Скарлатина – гостра інфекційна хвороба переважно дитячого віку, яка характеризується проявами загальної інтоксикації, підвищенням температури тіла, гострим тонзилітом (ангіною), регіонарним лімфаденітом, дрібнопапульозним висипанням та наступним пластинчастим лущенням.
Етіологія. Збудник скарлатини – бета-гемолітичний стрептокок групи А. Стрептокок, що спричинює скарлатину, не відрізняється від стрептокока – збудника гострого тонзиліту, назофарингпу, бешихи, стрептодермії чи іншої нозологічної форми стрептококової інфекції. Виникнення конкретної нозологічної форми стрептококової інфекції, зокрема скарлатини, детерміноване комплексом факторів: з одного боку – властивостями самого збудника, з іншого – станом специфічної реактивності організму щодо стрептокока (антитоксичний та антибактеріальний імунітет), функціональною активністю різних ланок неспецифічної резистентності. Певне значення мають, звичайно, доза інфекта та шлях проникнення збудника в організм.
Стрептококи групи А виробляють низку ферментів і токсинів (екзотоксинів): еритрогенний токсин, стрептолізин-0, стрептолізин- S , стрептогіалуронідазу, дезоксирибонуклеазу, стрептокіназу (фібринолізин), протеїнази (ліпопротеїнази), амілазу, лейкоцидин, ентеротоксин, внутрішньоклітинний гемолізин.
Епідеміологія. Джерелом інфекції є хворий на скарлатину, контагіозний із моменту захворювання і до 22-го дня від початку хвороби, а також хворий (дитина або дорослий) на іншу стрептококову інфекцію (тонзиліт, назофарингіт, бешиха, стрептодермія та ін.).
Основний шлях передачі інфекції – повітряно-краплинний. Певну роль при поширенні скарлатини відіграє передача інфекції контактним шляхом – через третю особу та предмети, яких торкався хворий. Спостерігаються також харчові спалахи скарлатини – через молоко, холодець та ін. Індекс контагіозності – 0,4.
Патогенез. Вхідні ворота інфекції – піднебінні мигдалики, а також пошкоджена шкіра або слизові оболонки інших ділянок організму (опікова, ранова, післяпологова скарлатина іт.ін.). Скарлатинозний стрептокок розмножується в ділянці вхідних воріт інфекції, виділяє токсин, який всмоктується в кров та спричинює загально-токсичні симптоми (біль голови, блювання, підвищення температури тіла та ін.). З дією токсину пов'язані зміни шкіри (висипання), слизових оболонок ротоглотки та язика; порушення та зміна фаз діяльності вегетативної нервової систем. На початку хвороби, в період інфекційноготоксикозу, превалює підвищення тонусу симпатичного відділу вегетативноїнервової системи ("симпатикус-фаза"). У динаміці хворобикороткотривала "симпатикус-фаза" змінюється на більш стійку"вагус-фазу". Превалює тонус парасимпатичного відділу вегетативноїнервової системи.
Клінічна картина. Інкубаційний період при скарлатині коливається від 2 до 7 днів, інколи збільшується до 12 днів. Початок хвороби гострий. Температура тіла підвищується до 38–39'С і більше, з'являється біль у горлі при ковтанні, біль голови, нездужання, часто – блювання. Вже на першу добу або на 2-й день з'являється висипання.
Скарлатинозне висилання яскраво-рожеве або червоне на гіперемійованому фоні шкіри. На перший погляд створюється враження суцільного почервоніння шкіри. Найбільше висипань у пахвинній, лобковій та сідничних ділянках, на згинальних поверхнях кінцівок.
Висипання має дрібнопапульозний характер. Можна спостерігати інколи міліарне висипання у вигляді дрібних, як шпилькова головка, міхурців, наповнених прозорою або каламутною рідиною. При тяжкій формі скарлатини висипання часто геморагічне. При скарлатині в перші дні хвороби спостерігається білий дермографізм (тривалий прихований і короткий явний періоди), що зумовлено підвищеним тонусом симпатичного відділу вегетативної нервової системи.
Обличчя при скарлатині має характерний вигляд: на чолі та скронях – рожеве дрібнопапульозне висипання, шкіра щік суцільного червоного кольору; шкіра носа, навколо губ та підборіддя бліда. Чітко виділяється блідий носогубний трикутник – типова ознака скарлатини.
У ділянках згинів при уважному огляді видно багато згрупованих петехіальних крововиливів у природних складках, завдяки чому вони чітко виділяються. Це симптом "складки".
Постійним симптомом скарлатини є гострий тонзиліт – від катарального запалення до глибоких некротичних змін піднебінних мигдаликів. Спостерігається яскрава гіперемія слизової оболонки передніх піднебінних дужок, м'якого піднебіння та язичка. Виявляється характерна для скарлатини ознака – "палаючий зів".
Відповідно до ступеня ураження ротоглотки в процес втягуються регіонарні лімфатичні вузли, вони збільшені, щільні, болючі при пальпації. Язик обкладений суцільним білим нальотом, а через 2–3 дні очищається від нього, стає яскраво-червоним, сосочки гіпертрофуються – "малиновий язик"/
Прояви загальної інтоксикації, залежно вад тяжкості хвороби, зберігаються протягом 2–7 днів. Паралельно з поліпшенням загального стану хворого, зниженням та нормалізацією температури тіла зменшується ступінь запальних змін у ділянці ротоглотки, блідне та поступово зникає висипання. На місці висипання спостерігається лущення: висівкоподібне на обличчі та шиї, пластинчасте – на тулубі та кінцівках. Строки появи лущення – кінець першого– початок другого тижня хвороби. Більш інтенсивне лущення буває після рясного висипання, особливо – міліарного. Найбільш чітко визначається скарлатинозне пластинчасте лущення на долонях та підошвах.
Клінічні форми. Типова скарлатина проявляється в легкій, середньотяжкій і тяжкій формах.
Тяжка форма скарлатини, при якій домінують загальнотоксичні розлади (гіпертермія, багаторазове блювання, нейротоксикоз, геморагічнй синдром) визначається як токсична. При перевазі бактеріального компонента (некротичний гострий тонзиліт, аденофлегмона, ранні гнійні ускладнення та ін.) виділяють септичну скарлатину. Поєднання цих симптомів характерне для токсико-септичної форми скарлатини.
Часто скарлатина перебігає атипово: симптоми хвороби виражені дуже нечітко, деякі з них зовсім відсутні. Це стерта форма скарлатини. До атипової скарлатини належить також екстрафарингеальна, або "екстрабукальна" (опікова, ранова, післяпологова та ін.). Прояви загальної інтоксикації значні, висипання типове, але починається і більш насичене в ділянці вхідних воріт інфекції. Слабо виражені зміни в ділянці ротоглотки – гострий тонзиліт, найчастіше катаральний.
Ускладнення. У генезі ускладнень скарлатини основну роль відіграють два фактори: бактеріальний та алергічний.
Бактеріальні (гнійні) ускладнення можуть виникати і в ранні (частіше), і в пізні строки хвороби. Серед гнійних ускладнень найчастіше трапляються шийний лімфаденіт, аденофлегмона, отит, мастоїдит, синусит, гнійний артрит та ін. У тяжких випадках може розвинутися септичний ендокардит, інколи – септикопіємія.
Алергічні ускладнення при скарлатині виникають у другому періоді хвороби. Це передусім дифузний гломерулонефрит, що розвивається на 3–4-му тижні хвороби. Початок гострий: втрата апетиту, нездужання, біль голови, підвищення температури тіла. З'являються блідість, набряки; підвищується артеріальний тиск. У тяжких випадках приєднується блювання. Діурез різко зменшується. Сеча у вигляді "м'ясних помий", питома вага її висока; перебіг постскарлатинозного гломерулонефриту спостерігається здебільшого при тяжких формах скарлатини, якщо своєчасно було призначене антибактеріальне лікування. У легких випадках клінічна симптоматика гломерулонефриту нечітка. Для діагностки цього ускладнення необхідно проводити загальні аналізи сечі на З–4-му тижні хвороби. Характерним алергічним ускладненням скарлатини є синовіїт з переважним ураженням дрібних суглобів.
При скарлатині спостерігаються також "алергічні хвилі": у реконвалесцента скарлатини на 2–3-му тижні хвороби відновлюються загальнотоксичні симптоми, виявляється короткочасне підвищення температури тіла, з'являються висипання різноманітного характер (дрібноплямисте, уртикарне, анулярне), тонзиліт (звичайно катаральний), спостерігаються одутлість обличчя, катар слизових оболонок – кон'юнктивіт, риніт, бронхіт. Збільшуються лімфатичні вузли; з'являється еозинофілія. "Алергічні хвилі" можуть бути однократними і повторними.
Поряд з "алергічними хвилями" при скарлатині на 3–4-му тижні хвороби можуть з'явитися справжні рецидиви скарлатини.
Своєрідні зміни серцево-судинної системи, які виникають удругому періоді скарлатини та відомі під назвою "скарлатинозного серця" (сповільнення пульсу, аритмія дихального типу, зниження артеріального тиску, розширення границь відносної тупості серця вліво, систолічний шум та ін.), відображають зміну фаз тонусу вегетативної нервової системи, превалювання парасимпатичної іннервації ("вагус-фаза"). Ці зміни доброякісні, можуть утримуватися протягом 2–4 тижнів. Слід пам'ятати, що крім "скарлатинозного серця характерним ускладненням скарлатини може бути інфекційно-алергічний міокардит.
Причиною розвитку ускладнень при скарлатині є здебільшого несвоєчасне застосування антибактеріальної (протистрептококовоі терапії).
Діагностика. Розпізнавання скарлатини у типових випадках не є важким. При нетиповому висипанні виникає потреба диференціювання скарлатини з іншими хворобами, які супроводжуються висипанням: кором, краснухою, продромальним висипанням при вітряній віспі, медикаментозним і токсичним висипаннями, сироватковою хворобою, псевдотуберкульозом. При відсутності висипань скарлатину диференціюють з гострим тонзилітом, дифтерією ротоглотки . У діагностиці скарлатини велику допомогу, особливо при легких і стертих формах хвороби, надає епідеміологічний анамнез (наявність тісного контакту з хворим на скарлатину або іншу стрептококову інфекцію).
Надійних методів лабораторної діагностики скарлатини немає.
Бактеріологічний метод (виділення бета-гемолітичного стрептокока групи А) має обмежене діагностичне значення у зв'язку зі значною частотою виділення цього мікроба з носоглотки при інших хворобах, а також у здорових людей.
Лікування. Виходячи з того що навіть при легких формах скарлатини на різних етапах хвороби можуть виникати ускладнення, основним обов'язковим компонентом лікування слід вважати антибактеріальні (антистрептококові) препарати. Найбільш доцільно призначати пеніцилін внутрішньом'язово. Це високоактивний щодо стрептокока антибіотик, практично нетоксичний. Інші антибіотики використовуються при несприйманні пеніциліну організмом або при деяких інших обставинах.
Доза пеніциліну становить 100– 150 тис. ОД на 1 кг маси тіла на добу. Препарат вводять внутрішньом'язово. При тяжких формах скарлатини добову дозу пеніциліну підвищують до 200–300 тис. ОД, септичних – до 300–600 тис. ОД на 1 кг маси тіла. Курс лікування – 5–7 днів. При септичних формах скарлатини тривалість антибіотикотерапії визначається варіантом перебігу хвороби.
Для лікування скарлатини використовують також інші антибіотики: оксацилін, еритроміцин, феноксиметилпеніцилін усередину в звичайних вікових дозах упродовж 5–7 днів. Якщо неможливо забезпечити систематичне парентеральне введення пеніциліну, можна застосовувати внутрішньом'язово біцилін-3 із розрахунку 20 тис. ОД на 1 кг маси тіла, але дітям не більше ніж 800 тис. ОД. Доцільно, крім того, призначати гіпосенсибілізуючі середники: антигістамінні (димедрол, дипразин, тавегіл та ін.); препарати кальцію.
При тяжких формах скарлатини проводять корекційну патогенетичну терапію. Детоксикація забезпечується внутрішньовенним краплинним введенням глюкозо-сольових розчинів та синтетичних плазмозамінників (реополіглюкін та ін.). Внутрішньовенно краплинно або внутрішньом'язово доцільно вводити, крім того, гідрокортизон (З–5–7 мг на 1 кг маси тіла на добу) або його аналоги. Тривалість призначення глюкокортикоїдних препаратів визначається наявністю показань до їх застосування. При відсутності гемодинамічних розладів, чіткій позитивній динаміці клінічної симптоматики обмежуються дво-, чотириденним лікуванням глюкокортикоїдними препаратами. За показаннями застосовують також симптоматичні засоби.
Хворі на скарлатину весь гострий період хвороби повинні дотримуватися ліжкового режиму. Рекомендується часте пиття, їжа повинна бути багата на вітаміни, містити достатню кількість білків, жирів і вуглеводів. Лікування ускладнень проводять за загальними правилами. При бактеріальних ускладненнях застосовують антибіотики, за показаннями – фізіотерапевтичні, хірургічні та інші методи лікування. В лікуванні алергічних ускладнень головне значення має гіпосенсибілізуюча та протизапальна терапія.
Профілактика. Специфічна профілактика скарлатини не розроблена.
Заходи у вогнищі. Хворого на скарлатину лікують вдома або в інфекційній лікарні. Госпіталізувати слід хворих на тяжкі форми скарлатини, при наявності ускладнень та за епідеміологічними показаннями (неможливість ізоляції вдома; хворі з закритих дитячих закладів, гуртожитків тощо). Виписують хворих на 7– 10-й день від початку хвороби при умові клінічного видужання, відсутності ускладнень. Реконвалесценти, які відвідують дитячі дошкільні заклади та перші два класи школи, допускаються в ці заклади після 22 днів від початку хвороби при умові повного видужання. У ці строки існує потенційна небезпека розвитку алергічних ускладнень скарлатини (гломерулонефрит, міокардит). Обов'язковими є загальний аналіз сечі та ЕКГ-дослідження. Карантин для контактних дітей дошкільного віку та учнів перших двох класів становить 7 днів.