За даними ВООЗ у світі щорічно реєструється від 68,4 млн. до 275 млн. діарейних захворювань. Найчастішими збудниками гострих кишкових інфекцій у дітей є віруси.
Діареї підрозділяються на інвазивні (запальні, кров’янисті) і секреторні (незапальні, водянисті). Секреторні діареї в переважній більшості випадків викликаються вірусами, деякими бактеріями, що виділяють ентеротоксин, простійшими.
Збудники секреторних діарей:
Віруси:
– Ротавіруси;
– кишкові аденовіруси (тип 40 та 41);
– астровіруси;
– вірус Норфолк;
– корона віруси;
– реовіруси;
– каліцивіруси;
Бактерії:
– холерний вібріон;
– сальмонела;
– кампілобактер;
– ентеротоксигенні, ентеропатогенні та ентероагрегативні ешеріхії;
– клостридії.
Найпростіші:
– кріптоспоридії;
– мікроспоридії;
– балантидії;
– ізоспори.
Інвазивні діареї – це захворювання, що викликаються переважно бактеріями.
Збудники інвазивних діарей:
– шигели;
– сальмонели;
– ентероінвазивні та ентерогеморагічні ешерихії;
– кишкова ієрсинія;
– кампілобактер;
– клостридії;
– амеба гістолітика.
В окрему категорію збудників кишкових інфекцій можна виділити ті збудники, що викликають захворювання тільки в осіб із скомпрометованою імунною системою. Це: цитомегаловірус, атипові мікобактерії (mycobacterium avium intracellulare complex), лямблії, кокцидії, біоспора Бейлі і деякі інші.
Гострі кишкові інфекції – це група захворювань, які характеризуються враженням різних відділів шлунково- кишкового тракту, явищами загальної інтоксикації і порушеннями водно-мінерального обміну. До гострих кишкових інфекцій (ГКІ) належать дизентерія (шигельоз), сальмонельоз, ешеріхіоз, холера, велика група захворювань, які викликаються умовно-патогенними мікробами ( клебсієла, синьогнійна паличка, протей, стафілококи, цитробактер, клострідії та ін.), а також різними вірусами.
Етіологічна структура ГКІ в різних вікових групах неоднакова . У дітей першого року життя домінують ешеріхіози, захворювання, які викликані стафілококом, сальмонелами . В більш старшому віці переважають дизентерія і сальмонельоз, а також захворювання, які викликаються клостридіями, протеєм, клебсієлою, ієрсиніями.
Дизентерія
Гостре інфекційне захворювання, яке характеризується явищами загальної інтоксикації і враженням переважно слизової оболонки товстого кишківника.
Етіологія. Збудники-група мікроорганізмів роду Shigella – Shigella Зонне, Флекснера та ін. (понад 50 серологічних різновидів). В нашій країні захворювання внкликаеться переважно шигелами Зонне,але в останні роки збільшилась кількість хворих, у яких дизентерія викликана шигелами Флекснера.
Епідеміологія . Джерело інфекції-хворі маніфестними, стертими, субклінічними, інапарантними затяжними та хронічними формами захворювання, а також реконвалесценти. Шляхи передачі-контактно-побутовий, водний, харчовий (ведучий) . На дизентерію частіше хворіють діти у віці від 2 до 7 років. Імунітет після перенесеного захворювання типоспецифічний, нестійкий (декілька місяців) . Велике значення має місцевий імунітет .
Клініка.. Основні симптоми дизентерії-загальна інтоксикація, біль в животі, частий рідкий стілець з домішками слизу та крові, тенезми. Розрізняють легку, середньої важкості та важку форми шигельозу. Критеріями важкості є симптоми загальної інтоксикації (висока температура, блювота, психомоторне збудження, серцево-судинні розлади, інколи судоми) і зміни з боку кишківника (частота і характер стільця, біль у животі, наявність патологічних домішок). Характерна особливість сучасної дизентерії-збільшення кількості легких та стертих форм . Діагностика в таких випадках базується переважно на оцінці мікросимптомів, що вказують на колітичний характер стільця . При об ‘ єктивному огляді відмічається болючість по ходу товстої кишки, спазм сигмовидної кишки, послаблення зовнішнього сфінктера . У дітей першого року Яжиття слід звертати увагу на порушення апетиту, зригування, блювоту, еквіваленти тенезмів, зіяння ануса, в оремих порціях калу наявність слизу та крові.
Діагноз . Клінічна діагностика дизентерії часто утруднена, так як інші ГКІ можуть проявлятись симптомами дістального коліту. В зв ‘ язку з цим заключний діагноз дизентерії ставиться з урахуванням лабораторних методів дослідження . В копрограмі- слиз, лейкоцити, еритроцити . При дотримуванні всіх правил забору, збереження, посіву матеріалу шигели у випорожненнях виділяються у 60-70% хворих . Слід враховувати епідеміологічний анамнез . Для серологічної діагностики використовують РНГА, РПГА, РА . Застосовують експрес-методи- люмінісцентних антитіл, реакцію вугільної агломерації (РВА). Ректороманоскопія у дітей не знайшла широкого застосування .
Диференційний діагноз дизентерії слід проводити з іншими ГКІ, неспецифічним виразковим колітом, гострим апендицитом, інвагінацією кишківника.
Ешерихіози
Всi ешерихiї по особливостях викликаючих ними захворювань та бiологiчних властивостях (по О-анти- гену) розділенi на 4 пiдгрупи: ЕПЕ – ентеропатогеннi ешерихiї (серовари О 125, О 114, О 16, О 75 та i н.); ЕТЕ – ентеротоксичні ешерихiї (серовари О 25, О 115, О 153 та i н.); ЕIЕ – ентероiнвазивн i ешерихiї (серовари О 124, О 136, О 28, О 144 та i н.); ЕГЕ – ентерогеморагiчнi ешерихiї (серовар О 157, який викликає тяжке дизентерійноподібне захворювання iз тяжким геморагiчним колiтом).
В структурi ГКI iз розшифрованою етiологiєю ешерiхiози, якi викликанi ЕПЕ та ЕТЕ, займають перше мiсце у дiтей першого року життя i друге серед дітей старших року.
Джерелом iнфекцiї є хворий та бактерiоносiй. Колiiнфекцiя – типова кишкова фекально-оральна iнфекцiя. Певне значення має контактний та харчовий шляхи передавання iнфекцiї. На колiiнфекцiю хворiють дiти до двох рокiв, переважно на першому роцi життя. При значному iнфiкуваннi через їжу люди всiх вiкових груп можуть захворiти на ешерiхiоз, який за перебiгом нагадує харчову токсикоiнфекцiю.
Патогенез. Ешерихiї проникають в органiзм через рот, швидко розмножуються в прямiй кишцi. Токсини ешерiхiй всмоктуються в кров, спричинюють явища iнтоксикацiї, посилюють секреторну активнiсть епiтелiю тонкої кишки. Це призводить до видiлення у просвiт кишки великої кiлькостi води, солей натрiю, калiю, до зниження зворотнього всмоктування. Порушуються процеси травлення. Розвиваюъься явища кишкового токсикозу iз зневодненням, у тяжких випадках розлад гемодинамiки.
Клiнiка. Iнкубацiйний перiод становить 2-5 днiв, найчастiше 1-2 днi, але може тривати лише кiлька годин. Початок хвороби, як правило, гострий. Порушується загальний стан, з’являються пронос, блювання. Пiдвищується температура тiла. Для колiiнфекцiї характерний такий диспептичний синдром: випорожнення частi (5-15 разiв), в окремих випадках – до 20-25 разів на добу, рiдкi, водянистi, оранжевого або зеленувато-оранжевого кольору, мiстять слиз. Нечасте, але тривале блювання. Розвиваються симптоми зневоднення, гемодинамiчнi розлади.
Спостерiгається втрата маси тiла. Цi симптоми є тривалими. Поряд з тяжкими бувають легкi,стертi або абортивнi форми колiiнфекцiї. Пiдйом захворювань, якi обумовленi ЕПЕ, спостерiгається в зимово-весняний перiод, а ЕТЕ i ЕIЕ у лiтнiй перiод року. У дiтей раннього вiку шлях зараження побутовий, рiдше – харчовий та водяний, в той час як у дiтей старшого вiку i дорослих – харчовий i рiдко – водяний. У дiтей раннього вiку найбiльш часто розвивається”холероподiбний варiант” ешерiхiозу. Ведучi симптоми хвороби – водяниста дiарея i настирнi зригування i блювота. Початок хвороби частiше поступовий; в першi днi лихоманка вiдсутня, лише до 4-6 дня температура пiдвищується до субфебрильних цифр, стiлець частiшає до 10-15 раз,наростають явища зневоднення i симптоми, якi властивi гiпокалiємiї – метеоризм, приглушення тонiв серця та iншi.
Болi в животi, гепатолiєнальний синдром для захворювань цiєї етiологiї не властивi. Другий варiант клiнiчної картини цих ешерiхiозiв у дiтей раннього вiку – одночасний розвиток ентериту (рiдше гастроентериту) i iншої iнтеркурентної позакишкової iнфекцiї, частiше всього ГРВI. У таких хворих при виключеннi екзогенного iнфiкування може мати мiсце аутоiнфекцiя ешерiхiями (у дiтей iз попереднiм бактерiоносiйством). У всiх дiтей старшого вiку та дорослих i рiдше у дiтей раннього вiку ешерiхiози, якi викликанi ЕПЕ та ЕТЕ, протiкають iз клiнiчною картиною гострого гастроентериту. Початок хвороби гострий iз появою нудоти i блювоти, вурчання в животi, метеоризму, рiдкого водянистого стiльця. Температура пiдвищується до субфебрильних цифр. Iнтоксикацiя не виражена i тяжкiсть стану визначається ступiнню ексикозу. Тривалiсть хвороби, звичайно, 2-4 днi.
У хворих iз одночасним масивним видiленням в першi днi хвороби ЕП i ЕТ ешерiхiй i рiзних представникiв УПБ (10 i бiльше мiкр. тiл в 1г. випорожнень), поряд iз ексикозом, пiдсилюються прояви початкової iнтоксикацiї (головний бiль, в’ялiсть, вiдмова вiд їжi, тахiкардiя, змiна кольору шкiрних покривiв та iн.), вища лихоманка, частiше в патологiчний процес втягується товста кишка (ентероколiт), у стiльцi появляються домiшки слизу, а iнколи кровi. ЕIЕ виявляються вiдносно рiдко серед дiтей всiх вiкових категорiй i декiлька частiше у дорослих. У таких осiб вiдмiчаються манiфестнi та iнапарантнi форми хвороби. Клiнiчна картина iдентична дизентерiї легкої i середньо-тяжкої форми: гострий початок хвороби, пiдйом на 1-3 днi тем-ператури до 37,5-39,0’С; помiрнi потугоподiбнi болi в животi перед дефекацiєю, стiлець iз домiшками, рiдко кровi.При ректоскопiї спостерiгається катаральний, катарально-геморагiчний колiт; цi змiни зникають до кiнця 2 тижня хвороби.
Ускладнення. Найчастiше спостерiгаються пневмонiя, отит, гнiйнi ураження шкiри та пiдшкiрної основи, пiєлонефрит та iн. Прогноз колiiнфекцiї значно погiршується, якщо приєднується стафiлококова iнфекцiя. При цьому значно посилюються диспептичнi розлади, виникають вториннi септичнi вогнища, розвивається дистрофiзацiя. Диференцiйний дiагноз ешерiхiозу потрiбно проводити з iншими гострими кишковими iнфекцiями (сальмонельоз, дизентерiя, вiрусна дiарея,холера та iн.), простою диспепсiєю, неспецифiчним виразковим колiтом i т.д.
Дiагноз. Ставлячи дiагноз колiiнфекцiї, слiд враховувати вiк дитини, клiнiко-епiдемiологiчнi данi та результати бактерiологiчного дослiдження випорожнень. У посiвах випорожнень у переважної бiльшостi хворих видiляють майже чисту культуру патогеннних серотипiв, якi можна видiлити i iз блювотних мас, а у деяких випадках – навiть iз слизу носоглотки. Пiсля смертi збудник видiляють з вмiсту просвiту кишок, а в окремих випадках – iз тканин та кровi.
Сальмонельози
Велика група ГКІ, які перебігають як гастроентероколіт, рідше у вигляді тифоподібних та септичних форм.
Етіологія . Збудник-велика група сальмонел ( нараховують більше 2000 сероварів ) .
Епідеміологія . Джерело інфекції- тварини (свині, корови, коти, собаки та інші ), людина. В епідеміологічному відношенні найбільш небезпечними є носії: в переважній більшості це діти до двох років життя. Інфекція передаеться харчовим шляхом . У дітей раннього віку переважає контактний шлях .
Імунітет нетривалий (5-6 місяців) .
Клініка . Інкубаційний період від декількох годин (при харчовому інфікуванні) до 5-7 діб (контактний шлях). Як самостійну нозологічну одиницю виділяють шпитальний сальмонельоз. Діапазон клінічних проявів сальмонельозу є доволі широким- від бактеріоносійства і легких форм до значних важких порушень з розвитком генералізованих форм і септичних ускладнень. Початок захворювання гострий. Температурна крива характеризуеться швидким підйомом (іноді до високих цифр).
Для дітей першого року життя характерною є клініка гастроентероколіту та ентероколіту. Стілець уже з перших днів захворювання зі значною кількістю патологічних домішок, зелені, слизу, крові, смердючий. Язик обкладений, живіт здутий, відмічаеться болючість у правій здохвинній ділянці, збільшення печінки. У частини дітей можливий розвиток токсикозу з ексикозом. Клінічні прояви можуть утримуватись протягом 1,5-2 тижнів.
У дітей старшого віку захворювіння частіше перебігає у формі гастриту, гастроентериту, ентериту.Септична форма зустрічаеться переважно у дітей раннього віку, недоношених, ослаблених. Сальмонельозне бактеріоносійство у дітей спостерігаеться рідше в порівнянні з дорослими.
Захворюваність на шпитальний сальмонельоз реєструеться переважно в холодну пору року, хворіють діти самого раннього віку(новонароджені, недоношені). Часто формуються важкі форми, майже завжди вражаеться товста кишка, печінка, селезінка,перебіг захворювання може бути затяжним.
Ускладнення сальмонельозу: інфекційно-токсичний шок, гостра печінкова недостатність, ДВЗ-синдром, пневмонії, отити, інфекції сечовидільних шляхів.
Діагноз. Вирішальними в постановці діагнозу є бактеріологічний та серологічний методи дослідження. Збудник може бути виділений з калу, крові, блювотних мас, сечі, жовчі, гною, церебральної рідини. Наростання титру специфічних антитіл виявляють за допомогою РА та РНГА з еритроцитарними діагностікумами. Частота позитивних результатів до 80%. Розроблені експрес-методи(пряма імунофлюоресценція, агрегат-гемаглютинація). До пискорених методів серологічної діагностики відносять і реакцію коаглютинації(КОА).
Критерії діагностики сальмонельозної інфекції:
Діагностика сальмонельозної інфекції у дітей грунтується на наявності наступних критеріїв:
1) епідеміологічних;
2) клінічних;
3) лабораторних.
Епідеміологічні дані дозволяють встановити контакт з подібним хворим, вживання недоброякісного харчового продукту, перебування в стаціонарі в найближчі 7 діб.
Клінічна діагностика здійснюється на підставі визначення основних синдромів:
¨ синдрому інтоксикації або інфекційного токсикозу;
¨ синдрому ексикозу;
¨ синдрому діареї по типу секреторної, інвазивної або їх поєднання;
¨ синдрому гепатоспленомегалії ( у дітей грудного віку при генералізованих формах);
¨ розвитку генералізованих форм (сентичної, тифоподібної, менінгоенцефалітичної).
Лікування гострих кишкових інфекцій
Терапія ГКІ у дітей має 4 складових: дієтотерапія, регідратаційна терапія, антибактерійна терапія та допоміжна терапія (ентеросорбенти, пробіотики).
Регідратаційна терапія
Своєчасна й адекватна регідратаційна терапія є першочерговою і найбільш важливою ланкою у лікуванні ГКІ, як секреторних, так і інвазивних. Раннє застосування адекватної регідратаційної терапії є головною умовою швидкого й успішного лікування. Регідратаційна терапія проводиться з урахуванням тяжкості обезводення організму дитини.
Таблиця 1
Тяжкість зневоднення за клінічними ознаками (враховується 2 чи більше із зазначених ознак)
При проведенні регідратаційної терапії перевагу необхідно віддавати оральній регідратації. Оральна регідратація є високоефективним, простим, доступним у домашніх умовах і недорогим методом. Необхідно підкреслити, що оральна регідратація найбільш ефективна при її застосуванні з перших годин від початку захворювання. Проведення оральної регідратації при ГКІ повинно бути першим лікувальним заходом у домашніх умовах при перших симптомах захворювання. Раннє призначення оральних розчинів дозволяє у більшої частини дітей ефективно лікувати їх вдома, знизити відсоток госпіталізованих хворих, попередити розвиток тяжких форм ексикозу. Протипоказань для проведення оральної регідратації не існує.
Вміст натрію і калію у розчинах для оральної регідратації повинен відповідати його середнім втратам при ГКІ. Концентрація глюкози в них повинна сприяти резорбції води не тільки у кишечнику, але і у канальцях нирок. Оптимальне усмоктування води з порожнини кишечника здійснюється з ізотонічних і легких гіпотонічних розчинів з осмолярністю 200-250 мосмоль/л. Саме в зв’язку з високою концентрацією глюкози, високою осмолярністю в них і неадекватною концентрацією натрію, застосування фруктових соків, солодких газованих напоїв (Кока-кола, тощо) не рекомендується при проведенні оральної регідратації.
Метод оральної регідратації повинен використовуватися без зволікання, тому що дегідратація починається після появи перших рідких, водянистих випорожнень, ще задовго до появи клінічних ознак зневоднювання. Повноцінна регідратаційна терапія здійснюється в 2 етапи.
1-й етап – регідратаційна терапія, що здійснюється протягом 4-6 годин для відновлення об’єму втраченої рідини. При дегідратації легкого ступеня він складає 30-50 мл/кг маси тіла, при середньотяжкому ступені – 60-100 мл/кг маси. Розрахунок можна проводити за приведеною нами таблицею 2.
Таблиця 2
Розрахунок об’єму розчинів для оральної регідратації
Швидкість введення рідини через рот складає 5 мл/кг/год.
Критерії ефективності 1-го етапу: (оцінюється через 4-6 годин) зникнення спраги, поліпшення тургору тканин, зволоження слизуватих оболонок, збільшення діурезу, зникнення ознак порушення мікроциркуляції.
Вибір подальшої тактики:
а) якщо ознак зневоднювання немає – переходити до підтримуючої регідратаційної терапії (2-й етап).
б) ознаки зневоднювання зменшилися, але ще зберігаються – треба продовжувати давати розчин через рот протягом наступних 4-6 годин в попередньому об’ємі.
в) ознаки зневоднювання наростають – перехід на парентеральну регідратацію.
II етап – підтримуюча терапія, яка проводиться в залежності від втрат рідини, що продовжуються, з блювотою і випорожненнями.
Методика проведення 2-го етапу:
Підтримуюча оральна регідратація зводиться до того, що дитині за кожних наступних 6 годин вводять стільки глюкозо-сольового розчину, скільки він втратив рідини за попередній 6-годинний період.
Орієнтований обсяг розчину для підтримуючої регідратації у дітей віком до 2 років складає 50-100 мл, дітей старше 2 років 100-200 мл або 10 мл/кг маси глюкозо-сольового розчину тіла після кожного випорожнення. На цьому етапі розчин для оральної регідратації можна чергувати з фруктовими чи овочевими відварами без цукру, чаєм, особливо зеленим. При блюванні після 10-хвилинної паузи регідратаційну терапію продовжують. В умовах стаціонару у разі відмови дитини від пиття або за наявності блювання застосовують зондову регідратацію. Тонкий шлунковий зонд вводять через ніс (довжина зонда дорівнює відстані від вуха до носа + від носа до мечеподібного відростка грудини). Зондову регідратацію можна проводити безперервно краплинно за допомогою системи для внутрішньовенного введення, з максимальною швидкістю 10 мл/хв.
Парентеральна регідратація
При ГКІ, які перебігають з ексикозом 3 ст., з багаторазовою блювотою, анорексією, відмовою від пиття, оральну регідратацію комбінують із проведенням парентеральної. З цією метою дітям застосовують розчини Рінгера лактат, Рінгера ацетат, ізотонічні розчини глюкози, хлориду натрію. У дітей перших 3 місяців життя 0,9% розчин натрію хлориду краще не застовувати, так як в ньому міститься відносно велика кількість хлору (154 ммоль/л) та відносно висока осмолярність (308 мосмоль/л). Монотерапія розчином глюкози при ексикозі не ефективна. Склад та співвідношення розчинів залежить від типу дегідратації.
Враховуючи особливості дитячого віку, які створюють умови для розвитку гіпернатріемії, набряку клітин, при неадекватній регідратаційній терапії, у дітей раннього віку необхідно виключити розчини, які містять відносно велику кількість натрію, хлору, глюкози – це розчини Дісоль, Трисоль, Квартасоль, Ацесоль, Лактасоль, Хлосоль тощо.
При наявності у дитини дефіциту деяких іонів в плазмі крові (натрію, калію, магнію, кальцію), зсув у кислотно-лужному балансі проводиться відповідна їх корекція.
Для проведення парентеральної регідратації необхідно визначити:
1. Добову потребу в рідині та електролітах.
2. Тип і ступінь дегідратації.
3. Рівень дефіциту рідини.
4. Поточні втрати рідини.
Принцип розрахунку об’єму інфузійної терапії:
Добовий об’єм рідини дитині з обезводненням складається із дефіциту рідини до початку лікування (втрата маси тіла під час захворювання), фізіологічної потреби (ФП) у рідині, поточних патологічних втрат.
Для розрахунку добової потреби в рідині можна рекомендувати метод Holiday Segar, що найбільш широко застосовується в світі (Таблиця 3).
Таблиця 3
Визначення фізіологічних потреб в рідині по методу Holiday Segar
Приклад розрахунку потреби в рідині по методу Holiday-Segar – у дитини з масою тіла 28 кг добова фізіологічна потреба в рідині складає: (100 мл x 10 кг) + (50 мл x 10 кг) + (20 мл x 8 кг) = 1660 мл/сут.
Розрахунок потреб у рідині в залежності від ступеню обезводнення визначається по клінічних ознаках або по % втрати маси тіла:
1% дегідратації = 10 мл/кг
1 кг втрати маси = 1 літру
Отже, при 1 ступеню ексикозу (5% втрати маси тіла) на дефіцит необхідно ввести додатково до добової фізіологічної потреби 50 мл/кг/добу; при 2 ст. (10% втрати маси) – 100 мл/кг/добу.
Розрахований об’єм рідини вводять протягом доби. Рідину вводять в периферичні вени протягом 4-8 годин, повторюючи інфузію при необхідності через 12 годин. Відповідно цьому хворий внутрішньовенно отримує ту частину розрахованого добового об’єму рідини, яка відводиться на цей відрізок часу (1/6 добового об’єму на 4 години, 1/3 – на 8 годин і т.д.). Об’єм, що залишився, вводять через рот.
Розрахунок потреби в рідині дитини на кожну годину інфузійної терапії є більш фізіологічним в порівнянні з добовим визначенням, оскільки створює умови для попередження ускладнень під час інфузійної терапії.
Фізіологічну потребу в рідині цим способом можна розрахувати таким чином:
Новонароджені:
1-й день життя – 2 мл/кг/год.;
2-й день життя – 3 мл/кг/год.;
3-й день життя – 4 мл/кг/год.;
діти:
масою до 10 кг – 4 мл/кг/год.;
масою від 10 до 20 кг – 40 мл/год. + 2 мл на кожний кг маси тіла понад 10 кг;
масою більше 20 кг – 60 мл/год. + 1 мл на кожний кг маси тіла понад 20 кг.
2) Розрахунок потреб у солях:
а) Особлива увага при ліквідації обезводнення слід приділяти корекції дефіциту натрію і калію, втрати яких можуть бути значними. Необхідно пам’ятати, що натрій дитина отримає з кристалоїдними розчинами, які вводяться в певних співвідношеннях з глюкозою в залежності від виду і тяжкості обезводнення. Якщо лабораторний контроль не проводиться, калій вводиться з розрахунку фізіологічної потреби (1-2 ммоль/кг/добу). Максимальна кількість добового калію не повинна перевищувати 3-4 ммоль/кг/добу. Препарати калію, в основному хлорид калію, вводяться внутрішньовенно краплинно на 5% розчин глюкози. В даний час додавання інсуліну до цих розчинів не рекомендується. Концентрація калію хлориду в інфузаті не повинна перевищувати 0,3-0,5% (максимально 6 мл 7,5% KCl на 100 мл глюкози). Частіше за все застосовується 7,5% розчин хлориду калію (1 мл 7,5% KCl містить 1 ммоль K+). Перш ніж вводити калій в інфузат необхідно добитися відновлення діурезу, оскільки наявність анурії чи вираженої олігурії є протипоказанням для внутрішньовенного введення калію. Загроза для життя виникає при вмісті калію в плазмі крові 6,5 ммоль/л, при концентрації 7 ммоль/л потрібен гемодіаліз.
Визначення дефіциту солей грунтується на лабораторних даних.
Враховуючи, що при ГКІ у дітей зустрічається переважно ізотонічний тип дегідратації, визначення електролітів крові всім дітям з діареєю не обов’язково. Визначення Na+ і K+ обов’язково при ексикозі 3 ст. і у дітей з ексикозом 2-й ст., у яких тяжкість загального стану не відповідає тяжкості діареї, має місце обтяжений анамнез, немає швидкого ефекту від проведення регідратаційної терапії.
Поточні патологічні втрати визначають або зважуванням сухих і використаних пелюшок, памперсів, визначенням кількості блювотних мас або за допомогою розрахунків, запропонованих Є.Ю. Вельтищевим:
10 мл/кг/добу на кожний градус температури понад 37,0 град. C;
20 мл/кг/добу при блювоті;
20-40 мл/кг/добу при парезі кишечника;
25-75 мл/кг/добу при діареї;
30 мл/кг/добу на втрати з перспірацією.
Контролем правильності регідратаційної терапії є частота пульсу, частота дихання, динаміка маси тіла та діурезу.
Регідратаційна терапія відповідно до типу обезводнення
При виборі розчинів та їх співвідношень для проведення регідратаційної терапії необхідно враховувати тип зневоднення. Розрізняють 3 типи зневоднення: ізотонічний, гіпертонічний (вододефіцитний) та гіпотонічний (соледефіцитний) (Таблиця 5).
Таблиця 5
Ознаки різних форм зневоднення у дітей
- Ізотонічна дегідратація розвивається при рівномірному виведенні води та електролітів з організму хворого. Цей вид ексікозу найчастіше виникає у дітей, хворих на гострі кишкові інфекції.
При ізотонічній регідратації в першу добу в умовах збереження мікроциркуляції регідратація проводиться 5% розчином глюкози в поєднанні з 0,9% розчином хлориду натрію або Рінгер-лактату з у співвідношенні (2:1). Паралельно проводять корекцію калію, магнію згідно фізіологічної потреби та розрахунку на дефіцит при наявності іонограми (див. вище).
В наступні доби регідратаційної терапії інфузії проводяться глюкозо-сольовими розчинами в об’ємі, який забезпечує фізіологічну потребу організму в рідині, решту об’єму для відшкодування зневоднення, поточні патологічні втрати, корекцію електролітів плазми.
2) Гіпертонічна дегідратація – Na > 150 ммоль/л.
Розвивається в результаті переважання втрат рідини над солями, неадекватно швидкому введенні солей при недостатності рідини.
Регідратаційна терапія проводиться 5% розчином глюкози в поєднанні з 0,9% розчином хлориду натрію у співвідношенні (3:1).
При проведенні регідратаційної терапії у хворих з гіпертонічною дегідратацією треба враховувати добові потреби організму у натрії, які складають 2-3 ммоль/кг маси тіла. Ця потреба повинна враховувати і вміст натрію в інфузійних розчинах.
Якщо при ексикозі має місце рівень натрію в плазмі крові 140-150 ммоль/л, то кількість натрію, що вводиться знижується у 2 рази від фізіологічних потреб, а при підвищенні його в плазмі крові більше 150 ммоль/л повністю виключаються розчини, які містять натрій, за винятком колоїдів.
Обов’язково при проведенні регідратаційної терапії досліджувати рівень калію в плазмі крові і при необхідності проводити його корекцію.
З метою попередження набряку мозку необхідний постійний контроль осмолярності плазми крові та маси тіла хворого. Допустимим є приріст осмолярності плазми крові на 1 мосм/год та маси тіла – до 8% на добу. На цьому етапі інфузія проводиться із швидкістю 15-20 крапель на годину, так як швидке введення глюкози ініціює осмотичний діурез і це зашкоджує адекватному всмоктуванню рідини.
3) Гіпотонічна дегідратація – Na < 130 ммоль/л
Причина в переважанні втрат солей над водою, або надмірному введенні води без адекватної кількості солей. Зустрічається при кишкових інфекціях, що супроводжуються частою блювотою, або при проведенні оральної регідратації розчинами, що містять недостатню кількість солей.
Регідратаційна терапія проводиться 5% розчином глюкози в поєднанні з 0,9% розчином хлориду натрію у співвідношенні (1:1).
При вмісті натрію в плазмі крові менше 129 ммоль/л треба проводити його корекцію. Кількість введеного натрію за добу складається з добової потреби та його дефіциту, який розраховується за формулою (див. вище), але приріст натрію в плазмі крові не повинний перевищувати 3-5 ммоль/кг/добу. Під час корекції натрію бажано уникати призначення гіпертонічних розчинів. Їх введення може призвести до гострої внутрішньоклітинної дегідратації, в першу чергу церебральної. Така дегідратація може призвести до відриву дрібних судин з клінікою субарахноїдального крововиливу. Крім цього, введення гіпертонічних розчинів може призвести до анафілактоїдних реакцій. Корекцію натрію проводять йонними розчинами, які за своїм складом наближаються до міжклітинної рідини (0,9% NaCl, Рінгера-лактат).
В разі неможливості проведення моніторінгу електролітів сироватці крові, глюкозо-сольові розчини вводяться у співвідношенні 1:1.
Стан дитини перевіряється кожні 15-30 хвилин до відновлення наповнення пульсу на променевій артерії. Якщо стан дитини не покращується, збільшується швидкість введення розчинів. Після цього кожної години оцінюється стан дитини шляхом перевірки стану складки шкіри на животі, рівень свідомості, змога пити.
Після того як введений весь об’єм розчинів знову оцінюється стан дитини:
– якщо ознаки тяжкого зневоднення зберігаються, повторюється в/в введення рідини за означеною вище схемою.
– якщо стан дитини покращується, але залишаються ознаки помірного ексикозу переходять на оральне введення глюкозо-сольових розчинів як зазначено в таблиці 2. Якщо дитина на грудному вигодовуванні, то рекомендовано продовжувати годування.
– якщо ознак зневоднення немає, то дітям грудному вигодовуванні збільшують тривалість часу одного годування. Одночасно при наявності діареї для підтримуючої регідратації дітям віком до 2 років дають 50-100 мл, дітям старше 2 років 100-200 мл або 10 мл/кг маси тіла розчину для оральної регідратації, додатково (до 1/3 розрахованого об’єму розчину для оральної регідратації) можливе використання фруктових або овочевих відварів без цукру після кожного випорожнення. Дітей на штучному вигодовуванні ведуть за цією ж схемою, але в годуванні застосовують низьколактозні суміші.
При відсутності ознак знезводнення при ГКІ дитині, яка знаходиться тільки на грудному вигодовуванні годування не припиняється, збульшується тривалість одного годування, збільшується кратність годування. Якщо дитина знаходиться на змішаному годуванні, то в доповнення до грудного молока дається розчин для оральної регідратації. Дитині на штучному вигодовуванні дається розчин для оральної регідратації та низьколактозні суміші. Розчин для оральної регідратації у дітей без ознак обезводнення можна чергувати з фруктовими чи овочевими відварами без цукру.
Орієнтований об’єм розчину для підтримуючої регідратації дітям віком до 2 років дають 50-100 мл, дітям старше 2 років 100-200 мл або 10 мл/кг маси тіла після кожного випорожнення. розчин для оральної регідратації можна чергувати з фруктовими чи овочевими відварами без цукру, чаю, особливо зеленого.
У дітей з тяжкою гіпотрофією та ексикозом має місце дефіцит калію та магнію та збільшення вмісту внутрішньоклітинного натрію, що може викликати на тлі зневоднення набряки. Ці набряки не можна лікувати сечогінними препаратами. Добова потреба у таких дітей в калії та магнії збільшена до 3-4 ммоль калію та 0,4-0,6 ммоль магнію.
Нагляд за дітьми з тяжкою гіпотрофією та ексикозом під час проведення регідратаційної терапії проводиться кожні 30 хвилин перші 2 години, а потім кожну годину в наступні 4-10 годин. При появі ознак гіпергідратації (прогресуюче збільшення частоти пульсу на 15 ударів на хвилину, частоти дихання на 5 на хвилину) регідратацію припиняють і оцінюють стан дитини через годину.
При проведенні парентеральної регідратації у таких дітей, а також у дітей з пневмонією, токсичною енцефалопатією, швидкість введення рідини не повинна перевищувати 15 мл/кг/год. При цих станах добовий приріст маси тіла в перші 3 доби не повинен перевищувати 1-3%.
При відсутності ексикозу та розвитку інфекційно-токсичного шоку (ІТШ) проводяться реанімаційні заходи відповідно до протоколу лікування ІТШ.
Антибактерійна терапія
Показання до призначення антибактерійної терапії при інвазивних діареях
1. Тяжкі та середньотяжкі форми захворювання.
2. Діти віком до 3 місяців, діти з імунодефицітними станами, ВІЛ-інфіковані діти, діти, що знаходяться на імуносупресивній терапії (хімічна, променева), довготривалій кортикостероїдній терапії, діти з гемолітичними анеміями, гемоглобінопатіями незалежно від віку дитини і тяжкості захворюваннязахворювання
3. Гемоколіт незалежно від віку дитини і тяжкості захворювання.
4. Наявність вторинних бактерійних ускладнень у всіх вікових групах.
Показання до призначення антибактерійної терапії при секреторних діареях
1. Діти із тяжкими та середньотяжкими формами віком до 6 місяців.
2. Діти з імунодефіцитними станами, ВІЛ-інфіковані діти, діти, які знаходяться на імуносупресивній (хімічна, променева), довготривалій кортикостероїдній терапії, діти з гемолітичними анеміями, гемоглобінопатіями.
3. Холера, паразитарні діареї незалежно від віку дитини і тяжкості захворювання.
4. Наявність вторинних бактерійних ускладнень у всіх вікових групах.
Антибактерійна терапія не показана при ГКІ
1. Хворим з легкими, стертими та середньотяжкими формами інфекцій, окрім тих, що перераховані вище.
2. При бактерійному носійстві будь-якої етіології (транзиторне, постінфекційне).
3. Хворим з дисфукцією шлунково-кишкового тракту, яка пов’язана з наслідками ГКІ (дисбіоз кишечника, лактазна недостатність, синдром целіакії, вторинна ферментопатія та інші).
При емпіричній терапії ГКІ за наявності показань до призначення антибактерійних препаратів враховують вік дитини, тяжкість захворювання, строки від початку захворювання, особливості клініки захворювання, преморбідний фон. Для емпіричної терапії ГКІ рекомендовано застосовувати: ніфуроксазид, триметоприм/сульфаметоксазол, цефтриаксон, цефотаксим, ципрофлоксацин.
При необхідності застосування емпіричної антибактерійної терапії при секреторних діареях у дітей призначають цефалоспорини 3-4 покоління.
Дієтотерапія
Паралельно з удосконаленням розчинів для оральної регідратації змінилися і підходи до дієтотерапії. Лікувальне харчування є постійним і важливим компонентом терапії діарей на всіх етапах хвороби. Принципово важливим моментом в організації харчування хворих дітей є відмова від проведення водно-чайних пауз, оскільки доведено, що навіть при тяжких формах діарей травна функція більшої частини кишечника зберігається, а голодні дієти сприяють уповільненню процесів репарації, знижують толерантність кишечника до їжі, сприяють порушенню живлення і значно послабляють захисні сили організму. Обсяг і склад їжі залежить від віку, ваги дитини і вираженості діарейного синдрому, характеру попередніх захворювань. Раціональне харчування важливо для швидкого відновлення функції кишечника.
У гострому періоді гастроентериту рекомендується зменшувати добовий об’єм їжі на 1/2-1/3, у гострому періоді коліту – на 1/2-1/4. Можливо збільшення кратності годувань до 8-10 разів на добу для грудних дітей, особливо при позивах на блювання. У цей час найбільш фізіологічним вважається раннє, але поступове відновлення харчування. Відновлення якісного і кількісного складу їжі характерного для даного віку дитини, здійснюється у короткий термін після проведення регідратації і зникнення ознак зневоднення (4-5 днів). У цей період рекомендується дотримуватися щоденної дієти. У дітей старшого віку з раціону виключається жирне, смажене, копчене тощо.
Вважається, що раннє відновлення харчування разом із проведенням оральної регідратації сприяє зменшенню діареї і сприяє більш швидкій репарації кишечника.
Вигодовування жіночим молоком повинно зберігатися незважаючи на діарею. Це пов’язано з тим, що лактоза жіночого молока добре переноситься дітьми з діареєю. Крім того, жіноче молоко містить епітеліальний, трансформований та інсуліноподібний чинники росту. Ці речовини сприяють більш швидкому відновленню слизової оболонки кишечника дітей. Також у жіночому молоці містяться протиінфекційні чинники типу лактоферину, лізоциму, lgA, біфідумфактору.
При порушенні всмоктування вуглеводів і розвитку вторинної лактазної недостатності на фоні вірусних, водянистих діарей, відмічається занепокоєння, здуття живота, зригування, піністі випорожнення після кожного годування. Важливим моментом, який впливає на тривалість водянистої діареї, є виключення, по можливості, із раціону продуктів, що містять дисахариди (солодкі молочні суміші, молоко, соки). У гострому періоді секреторної діареї звичайні адаптовані суміші рекомендується заміняти низьколактозними. Тривалість низьколактозної дієти індивідуальна, від 1-4 тижнів до 1,5-2 місяців. У раціон рекомендується вводити каші на воді, більш раннє призначення м’ясного пюре. Можна призначати печене яблуко, дітям після 8 місяців кисломолочні продукти.
Раннє введення в раціон адаптованих сумішей, що містять лактозу коров’ячого молока, соків може погіршити стан дитини і збільшити тривалість діарей. Крім того, коров’яче молоко містить білки, що алергізують організм дитини. Не рекомендується у гострому періоді діарей використовувати молочні суміші на основі сої. Встановлено підвищену чутливість слизової оболонки кишечника дітей до білків сої при діареї. Це підвищує ризик розвитку білкової ентеропатії. Рекомендовано введення у раціон продуктів багатих пектиновими речовинами (печене яблуко, банани, яблучне і моркв’яне пюре). Це особливо показано при ГКІ, які супроводжуються колітичним синдромом.
Допоміжна терапія ГКІ
Пробіотики
Пробіотики при ГКІ можуть бути застосовані як самостійні препарати етіотропної тарапії (у випадках коли призначення антибактерійної терапії не показано) чи в якості домоміжних препаратів під час антибіотикотерапії. При лікуванні ГКІ застосовують пробітики, які у своєму складі містять лакто-, біфідобактерії та пропіоновокислі бактерії. При інвазивних діареях на тлі антибактерійної терапії застосовують самоелемінуючі пробіотики (містять сахароміцети) чи пробіотики, що містять лактобактерії. Останні у переважній більшості є стійкими чи помірно стійкими до дії антибіотиків.
Дітям з імунодефіцитними станами, тим, що лікуються в умовах відділення інтенсивної терапії пробіотики не призначають.
Курс пробіотикотерапії триває 5-10 днів.
Ентеросорбенти.
Основою для використання ентеросорбентів в лікуванні ГКІ у дітей є те, що вони здатні фіксувати на своїй поверхні сотні мільйонів клітин-збудників ГКІ. Встановлено, що багато сорбентів гальмують адгезію мікроорганізмів на поверхні слизової оболонки кишки, знижують транслокацію мікрофлори з кишечника у внутрішнє середовище організму і, таким чином, перешкоджають генералізації інфекційного процесу. Адгезовані на поверхні ентеросорбентів мікроби піддаються деструкції і виводяться з організму хворого. Разом із бактерійними збудниками ГКІ ентеросорбенти фіксують на своїй поверхні ротавіруси, що знаходяться в порожнині кишечнику. Окрім збудників захворювання ентеросорбенти виводять з організму токсини мікробів і продукти їх метаболізму. Вони виступають в ролі активатора каталітичних процесів в організмі і трансформують токсичні речовини в малотоксичні.