреслювати) ту клітинку в таблицях нервово-м'язової і фізичної зрілості, яка відповідає певній ознаці у дитини. Це полегшує і прискорює роботу з шкалою, оскільки позначивши клітинку, працівник рухається далі, не зупиняючись.
1.2. Кожен з показників, які входять у шкалу, оцінюють у балах, сума яких може коливатися від 0 до 50.
1.3. Після оцінки всіх ознак нервово-м'язової і фізичної зрілості медпрацівник, що проводив оцінку, підраховує загальну суму балів і за таблицею оцінки зрілості визначає гестаційний вік дитини.
1.4. Якщо неможливо об'єктивно оцінити нервово-м'язову зрілість (наприклад, дитина отримує седативні препарати, або знаходиться на примусовій штучній вентиляції легень),
результат оцінки фізичної зрілості помножують на 2 і визначають гестаційний вік дитини за таблицею оцінки зрілості.
2. Оцінка показників нервово- м'язової зрілості
2.1. Поза новонародженого.
1) Спостереження проводять, коли дитина перебуває в стані спокою і лежить на спині.
2) Оцінка 0 балів – верхні і нижні кінцівки розігнуті.
3) Оцінка 1 бал – початкове згинання нижніх кінцівок у кульшових і колінних суглобах,
верхні кінцівки – розігнуті.
4) Оцінка 2 бали – сильніше згинання нижніх кінцівок, верхні кінцівки – розігнуті.
5) Оцінка 3 бали – верхні кінцівки злегка зігнуті, нижні кінцівки – зігнуті і розведені.
6) Оцінка 4 бали – повне згинання верхніх і нижніх кінцівок.
2.2. Квадратне вікно.
1) Кисть новонародженого, затиснуту між великим і вказівним пальцями лікаря, згинають у напрямку до передпліччя.
2) Під час цієї маніпуляції не можна допускати р отації в променево-зап'ястковому суглобі новонародженого.
2.3. Реакція рук.
1) Дитина лежить на спині.
2) Верхні кінцівки згинають у ліктьовому суглобі й утримують в такому положенні протягом 5 секунд, а потім повністю розгинають шляхом потягування за кисті і різко відпускають і проводять оцінку.
3) Оцінка 0 балів – верхні кінцівки залишаються розігнутими чи мають місце лише їх мимовільні рухи.
4) Оцінка 2 бали – якщо кут в ліктьовому суглобі становить 100-180°.
5) Оцінка 3 бали – якщо кут в ліктьовому суглобі становить 90-100°.
6) Оцінка 4 бали – якщо кут в ліктьовому суглобі становить 90°.
2.4. Підколінний кут.
1) Дитина лежить на спині, таз притиснутий до поверхні столу, лікар вказівним пальцем
лівої руки утримує стегно в колінно-грудному положенні, а великим пальцем підтримує
коліна новонародженого.
2) Потім нижню кінцівку розгинають шляхом легкого натискання вказівним пальцем правої руки на задню поверхню надп'ятково-гомілкового суглоба і вимірюють підколінний кут.
2.5. Симптом комірця (косого руху).
1) Дитина лежить на спині, верхню кінцівку беруть за кисть і намагаються завести як можна далі за шию над протилежним плечем.
2) Здійсненню цього руху допомагають пересуванням ліктя вздовж тіла.
3) Оцінка 0 балів – лікоть досягає передньої пахвової лінії.
4) Оцінка 1 бал – лікоть знаходиться між серединною лінією тіла і протилежною пахвовою лінією.
5) Оцінка 2 бали – лікоть досягає серединної лінії тіла.
6) Оцінка 3 бали – лікоть не доходить до серединної лінії тіла.
2.6. Притягання п ятки до вуха.
1) Дитина лежить на спині, стопу притягують як можна ближче до голови без особливих зусиль.
2) Визначають відстані між стопою і головою, а також ступінь розгинання кінцівки в колінному суглобі.
3) Результат оцінюють в балах.
Оцінка фізичного розвитку дитини (маса, зріст, окружність голови) відповідно до терміну гестації
Вибір засобу годування новонароджених
Приблизна кількість молока для одного годування залежно від маси тіла і доби життя дитини кожні 2-3 години з моменту народження
Профілактичні заходи серед недоношених новонароджених
1. Профілактика геморагічноїхвороби новонародженого (ГХН)
1. Вітамін К 1 внутрішньом'язово вводиться в першу добу після народження одноразово всім новонародженим з малою масою тіла при народженні в кількості 1,0 мг.
2. При наявності пероральної форми вітаміну К 1 рекомендується доза препарату 2 мг, яку вводять в першу та сьому доби життя дитини.
2. Профілактичне призначення вітамінів А і Е
1. Новонароджені з малою масою тіла при народженні >1500 грамів не потребують рутинного призначення вітамінів А і Е.
2. Своєчасне та повноцінне вигодовування дитини грудним молоком запобігає розвитку дефіциту вітамінів А і Е.
3. Профілактичне призначення вітаміну Д
1. З кінця 1 тижня життя дитини при встановленому ентеральному годуванні слід розпочати профілактичне введення вітаміну Д в дозі 400-800 МО щоденно.
2. У разі годування сумішшю додатково призначати вітамін Д, щоб отримати загальну добову дозу 800 МО.
4. Профілактичне призначення заліза
1 . Новонародженим з масою тіла принародженні < 1800 грамів і терміном гестації< 32 тижні з початку 3 тижня життя при встановленому ентеральному годуванні і до кінця 1 хронологічного року життя дитини рекомендовано призначення 2-4 мг/кг елементного заліза внутрішньо на добу щоденно.
2. У разі необхідності паралельно з введенням елементного заліза може бути призначено введення фолієвої кислоти із розрахунку 50 мкг/добу щоденно
Критерії виписки дитини з малою масою тіла при народженні
1 . Маса тіла дитини ≥ 2000,0 грамів.
2 . Загальний стан дитини задовільний і відповідає наступним ознакам:
1) самостійне дихання адекватне з частотою 30-60 за хвилину;
2) відсутні втяжіння податливих ділянок грудної клітки;
3) відсутність апное щонайменше протягом 7 діб до дня виписки;
4) відсутній ціаноз шкіри і слизових оболонок.
3. Дитина може підтримувати стабільну нормальну температуру тіла щонайменше 3 доби підряд до дня виписки.
4. Дитина засвоює належний добовий об'єм харчування і стабільно збільшує масу тіла (щонайменше 20 г/добу протягом 3 діб підряд до дня виписки).
5. Зроблені всі профілактичні щеплення та скринінгові дослідження.
6. Пуповинний залишок або ранка сухі та чисті, без ознак запалення.
7. Мати або члени сім'ї навчені і мають достатні навички догляду за дитиною:
1) спостерігати за загальним станом і розвитком дитини;
2) годувати дитину грудьми за вимогою і догодовувати, в разі необхідності, зцідженим грудним молоком з чашки;
3) контролювати температуру тіла дитини і підтримувати її в межах 36,8-37,2°С.
8. Мати або члени сім'ї проінформовані про загрозливі стани дитини, при яких негайно треба звертатися за медичною допомогою:
1) дитина погано смокче груди;
2) дитина млява або збудлива;
3) у дитини виникли судоми;
4) у дитини порушення дихання: часте > 60 дихань за хвилину або утруднене;
5) у дитини гіпотермія (температура тіла дитини < 36,5°С) або гіпертермія (температура тіла дитини > 37,5°С);
6) визначається набряк, гіперемія або нагноювання пупкової ранки;
7) у дитини блювота або діарея.
9. Мати попереджена про заходи профілактики синдрому раптової смерті дитини (рекомендовано сон на спині; не курити в приміщенні, де знаходиться дитина; не накривати лице дитини під час сну).
1 0. Рекомендовано після виписки:
1) Почати або продовжити профілактичне введення вітаміну Д відповідно до протоколу лікуваня та профілактики рахіту у дітей, затвердженого наказом МОЗ України № 9 від 10.01.2005 року.
2) Почати або продовжити профілактичне введення заліза дітям з масою тіла при народженні < 1800 грамів і терміном гестації < 32 тижнів.