Вібраційна хвороба

Вібраційна хвороба – це професійне захворювання внаслідок впливу вібрації.

В умовах сучасного виробництва прогрес техніки пов'язаний з надзвичайно інтенсивним впровадженням у промисловість машин, що генерують вібрацію. Майже в усіх галузях виробництва (машинобудування, авіація, гірничорудна промисловість, суднобудування, проведення дорожніх робіт) широко застосовують інструменти і машини, робота яких пов'язана зі значною вібрацією. Вібрацію на організм спричиняють також експлуатація транспортних засобів (залізничний транспорт, автотранспорт; авіація), використання сільськогосподарської техніки, землерийних машин, будівельні роботи.

Біологічний ефект впливу вібрації на організм значною мірою визначається її фізичними властивостями. Основними величинами, що характеризують вібрацію, є амплітуда (м) і частота коливань (Гц), пов'язана з періодом коливань (с). Похідною амплітуди і частоти є віброшвидкість (м/с). Віброшвидкість найбільш адекватно відбиває силу впливу вібрації на організм, що залежить від кількості поглиненої коливальної енергії. Похідним віброшвидкості в часі є віброприскорення (м/с²). Між амплітудою, частотою коливань, віброшвидкістю та віброприскоренням існує пряма залежність. Розподіл вібрації в октавних смугах частотного діапазону наведено в табл. 1.

Таблиця 1. Розподіл виробничої вібрації за частотним складом

Найнесприятливішим для організму вважається вплив вібрації високої частоти. Вона легко поширюється по тканинах організму і причиняє рефлекторну відповідь з екстеро-, ангіо- та пропріорецепторів віддалених ділянок тіла. Найнебезпечнішим для людського організму в плані розвитку професійної патології є вплив вібрації з частотою від 63 до 250 Гц, оскільки саме в цьому діапазоні спостерігається найбільш виражений ангіоспастичний ефект. У разі впливу високочастотної вібрації зміни вібраційної чутливості виникають раніше і більш різко виражені. При подальшому збільшенні частоти коливань відбувається ослаблення передачі вібрації тілу людини, оскільки ангіоспастичний ефектне виникає. Вібрація достатньо високої частоти може впливати на слуховий апарат так само, як шум, і призводити до розвитку кохлеарного невриту.

Частоти нижче 32 Гц ангіоспастичного ефекту не спричиняють. Однак у разі дії резонансних для організму частот (2-9 Гц) спостерігаються неприємні відчуття, оскільки деякі життєво важливі органи людини мають аналогічну власну частоту коливань, при цьому спостерігається збільшення віброшвидкості. У цьому разі виникає ефект, аналогічний впливу інфразвуку на організм людини.

Патогенез

 В основі вібраційної хвороби лежить складний механізм нервових та рефлекторних порушень, які призводять до виникнення вогнищ застійного збудження в центрах вібраційної чутливості стовбурових та кіркових відділів ЦНС із наступним поширенням цих вогнищ на інші регуляторні центри (судинноруховий, больової, температурної, тактильної чутливості, тощо) та розвитком специфічних та неспецифічних симптомів внаслідок дискоординації їх діяльності.

Механізм виникнення і розвитку вібраційної хвороби наведено на мал. 1.

Мал. 1. Патогенез вібраційної хвороби.

 Слід зазначити, що вібрація сприймається всіма тканинами організму, але головним чином нервовою і кістковою, причому остання є добрим провідником і резонатором вібрації. Найбільш чутливі до впливу вібрації нервові закінчення, насамперед рецептори шкірного покриву дистальних відділів рук, підошовної поверхні стопи. Страждає також вестибулярний апарат.

Класифікація вібраційної хвороби

І. В залежності від місця прикладання вібрації (Е.Ц. Андреєва-Галаніна, В.Г. Артамонова, 1993) розрізняють

1. Вібраційну хворобу від дії місцевої вібрації

2. Вібраційну хворобу від дії загальної вібрації та поштовхів

3. Вібраційна хворобу від дії комбінованої вібрації (загальної та місцевої)

ІІ. Посиндромна класифікація вібраційної хвороби (Е.А. Дрогічіної, М.Б. Метліної), згідно з якою розрізняють 7 основних синдромів:

Ø ангіодистонічний

Ø ангіоспастичний

Ø синдром вегетативного поліневриту

Ø невриту

Ø вегетативного міофасциту

Ø вестибулярний

Ø діенцефальний з нейроциркуляторними порушеннями.

Окремо виділяють синдром вторинних вісцеральних уражень (спланхноптоз, деформуючий остеоартроз, спондилоартроз, дискінезії жовчовивідних шляхів, кишечника, симптоматична артеріальна гіпертензія, дисциркуляторна міокардіодистрофія, ранній розвиток атеросклерозу, ішемічної хвороби серця, почечуй тощо) та дисциркуляторну енцефалопатію.

ІІІ. Ступені важкості вібраційної хвороби кожної з трьох форм в залежності від наявності:

  І – початкових проявів,

  ІІ – органічних змін

  ІІІ – дистрофічних змін.

Вібраційна хвороба від дії локальної вібрації

За локальної вібрації коливання тіла спричиняється шляхом передачі її через верхні кінцівки людини. Важливо зауважити, що термін «локальна» умовний. Навіть за місцевого впливу, через пружні зв'язки, які існують між частинами тіла, вібрація поширюється через тканини, а в деяких випадках (у разі дії низькочастотних коливань) зумовлює переміщення окремих частин тіла у просторі. Така форма вібрації найчастіше спостерігається під час роботи з ручним механізованим інструментом (пневматичним, електричним і гідравлічним) обертальної (шліфувальні, полірувальні), ударної (трамбівки, молотки), ударно-обертальної (перфоратори, гайковерти) і давильної (ножиці різних типів) дії.

За джерелом виникнення локальну вібрацію поділяють на таку, що передається:

1. Від ручних машин (з двигунами), органів ручного керування та обладнання.

2. Від ручних інструментів без двигунів (наприклад, рихтувальні молотки різних моделей) і оброблюваних деталей.

До вібронебезпечного устаткування належать клепальні, рубальні і відбійні пневматичні молотки, бурильні перфоратори, бетоноломи, трамбівки, гайковерти, поверхневі і глибинні ручні вібратори, шліфувальні машини, бензо- та електропили, гірничі свердла тощо.

Найбільшого впливу локальної вібрації зазнають обрубники металевого лиття, рубачі металу, клепальники, формувальники, бурильники, каменерізи, шліфувальники, полірувальники, наждачники, заточники, рихтовщики, слюсарі-складальники, працівники, що займаються рубанням і заготівлею лісу під час роботи з бензомоторними й електричними пилками.

Вібраційна хвороба від впливу локальної вібрації має три ступені важкості:  

І ступінь – початкові прояви: 1) периферичний ангіодистонічний синдром верхніх кінцівок з нечастим ангіоспазмом пальців; 2) синдром сенсорної (вегетативно-сенсорної) поліневропатії верхніх кінцівок.

ІІ ступінь – помірно виражені прояви: 1) периферичний ангіодистонічний синдром верхніх кінцівок з частими ангіоспазмами пальців; 2) синдром вегетативно-сенсорної поліневропатії верхніх кінцівок: а) з частими ангіоспазмами пальців; б) зі стійкими вегетативно – трофічними порушеннями на кистях; в) дистрофічними порушеннями опорно-рухового апарату верхніх кінцівок (міофіброз, периартроз, артроз); г) з шийно-плечовою плексопатією; д) з церебральним ангіодистонічним синдромом.

ІІІ ступінь – виражені прояви: 1) синдром сенсомоторної поліневропатії верхніх кінцівок; 2) синдром енцефалополіневропатії; 3) синдром поліневропатії з генералізованим акроангіоспазмом.

Початкові прояви хвороби торкаються клініки ангіодистонічного та поліневротичного синдромів. Хворих турбують парестезії, оніміння, поколювання, ниючий біль в дистальних відділах рук, мерзлякуватість пальців кистей, які виникають в стані спокою, вночі, а також під час охолодження кінцівок. Характерні об'єктивні симптоми: ціаноз, гіпотермія кистей рук, гіпергідроз, мармуровість шкіри, а також побіління пальців кистей при місцевому охолодженні, виникає гіпестезія вібраційної та больової чутливості.

Помірно виражені прояви хвороби характеризуються більш частим виникненням ангіоспазмів, більшою інтенсивністю болю і парестезії в кистях. Біль турбує протягом доби, особливо в нічний час, характерні трофічні розлади: гіперкератоз, сухість шкіри кистей, деформація нігтів. Розширюються ділянки гіпестезії за всіма видами чутливості. Виникає неврозоподібний синдром, міофібродистрофічний синдром.

Виражені прояви хвороби в теперішній час не зустрічаються. 

Вібраційна хвороба від дії загальної вібрації

Загальна вібрація передається через опорні поверхні на тіло людини, поширюється через тканини та органи і спричиняє переміщення тіла у просторі разом з коливним об'єктом. Це відбувається в тому разі, коли людина стоїть або сидить на поверхні, що вібрує (лава, підлога, виріб, що обробляється, поміст або місце, на якому перебуває робітник тощо), а також у разі передачі вібрації від двигунів, машин, устаткування, які розташовані поряд з працівником. Загальну вібрацію за джерелом виникнення поділяють на:

1. Транспортну – діє на операторів транспортних засобів та інших машин під час їх пересування по місцевості і дорогах.

2. Транспортно-технологічну – діє на операторів машин з обмеженим переміщенням, на промислових майданчиках, у гірничих виробках.

3. Технологічну – діє на операторів стаціонарних машин. Крім того, вона може передаватися на робочі місця, що не мають джерел вібрації.

Найбільш вираженого впливу загальної вібрації зазнають робітники під час віброущільнення бетону в залізобетонному і будівельному виробництвах, у текстильній промисловості, а також під час обслуговування рейкового та гусеничного транспорту і сільськогосподарської техніки.

Особливо складний характер має загальна вібрація під час роботи на рухомих складах залізничного транспорту, на тракторах. Клінічна картина вібраційної хвороби під впливом транспортної вібрації менш вивчена, хоча внаслідок інтенсивного розвитку всіх видів транспорту проблема «хвороби руху» або «заколисування» набуває важливого гігієнічного значення. У даному випадку вібрація найчастіше має характер поштовхів.

Вібраційна хвороба, спричинена впливом загальної вібрації залежно від ступеня важкості ділиться на:

І – початкових проявів: 1) ангіодистонічний синдром (центральний чи периферичний); 2) вегетативно-вестибулярний синдром; 3) синдром сенсорної поліневропатії нижніх кінцівок.

ІІ – помірно виражені прояви: 1) ангіодистонічний синдром; 2) синдром сенсорної поліневропатії: а) з полірадикулярними порушеннями; б) з вторинним попериково-крижовим корінцевим синдромом; в) з функціональними порушеннями нервової системи (неврастенія).

ІІІ –виражені прояви: 1) синдром сенсомоторної поліневропатії; 2) синдром дисциркуляторної енцефалопатії з периферичною невропатією.

Основні клінічні синдроми залежно від форми вібраційної хвороби наведено в таблиці 1.

Таблиця 1 Основні клінічні синдроми залежно від форми вібраційної хвороби

Вібраційна хвороба від дії комбінованої вібрації.

У виробничих умовах може спостерігатися комбінований вплив локальної і загальної вібрації. Так, комбінований вплив з перевагою локальної вібрації виявляється під час роботи ручними машинами, коли передача коливань по тілу здійснюється не тільки через верхні, а й через нижні кінцівки, груди, спину та інші частини тіла залежно від робочої пози і конструкції інструмента. В інших випадках може переважати загальна вібрація, наприклад, під час формування залізобетонних виробів на віброплатформах з одночасним ручним розрівнюванням бетонної маси.

Інколи вібраційну хворобу може спричинити комбінований вплив загальної і локальної вібрації.

Негативний вплив робіт, під час яких вібрація безпосередньо впливає на великі ділянки тіла, може проявитися патологічним процесом раніше і має виразніший характер.

Комбінована форма вібраційної хвороби характеризується трьома ступенями тяжкості (табл. 2). Захворювання починається поступово.

Таблиця 2.

Прояви вібраційної хвороби, обумовленої впливом комбінованої вібрації

Методи діагностики вібраційної хвороби

Діагностуючи вібраційну хворобу, крім детального з'ясування даних анамнезу, санітарно-гігієнічної характеристики умов праці, потрібно ретельно об'єктивно обстежити хворого із застосуванням таких проб та методів обстеження.

1. Симптом «білої плями». Обстежуваний міцно стискає пальці в кулак і через 5 секунд їх розтискає. Білі плями, що утворюються при цьому на долонях – сліди від пальців, у нормі зникають за 5-10 секунд. Якщо ж вони тримаються довше, симптом вважають позитивним.

2. Боголєпова проба. Протягом 30 секунд одну руку тримають піднятою, другу – опущеною. Шкіра руки, піднятої вгору, має блідий колір, опущеної вниз – синюшний. Після зазначеного часу руки переводять у горизонтальне положення. У нормі відмінність кольору зникає впродовж 15 секунд; у разі порушення периферійного кровообігу – за 1–2 хвилини і пізніше.

3. Проба на «реактивну гіперемію». На плече хворого накладають манжету від апарата для вимірювання артеріального тиску. Просять підняти руку на 30 с. Створюють у манжеті тиск до 24-26,7 кПа (180-200 мм рт. ст.) і руку опускають на стіл. Через 2 хвилини, протягом яких тиск у манжеті підтримують на зазначеному рівні, манжету швидко від'єднують від манометра. Кисть хворого починає червоніти, спочатку ділянками, потім – рівномірно. У нормі почервоніння кисті починається через 2 с і закінчується через 10-15 с. Збільшення цього часу вказує на тенденцію до ангіоспазму, зменшення – на атонічний стан капілярів.

4. Холодова проба. Кисті обстежуваного хворого занурюють у холодну (температура 10 °С) воду на 3 хв. Проба вважається нормальною, коли час відновлення не перевищує 20 хв. Проба вважається слабко позитивною, якщо спостерігається побіління у вигляді окремих плям; позитивною – якщо побіліють дистальні фаланги, різко позитивною – у разі суцільного побіління кількох фаланг хоча б одного пальця.

5. Симптом Паля – зникнення або асиметрія пульсації променевих артерій під час швидкого піднесення догори рук хворого.

6. Електротермометрія шкіри. Вивчають термотопографію (найчастіше на тильній поверхні дистальних фаланг пальців обох рук). У нормі температура шкіри коливається в межах 25-31 °С, на стопах – 25-27 °С. Термоасиметрія не перевищує 0,5-1,0 °С. За вібраційної хвороби температура знижується до 18-20 °С. Зниження й асиметрія температури шкіри на кистях і стопах свідчать про недостатнє кровопостачання шкіри кінцівок.

7. Термоестезіометрія – здатність пацієнта розрізняти різницю температур до 5 °С.

8. Функціональна калориметрія. Визначають швидкість теплових потоків з поверхні шкіри кінцівок за допомогою різноманітних функціональних проб (холодове навантаження, нітрогліцеринова проба, ішемічна проба та ін.). У нормі швидкість тепловіддавання становить 400-480 Дж на 100 г тканини за 1 хв, за вібраційної хвороби – 120-240 Дж на 100 г тканини за 1 хв залежно від стадії захворювання.

9. Дослідження больової чутливості (алгезиметрія). У нормі больові відчуття на тильній поверхні кисті виникають, коли вводять голку на глибину 0,26-0,38 мм (не більше 0,5 мм), а на поверхні долоні, кінчиків пальців та міжфалангових суглобів – на глибину 0,3-0,5 мм. Якщо відчуття уколу з'являється в разі введення голки на глибину 0,5-1,0 мм, це засвідчує помірне зниження чутливості, понад 1 мм – значне зниження, 2 мм – втрату больової чутливості.

10. Динамометрія – метод вимірювання сили скорочення різних м'язових груп за допомогою динамометрів. У нормі силові показники у чоловіків при стисканні кисті становлять 40-60 кг, у жінок – 30-50 кг.

11. Проба на «опозицію» 1-го і 5-го пальців кисті. Якщо обстежуваний не може її виконати, це свідчить про гіпотрофію і слабкість дрібних м'язів кисті.

12. Проба на пружне відведення 5 пальця кисті від 4-го. Неможливість її виконати теж свідчить про наявність гіпотрофії та слабкості м'язів кисті.

13. Дослідження вібраційної чутливості за допомогою камертона С–128. Камертон накладають на долонну поверхню кінцевої фаланги 2–го пальця руки. У нормі вібрація відчувається впродовж 15-18 с. У разі скорочення терміну дії вібрації до 10-12 с констатують помірне зниження вібраційної чутливості, до 6 с – різке її зниження.

14. Палестезіометрія – дослідження вібраційної чутливості за допомогою палестезіометра або вібротестера (приладу для вимірювання вібраційної чутливості). Дослідження можна проводити на будь-якій частині тіла. Основне практичне значення має визначення вібраційної чутливості пальців рук. Нормальні значення вібраційної чутливості на частотах 63, 125 та 250 Гц до 10 дБ плюс вікова поправка.

15. Капіляроскопія – нормальна капіляроскопічна картина нігтьового ложа характеризується блідо-рожевим або рожевим тлом, на якому видно капіляри, що формою нагадують шпильку для волосся. У полі зору є 15–20 капілярів. Артеріальне коліно – вузьке та коротке, венозне – ширше та довше, з'єднуються заокругленою перехідною частиною. Потік крові – рівномірний, швидкий, майже непомітний.

16. Біомікроскопія кон'юнктиви очей – відсутність спазму та атонії судин, стазу та крововиливів.

17. Реовазографія та реоенцефалографія – нормальні форми кривих у кількісних і якісних характеристиках. Реовазографія виявляє порушення регуляції тонусу великих судин у ділянках плеча й передпліччя – асиметрію показників і порушення швидкості кровотоку.

18.Рентгенографія кінцівок та хребта – дегенеративно-дистрофічні процеси, остеосклероз у кистях, хребті, переважно в міжхребцевих дисках та суглобах. Може бути некроз півмісяцевої та човноподібної кісток.

19. Електронейроміографія – метод реєстрації та аналізу змін електричних біопотенціалів під час скорочення м'язів. Щоб оцінити отримані результати, застосовують якісні та кількісні критерії. Метод дає змогу оцінити стан м'язів, нервів, синапсів, сегментарних та надсегментарних утворень, діяльність яких може впливати на біоелектричну активність м'язів.

Обов'язковим є проведення консультацій вузьких спеціалістів: невропатолога, травматолога-ортопеда, отоларинголога.

Встановлюючи діагноз, потрібно не тільки констатувати наявність вібраційної хвороби, а й визначити її форму, стадію, оцінити можливість відновлення порушених функцій.

До плану диференційної діагностики слід включати такі захворювання, як хвороба Рейно, системна склеродермія, вегетативні поліневрити, міозити, деформуючий остеоартроз, вегето-судинну дистонію, сірінгомієлію, акропарестезію, поліневропатію невібраційної природи тощо.

Лікування.

Основним принципом лікування є етіологічний: виключення дії вібрації на організм працюючого і таких несприятливих виробничих факторів, як переохолодження, фізичне перевантаження та ін.

Патогенетична терапія спрямована на нормалізацію периферичного кровообігу, ліквідацію вогнищ застійного збудження в ЦНС, усунення трофічних порушень. Для проведення патогенетичної терапії застосовуються препарати холінолітичної дії, гангліоблокатори, антагоністи кальцію, вітамінотерапія, ноотропи, біостимулятори, периферичні вазодилятатори, антиагреганти, ФТЛ. Серед холінолітиків доцільно застосовувати спазмолітики, амізил; гангліоблокаторів – пахікарпін, бензогексоній, гексаметон. Актуальними залишаються нікотинова кислота, папаверін. Високу ефективність має комбінація препаратів групи ніфедипіну з унітіолом, дипірідамолом, нестероїдними протизапальними засобами. Широко застосовують проведення спінальних блокад 0,25% розчином діфацилу у поєднанні з новокаїном, УФО на рівні сегментів С₃-С₄, Д₅-Д₆.

Санаторно-курортне лікування сірководневі, родонові ванни, грязе лікування, парафінові аплікації), ФТЛ (діатермія, магнітотерапія, гальванізація).

Профілактика вібраційної хвороби включає комплекс організаційно-технічних, санітарно-гігієнічних та лікувально-профілактичних заходів. Обов'язковим є застосування віброізоляції та вібропоглинання.

Оскільки вібраційна хвороба є потенційною інвалідизуючою патологією, МСЕ працездатності хворих передбачає встановлення відсотка втрати працездатності у зв'язку з професійним захворюванням чи раціональне працевлаштування хворих поза контактом з виробничим фактором. Питання МСЕ вирішують з урахуванням клінічної форми та ступеня важкості вібраційної хвороби, провідного клінічного синдрому, особливостей перебігу хвороби, наявності супутніх захворювань та ускладнень основного захворювання, ефективності лікування, рівня кваліфікації хворого.