Перинатальна асфіксія (гіпоксія плода та асфіксія новонародженого) – патологічні стани, які розвиваються внаслідок гострої або хронічної кисневої недостатності та метаболічного ацидозу та проявляються розладами діяльності органів та систем (центральної нервової системи, кровообігу, дихання) та займає провідне місце в структурі захворюваності та смертності новонароджених.
Епідеміологія
Частота виникнення асфіксії новонароджених за даними різних авторів коливається в достатньо широких межах, що пов'язано з відсутністю загальноприйнятої дефініції. Так, Carter та співавт. (1993) вважають, що частота асфіксії становить 1-1,5% та, крім того, ще 10-15% випадків кардіореспіраторної депресії обумовлені перинатальною асфіксією, що в загальному складає до 16,5%. Відповідно до данних ВООЗ приблизно 5-10% усіх новонароджених потребують принаймні часткової медичної допомоги в пологовій залі, а близько 1% – повної реанімації, що додатково включає інтубацію трахеї, непрямий масаж серця або введення медикаментів.
Фактори, що асоціюють з неонатальною депресією та асфіксією
І. Недостатня гемоперфузія материнської частини плаценти (артеріальна гіпотензія або гіпертензія у матері, в тому числі й медикаментозна, порушення скоротливої діяльності матки, надмірно активні схватки).
ІІ. Гіпоксія та гіпоксемія матері (анемія, шок, серцево-судинна та/або дихальна недостатність, цукровий діабет, професійні та екологічні чинники, наркотики, в тому числі, алкоголь, тютюнопаління).
ІІІ. Патологія плаценти та порушення газообміну через плаценту (інфаркти, кальцинати, набряк та запальні зміни плаценти, передчасне відшарування плаценти та її передлежання).
ІV . Переривання кровоплину через пуповину (справжні вузли, стискання пуповини, туге обвиття пуповиною, випадіння петлі пуповини).
V . Недостатність дихальних зусиль новонароджених внаслідок вроджених вад розвитку мозку, серцево-судинної та дихальної систем, недоношеності та незрілості, вродженої пневмонії або стискання дихальних шляхів (наприклад, діафрагмальна кила), при пологових травмах головного та спинного мозку, водянці плода, вродженому гіпотіреозі, генералізованих вроджених інфекціях, медикаментозного пригнічення ЦНС.
Клінічна діагностика та клінічні дослідження. Тривалий час оцінка за шкалою Апгар була основнимкритерієм діагностики асфіксії, але вона погано корелює як з причиною так і з прогнозом , проте, добре корелює на нижніх границях з ризиком смерті. Тому запропоновані дещо інші критерії діагнозу асфіксія у новонароджених.
Критерії тяжкої асфіксії при народженні:
– Оцінка стану новонародженого зашкалою Апґар менше 4 балів упродовж перших 5 хвилин життя.
– Наявність клінічних симптомівураження ЦНС важкого ступеня (стадія 3 гіпоксично-ішемічноїенцефалопатії), які виникли в перші 72 години життя, у дітей, народжених притерміні гестації ≥ 32-34 тижні.
– Ознаки порушення функції принаймніще одного життєво важливого органу або системи – дихальної, серцево-судинної,сечовидільної, травного каналу тощо протягом перших 3 днів життя.
– Метаболічний або змішаний ацидоз(рН < 7,0 і/або дефіцит основ (ВЕ) більше – 12 ммоль/л) у крові зартерії пуповини.
Критерії асфіксії при народженні середньогоступеня тяжкості:
– Оцінка стану новонародженого зашкалою Апґар протягом перших 5 хвилин менше 7 балів.
– Наявність клінічних симптомівпомірного ураження ЦНС (1-2 стадії гіпоксично-ішемічної енцефалопатії), яківиникли в перші 72 години життя, у дітей, народжених при терміні гестації≥ 32-34 тиж (можуть бути відсутніми у випадках помірної – легкої"асфіксії при народженні").
– Ознаки транзиторного порушенняфункції принаймні ще одного життєво важливого органу або системи – дихальної,серцево-судинної, сечовидільної, травного каналу тощо протягом перших 3 днівжиття (можуть бути відсутніми у випадках неважкої "асфіксії при народженні").
– Метаболічний або змішаний ацидоз(рН < 7,15 і/або дефіцит основ (ВЕ) більше – 12 ммоль/л) у крові зартерії пуповини – основна діагностична ознака асфіксії будь-якої важкості.
Необхідний об'єм досліджень при асфіксії:
– моніторинг вітальних функцій:частоти серцевих скорочень, частоти дихання, насичення гемоглобіну киснемартеріального тиску, температури тіла, напруження вуглекислого газу та киснюкрові;
– біохімічний моніторинг крові:рівень натрію, калію, кальцію, магнію, загального білка, глюкози, креатиніну,сечовини, білірубіну та його фракцій, кислотно-лужного стану;
– загально-клінічні дослідження:розгорнутий аналіз крові з визначенням рівня тромбоцитів та гематокриту,загальний аналіз сечі;
– нейросонографія з доплерографічнимвизначенням церебральної гемодинаміки;
– огляд очного дна;
– ультразвукове дослідженнявнутрішніх органів, рентгенографія органів грудної клітини та черевноїпорожнини, комп'ютерна томографія, ядерно- магнітно томографія (занеобхідністю);
– мікробіологічні, вірусологічні тасерологічні дослідження за умов підозри інфекційних захворювань ЦНС.
Загальний алгоритм реаніамації новонароджених
Внутрішньочерепна пологова травма
Внутрішньочерепна пологова травма – це мозкові порушення, котрі є різними за ступунем важкості і виникають під час пологів внаслідок внутрішньоматкової та інтранатальної гіпоксії та механічного ушкодження черепа і його вмісту. Вони становлять основну чатину пологових травм.
Патологічні анатомія
У немовлят із в нутрішньочерепною пологовою травмою виявляють порушення м'яких тканин голови й черепа, в нутрішньочерепного вмісту, супутні ураження інших органів та систем. Здебільшого мають місце крововиливи в ділянці шкіри та підшкірної основи, переважно у тім'янопотиличній області. Зустрічаються, також підапоневротичні гематоми, які можуть досягати великих розмірів, піднадкіснічні крововиливи (кефалогематоми) звичайно у межах одніїї кістки. Переломи кісток черепа спостерігають рідко.
Морфологічні зміни головного мозку та його оболонок, ступінь яких залежить від ступеня важкості в нутрішньочерепної пологової травми, мають дифузний або локальний характер. Спостерігають, також порушення гемо- і ліквородинаміки, набряк і дислокацію головного мозку, ушкодження мозкових оболонок і судин. У переважної більшості немовлят нутрішньочерепні крововиливи мають екстацеребральну локалізацію, часто бувають субарахноідальні, потім субдуральні, рідко епідуральні і ще рідше внутрішньомозкові крововиливи, можуть спостерігатися і внутрішньошлуночкові.
Травматичні порушення під час пологів можуть супроводжуватися ушкодженням дуплікатур мозкової оболонки: повні або часткові розриви намета мозочка, ушкодження серповидного відростка. Можливі також локальні ушкодження поверхневих відділів мозку і навіть його стовбура.. Може статися вклинення мигдаликів мозочка у великий потиличний отвір, а також мозочково- і скронево-тенторіальне вклинення.
Внутрішньочерепні крововиливи спричинюють вторинні зміни судин, що призводить до гіпоксії. Внаслідок внутрішньочерепної пологової травми в діля н ці оболонок і речовин головного мозку завжди відбуваються судинні розлади. При цьому судини різних калібрів звичайно розширюються і переповнюються кров'ю, у дрібних судинах утворюються тромбози. Зустрічаються периваскулярні діапедезні крововиливи, плазморагії, вогнища мікронекрозів, дистрофічні зміни нервових клітин та проліферація або розрив мієлінових волокон, що супроводжуїться виникненням набряку.
Внутрішньочерепна пологова травма супроводжується також низькою змін в інших органах: часто виявляють застійне повнокрів'я внутрішніх органів, численні невеликі крововиливи і епікард, плевру, легені, нирки, надниркові залози. Ці зміни обумовлені насамперед порушенням трофічної функції нервової системи.
Клініка.
Клінічні прояви внутрішньочерепної пологової травми дуже різноманітні. Це зумовлюється великою різноманітністю порушень мозкового кровообігу- від незначних гемо- ліквородинамічних розладів до важких внутрішньочерепних крововиливів.
У дітей із внутрішньочерепною пологовою травмою часто зустрічаються різні зміни шкірних покривів передлежачої частини у вигляді набряку, кефалогематоми, саден. У них можливі підвищена збудливість, загальне пригнічення, коматозний стан, періодична зміна цих симптомів. У разі загального пригнічення діти мляві, зі зниженим м'язевим тонусом, сухожильно-періостальними рефлексами і основними рефлексами і основними рефлексами періоду новонародженості. Останні взагалі можуть бути відсутні, особливо рефлекси опори і ходьби, Моро, Бабкіна та ін. Крик у таких дітей слабкий, короткий або, навпаки, голосний, тривалий. Можуть траплятися судоми, частіше генералізовані, абортивні, рідше фокальні, що особливо в поєднанні з іншою вогнищевою симптоматикою, маї навести на думку про наявність в нутрішньочерепної гематоми.
У разі збільшення набряку, гематоми, виникнення ознак дислокації мозку можливий летальний кінець. У разі стабілізації процесу загальний стан може поступово нормалізуватися, деякий час зберігаїться пригнічення ЦНС, яке інколи переходить у збудження.
Деякі діти щойно після народження стають підвищеноо збудливими, у яких посилююїться м'язевий тонус, колінні рефлекси, з'являється тремор, здригання, спонтанний рефлекс Моро. Стан збудження може стабілізуватися або переходити у загальне пригнічення і кому. Іноді наприкінці періоду новонародженості функції нормалізуються, що характерно для внутрішньочеренпної пологової травми легкого ступеня важкості. В основі такого процесу лежить порушення гемо- і ліквородинаміки, що швидко минаї. Тривалий стан загального занепокоєння з хворобливим криком, стражденним виразом обличчя, підвищенням загального тонусу у верхніх кінцівках і розгинального – в нижніх, з наявністю судом, порушення актів смоктання і ковтання свідчить про наростаючий набряк мозку з вогнищами крововиливів. Інколи у дітей з в нутрішньочерепною пологовою травмою виникаї коматозний стан. В основі такого стану звичайно лежить в нутрішньочерепний крововилив, але може бути й генералізований набряк, дислокація мозку, особливо в ділянці стовбура.
Основні вогнищеві неврологічні симптоми:
1. Спонтанний вертикальний ністагм – порушення лабіринту чи фронтальних ділянок мозку.
2. Симптом Грефе – підвищення внутрішньочерепного тиску, випадінням функції структур проміжного мозку.
3. Косоокість – ураження ядер очнорухливих нервів та м'язів ока.
4. Реакція зіниць на світло може бути квола або дуже рухлива – перерив дуги у Варолієвому мосту та продовгуватому мозку.
5. Анізокорія може бути фізіологічна або при органічних ураженнях в напівкулях та стовбурі мозку, спинному мозку, периферичних відділах вегетативної нервової системи.
6. Судоми – їм передують апное.
Внутрішньочерепні крововиливи
Клінічні ознаки внутрішньочерепних крововиливів спостерігаються в 1-2% із загальної кількості живонароджених дітей. Часто трапляються крововиливи в оболонки мозку і значно рідше- в тканину мозку. Важка мозкова травма може спричинити розрив синусів твердої оболонки мозку і звичайно в подібних випадках діти народжуються мертвими.
Розрив поверхневих вен мозку наста є у місці їх входження у верхній поздовжній синус, а кров нагромаджується в субдуральному просторі.
Однією з найранішніх ознак внутрішньочерепних крововиливів, незалежно від їх локалізації, є занепокоєння і рухова збудливість. Незабаром цей стан змінюється сонливістю і млявістю, спостергається гіпотермія з похолоданням кінцівок. Підвищення температури тіла майже не буває. Ритміка дихання порушена або воно сповільнене. З'являється ціаноз. Вибухання тім'ячка виникає при значних крововиливах. Важливою і типовою ознакою інтракраніальних крововиливів є судоми; за характером вони можуть бути вогнищевими або генералізованими. За несприятливого прогнозу настає коматозний стан і смерть. Вогнищеві неврологічні симптоми залежать від локалізації крововиливу. Внутрішньочерепні крововиливи прийнято класифікувати виходячи з їх локалізації.
Епідуральні крововиливи з устрічаються дуже рідко. Виникають внаслідок ушкодження кісток черепа. Кров збираїться між черепною кісткою і твердою оболонкою мозку (так звана внутрішня кефалогематома). Невеликі епідуральні гематоми безсимптомні, великі клінічно проявляються іноді фокальними судомами, мідріазом на боці крововиливу, застійними явищами на очному дні, зміщенням М-еха. Клінічні прояви субдуральних гематом залежать від локалізації гематоми по відношенню до намету мозочка, від їх розміру та швидкості утворення. У дітей з супратенторіальними крововиливами часто бувають світлі проміжки. Стан у них спочатку задовільний, але протягом декількох діб змінюється. Настають піідвищене збудження або пригнічення, часті судоми і часткове або повне ураження нерва, що рухаї очі. Можливі стаз на очному дні та мідріаз на боці гематоми. Іноді спостерігають зміну спонтанної рухової активності на протилежному боці та судоми фокального характеру. У дітей з великими гематомами може статися дислокація мозку і порушення стовбура. У такому разі на очному дні часто спостерігають явища застою, а також вогнища крововиливу, Під час діафаноскопії виявляють зниження ореолу світіння на боці гематоми, на ехоенцефалограмі – зміщення М-еха. Вірогідний діагноз дають комп'ютерна томографія, ядерно-магнітний резонанс, доплерографія очних артерій, нейросонографія.
У разі субтенторіальних крововиливів звичайно не буває світлих проміжків, важкість стану наростаї на тлі симптоматики з боку стовбура мозку.
Субарахноїдальні крововиливи проявляються, як правило, одразу ж після народження дитини, відсутні проміжки, відзначають підвищену збудливість, загальний неспокій у вигляді пожвавленої спонтанної рухової активності, підвищені сухожильно-періостальні та основні безумовні рефлекси, здригання, іноді судоми, тремор. Характерна також наявність виражених менінгеальних симптомів, особливо ригідність м'язів потилиці.
Спинномозкова рідина, як правило, кров'яниста або ксантохромна.
Внутрішньомозкові крововиливи зустрічаються переважно у недоношених дітей. Їх клініка залежить від розмірів і локалізації гематом.
Приклад діагнозу:
Внутрішньочерепна пологова травма середньої важкості, гострий період, синдром підвищеної нейрорефлекторної збудливості, судомні припадки.
Формулювання діагнозу має підкріплюватися результатом сучасних інструментальних методів дослідження.
Діагностика внутрішньочерепних пологових травм зводиться до виявлення станів, за яких механічний вплив, що часто поєднується з гіпоксією та іншими чинниками, під час патологічних і навіть нормальних пологів перевищує витривалість мозкових структур.
Інтранатальні ушкодження хребта, спиного мозку та периферичної нервової системи
Інтранатальні ушкодження хребта, спинного мозку та периферичної нервової системи мають досить високу питому вагу серед уражень нервової системи під час пологів і виникають головним чином внаслідок дії механічного та гіпоксичного чинників, зокрема грубих акушерських маніпуляцій, аномалій пологових шляхів і таза породіллі. Надмірна допомога під час пологів супроводжується травматичними ушкодженнями: вивих, розрив хребців, зв'язок, травма оболонок і власне спинного мозку.
Клінічні прояви
Характеризуються поліморфізмом. Патогномонічні симптоми практично відсутні, що ускладнюї встановлення діагнозу спинальної травми.
За наявності важких форм травми відразу після народження дитини спостерігають картину спинального шоку. Новонароджені немовлята в'ялі, адинамічні, у них виражена загальна гіпотонія, розгинальне положення кінцівок. Спостерігають затримку сечі, здуття живота, парадоксальний тип дихання. Серед клінічних ознак гострого періоду часто не вда є ться визначити чіткий рівень ураження, що пов'язано з незрілістю нервової системи, а також із розтягненням спинного мозку та його корінців по всій довжині і наявністю численних діапедезних крововиливів.
Ступінь вираженості клінічних симптомів проявляєься по-різному і залежить від рівня та важкості ураження.
Ураження спинного мозку на рівні С1-С4 проявляється важким паралічем дихальних м'язів, млявим паралічем м'язів шиї з обмеженням поворотів голови, анестезіїю шкіри у ділянці потилиці, центральною татраплегіїю, парезом кишок, порушенням чутливості в ділянці ураження. Прогноз несприятливий.
У разі церебробазілярної недостатності та ураження на рівні С4 діти можуть народитися в асфіксії. Провідними симптомами ї рухові порушення. У дітей з ураженнями спинного мозку на цервікальному рівні рефлекси Моро та Бабкіна майже не викликаються, відзначають їх асиметричність. Відсутні рефлекси хапальний та Робінсона. Знижена рухова активність, спостерігають м'язову гіпотонію. Про втягнення в патологічний процес С5-С6 сегментів спинного мозку може сівдчити симптом "руки ляльки", коротка шия, параліч Ерба. Характерний ослаблений крик. Можливі бульбарні порушення: дитина може похлинутися під час смоктання, спостерігається гугнявий відтінок плачу.
Ураження сегментів С5-Т2 (шийне потовщення) призводить до к омбінованої тетраплегії або тетрапарезу, аналгезії, порушення функції тазових органів, парезу кишок.
Ураження на рівні симпатичного центру (С8-Т2) супроводжується синдромом Горнера-Бернара – звуження зіниці, очної щилини, западання очного яблука, асиметрією мозкового кровообігу, яка підтверджується доплерографією. Часто спостерігають наявність СДР різного ступеня важкості, що нагадує хворобу гіалінових мембран, який може бути зумовлений травмою шийного відділу спиного мозку на рівні сегмента С4 і як наслідок цього – парезом діафрагми. У таких дітей під час вдиху живіт не вип'ячуїться, на боці травми не спострігається втягування діафрагми під країм ребер, дихання на боці ураження ослаблене. Характерною є деформація грудної клітки у вигляді дзвона. Важкий СДР може виникнути і внаслідок патології дихального центру у стволі мозку через ішемію, а також опущення і уклинювання мозку у велекий потиличний отвір внаслідок надмірного розтягнення хребта під час пологів.
З метою диференціальної діагностики між ізольованим ураження сплетення і половинним ураження спинного мозку необхідно виключити спастичний парез ноги з того самого боку. Неврологічні симптоми залежать від ступеня ураження сплетення. Верхній пароксизмальний тип парезу Дюшена-Ерба (С5-С6). Слабкість розпізнають незабаром після народження, насамперед за її положенням. Порушується функція проксимального відділу руки. Плече повернуте всередину, лікоть розігнутий, спостерігають пронацію передпліччя, кисть іноді зігнута – симптом "руки ляльки". Ушкоджуються м'язи, що відводять плече, повертають його назовні, піднимають вище го
ризонтального рівня згиначі й супінатори передпліччя. М'язовий тонус в ураженій парезом руці знижений. Рефлекс Моро викликати не вдається або він реалізується з меншою амплітудою. Відсутній або різко знижений рефлекс із двоголовим м'язом плеча. У разі важкої форми може спостерігатися підвивих або вивих головки плечової кістки внаслідок різкого зниження тонусу м'язів, які фіксують плечовий суглоб. Поряд із парезом руки спостерігають кривошию і відставання лопатки від хребта.
Нижній дистальний тип парезу Дежерін-Клюмпке (С7-Т1). Спостерігають параліч (парез) м'язів кисті із наступною слабкістю згинчів і пальців. Хапальний рефлекс відсутній, не вда є ться викликати долонно-ротовий рефлекс. Можна також виявити втрану чутливості кисті. Часто відзначають наявність симптому Горнера-Бернара з відповідного боку.
Найчастіше в початковий період відзначають тотальне ураження плечового сплетення (С5-Т1-2). В ураженій парезом руці різко виражена м'язова гіпотонія. Рука висить у положенні пронації, нею можна легко обвити довкола шиї – симптом "шарфа". Сухожильні рефлекси не викликаються. Відсутні хапальний та долонно-ротовий рефлекси. Рука не бере участі у рефлексі Моро. Виражені періодичні розлади – ціаноз, похолодіння, симптом "ішемічної рукавички", симптом "шкіряної перетяжки" в проксимальних відділах плеча, симптом "підпахвинного острівця"- у пахвинній ямці на боці паралічу виявляють багато складок, часті мокнуття.
У процесі пологів часто ушкоджується лицьовий нерв. Певну роль при цьому відіграє стискування ствола нервів під час проходження голови через найвужче місце таза поблизу випнутої частини куприка, у разі тривалого стояння голови, накладання акушерських щипців.
Залежно від ступеня ушкодження відзначають порушення функції всіх лицьових м'язів або слабкість невеликої групи, що пов'язано із ураженням однієї з гілок лицьового нерва. Ураження, як правило однобічне. Асиметрія обличчя стаї помітнішою під час крику дитини. У спокої відзначають асиметричне моргання, неповне склепіння повік на ураженому боці, утруднене смоктання , пригнічений хоботковий рефлекс.
Парез сідничого нерва частіше виникаї внаслідок ятрогенної травми під час внутрішньом'язових ін'їкцій у сідничну ділянку або введення аналептиків та кальцію хлориду в пупкову артерію з наступним тромбозом сідничної артерії. В останньому випадку можуть утворюватися ішемічні некрози в ділянці сідниць. М'язовий тонус у паретичній нозі знижений, наявна атрофія сідниці, стегна, гомілки. Ахіловий рефлекс відсутній. Стопа звисає, рух пальців обмежений. Відновлення функції повільне – протягом декількох років.
Діагностика
Діагностика інтранатальної спинальної травми базується на виявленні механічних чинників в акушерській практиці за даними клінічних і параклінічних методів дослідження. Офтальмоскопія очного дна у разі травм шийного відділу виявляє розширення вен, звуження артерій, згладженість меж диска зорового нерва. На прямій рентгенограмі можливе виявлення вертикальних ушкоджень тіл хребців, коренів дужок, зміщення остичтих відростків. На боковій рентгенограмі виявляють компресії тіл хребців, їх підвивихи, вивихи та зміщення.
Найінформативнішим методом діагностики є комп'ютерна томографія. Використовують електроміографію. Рентгенографічне дослідження, як правило, малоінформативне. З метою діагностики та диференційної діагностики використовують також, люмбальну пункцію та ультразвукове дослідження. Нейроваскулярні розлади і порушення мікроциркуляції виявляються за допомогою тепловізорної діагностики.
Приклад діагнозу: Інтранатальна травматична плексоневропатія з периферичним парезом лівої верхньої кінцівки (за дистальним, проксимальним, тотальним типом).
Постасфіктичний синдром новонародженого
Неонатальні ускладнення в постасфіктичному періоді умовно поділяють на ранні, що виникають в перші дні життя новонародженого та пов'язані з проявами тяжкого перебігу інтранатального періоду (постасфіктичний шок, набряк мозку, внутрішньочерепний крововилив, судоми, напади апное, синдром аспірації меконію та ателектази, транзиторна легенева гіпертензія, поліцитемічний синдром, тромбози, гіпоглікемія, порушення ритму серця та постгіпоксична кардіопатія, функціональна олігоурія, поліорганна недостатність) та пізні (3-а доба життя та пізніше), які обумовлені як основним патологічним фоном, на якому розвинулася інтранатальна асфіксія, так і появами ранніх ускладнень асфіксії (синдром поліорганної недостатності, постасфіктичні ателектази, синдром втечі повітря до грудної клітки, синдром дихальних розладів дорослого, гостра ниркова недостатність пре- та ренальної етіології, виразково-некротизуючий ентероколіт, гіпоксично-ішемічна енцефалопатія, ретинопатія недоношених, бронхолегенева дисплазія, пневмонія, менінгіт, сепсис, геморагічний синдром та ін.).
Сучасні дослідження щодо розвитку порушень у новонароджених на фоні гіпоксії свідчать, що в патогенезі складних змін під дією гіпоксемії, гіперкапнії та ацидозу прослідковується закономірність, коли пошкоджуючий пусковий фактор в подальшому відсутній, а порушення в органах і системах розвиваються за патофізіологічними механізмами «синдрому системної запальної відповіді». Поряд з цим, патогенез гострої інтранатальної асфіксії подібний патогенезу гемодинамічних змін при гіповолемічному та кардіогенному шоках, що обумовлено універсальністю механізмів перерозоділення об'ємів крові на користь життєво важливих органів (централізація кровообігу).
Так, гіпоксемія, гіперкапнія та пов'язаний з ними ацидоз виступають провідними ланцюгами патогенезу асфіксії та головними активаторами:
– гемодинамічного перерозподілу крові;
– стресового типу секреції гормонів;
– продукції цитокінів, молекул адгезії, фактору зросту;
– активації каскадної системи плазмених протеаз;
– після реоксигенації – активації пероксидного окисненння ліпідів клітинних мембран із утворення метаболітів арахідонової кислоти: простагландинів та лейкотриєнів, підвищення вмісту клітинних метаболітів (аденозину, оксиду азоту, ендотеліну та ін.), що призводить до розвитку поліорганної недостатності;
– апоптозу клітин.
Рівень РаО2 нижчий ніж 40 мм рт. ст. запускає «ішемічний рефлекс», хеморецепторний механізм якого збуджує вазомоторний та дихальний центри, що призводить до централізації кровообігу (ішемії шкіри, легенів, нирок, печінки, шлунково-кишкового тракту) з метою забезпечення життєвоважливих органів: серця, діафрагми, мозку, наднирників – та одночасно до підсилення дихальних рухів, тахікардії, викиду з кісткового мозку еритроцитів.
У судинах ішемізованих тканин активуються тромбоцити, ендотеліоцити, моноцити, внаслідок чого відбувається їх адгезія до ендотелію. У подальшому реперфузія призводить до вивільнення медіаторів, які пошкоджують функцію органів (клітинні протеази, ейкозаноїди, пероксидні сполуки, оксид азоту).
Особливу увагу заслуговує ішемія кишечнику внаслідок великої щільності в ньому a 1 -рецепторів. За умов реперфузії утворюються додаткові кисневі радикали, оксид азоту, які пошкоджують слизову оболонку кишечнику, чим полегшують надходження мікроорганізмів та токсинів до системи ворітної вени та лімфи кишечнику. Надходження токсичних речовин із кишечника може сприяти тяжкості постгіпоксичного синдрому та розвитку ДВЗ-синдрому, поліорганної недостатності, генералізованого бактеріального процесу.
Гіпоксемія та гіперкапнія, а також лейкотриєни, вазопресин підтримують фетальний стан легенів, що стає причиною легеневої гіпертензії та шунтування крові справа наліво, дихальної недостатності та перенавантаження правих відділів серця тиском, а лівих – об'ємом, що призводить до розвитку серцевої недостатності, підсиленню дихальної та циркулюючої гіпоксії. Прогресування гіпоксії та змішаного ацидозу розкриває прекапілярні сфінктери, що запускає децентралізацію кровообігу та гемодинамічний колапс.
Гіпоксія, гіперкатехоламінемія, ацидоз та пошкодження ендотелію активують каскад плазмових протеаз, продуктів метаболічного «вибуху», тромбінову, фібринолітичну, кінінову системи, що ушкоджує мембрани клітин, зокрема ендотеліоцитів капілярів, підвищує судинну проникливість. Це проявляється інтерстиціальним набряком, сладж-феноменом, ініціацією внутрішньосудинного згортання крові, тромбозом, блокадою мікроциркуляції. Особливе місце при гіпоксії у розвитку синдрому системної запальної відповіді відводиться підвищенню в плазмі крові рівнів цитокінів, зокрема інтерлейкінів-6 та 8. Інтерлейкін-6 – індукує та підсилює стрес, тобто формує порочне коло, шо призводить до гіперпродукції адреналіну, адренокортикотропного гормону, глюкокортикоїдів. Інтерлейкін-8 – хемотрактант нейтрофілів, моноцитів, індукує респіраторний вибух та утворення кисневих радикалів, метаболітів оксиду азота, вивільнення лізосомальних ферментів.
Поліорганні пошкодження при перинатальній асфіксії
Основні принципи лікування новонароджених із поліорганною недостатністю
1. Забезпечення адекватного теплового режиму.
2. Забезпечення адекватного газообміну: РаО2 – 70-80 мм рт. ст., РаСО2 – 35-45 мм рт.ст., SpO 2 – 90-92% з використанням респіраторної рідтримки.
3. Підтримка стабільної гемокардіодинаміки: ЧСС 110-160 за хв., середнього артеріального тиску у новонароджних з масою тіла > 2501 гр 45 мм рт.ст., 1501-2500 гр (32-36 тиж. гестації) понад 40 мм рт.ст., 1001-1500 гр (29-32 тиж. гестації) понад 35 мм рт.ст., < 1000 гр (менше 28 тиж. гестації) понад 30 мм.рт.ст., використовуючи внутрішньовенне введення рідини (10% розчин глюкози вякості базового розчину та 0,9% натрія хлорид при ознаках гіповолемії із розрахунку 10-20 мл/кг при Т0С 37,0 впродовж 10-20 хвилин) в об'ємі для забезпечення фізіологічних потреб організму дитини в рідині із врахуванням об'єму ентерального харчування, вазоактивних препаратів (добутаміну абодопаміну).
4. Білково-енергетичнезабезпечення: 60-70 ккал/кг/добу в перші 3 дні зі збільшенням до 110-120ккал/кг/добу з 4-5 доби; 0,5-1,0 г/кг/добу білка в перші 3-5 днів зі збільшенням до 1,5-2,0 г/кг/добу з 6-7 доби.
5. Корекція метаболічних порушень: гіпонатріємії (вводячи внутрішньовенно натрій в дозі, яка б підтримувала його рівень в плазмі 138-145 ммоль/л), гіпокальціємії (вводячи внутрішньовенно глюконат кальцію в дозі, яка б підтримувала в плазмі рівень іонізованого кальцію 1,0-1,2 ммоль/л), гіпомагніємії (вводячи внутрішньовенно сірчанокислий магній в дозі, яка б забезпечувала рівень магнію в плазмі 0,9-1,0ммоль/л), гіпо-, гіперглікемії.
6. Антибіотикотерапія за наявності інфікування (внутрішньоутробного, постнатального).
7. Посиндромна терапія.
Основні показання до застосування ШВЛ:
· Клінічні:
1) Прогресивне зростання важкості дихальних розладів або роботи дихання, незважаючи назастосування методики СДППТ з FiO2 > 60 % і тиском на видосі 9-10 см.водн. ст. або оксигенотерапії з FiO2> 60 %.
2) Важкі дихальні розлади незалежно від причин.
3) Рецидивні патологічні апное (3 і більше апное, які вимагали тактильної стимуляції або ШВЛ мішком і маскою протягом години).
4) Стійка брадикардія (ЧСС < 80/хв) або артеріальна гіпотензія (середній артеріальний тиск менше величини терміну гестації дитини у тижнях).
5) Масивна легенева кровотеча.
· Лабораторні:
1) РaO2< 50 мм рт. ст., незважаючи на застосування СДППТ з FiO2 >60 % або оксигенотерапії з FiO2 > 60 %.
2) РaCO2 > 60 мм рт. ст.
3) pН < 7,25 (респіраторний ацидоз).
Підтримка адекватного кровообігу
Гіопоксично-ішемічні порушення, що виникають на тлі поліорганної недостатності викликають не тільки транзиторні дисфункції, але й призводять до тяжких ушкоджень з інвалідизацією і навіть летальністю. Так, наслідком гіпоперфузії може бути структурна патологія центральної нервової системи, ішемічне ураження міокарду, виразково-некротичний ентероколіт, гостра ниркова недостатність.
Патогенетично обгрунтованим при проведенні інфузійної терапії серед хворих з поліорганною недостаністю є застосування кристалоідно-колоідних розчинів. Це обумовлено тим, що при гемодинамічному перерозподілі крові внаслідок централізації кровообігу та мікроциркуляторній дисфункції розвивається патологічний каскад: підвищення проникливості судинної стінки для білків та рідини з їх секвестрацією (перш за все в легеневому інтерстиціальному водному сектор) і, розвиток гіпопротеінемії, набряк інтерстицію, ендотеліальна дисфункція. Даний патофізіологічний каскад призводить до розвитку синдрому капілярної втрати. Під терміном «синдром капілярної втрати» розуміють один із проявів синдрому системної запальної відповіді, яка розвивається на фоні тяжкого клінічного стану та не залежить від етіологічної причини критичного стану.
Слід відмітити, що в перші дні після народження інфузійна терапія новонародженим проводиться тільки 10% глюкозою в об'ємі 60-80 мл/кг/добу, а недоношеним – 90-100 мл/кг/добу залежно від ступння гестації без електролітів, що задовільняє мінімальній потребі в енергії та воді. Розчин калію хлориду вводиться з третьої доби після народження, у разі виявлення гіпокаліємії при наявності адекватного діурезу під контролем ЧСС та ЕКГ. У деяких дітей можливий розвиток синдрому неадекватної секреції антидиуретичного гормону в перші години життя, який супроводжується гіпонатріємією.
Потенційно небезпечною може бути ситуація прихованої гіповолемії (компенсаторної) внаслідок централізації кровообігу. При цьому артеріальної гіпотензії може не бути, проте ознаки зниження об'єму циркулюючої крові клінічно визначаються: слабкий периферичний пульс, симптом «білої плями» понад 3 сек., мармуровість шкіри, зниженн діурезу. В даній ситуації позитивним може бути проведення тест-навантаження 0,9% розчином натрія хлорид 10 мл/кг болюсно внутрішньовенно струминно при температурі 37 0 С (за необхідністю 2-3 рази впродовж години) під контролем центрального венозного тиску, артеріального тиску, діуреза, периферичної гемодинаміки. Після поповнення судинного русла слід до лікування підключити вазоактивні препарати, а швидкість інфузії та доза кардіотонічного препарату має вирішуватися індивідуально. Головним принципом вибору дози кожного препарата є поступове збільшення швидкості інфузії на 1-2 мкг/кг/хв кожні 5-10 хв. до отримання необхідного терапевтичного ефекту. При призначенні допаміну слід пам ' ятати, що:
– при швидкості введення 0,5-3 мкг/кг/хв препарат має допамінергіний ефект, що сприяє збільшенню ниркового кровоплину та швидкості гломерулярної фільтрації;
– при швидкості введення 5-10 мкг/кг/хв препарат має позитивний інотропний ефект, який сприяє збільшенню скоротливої здатності міокарду та підвищенню артеріального тиску;
– при швидкості введення понад 12 мкг/кг/хв на фоні помірного інотропного ефекту відмічається судинозвужуючий ефект, що сприяє збільшенню системної судинної опірності.
Добутамін в дозі 2-15 мкг/кг/хв має позитивний інотропний ефект, що сприяє підвищенню скоротливої здатності міокарду. Адреналін також збільшує скоротність міокарду та периферичний судинний опір внаслідок стимуляції a – та b -рецепторів. Він не є першочерговим препаратом для лікування новонароджених, проте може бути ефективним серед пацієнтів, які не реагують на допамін та добутамін. Використання адреналіну виправдане при сепсисі, коли має місце послаблення перфузії внаслідок розширення судин (початкова доза 0,05-0,1 мкг/кг/хв).