Інфекційний мононуклеоз – захворювання, що викликається вірусом герпесу 4 типу – вірусом Епштейна-Барр (ВЕБ).
Етіологія
Основна характеристика вірусу Епштейна-Барр:
· В-лімфотропний ДНК-утримуючий вірус людини;
· належить до родини вірусів герпесу ( Herpesviridae );
· входить до групи γ -герпесвірусів;
· є вірусом герпесу людини 4 типу;
· містить суперкапсид (зовнішня оболонка), нуклеокапсид, двоспіральну молекулу ДНК;
· має онкогенні властивості;
· проявляє тропізм до В- та Т-лімфоцитів.
ВЕБ має специфічні антигени: капсидний ( V С A ), ядерний ( EBNA ), ранні (дифузний ( EAD ) та локалізований ( EAR ), мембранний (МА). Час появи та біологічна значущість цих антигенів не однакові.
Епідеміологія
ВЕБ поширений на всій земній кулі. У країнах, що розвиваються, в соціально несприятливих родинах більшість дітей інфікується ВЕБ у віці до 3 років, а решта населення – до повноліття.
В розвинутих країнах інфікування ВЕБ може відбуватися пізніше.
ВЕБ виділяється з організму хворого або вірусоносія з орофарингеальним секретом – основн е джерело інфікування. ВЕБ передається повітряно-краплинним шляхом через інфіковану слину, часто навіть через поцілунок матері, тому інколи ІМ називають «хворобою поцілунків». Діти нерідко заражаються ВЕБ через іграшки, забруднені слиною хворого або вірусоносія. Можливі гемотрансфузійний та статевий шляхи передачі інфекції. Описано випадки вертикальної передачі ВЕБ від матері плоду, припускають, що цей вірус може призводити до розвитку вродженої ВЕБ-інфекції.
Контагіозність ЕБВІ помірна, що, ймовірно, пов'язано з низькою концентрацією вірусу в слині.
Патогенез
ВЕБ характеризується тропністю при взаємодії з клітинами слизового епітелію, ротоглотки та В-лімфоцитами, що призводить до зараження саме цих клітин. У разі проникнення ВЕБ в організм відбувається зараження епітелію слизових оболонок, переважно мигдаликів, з подальшим або, можливо, одночасним зараженням лімфоцитів.
При інфікуванні В-лімфоцитів вірус активно продукується лише в незначній кількості лімфоцитів (близько 20%), у решті клітин вірус перебуває у латентному стані. Крім цього, ВЕБ здатний інфікувати інші клітини (Т-лімфоцити, NK-клітини, макрофаги, нейтрофіли, епітеліоцити судин) та спричинювати такі захворювання, як хронічна активна ВЕБ-інфекція і ВЕБ-асоційований гемофагоцитарний лімфогістіоцитоз.
Клініка
Первинна ВЕБ-інфекція здебільшого розвивається в дитячому чи молодому віці. Після зараження ВЕБ реплікація вірусу в організмі людини й формування імунної відповіді може перебігати безсимптомно чи проявлятися помірними катаральними явищами з боку верхніх дихальних шляхів. У разі надходження великої кількості інфекту чи/та ослаблення імунної системи у пацієнта може розвиватися клінічна картина ІМ.
ІМ (характеризується тріадою клінічних симптомів – лихоманкою, ангіною, гепатоспленомегалією; гематологічними змінами – лейкоцитозом із атиповими мононуклеарами ).
Основні клінічні критерії ІМ:
· інтоксикаційний синдром;
· тривала лихоманка;
· системна лімфаденопатія;
· гепатомегалія;
· спленомегалія;
· аденоїдит;
· ангіна;
· синдром екзантеми;
· гематологічні зміни.
Спочатку протягом 3-5 днів можуть спостерігатися продромальні явища у вигляді помірного головного болю та млявості. Згодом з'являються основні клінічні прояви: лихоманка, біль у горлі, фарингіт, лімфаденопатія, гепатоспленомегалія, гепатит, висип на шкірі. Лихоманка, як правило, триває протягом 5-10 днів, але може утримуватися понад 2 тижні. Зазвичай температура підвищується до 39-40°С. Однак у хворих молодшого віку спостерігається субфебрильна температура, а у деяких дітей захворювання може перебігати при нормальній температурі тіла.
Типовою ознакою ІМ є біль у горлі. При цьому під час огляду ротоглотки завжди виявляється збільшення мигдаликів піднебіння та язичка за рахунок їх набряку. Іноді мигдалики настільки збільшені, що змикаються між собою.
Ураження носоглоткового мигдалика зумовлює закладеність носа, утруднене носове дихання, здавленість голосу і хропливе дихання напіввідкритим ротом. Задня стінка глотки також набрякла, гіперемована, зі збільшеними фолікулами (гранульозний фарингіт), вкрита густим слизом. На 5-17-й день хвороби у 25% хворих на м'якому піднебінні з'являються петехії. У перші дні хвороби, а іноді й через 3-4 дні на мигдаликах можуть з'являтися нашарування різної величини й характеру, переважно спричинені активацією супутньої бактеріальної флори.
Важливою ознакою ІМ є лімфаденопатія, що передусім характеризується збільшенням шийних, особливо задньошийних, лімфовузлів, розташованих ніби ланцюжком позаду m. sternoleidomastoideus (вони щільні, чутливі при пальпації, розміром від 1 до 4 см у діаметрі). Іноді спостерігається масивне збільшення медіастинальних лімфатичних вузлів, що призводить до утруднення дихання. При збільшенні мезентеріальних лімфовузлів з'являється гострий біль у животі. Лімфаденопатія може тривати від кількох днів до кількох тижнів і навіть місяців.
Спленомегалія відзначається приблизно у 50% хворих на ІМ. Збільшення селезінки переважно спостерігається на 2-3-му тижні захворювання і може бути помірним або значним, але перебігати безсимптомно. Зрідка може виникнути розрив селезінки, спровокований травмою, фізичним навантаженням або без них, що призводить до крововиливу, шоку або смерті.
У переважної більшості хворих спостерігається гепатомегалія. Максимальних розмірів печінка досягає на 4-10-й день захворювання. При її пальпації відзначається помірна болючість. Іноді з'являється помірна жовтушність шкіри та склер, гіпербілірубінемія. У 70-80% хворих на ІМ виявляється незначне збільшення активності трансаміназ у сироватці крові .
У 3-19% хворих на ІМ у розпалі захворювання з'являється висип на шкірі (здебільшого на тулубі та руках), що тримається кілька днів і за характером може бути плямисто-папульозним (короподібним), дрібноцятковим (скарлатиноподібним), еритематозним, уртикарним, геморагічним. На слизовій оболонці ротової порожнини виникає енантема. В 1967 р. Пулен та Пател описали появу висипу у хворих на ІМ, які отримували ампіцилін. Висип був мідно-червоного кольору, поширювався по всій поверхні тіла й утримувався протягом тижня. Висип також може бути пов'язаний із лікуванням препаратами – похідними ампіциліну: амоксициліном, амоксициліном клавуланатом тощо.
При ІМ у 50% випадків спостерігаються одутлість обличчя та набряк повік, зумовлені лімфостазом, що виникає при ураженні носоглотки.
Існують форми ІМ, що відрізняються від класичного опису захворювання. При ІМ уражаються майже всі органи організму. У літературі описано вісцеральні форми ІМ із ураженням окремих органів (нервові, легеневі, серцеві, шлунково-кишкові, печінкові, ниркові).
У деяких хворих розвивається судомоподібний кашель. При цьому рентгенологічне обстеження вказує на атипову пневмонію. Крім того, може спостерігатися плевральний випіт.
З боку нервової системи при ІМ описано випадки розвитку серозного менінгіту, енцефаліту, поліневриту (синдром Гійєна-Барре), мієліту, невриту черепних нервів, мозочкової атаксії, підгострого склерозуючого паненцефаліту, психозу та лімфоми ЦНС. Ці симптоми можуть з'являтись окремо або під час гострого ІМ.
При ІМ спостерігаються незначне послаблення серцевих тонів, тахікардія, іноді систолічний шум, що зникають під час одужання пацієнта. На ЕКГ виявляють швидкоплинні зміни, що трактуються як «інфекційне серце». Однак існують повідомлення про виникнення на тлі ІМ міокардитів та перикардитів. З ІМ також пов'язують розвиток орхіту, простатиту, інтерстиціального нефриту, гломерулонефриту, панкреатиту, артритів.
Для ІМ у периферичній крові характерний помірний лейкоцитоз (до 15-30х109/л), іноді може бути нормальний вміст лейкоцитів і навіть лейкопенія. При цьому відзначається збільшення лімфоцитів та моноцитів; ШОЕ, як правило, помірно збільшена (до 20-30 мм/год.). На початку хвороби у більшості хворих знижується кількість сегментоядерних та збільшується вміст паличкоядерних нейтрофілів. Найхарактернішою ознакою ІМ з боку крові є наявність атипових мононуклеарів (віроцитів), значно змінених за розмірами та формою. Їх розмір коливається від середнього лімфоциту до великого моноциту; ядро має губчасту структуру із рештками нуклеол; протоплазма широка, зі світлою смугою навколо ядра та значною базофілією на периферії; у цитоплазмі виявляються вакуолі. Такі клітини називають «широкоплазменими лімфоцитами», «монолімфоцитами» або «віроцитами». Вони з'являються в крові у розпалі захворювання і виявляються протягом 2-3 тижнів, а іноді й кількох місяців. Кількість віроцитів коливається від 5-10 до 50% і вище. Зрідка при ІМ атиповими виявляються майже всі мононуклеари. Характерний прямий зв'язок між кількістю віроцитів та тяжкістю хвороби.
ВЕБ спричинює усі випадки серопозитивного ІМ і більшість – серонегативного. Іншими збудниками серонегативного ІМ можуть бути цитомегаловірус, токсоплазма, віруси краснухи, гепатиту А, герпесу людини 6 типу (HHV-6), імунодефіциту людини (HIV), аденовірус.
Лабораторна діагностика
Поліморфізм клінічних проявів, а також залучення до патологічного процесу імунної системи зумовлюють необхідність лабораторного підтвердження діагнозу.
Алгоритм лабораторної діагностики первинної ВЕБ-інфекції:
· клінічний аналіз крові (лейкоцитоз, лімфомоноцитоз, атипові мононуклеари);
· біохімічний аналіз крові (підвищення рівня трансаміназ, гіпербілірубінемія);
· серологічні дослідження:
– анти- EBV IgM ( VCA );
– анти- EBV IgG ( VCA );
– анти- EBV IgG ( EA );
– анти- EBV IgG ( EBNA );
· ДНК-діагностика ВЕБ-інфекції:
– ДНК EBV у сироватці крові;
– ДНК EBV у слині;
– ДНК EBV в інших біологічних середовищах;
· Ультразвукове дослідження (УЗД) органів черевної порожнини;
· консультація гематолога;
· мазок із зіва та носа на дифтерійну паличку, патогенну мікрофлору;
· змив із носоглотки на вірусний антиген;
· імунограма;
· консультація ЛОР-лікаря.
Лікування.
При всіх формах:
– режим –обмеження фізичного навантаження;
– дієта –виключення гострих, смажених екстрактивних страв;
– симптоматичнатерапія (жарознижуючі – парацетамол, ібупрофен);
– антигістамінніпрепарати.
При тяжких формах
– кортикостероїди (1-2 мг/кг/добу за преднізолоном) – 3-5 днів.
При приєднанні вторинної бактеріальної флори – антибактеріальні препарати:- макроліди – еритроміцин,кларитроміцин, азітроміцин;
– цефалоспорини – цефалексин,цефуроксим, цефазолін.
Протипоказаний ампіцилін та його аналоги.
Рекомендації хворим, які перенесли ВЕБ-інфекцію:
Рекомендації хворим, які перенесли ВЕБ-інфекцію:
· дітям, які перенесли ІМ, слід утримуватися від занять спортом та значних фізичних навантажень, оскільки в них може виникнути спонтанний розрив селезінки протягом 6 місяців від початку хвороби;
· після виписки зі стаціонару хворі, які перенесли ВЕБ-інфекцію, потребують диспансерного нагляду в дитячого інфекціоніста та консультації гематолога за місцем проживання;
· хворим із хронічною ВЕБ-інфекцією необхідно проводити серологічне дослідження із визначенням специфічних антитіл (анти- EBV ( VCA ) IgM , анти- EBV ( VCA ) IgG , анти- EBV (Е A ) IgG , анти- EBV ( EBNA ) IgG ) методом ІФА та визначення ДНК ВЕБ у крові та слині методом ПЛР через 1 місяць від початку хвороби та через 3, 6 і 12 місяців після виписки зі стаціонару;
· необхідно робити імунограму через 1, 3, 6 та 12 місяців після виписки зі стаціонару;
· УЗД органів черевної порожнини в ті ж терміни.