Етіологія. Збудником коклюшу є бактерія Bordetella pertussis, відкрита у 1906 р. французькими вченими Борде і Жангу. Вхідними воротами інфекції при коклюші є верхні дихальні шляхи. Коклюшна паличка колонізує слизову оболонку гортані, бронхів, бронхіол, а також легеневі альвеоли. Збудник розмножується переважно в ділянці рефлексогенних кашльових зон. Бактеріємії і проникнення збудника в різні органи і тканини при коклюші не відбувається.
Патогенез. Механізм одного з провідних симптомів коклюшу – спазматичного кашлю – найбільш повно й переконливо пояснює концепція А.І. Доброхотової, І.О. Аршавського і В.Д. Соболівник, згідно з якою безупинний потік імпульсів, що надходить з боку рецепторів слизової оболонки дихальних шляхів під впливом коклюшного токсину, призводить до виникнення в ЦНС стійкого вогнища збудження дихального центру, що характеризується ознаками домінанти за О.О. Ухтомським. Збудження із домінантного вогнища іррадіює на прилеглі центри (блювальний, судиноруховий, тонічної іннервації гладких м'язів та ін.), що проявляється відповідною клінічною симптоматикою: блюванням, виразною схильністю до генералізованого судинного спазму (артеріальної гіпертензії), спазмом дрібних бронхів, голосової щілини, судомним посмикуванням і навіть нападами клоніко-тонічних судом скелетних м'язів, порушенням функції сфінктерів. Напади коклюшного кашлю розвиваються не лише в результаті імпульсів, що надходять з боку дихальних шляхів, а й у відповідь на подразнення рецептивних ділянок, що не мають жодного відношення до кашльового рефлексу (наприклад, при огляді зіва, ін'єкціях, значних звукових подразненнях, яскравому світлі та ін.). Унаслідок інертності, властивої домінантному вогнищу, напади судомного коклюшного кашлю можуть спостерігатися тривалий час після ліквідації інфекційного процесу, зумовленого наявністю збудника. У разі виникнення інших, сильніших центрів збудження домінантне вогнище гальмується.
Клініка. Інкубаційний період коклюшу триває від 3 до 15 днів, у середньому – 5-8 днів. Перебіг хвороби можна розбити на три періоди: катаральний, спазматичний і реконвалесценції.
Катаральний період характеризується помірним підвищенням температури: іноді температура буває субфебрильною чи навіть залишається нормальною, рідко спостерігається значне підвищення температури тіла (до 39 °С і вище). З перших днів хвороби з'являється сухий кашель без специфічних особливостей. Поступово цей симптом посилюється, стаючи основним у картині хвороби. Вже наприкінці катарального періоду кашель набуває характеру більш-менш тривалих нападів і має дві особливості: виникає переважно в нічний час і закінчується блюванням. Нерідко в катаральному періоді буває нежить. Самопочуття хворого або не змінюється, або несуттєво погіршується, зберігається апетит. Катаральний період триває 3-14 днів. Іноді, особливо у грудних дітей, він скорочується до 5-7 днів, подекуди, навпаки, може затягуватися.
Перехід до другого, спазматичного, періоду відбувається поступово. З'являються типові напади спазматичного чи конвульсивного кашлю, що виникає раптово або після коротких провісників (аури): дере в горлі, тисне в грудях, виникає занепокоєння. Напад складається з серії коротких кашльових поштовхів, що йдуть безпосередньо один за одним без передиху на видиху. Потім хворий робить глибокий судомний вдих, що внаслідок спастичного звуження голосової щілини супроводжується свистячим звуком (реприз). Після цього напад продовжується у вигляді таких же кашльових поштовхів із подальшим свистячим вдихом. Протягом нападу кашлю може бути кілька репризів. Чим тяжча форма коклюшу, тим довші напади кашлю і тим більшою кількістю репризів вони супроводжуються. Напад кашлю закінчується відкашлюванням в'язкого прозорого мокротиння, іноді блюванням. При тяжких нападах кашлю мокротиння може мати домішки крові. Блювання після приступу – не абсолютно постійна ознака. Чим тяжча форма коклюшу, тим частіше воно спостерігається. При легкій формі коклюшу блювання трапляється рідко або взагалі відсутнє.
Під час нападу кашлю хворий має дуже характерний вигляд: обличчя червоніє або навіть синіє, шийні вени набухають, очі наливаються кров'ю, з'являється сльозотеча, язик висувається назовні, кінчик його загинається догори. Під час тяжкого нападу можуть мимовільно відходити кал та сеча. Значне напруження може призводити до крововиливів у кон'юнктиву, носових кровотеч, розвитку порушення мозкового кровообігу. При тяжких нападах кашлю можлива зупинка дихання.
Напади кашлю спричинюють різні зовнішні подразники (огляд зіва, вдягання і роздягання, годування, сильний шум, плач дітей та ін.). Багатьма клініцистами відзначено, що напади кашлю з'являються переважно в нічний час. Удень, особливо під час прогулянки на свіжому повітрі, дитина кашляє значно рідше або зовсім не кашляє. Судомний кашель досягає свого максимуму наприкінці другого тижня, потім поступово зникає.
Унаслідок частих нападів кашлю, що супроводжуються порушенням кровообігу, обличчя хворого стає одутлим, віки припухають, на шкірі та кон'юнктиві очей нерідко з'являються геморагії.
Під час огляду ротової порожнини на вуздечці язика іноді виявляється ранка, що згодом покривається білим нальотом у вигляді наросту. Ця ранка є наслідком механічного тертя вуздечки об гострі краї нижніх різців. При затиханні коклюшного кашлю ранка поступово зменшується і зникає.
Навіть у разі частих нападів кашлю при неускладненому коклюші загальний стан більшості хворих не погіршується. Діти, хворі на коклюш, у проміжках між нападами кашлю ведуть звичайний спосіб життя, граються, мають хороший апетит. Температура тіла, дещо підвищена в катаральному періоді, до моменту розвитку нападів кашлю у більшості хворих знижується до нормальної і лише іноді буває субфебрильною.
Спазматичний період триває від 2 до 8 тижнів. Поступово частота нападів зменшується, сила їх слабшає, захворювання переходить у третій період.
У період реконвалесценції кашель втрачає конвульсивний характер і стає рідшим. Мокротиння набуває слизово-гнійного характеру. Поступово зникають усі симптоми хвороби. Цей період триває 2-4 тижні. Отже, загальна тривалість хвороби коливається від 5 до 12 тижнів. Іноді процес затягується на триваліший термін.
Розрізняють три основні форми коклюшу: легку, середньотяжку і тяжку. При легкій формі частота нападів сягає до 15 на добу, число репризів – до 5; напади типові, але короткі; блювання спостерігається відносно рідко, загальне самопочуття хворого не погіршується. При середньотяжкій формі кількість нападів кашлю сягає до 25 на добу (кожен із них тривалий), число репризів – 5-10; часто наприкінці нападів з'являється блювання. Загальне самопочуття погіршується, але помірно. При тяжкій формі коклюшу спостерігається близько 30-50 і більше нападів кашлю на добу; напади тяжкі й іноді тривають до 15 хв, мають понад 10 репризів та майже завжди закінчуються блюванням; відзначаються порушення сну, відсутність апетиту, млявість, схуднення, нерідко тривала лихоманка.
Останнім часом усе частіше спостерігається стерта форма коклюшу, що характеризується відсутністю типових нападів кашлю з репризами та скороченим перебігом. У цих випадках нерідко діагностується трахеїт чи трахеобронхіт. Такі форми частіше спостерігаються у прищеплених дітей.
Особливості коклюшу в дітей першого року життя
У дітей грудного віку коклюш має низку особливостей. Спостерігається скорочення інкубаційного (до 3-5 днів) і катарального (до 2-6 днів) періодів; іноді катаральний період «випадає», і судомний кашель відзначається вже з перших днів хвороби. Напади кашлю у більшості грудних дітей не супроводжуються репризами. Рідше, ніж у дітей старшого віку, спостерігаються блювання, геморагічні симптоми і набряки. Напади кашлю нерідко призводять до появи апное. Розлад газообміну виражений сильніше, ніж у дітей старшого віку, частіше спостерігається і більш виражений ціаноз. Маленькі діти особливо чутливі до кисневої недостатності: гіпоксія обтяжує перебіг процесу, сприяє розвитку ускладнень. У грудних дітей частіше, ніж у дітей старшого віку, відзначається затьмарення свідомості, напади епілептиформних судом, судомні посіпування мімічної мускулатури. Особливо тяжко перебігає коклюш у дітей віком до 6 міс. Через відсутність зубів утворення ранки на вуздечці язика у дітей віком 6-8 міс спостерігається дуже рідко. Тривалість спазматичного періоду може збільшуватися до 2-3 міс. Частіше, ніж у дітей старшого віку, визначаються ускладнення з боку органів дихання: бронхіти, бронхопневмонії. Пневмонії у дітей грудного віку характеризуються раннім розвитком, здебільшого мають зливний характер, тривалий перебіг і відрізняються високою летальністю – вони є основною причиною смерті від коклюшу.
Діагностика коклюшу
Найважливішою умовою ефективної боротьби з коклюшем є його рання діагностика в катаральній стадії, коли хворий найбільш контагіозний. Однак встановлення діагнозу коклюшу в катаральному періоді має чимало труднощів, особливо в разі атипового перебігу хвороби й у дітей віком до 6 міс.
Під час діагностики коклюшу слід зважати на характерні для нього особливості клінічного перебігу (циклічність, пароксизмальний кашель із репризами, в'язке мокротиння та блювання наприкінці нападу кашлю, типовий вигляд хворого, ранка на вуздечці язика тощо). Важливі також типові гематологічні зрушення (лімфоцитарний лейкоцитоз при зниженій або нормальній ШОЕ, що можуть зберігатися до 5 тижнів від початку захворювання), дані рентгенологічного дослідження (наявність «трикутників коклюшу» – сегментарних або полісегментарних ателектазів у легенях). Велике значення має епідеміологічний анамнез: контакт із хворим на типовий коклюш або з людиною, яка тривалий час кашляє (атиповий коклюш).
Допомогу в діагностиці коклюшу, особливо в його ранній стадії, надає бактеріологічний метод. Під час дослідження на коклюшну паличку збирають матеріал із носоглотки стерильним ватним тампоном із загнутим кінцем, для того щоб матеріал можна було забрати зі стінок глотки і з-під язичка. Після культивації проводять бактеріоскопію і вивчають культуральні та аглютинуючі властивості підозрілих колоній зі специфічними сироватками. Мікробіологічний метод має велику цінність для діагностики коклюшу. Слід зазначити, що в разі лікування антибіотиками можливість висіяти коклюшну паличку різко знижується.
З метою прискореної діагностики може використовуватися імунофлюоресцентний метод, метод ПЛР, за допомогою яких коклюшний мікроб може бути виявлено безпосередньо в мазках слизу з носоглотки.
Лікування коклюшу в дітей
Найважливішу роль у лікуванні хворих на коклюш відіграють правильно організовані режим і нагляд за хворим. Ліжковий режим призначають лише за наявності лихоманки і тяжких ускладнень. Обов'язковій госпіталізації підлягають діти першого року життя, оскільки для них дуже важливим є кваліфікований нагляд. Хворих грудних дітей із тяжкими формами коклюшу рекомендовано тримати в затемненій тихій кімнаті, як можна рідше їх турбувати, оскільки вплив зовнішніх подразників може спричинити тяжкий пароксизм кашлю з апное.
Дуже добре діє на хворих на коклюш свіже, прохолодне, вологе повітря. Тривале перебування хворого на свіжому повітрі поліпшує вентиляцію легень, кисневий обмін і, можливо, рефлекторно впливає на ЦНС. Напади кашлю при цьому стають рідшими й слабшими.
Етіотропна терапія
Всім хворимв перші 3 тижні від початку захворювання призначається еритроміцин або інші антибіотики з групи макролідів. Тривалість курсу – 14 днів (азитроміцину – 5днів).
Препаратом другого ряду (при непереносимості макролідів): триметоприм-сульфаметоксазол (ТМП-СМЗ), ампіцилін, які призначаються тривалістю 14 днів.
Призначення етіотропної терапії у строках після 3 тижнів від початку захворювання вирішується індивідуально.
Профілактика
На практиці діагноз коклюшу, як правило, встановлюють лише в стадії конвульсивного кашлю, відповідно запізнюється ізоляція хворого, що, звичайно, знижує її епідеміологічну ефективність. Отже, найважливішою умовою успішного проведення протиепідемічних заходів при коклюші є рання діагностика. Ізоляцію хворого в домашніх умовах проводять в окремій кімнаті чи за ширмою.
Госпіталізації підлягають хворі з тяжкою та ускладненою формами коклюшу, особливо діти віком до 2 років, хворі діти з родин, які проживають у несприятливих побутових умовах, а також із родин, де є діти віком до 6 міс, які не хворіли на коклюш. Ізоляція хворого триває до 25-го дня від початку хвороби.
На дітей до 7 років, які контактували з хворими, що раніше не хворіли на коклюш і не щеплені протинього, накладають карантин терміном до 14 днів із моменту ізоляції хворого.
З метою активної імунізації в Україні переважно використовують цільноклітинну коклюшну вакцину в асоціації з дифтерійним і правцевим анатоксинами (коклюшно-дифтерійно-правцева, чи АКДП, вакцина), а також – ацелюлярну коклюшну вакцину (АаКДП).