Ентеровірусні інфекції – гострі інфекційні захворювання, що характеризуються поліморфізмом клінічних проявів.
Короткі історичні відомості. Віруси Коксакі вперше були виділені і вивчені Д. Делдорфом і Д.М. Сикклзом (1948) в містечку Коксакі (Нью-Йорк, США). У 1951 р. Ч. Эндрюс майже одночасно інші дослідники в різних лабораторіях США виділили віруси, спочатку названі некласифікованими, «сирітськими» (Orphan), а з 1955 р. – кишковими (Enteric) цитопатичними (Cytopathogenic) людськими (Human) «сирітськими» вірусами – ECHO. Згодом була встановлена їх приналежність до розвитку багатьох клінічних форм захворювань у людини, круг яких постійно розширюється.
Етіологія . Збудники – РНК- віруси роду Enterovirus родини Picomaviridae. Серед ентеровірусів, патогенних для людини, виділяють 23 типу вірусу Коксаки А, 6 типів Коксаки В, 31 тип вірусів ECHO і 4 ентеровіруси типів 68-71. Ентеровірус 70 – збудник гострого геморагічного кон'юнктивіту. Ознаки всіх ентеровірусів:
- невеликі розміри (15-35 нм);
- стійкість до ефіру, 70° спирту і 5% лізолу;
-
стійкість до заморожування.
Ці віруси можуть репродукуватися на різних первинних культурах тканин, що перевиваються. Прогрівання при 50 °С і вище, висушування, ультрафіолетове опромінювання, обробка 0,3% розчином формальдегіду, хлорвмісними препаратами (0,3-0,5 г хлору на 1 л розчину) приводить до швидкої інактивації ентеровірусів. Віруси володіють високою стійкістю до низької температури, у фекаліях на холоді зберігають життєздатність більше 6 міс. Стійкі до заморожування і відтавання.
Епідеміологія Резервуар і джерело інфекції – людина, хворий або носій. Період контагіозності джерела збудника – тижні і навіть місяці. Найбільш інтенсивне виділення збудника відбувається в перші дні хвороби. Вірусоносійство у здорових осіб складає від 17 до 46%. Частіше його виявляють у дітей молодшого віку. Механізм передачі – фекально-оральний, шлях передачі – харчовий. Чинники передачі – переважно овочі, контаміновані ентеровірусами в результаті застосування незнешкоджуваних стічних вод як органічні добрива. Можливість виділення ентеровірусів із слизу верхніх дихальних шляхів свідчить про вірогідність аерозольного механізму передачі інфекції. Вірус може передаватися через брудні руки, іграшки і інші об'єкти зовнішнього середовища. Можлива вертикальна (трансплацентарна) передача ентеровірусів від хворої вагітної плоду. Природна сприйнятливість людини висока, про що свідчить переважна захворюваність дітей. Перенесене захворювання найчастіше залишає типоспецифічну несприйнятність, хоча не виключена і можливість розвитку перехресного імунітету до інших типів вірусу. Основні епідеміологічні ознаки. Захворювання поширене повсюдно. У країнах помірного клімату характерна сезонність з підвищенням захворюваності в кінці літа і початку осені. Хворіють переважно діти і особи молодого віку. Захворювання спостерігають у вигляді спорадичних випадків, локальних спалахів (частіше в дитячих колективах) і крупних епідемій, що вражають цілі країни. Захворювання серозним менінгітом ентеровірусної етіології відрізняють висока контагіозність і вогнищевість. Характерні масові захворювання, причому 70-80% хворих складають діти від 5 до 9 років.
Патогенез . Віруси Коксакі і ECHO – часті умовні сапрофіти кишечника здорових людей. Можливість розвитку захворювання пов'язана з багатообразними чинниками – величиною дози, що заражає, вірулентністю збудника, зниженням резистентності організму і т.д. Вхідними воротами інфекції і, мабуть, місцем її первинного накопичення служать слизисті оболонки ЖКТ і верхніх дихальних шляхів, де можуть розвиватися місцеві запальні реакції, що виявляються гіперемією слизистої оболонки верхніх дихальних шляхів, регіонарним лімфаденітом, шлунково-кишковими розладами, енантемою. Після розмноження в регіонарних лімфатичних вузлах і інших утвореннях лімфатичної системи ентеровіруси гематогенно дисемінують, осідають в органах і тканинах, володіючи тропністю до епітеліальних клітин, нервової тканини і м'язів, що і визначає різні варіанти клінічної картини. Тривалість і тяжкість захворювання також значно варіюють. Воно може протікати як важка гостра інфекція (менінгіти, менінгоенцефаліт, міокардит), але може бути і безсимптомним процесом з тривалою персистенцією збудника в організмі.
Клінічна картина
Виражений клінічний поліморфізм ентеровірусних інфекцій утрудняє створення єдиної і загальноприйнятої класифікації. Згідно однієї з них, виділяють наступні форми захворювання:
- типові форми:
- герпангіна;
- епідемічна міалгія;
- асептичний серозний менінгіт;
- висип;
- атипові форми:
- інапарантна форма;
- мала хвороба (літній грип);
- катаральна (респіраторна) форма;
- енцефалітична форма;
- енцефаломіокардит новонароджених;
- поліомієлітоподібна (спинальна) форма;
- епідемічний геморагічний кон'юнктивіт;
- увеїт;
- нефрит;
- панкреатит;
-
інфекції мікст.
Інкубаційний період триває від 2 до 10 днів. Різноманітність клінічних проявів цих інфекцій настільки значно, що на перший погляд здається, що вони не зв'язані між собою єдиним етіологічним чинником. Найбільш загальні з них – розвиток інтоксикації (часто з двохвильовою лихоманкою), поєднання катаральних і шлунково-кишкових проявів, поліморфна екзантема . У випадках гострого початку захворювання температура тіла швидко підвищується до 38-40 °С і надалі зберігається протягом декількох днів. Захворювання нерідко рецидивує; при цьому температурна крива приймає хвилеподібний характер. Хворих турбують головний біль, нездужання і загальна слабкість. Часто приєднуються нудота і, можливий рідкий стілець энтеритного характеру. Обличчя хворих гіперемоване, склери ін'єктовані. Відзначають гіперемію слизистої оболонки ротоглотки, зернистість задньої стінки глотки. У частини хворих виникає короткочасний поліморфний висип.
Герпангіна. Початок захворювання гостре, частіше раптове. На тлі загальних для ентеровірусних інфекцій симптомів розвивається розлита гіперемія слизистої оболонки ротоглотки, зернистість задньої стінки глотки. Протягом 1-2 діб на піднебінних дужках, язичку і мигдаликах з'являються червоні папули, що швидко трансформуються в бульбашки. На місці бульбашок, що лопнули, утворюються ерозії з сірим нальотом і червоним обідком. Енантема має схильність до злиття. Збільшуються підщелепні лімфатичні вузли. Ерозії повністю заживають протягом подальших декількох днів. Досить часто відзначають поєднання герпангіни з серозним менінгітом.
Епідемічна міалгія (плевродинія, борнхольмская хвороба, хвороба Сюльвеста-Фінсена). На тлі тих же загальних клінічних проявів інфекції у хворого з'являються нападоподібні болі в м'язах грудей, живота, спини, кінцівок, обумовлені розвитком міозиту. Напади болів по силі, частоті і тривалості можуть бути різноманітними. При локалізації болів в м'язах грудей диханню важко, стає поверхневим. Болі в черевних м'язах можуть привести до постановки помилкового діагнозу, симулюючи картину гострого живота. Явища міозиту звичайно значно зменшуються або повністю стихають протягом 2-3 днів, проте можливі і рецидиви захворювання.
Серозний менінгіт – одна з частих і найбільш важких форм ентеровірусної інфекції. Характерний розвиток менінгеальної симптоматики: з'являються сильний головний біль, блювота, ригідність м'язів потилиці, симптоми Керніга, Брудзінського і ін. Хворі загальмовані, нерідко розвивається слухова і зорова гіперестезія. Можливі психомоторне збудження і судоми. Порушення свідомості виникають рідко. При дослідженні ліквору виявляють зміни, характерні для серозних менінгітів – спинномозкова рідина прозора, безбарвна, відзначають лікворну гіпертензію, помірне підвищення змісту білка, лімфоцитоз до декількох десятків або сотень в 1 мм3, нормальний зміст глюкози і хлоридів. У частини хворих менінгеальну симптоматику не супроводжують зміни ліквору (менінгізм). Тривалість лихоманки і менінгеальних симптомів за відсутності рецидивування захворювання незначна і складає 4-7 днів.
Ентеровірусний висип (висип Бостона, епідемічний висип). На 2-3-й день хвороби на тлі гарячкової реакції і інших ознак інтоксикації характерний поява висипу, локалізованого на тулубі, особі, кінцівках і стопах. Вона може бути плямистою, плямисто-папульозною, короподібною, краснухоподобной, скарлатиноподібної або петехиальной. Тривалість висипань не перевищує 1-2 днів. Висип нерідко поєднується з плямистою енантемою на слизиових оболонках порожнини рота, фарингітом, кон'юнктивітом, серозним менінгітом або менінгізмом.
Ентеровірусна гарячка (літній грип, мала хвороба). Стан триває 1-3 дні з легкими загальними проявами, властивими інфекції, і без клінічно виражених уражень яких-небудь органів і систем.
Катаральна (респіраторна) форма виявляється у дорослих і дітей гриппоподобным захворюванням з лихоманкою протягом 2-4 днів, помірно вираженими симптомами інтоксикації. Характерні катаральні явища: сухий кашель, риніт з серозно-слизовими виділеннями, гіперемія і зернистість слизистої оболонки ротоглотки.
Енцефаломіокардит новонароджених – найважча форма інфекцій. На тлі двохвилевої лихоманки або навіть при її відсутності у хворих розвиваються сонливість, блювота анорексія . При огляді відзначають ціаноз шкірних покривів, задишку, тахікардію. Перкуторні межі серця розширені, тони глухі, аритмічні, з'являється шум, систоли. Захворювання супроводжується збільшенням розмірів печінки, набряками. Можливо розвиток судорожного синдрому і коми.
Мієліт. Стан клінічно важко відрізнити від паралітичної форми поліомієліту, але протікає воно легше, а порушення рухової функції часто відновлюються.
Ентеровірусна діарея (вірусний гастроентерит). Виникає гостро, протікає з високою або субфебрильною температурою тіла, рідким стільцем без патологічних домішок (кілька разів в день), метеоризмом і болями в животі (більше в ілеоцекальній області). Можлива повторна блювота. При огляді хворих часто одночасно виявляють катаральні зміни з боку верхніх дихальних шляхів, тахікардію, іноді гепатолієнальний синдром. Захворювання триває від декількох днів до 2 тиж.
Епідемічний геморагічний кон'юнктивіт. Характерний раптове виникнення болю в очах, незабаром розвиваються сльозотеча і світлобоязнь. Віка набряклі, кон'юнктива гіперемована, відзначають множинні субкон'юнктивальні крововиливи, рясне серозне або серозно-гнійне відокремлюване. Спочатку ураження буває одностороннім, потім процес переходить на інше око. Не виключена участь ентеровірусів в розвитку енцефаліту, міокардиту, перикардитів, лімфаденопатій, мезаденіту, безжовтяничних форм гепатитів і інших захворювань.
Диференціальна діагностика . Диференціальна діагностика представляє відомі складнощі, особливо при спорадичних випадках захворювання, оскільки клінічні прояви можуть бути схожими не тільки з кишковими діарейними інфекціями, але і з поразками слизистих оболонок дихальних шляхів і очей аерогенного походження. В більшості випадків клінічно можливо лише запідозрити одну з форм энтеровирусных інфекцій; вирішальним чинником діагностики залишаються серологічні методи (РСК, РТГА).
Ускладнення . У переважній більшості випадків закінчуються одужанням. При важкій формі (менінгіти і менінгоенцефаліт, енцефаломіокардит) можуть розвинутися набряк мозку, епілептиформні припадки, психічні розлади, гостра дихальна недостатність, пневмонія.
Лабораторна діагностика Можна провести вірусологічні дослідження крові, ліквору, слизу з носоглотки, випорожнювань, проте ці методи діагностики в практичній роботі непопулярні із-за складності і тривалості. Крім того, виявлення вірусів в досліджуваному матеріалі ще не може служити безперечним доказом їх причетності до розвитку клінічних проявів (унаслідок частих випадків безсимптомного вірусоносійства). Основний метод діагностики – серологічний з виявленням 4-кратного або більшого наростання титру специфічних антитіл в парних сироватках, що виявляється в РСК і РТГА.
Лікування. Лікування засноване на застосуванні дезінтоксикаційних засобів і лікарських форм симптоматичної дії. При важкій нейроінфекції показані гормональні препарати, салуретики, засоби, що коригують водно-електролітну рівновагу і кислотно-лужний стан, а в деяких випадках – комплекс реанімаційних заходів. Для нормалізації властивостей, реологій крові і поліпшення тонусу судин, застосовують трентал, кавинтон, солкосерил. Широко використовують анальгетики, вітаміни, седативные засоби. При розвитку вторинних бактерійних ускладнень необхідна антибактеріальна терапія.
Епідеміологічний нагляд. Епідеміологічний нагляд грунтується на результатах клініко-епідеміологічної і лабораторної діагностики захворювань. Детальному аналізу піддають захворюваність під час спалахів ентеровірусних інфекцій. Етіологічну розшифровку захворювань здійснюють із залученням співробітників науково-дослідних установ відповідного профілю. Найважливіше значення мають контроль якості харчових продуктів за мікробіологічними показниками в мережі громадського харчування і приватному секторі торгівлі, надійність термічної обробки пастеризованих продуктів, обробка пакувального матеріалу в роздрібній державній і приватній торгівлі, контроль за термінами реалізації продукції.
Профілактичні заходи. Основу профілактики складає комплекс санітарно-гігієнічних заходів, направлених на запобігання забрудненню об'єктів зовнішнього середовища збудниками. Велике значення мають дотримання правил видалення і знешкодження нечистот і забезпечення населення безпечними в епідеміологічному відношенні харчовими продуктами. Необхідне строге дотримання правил особистої гігієни. Заходи імунопрофілактики не розроблені.
Заходи в епідемічному вогнищі. Госпіталізацію хворих здійснюють за клінічними і епідеміологічними свідченнями. Обов'язкова госпіталізація хворих з організованих дитячих колективів, працівників дитячих установ і харчових підприємств. Виписку хворих проводять після клінічного одужання, але не раніше чим через 12 днів від початку захворювання. У осередку інфекції проводять комплекс профілактичних і протиепідемічних заходів, направлених на попередження розповсюдження захворювань аерозольним і фекально-оральним механізмами передачі. Для дітей, що спілкувалися з хворими в дитячій установі, припиняється доступ до цієї установи на 14 днів. Працівників пологових будинків і дитячих установ, в яких виявлений хворий, переводять на іншу роботу строком на 14 днів. Дітям у віці до З років, що спілкувалися з хворими, вводять імуноглобулін в дозі 0,3 мл/кг і інтерферон в ніс протягом 7 днів по 5 крапель 3 рази на день. Дезинфекційні заходи аналогічні таким при поліомієліті.