Серед шкідливих виробничих факторів хімічної природи можна виділити групу так званих гепатотропних (гепатотоксичних) отрут, в клінічній картині інтоксикації якими провідним синдромом є ураження печінки.
Ці промислові отрути слід розділити на 4 групи:
1. Хлоровані вуглеводні – хлорид метилу (CH3Cl), дихлорметан (CH2Cl2), хлороформ (CHCl3), чотирихлористий вуглець (CCl4), етилхлорид (C2H5Cl), дихлоретан(C2H4Cl2), тетрахлоретан(C2H2Cl4), трихлоретилен(CHCl=CCl2) та ін. Ці речовини застосовують як розчинники жирів, воску, смол, олій, каучуку, гуми в маслобійно-жировій, шкіряній, лакофарбовій, текстильній, машинобудівній промисловостях, у виробництві препаратів для дегельмінтизації, дезінсекції, дезінфекції, вогнегасників та ін. Хлоровані вуглеводні (газоподібні або рідкі речовини) дуже погано розчинні у воді, добре розчинні в спирті та ефірі. Проникають в організм переважно інгаляційним шляхом та через непошкоджену шкіру.
2. Хлоровані нафталани (моно-, ди- та ортохлорнафталани) та дифеніли. Їх суміші у вигляді препаратів "Галовакс", "Совол" застосовують у якості замінників воску, смол, каучука в кабельному виробництві, електричній промисловості (наповнення конденсаторів), тощо. Ступінь хлорування нафталанів визначає їх токсичність.
3. Бензол, його гомологи та похідні: бензол (С6Н6, ГДК – 5мгм3), нітробензол (С6Н5NО2), тринітротолуол (тротил, ТНТ, С6Н2СН3(NО2)3, ГДК – 1мгм3), анілін (С6Н5NН2, ГДК – 0,1мгм3), стирол (С6Н5=СН-СН2, ГДК – 5мгм3) та ін. На сьогоднішній день застосування бензолу в якості розчинника обмежено внаслідок його високої токсичності. В організм потрапляють переважно інгаляційним шляхом та через шкіру.
4. Метали та металоїди: свинець, ртуть, марганець, золото, миш'як, фосфор.
Крім вищезазначених класичних гепатотропних отрут, токсичний вплив на печінку здійснюють спирти – метиловий, етиловий, пропиловий, ізопропиловий; гліколі (діетиленгліколь); деякі ефіри (діоксан); авіаційне пальне (несиметричний диметилгідразин – гептил); пестициди, особливо хлор-, фосфор- та ртутьорганічні сполуки, фталатні пластифікатори, фосфорні сполуки.
Необхідно також зазначити, що виділення групи гепатотропних отрут є деякою мірою умовним, оскільки більшість токсичних речовин, які не володіють специфічною тропністю до печінкової паренхіми, суттєво пошкоджують останню внаслідок того, що саме в печінці вони метаболізуються і знешкоджуються.
Токсичне ураження печінки виникає внаслідок дії на організм працюючого промислових отрут гепатотропної дії у дозах, що перевищують ГДК (регламентовані законодавством). Згідно з Подимовою С.Д.(1993), токсичне ураження печінки може перебігати у вигляді токсичного гепатиту, жирового гепатозу, фіброзу та цирозу печінки. В залежності від величини дози промислової отрути, що надійшла в організм та часу її впливу, можливий розвиток гострих та хронічних токсичних уражень печінки.
Патогенез токсичних гепатитів. Потрапляючи в організм людини хімічні речовини підлягають біотрансформації в печінці. Шляхом їх розщеплення (окиснення, відновлення, гідролізу) або зв'язування (кон'югації). Метаболічні механізми детоксикації включають переважно дві групи реакцій: мікросомальне окиснення ксенобіотиків за участю цитохрома Р-450 (1-а фаза детоксикації) і кон'югації з глутатіоном метаболітів, які утворилися в 1-й фазі детоксикації, а також різних інтермедіатів (2-а фаза детоксикації). У випадку гострої чи хронічної інтоксикації, тобто при дії на організм значних концентрацій хімічних сполук виникає гальмування активності, перш за все, цитохром-Р450- залежних ферментів, швидке виснаження пулу агентів природної кон'югації ксенобіотиків (глутатіону відновленого та ін) та накопичення власне токсичних агентів та їх метаболітів в паренхімі печінки. В патогенезі токсичного пошкодження печінки вирішальне значення має безпосередня дія не знешкодженої хімічної речовини на гепатоцит, а саме на перебіг ферментативних процесів в його ендоплазматичному ретикулумі. В процесі їх метаболізму утворюються вільні радикали, які індукують аутокаталітичне пероксидне окиснення мікросомальних ліпідів, що в подальшому призводить до загибелі клітин. При дії важких металів, особливо свинцю, патогенез токсичного гепатиту зумовлений блокадою сульфгідрильних груп ферментів різних видів обміну, а також виснаження пулу глутатіону (в результаті його окиснення та утворення кон'югатів). Велике значення в механізмі розвитку токсичного гепатиту має безпосереднє пошкодження ксенобіотиками мембран мононуклеарних фагоцитів (клітин Купфера), які регулюють проліферацію гепатоцитів, секретують простагландин Е2, який має цитопротективну дію, а також широкий спектр біологічно активних речовин, глікопротеїнів, інтерлейкінів, інтерферонів, цитокінів.
У розвитку токсичного гепатиту має значення також порушення внутрішньочасточкового кровообігу з розвитком гіпоксії та дегенеративних змін відповідних ділянок (хлоровані вуглеводні). Деякі отрути мають не тільки пряму, токсичну, але й сенсибілізуючу дію (солі золота, сполуки миш'яку та ін). При хронічному інгаляційному впливі незначних доз токсичних речовин в умовах виробництва пошкодження гепатоцитів не досягає ступеня лізису або некрозу та загибелі клітин. При хронічному впливі ксенобіотиків виникають розлади метаболічних процесів в гепатоцитах, які призводять до зниження синтезу білків та глікогену, що сприяє мобілізації жиру з депо; порушення внутрішньоклітинного ліполізу тригліцеридів та зниження окиснення жирних кислот; недостатнього утворення основних транспортних форм ліпідів – ß-ліпопротеїнів. Ці процеси закінчуються накопиченням жиру в гепатоцитах. Жирова дистрофія печінки є типовою формою токсичного ураження цього органа. Можливий також розвиток інших патогістологічних змін при хронічному впливі гепатотоксичних отрут, а саме хронічного внутрішньопечінкового холестазу, біліарного склерозу, фіброзу, цирозу печінки. По мірі накопичення та перевантаження жиром клітини гинуть і спричиняють розвиток запалення, в портальних трактах виникає клітинна інфільтрація за рахунок лімфоцитів, фібробластів, плазматичних клітин, збільшується кількість елементів глії, волокнистих структур. Ця стадія власне токсичного гепатиту виникає при тривалому контакті з токсичними речовинами. Якщо на цій стадії хворий продовжує контактувати з промисловими отрутами, особливо за умов наявності супутніх факторів ризику (часте вживання алкоголю, незбалансоване харчування), то процес може прогресувати. Запальний процес переходить з портальних трактів всередину часточки, порушує архітектоніку останньої і спричиняє розвиток цирозу печінки. В дійсності професійні (токсичні) цирози печінки при хронічному впливі відносно невисоких (перевищення ГДК в 2-4 рази) концентрацій хімічних речовин в повітрі робочої зони на сьогоднішній день не зустрічаються. Найбільш ймовірний перехід хронічного токсичного гепатиту в цироз печінки тільки у випадках попереднього вірусного чи алкогольного ураження печінки, або як наслідок гострої інтоксикації гепатотропними отрутами важкого ступеня.
Гостре токсичне ураження печінки виникає на 2-5 добу після впливу токсичної речовини у концентраціях, що значно перевищують ГДК. Клінічна симптоматика гострого токсичного гепатиту нагадує клініку гострого вірусного гепатиту А: хворих турбує загальна кволість, підвищення температури тіла, анорексія, інтенсивне забарвлення сечі (пиво), біль в правій підреберній ділянці, жовтяниця шкіри та склер. При огляді спостерігається збільшення розмірів печінки, біль при пальпації її краю, ущільнення паренхіми. З лабораторних синдромів переважають цитоліз та холестаз.
Маркерами цитолізу гепатоцитів є значне підвищення в крові активності ферментів: аланінамінотрансферази, аспартатамінотрансферази, орнітинкарбомілтрасферази, аргінази, глутаматдегідрогенази, фруктозомонофосфатальдолази, сорбітдегідрогенази, лактатдегідрогенази, а також гіпербілірубінемія, уробілінурія, поява в сечі жовчних пігментів. При наявності синдрому холестазу в крові зростає активність лужної фосфатази, 5-нуклеотидази, гамаглутамілтрансферази та лейцинамінопептидази, а також кон'югованої фракції білірубіну та жовчних кислот.
Маркером токсичного ураження печінки є зростання коефіцієнта де Рітіса (співвідношення АсАЛ до АлАТ, який в нормі дорівнює 1,33); значне (2-5 і більше разів) збільшення активності гамаглутамілтрансферази.
Маркерами мезенхімально-запального синдрому при токсичному гепатиті є гіпер α2– та γ-глобулінемія, збільшення показника тимолової проби та зменшення сулемової проби, а також лейкоцитоз в периферичній крові, зсув лейкоцитарної формули вліво, прискорення ШЗЕ.
У випадку розвитку печінково-клітинної недостатності в крові знижується вміст альбумінів, фібриногену, протромбіну (зниження протромбінового індекса), знижується активність холінестерази, прогресуюче знижується вміст глутатіону відновленого, холестерину, β-ліпопротеїнів та фосфоліпідів крові.
Провідне діагностичне значення має морфологічне дослідження печінкової тканини (пункційна біопсія) з виявленням характерних патогістологічних ознак (поліморфоклітинна інфільтрація, центролобулярні некрози, жировий гепатоз). Ультразвукове та радіоізотопне сканування виявляє дифузне збільшення печінки, дрібнозернисте ущільнення її паренхіми. Радіоізотопна гепатографія виявляє розлади секреторно-екскреторної функції печінки.
Слід зазначити, що перебіг гострого токсичного ураження печінки в клініці гострого отруєння токсичними гепатотропними сполуками має свої особливості. Захворювання перебігає циклічно. Розрізняють 3 періоди гострого отруєння гепатотропними отрутами. Перший період (токсикогенний) характеризується симптомами ураження нервової системи: головний біль, запаморочення, нудота, блювання, порушення координації рухів. При отруєнні важкого ступеня може виникнути втрата свідомості, кома, розлади діяльності дихального та судинорухових центрів, серцево-судинної системи. Другий період (соматогенний) (починаючи з 3-ї доби) характеризується симптомами ураження печінки, інтенсивність яких залежить від ступеня важкості запальних та некротичних процесів у тканині печінки (клініка описана вище). При отруєннях важкого ступеня токсичний гепатит може призвести до гострої атрофії печінки. Печінкова енцефалопатія проявляється загальмованістю, змінами формули сну, хлопаючим тремором кінцівок, тонічними, клонічними судомами, зниженням сухожильних та зіничних рефлексів, наростанням жовтяниці, розвитком геморагічного синдрому, збільшенням вмісту аміаку в крові. Якщо явища гепатаргії прогресують хворий може померти на висоті печінкової коми.
В цей період захворювання можливий розвиток гострої токсичної нефропатії, термін виникнення якої припадає в середньому на 5-7 добу після контакту з отрутою. При дослідженні сечі в цей період можна виявити протеїнурію, зміни сечового складу: мікро гематурію, циліндрурію. Третій період інтоксикації характеризується вираженою декомпенсацією функції нирок, причиною якої є гострий токсичний некрозонефроз (олігурія, анурія, збільшення вмісту сечовини, креатиніну в плазмі крові, зменшення клубочкової фільтрації та канальцевої реабсорбції (проба Реберга). Таким чином, в цей період можливий розвиток гострої ниркової недостатності, яка може спричинити смерть хворого.
Поряд із загальними клінічними проявами, властивими для токсичного гепатиту різної етіології, кожна група гепатотропних отрут має свої особливості перебігу гепатиту і симптомів загальнорезорбтивної дії.
Зокрема, найбільш важкі гострі ураження печінки викликають хлоровані вуглеводні, причому при пероральному надходженні ССl4 переважає ураження печінки, при інгаляційному – нефротоксична дія. Вплив значних концентрацій хлорованих вуглеводнів спричиняє наркотичну дію на центральну нервову систему. В токсикогенній фазі переважають неврологічні розлади у вигляді запаморочення, атаксії, психомоторного збудження або загальмованості рідше- коматозного стану. В соматогенній фазі приєднуються гострий токсичний гепатиті ранній розвиток жовтяниці (1-2 доба), значна білірубінемія, значне підвищення активності амінотрансфераз, ГГТ, лужної фосфатази в крові, центролобулярні некрози і акумуляція ліпідів в гепатоцитах та токсична нефропатія – олігурія 1-7 днів, поліурична фаза – 1-2 тижні. Можливі ускладнення: кровотеча з шлунково-кишкового тракту, печінкова енцефалопатія (кома), гостра ниркова недостатність, які можуть спричинити смерть хворого.
Для інтоксикації тринітротолуолом, аніліном характерне метгемоглобінутворення, гемолітична анемія, поява в еритроцитах тілець Гейнца-Ерліха, ретикулоцитоз, зниження осмотичної резистентності еритроцитів. Гострий токсичний гепатит при інтоксикації нітро- та аміносполуками бензолу перебігає з високою гіпербілірубінемією за рахунок збільшення некон'югованої (внаслідок гемолізу) та кон'югованої фракції білірубіну (цитоліз, холестаз), значною гепатомегалією та спленомегалією. Характерними для інтоксикації аніліном та іншими нітро- та аміносполуками ароматичних вуглеводнів є ураження центральної нервової системи, токсична нефропатія та гостра "гемолітична нирка", ускладнені гострою нирковою недостатністю.
При отруєнні бензолом та його гомологами на перший план виходять симптоми ураження центральної нервової системи (наркотична дія). Перебіг токсичного ураження печінки переважно доброякісний, залежить від ступеня важкості отруєння. Для хронічного ураження ароматичними вуглеводнями характерний розвиток гіпопластичної анемії (лейкоцитопенії, тромбоцитопенії, еритроцитопенії), вегетативного поліневриту, метаболічної токсичної кардіоміопатії, бензольного лейкозу, жирового гепатозу або токсичного гепатиту.
Гострі отруєння сполуками миш'яку, залежно від форми (катаральна, шлунково-кишкова, паралітична), перебігають з переважним ураженням системи дихання, шлунково-кишкового тракту (холероподібна діарея, блювання, токсичний гепатит з вираженими проявами мезенхімально-запального синдрому, цитолізу, печінково-клітинної недостатності) або центральної та периферичної нервової системи (поліневропатії, парези). Характерним є розвиток токсичної нефропатії, анемії.
Отруєння неорганічним фосфором характеризується гострим токсичним гепатитом (жовтяниця виникає на 6-8 день після контакту з отрутою, гепатомегалія, значні прояви цитолітичного, холестатичного синдромів, ранній розвиток печінково-клітинної недостатності, геморагічного синдрому; пункційна біопсія виявляє виражений стеатоз гепатоцитів, іноді масивні некрози і перипортальний холестаз).
В основі ураження міддю лежать центролобулярні некрози печінки, канальцевий некроз нирок, внутрішньосудинний гемоліз (за 1 год.). Перебіг отруєння важкий, жовтяниця супроводжується геморагічним синдромом, цитолізом, внутрішньосудинним гемолізом, розвитком гострої ниркової недостатності (олігурія, гематурія, протеїнурія) та печінково-клітинної недостатності, ураженням шлунково-кишкового тракту (нудота, блювання, діарея), нервової системи. Ураження печінки характеризуються розвитком жирового гепатозу, гострого токсичного гепатиту, які виникають на фоні змін функціонального стану центральної нервової системи, симптомів подразнення верхніх дихальних шляхів, токсичного міокардиту, кардіоміопатії, токсичної нефропатії, анемії.
У більшості випадків гострого токсичного гепатиту після припинення контакту з гепатотропними отрутами і лікування виникає одужання. Залишкові явища після перенесеного гострого гепатиту представлені жировим гепатозом. Після важких отруєнь з масивними некрозами паренхіми може розвиватись цироз печінки.
Хронічний токсичний гепатит виникає у разі тривалого впливу субтоксичних доз гепатотропних отрут. За клініко-морфологічними ознаками і перебігом токсичний гепатит переважно належить до хронічного гепатиту з мінімальною або низькою активністю, а іноді до "неспецифічного" реактивного гепатиту. Перебіг хронічного токсичного гепатиту тривалий, не схильний до прогресування.
Хворі скаржаться на гіркоту в роті, зниження апетиту, ниючий або тупий біль в правій підреберній ділянці, який підсилюється після вживання гострої або жирної їжі, нудоту, здуття живота, нестійкий стілець (чергування закрепів та проносів), свербіж шкіри. При об'єктивному дослідженні виявляють іктеричність склер та шкіри, збільшення розмірів печінки, болючість при пальпації її нижнього краю, ущільнення консистенції печінкової паренхіми. Як правило, з лабораторних синдромів виявляють помірні прояви цитолізу, холестазу; мезенхімально-запальний синдром виражений мінімально, рідко виникають ознаки печінково-клітинної недостатності.
Ультразвукове дослідження печінки виявляє гепатомегалію, вогнищеві або дифузні зміни акустичної структури паренхіми (дрібнозернисте ущільнення), що свідчить про жировий гепатоз, запальну інфільтрацію та некрози паренхіми. Ці дані також підтверджують радіоізотопні методи дослідження печінки – гепатографія з І131, сканування з бенгальською розою, міченою Au 198.
Ступінь активності хронічного гепатиту визначається за важкістю, вираженістю та глибиною некротичного та запального процесів. Для визначення ступеня активності хронічного гепатиту використовують гістологічний індекс Knоdell (НАІ-індекс). У випадках, коли проведення пункційної біопсії неможливе, а також з метою кореляції патоморфологічних ознак з даними лабораторних методів дослідження використовують "біохімічну біопсію печінки", тобто враховують показники активності аланінамінотрансферази крові.
Випадки хронічного токсичного гепатиту з високим ступенем активності патологічного процесу спостерігаються рідко. Звичайно, вони виникають при ураженні печінки змішаного характеру, коли дія токсичної сполуки поєднується з дією інших етіологічних факторів: алкогольної інтоксикації, реплікації вірусів гепатиту В, С, Д, аутоімунної агресії (умовно специфічні професійні захворювання), або при роботі у контакті з гепатотропними отрутами у значних концентраціях, що не виключає можливості неодноразового гострого чи підгострого впливу.
Особливості перебігу та прогноз токсичного гепатиту можуть визначатися рядом причин. Більш важкий перебіг, часта реактивація патологічного процесу в печінці спостерігаються у робітників з великим стажем роботи, які контактують з токсичними речовинами у концентраціях, що значно перевищують ГДК. Важче перебігають захворювання, які виникають у осіб віком старше 50 років. Тривалість та важкість перебігу токсичного гепатиту визначає також наявність дискінетичного синдрому (дискінезії жовчовивідних шляхів).
Діагноз хронічного токсичного гепатиту може бути більш обґрунтованим в тому випадку, коли поряд із симптомами ураження печінки у хворого присутні інші специфічні прояви інтоксикації певною хімічною сполукою. Наприклад, функціональні розлади нервової системи при дії хлорованих вуглеводнів, нітропохідних толуолу; розвиток специфічної кільцевидної професійної катаракти при дії тринітротолуолу; виникнення гіпопластичної анемії при тривалому контакті з бензолом та іншими ароматичними вуглеводнями; розлади порфіринового обміну, сидероахрестична гіпохромна анемія, розлади нервової системи (нейросатурнізм) при дії свинцю, тощо.
Інші ознаки токсичного ураження гепатобіліарної системи звичайно виникають у працюючих у контакті з промисловими отрутами гепатотропної дії з великим стажем (більше 10 років) і характеризуються розвитком дискінезій жовчовивідних шляхів і жовчного міхура.
Діагностика токсичних уражень печінки ґрунтується на даних анамнезу та санітарно-гігієнічної характеристики умов праці, що вказують на контакт з гепатотропними промисловими отрутами, а також на клінічних симптомах інтоксикації. При цьому важливо довести професійний характер ураження печінки, ступінь активності та стадію процесу. Лабораторні дослідження мають значення для підтвердження пошкодження печінки, контролю за перебігом хвороби, але не доводять токсичний генез захворювання. Певне діагностичне значення мають підвищення в крові активності гамаглютамілтрансферази та вмісту малонового альдегіду. За допомогою ультрасонографічного дослідження можлива діагностика жирового гепатозу, гепатиту, цирозу, портальної гіпертензії без уточнення етіології захворювання. Пункційна біопсія печінки дозволяє встановити особливості гістологічного пошкодження: ступінь активності запального процесу (інфільтрація, некрози), стадію (за поширенням фіброзу, цирозу печінки). Проте характер токсичного ураження неспецифічний: подібні зміни можуть спостерігатися при дії різних медикаментів, алкоголю, тощо. Разом з тим відомо, що до розвитку токсичного гепатиту призводить вплив ароматичних амінів, фенолу, толуолу; жировий гепатоз частіше виникає під впливом етанолу, метанолу, хлорорганічних інсектицидів, миш'яку, хрому; жировий гепатоз і некрози – внаслідок дії чотирихлористого вуглецю, три-, тетрахлоретану, аніліну, бромбензолу, фосфору; фіброз та цироз печінки – під дією метанолу, вінілхлориду, миш'яку; гепатокарциному викликають диметилнітрозамін, вінілхлорид, миш'як.
З метою дифенційної діагностики з локальними процесами (пухлини, кисти тощо) показане проведення комп'ютерної томографії, а також ядерно-парамагнітно-резонансної томографії печінки.
При підозрі на токсичне ураження печінки слід провести диференційну діагностику з ураженням печінки алкогольного генезу та гепатитами інфекційного генезу.
Лікування. Загальні принципи лікування гострого токсичного гепатиту полягають в дезінтоксикації організму, застосуванні препаратів метаболічної дії та гепатопротекторів. Провідними методами детоксикації організму є підсилення елімінації отрут фізіологічним шляхом: активна інфузійна терапія (4-5 л/добу) плазмозамінниками, форсований діурез, призначення послаблюючих засобів, сифонне промивання шлунка та товстої кишки, призначення ентеросорбентів, а також екстракорпоральна детоксикація організму (плазмаферез, плазмасорбція, лімфосорбція, гемосорбція, гемодіаліз, тощо). Наведені методи неспецифічної детоксикації проводяться як в токсигенну, так і соматогенну фазу, поряд з якими активно застосовують антидотну терапію (специфічна детоксикація), яка проводиться переважно в токсигенній стадії розвитку гострих токсичних уражень печінки. В цій стадії також доцільне проведення заходів патогенетичної та симптоматичної терапії, яка полягає в лікуванні екзотоксичного шоку (інфузії плазмазамінників, глюкокортикоїди, симпатоміметики), корекція ацидозу, антиоксидантна терапія. При отруєнні гемолітичними отрутами важкого ступеня – замісне переливання крові, дезагреганти, препарати, що покращують мікроциркуляцію.
В соматогенній стадії вводять гепатопротектори: ессенціале Н (1000-2000мг/добу внутрішньовенно та 1000 мг/добу всередину), ліпоєву кислоту (20-30 мг/кг/добу внутрішньом'язево, внутрішньовенно), гептрал (адеметіонін) (400-800 мг впродовж 2 тижнів з переходом на 0,8 –1,6 г/добу всередину); гепа-мерц (орнітину аспартат) (40г/добу внутрішньовенно крапельно); тіотріазолін (2,5%-2 мл внутрішньом'язево 2-3 рази на добу); ліпостабіл (10 мг/добу внутрішньовенно); рибоксин (2%-10 мл внутрішньовенно); 40% розчин глюкози (20 мл) з з 4-6 ОД інсуліну внутрішньовенно; антиоксиданти: α-токоферол (віт. Е) по 1-2 мл 10% розчину внутрішньом'язево; унітіол – 5% розчин по 5 мл внутрішньом'язево 3-4 рази на добу; тіосульфат натрію (25% -10мл внутрішньовенно); віт. С (5% -5 мл внутрішньовенно чи внутрішньом'язево). Антиоксиданти зменшують пошкоджуючу дію вільних радикалів, які утворюються при метаболізмі хлорованих вуглеводнів. З метою підвищення інтенсивності синтезу глутатіону в печінці, який є провідним агентом кон'югації ксенобіотиків в організмі, доцільним є призначення 5% розчину ацетилцистеїну (500 мг/кг в першу добу та 300 мг/кг 2-5 добу після впливу гепатотропних отрут.
Лікування хворих на хронічний токсичний гепатит спрямоване на відновлення порушених процесів метаболізму в гепатоцитах, збагачення глікогеном (субстрат енергетичного забезпечення метаболізму) та зворотній розвиток жирової дистрофії. Лікування повинно бути диференційованим залежно від ступеня активності захворювання та етіологічного чинника гепатопатії.
Суттєву роль в лікуванні хронічних токсичних гепатитів має дієтичне харчування. Дієта №5 передбачає адекватну кількість білка з розрахунку 1 г на 1кг маси тіла, обмеження кількості жирів до 80-90г/добу за рахунок жирів тваринного походження (переважне вживання рослинних жирів), вміст вуглеводів –350-400г/добу; обмеження вмісту кухонної солі, збагачена магнієм, вітамінами групи В, РР, С, Е, клітковиною.
Медикаментозна терапія при низькому ступені активності передбачає поєднання ліпотропних та мембраностабілізуючих засобів. У випадках значної активності запального процесу у печінці (середній та високий ступінь активності) доцільне застосування кортикостероїдів та цитостатиків. Рекомендують призначення незначних доз преднізолону (20мг на добу впродовж 1-2 тижнів до стабілізації процесу) із наступним зменшенням дози -10 мг-1-2 тижні та поступовою відміною препарату. З цитостатиків хороший ефект в комбінації з преднізолоном дає азатіоприн (імуран) у невеликій дозі (50мг/добу), а для підтримуючої терапії можна використовувати делагіл (0,25 г 1 раз в день на ніч).
Санаторно-курортне лікування показане за відсутності ознак активності гепатиту, виражених функціональних порушень печінки та дискінезії жовчного міхура. Рекомендують лікування на курортах бальнеолгічно-питного профілю: Березовські мінеральні води, Трускавець, Моршин, Боржомі, Єсентуки та ін.
З метою лікування гіпокінетичної гіпотонічної дискінезії жовчновиввідних шляхів застосовують жовчогінні: холеретики (аллохол, "ліобіл", "холензим", флавін, холагол, халагогум, холосас, флакумін, тамацехол, оксафенамід, фебіхол тощо); холекінетики (магнія сульфат, ксиліт, сорбіт, сіль "Барбара"); прокінетичні засоби (цизапрід, метоклопрамід, церукал, мотиліум та ін). Реабілітацію таких хворих необхідно проводити в санаторно-курортних умовах (Трускавець, Березовські мінеральні води, Моршин).
Експертиза працездатності при токсико-хімічних ураженнях печінки повинна вирішуватись з урахуванням особливостей перебігу захворювання, його тривалості, загального стану хворого та умов його праці.
При гострих інтоксикаціях гепатотропними отрутами працездатність визначається ступенем важкості отруєння та зворотністю патологічного процесу. При легкому ступені важкості (нестійке незначне порушення функціональних проб печінки) після одужання хворий може повернутись на попередню роботу за умов динамічного лікарського спостереження впродовж першого року після інтоксикації.
При середніх та важких ступенях гострої інтоксикації (жовтяниця, висока гіперферментемія, значне порушення функціональних проб, гепатомегалія) хворий підлягає тривалому лікуванню. При неповному одужанні (залишаються ознаки функціональної недостатності печінки), після виписки із стаціонару рекомендують санаторно-курортне лікування, перевід на роботу поза контактом з токсичними речовинами терміном 1,5-2 місяці з видачею доплатного лікарняного листка.
Коли захворювання переходить в хронічну форму або діагностуються стійкі залишкові зміни (печінково-клітинна недостатність, гепатомегалія, ознаки жирового гепатозу чи гепатиту при УЗД), необхідне раціональне працевлаштування поза контактом з токсичними речовинами з проведенням всіх реабілітаційних заходів (диспансерне спостереження, повторні курси лікування в стаціонарі, санаторії, перекваліфікація з метою отримання нової спеціальності). На час навчання хворий тимчасово переводиться на ІІІ групу інвалідності за професійним захворюванням.
При встановленні діагнозу професійного хронічного токсичного гепатиту навіть при незначному ступені активності рекомендують перевід на роботу поза контактом з токсичними сполуками на 2 місяці з доплатою за трудовим лікарняним листком, а також проведення всіх профілактичних та реабілітаційних заходів. В подальшому при зникненні клінічних симптомів захворювання та відновленні функцій печінки хворі можуть продовжувати роботу за попередньою професією за умов дотримування санаторно-гігієнічних норм на виробництві та диспансерного спостереження.
При персистуючому перебігу хронічного токсичного гепатиту зі стійким порушенням функцій печінки, необхідний перевід на роботу поза контактом з токсичними сполуками на тривалий термін з наступною перекваліфікацією і встановленням на час перенавчання ІІІ групи інвалідності за професійним захворюванням. Одночасно проводиться комплекс лікувально – оздоровчих заходів, які передбачені планом диспансерного спостереження за хворим.
Вирішення питань МСЕ працездатності у хворих на прогресуючі форми токсичного гепатиту, в тому числі з переходом в цироз печінки, передбачає встановлення групи інвалідності за професійним захворюванням, а ступінь втрати працездатності визначається перебігом захворювання, ступенем її функціональної недостатності, наявністю супутніх захворювань, загальним станом хворого.
Профілактика токсичних уражень печінки передбачає загально-гігієнічні заходи, спрямовані на покращення умов праці, зменшення концентрації токсичних речовин в повітрі робочої зони та зниження ймовірності забруднення шкірних покривів (ІЗЗ).
Вирішальне значення в питаннях медичної профілактики токсичних уражень гепатобіліарної системи мають якісно проведені попередні та періодичні медичні огляди працюючих у контакті з речовинами гепатотропної дії. Під час попереднього огляду необхідний відбір із врахуванням протипоказань до прийому на роботу в контакті з токсичними сполуками (важкі форми гострого вірусного гепатиту, алкоголізм, лептоспіроз в анамнезі).