Гострий інфаркт міокарда визначають за клінічними, електрокардіографічними, біохімічними і патоморфологічними характеристиками. Визнано, що термін «інфаркт міокарда» відображає смерть кардіоміоцитів, спричинену тривалим збереженням ішемії. На електрокардіограмі (ЕКГ) можна виявити ознаки ішемії міокарда – зміни ST і T, а також ознаки некрозу міокарда, зокрема конфігурації комплексу QRS. ГІМ, який формується (evolving), діагностують у пацієнтів з відповідними клінічними симптомами і (1) елевацією сегмента ST, а саме, новою елевацією сегмента ST у точці J принаймні на 0,2 мВ у відведеннях V1–V3 і на 0,1 мВ в інших відведеннях, або (2) без елевації сегмента ST, а саме з депресією ST або порушеннями морфології зубця T. Клінічно сформований (established) інфаркт міокарда діагностують у випадку появи зубця Q у будь-якому відведенні від V1 до V3, або зубця Q тривалістю 0,03 с у відведеннях I, II, aVL, aVF, V4, V5 або V6.
Діагноз інфаркту міокарда доводять у тому випадку, коли на фоні гострої ішемії міокарда підвищується рівень у крові біомаркерів загибелі кардіоміоцитів. Серед існуючих біомаркерів перевагу в діагностиці пошкодження міокарда надають ферменту МВ-КФК. Його клінічна специфічність для діагностики незворотного пошкодження є стійкою. Альтернативним маркером є серцевий тропонін T (кількісний аналіз), який характеризується майже абсолютною специфічністю до тканини міокарда, а також високою чутливістю. Для діагностики некрозу можуть бути використані також рівні тропоніну І та міоглобіну.
Патогенез гострого інфаркту міокарда
Причиною гострого коронарного синдрому майже завжди є раптове зменшення коронарного кровотоку, викликане атеросклерозом у поєднанні з тромбозом, з або без супутньої вазоконстрикції. Клінічні прояви та прогноз залежать від локалізації обструкції, тяжкості і тривалості ішемії міокарда. При інфаркті міокарда з елевацією сегмента ST переважно виникає оклюзивний і персистуючий тромбоз. Приблизно в 2/3–3/4 випадків формуванню коронарного тромбу передує раптовий розрив вразливої бляшки (запаленої, багатої на ліпіди, покритої тонкою фіброзною оболонкою). Інші випадки пов’язують з механізмами, які визначені не до кінця (як ерозія бляшки та вторинний вазоспазм). У 3/4 випадків тромби, які ведуть до інфаркту, формуються в ділянці бляшок, які викликають лише незначний або помірний стеноз вінцевої артерії. Втім, на фоні вираженого стенозу частіше виникають розриви бляшок, які ведуть до утворення стійкої оклюзії артерії, великого інфаркту. Інфаркт міокарда, викликаний повною оклюзією вінцевої артерії, починає розвиватися через 15–30 хв після початку вираженої ішемії (відсутність кровотоку по артерії або колатералях) і прогресує з часом від субендокардіальної до субепікардіальної ділянки (феномен фронту хвилі). Реперфузія і залучення колатералей можуть сприяти зменшенню ушкодження міокарда та зони некрозу. Наявність субкритичного, але стійкого кровотоку може розширити часове вікно для досягнення порятунку міокарда шляхом повної реперфузії.
Відповідь на розрив бляшки є динамічною: тромбоз і вторинний фібриноліз, часто асоційовані з вазоспазмом, виникають одночасно, викликаючи минущу обструкцію кровотоку і дистальну емболізацію. Остання веде до мікросудинної обструкції, яка може стати перепоною для успішної реперфузії міокарда, незважаючи на адекватний кровоток в артерії, що зумовила інфаркт. При коронарному тромбозі початкова обструкція кровотоку, як правило, викликана агрегацією тромбоцитів, але для подальшої стабілізації раннього та нестійкого тромбоцитарного тромбу важливий фібрин. Отже, еволюція персистуючого коронарного тромбу відбувається за участю і тромбоцитів, і фібрину.
Природний перебіг гострого інфаркту міокарда
Істинний природний перебіг інфаркту міокарда встановити важко з огляду на кілька причин: часте виникнення «німого» інфаркту, відносно висока частота раптової (в тому числі коронарної) смерті поза лікарнею, різноманітність і часто неадекватність методів діагностики захворювання. Рівень смертності внаслідок гострих серцевих нападів протягом першого місяця становить 30–50 %, і серед цих випадків смерті приблизно половина стаються протягом перших 2 год. Цей високий рівень ранньої смертності істотно не змінився протягом останніх 25 років. Натомість, істотно зменшилася смертність пацієнтів, яких лікують у лікарні. До впровадження в 1960-х роках спеціальних підрозділів допомоги при розладах коронарного кровообігу внутрішньогоспітальна смертність у середньому становила 25–30 %. Систематичний огляд досліджень з дотромболітичної ери, виконаних у середині 1980-х років, свідчить про середню смертність 18 %. З того часу, внаслідок широкого застосування фібринолітичних засобів, аспірину і коронарних втручань летальність протягом 1 міс у розвинених країнах зменшилася до 6–7 %. Багато років тому було встановлено деякі фактори, які дозволяють передбачити ризик смерті у пацієнтів, госпіталізованих з приводу інфаркту міокарда. Основними серед них були вік, особливості анамнезу захворювання (цукровий діабет, раніше перенесений інфаркт), клінічні маркери великого розміру інфаркту, включаючи передню локалізацію інфаркту, низький початковий рівень артеріального тиску, клас лівошлуночкової недостатності за Кілліпом при госпіталізації і вираженість ішемії, про що свідчить елевація і/або депресія сегмента ST на ЕКГ. Ці фактори продовжують визнавати і зараз.
Завдання щодо ведення хворих
Первинна мета лікування полягає в запобіганні смерті. Втім, ведення хворих з інфарктом міокарда обов’язково спрямоване на зменшення до мінімуму почуття дискомфорту пацієнтів та обмеження ступеня пошкодження міокарда. Зручним видається виділення чотирьох фаз лікування.
I. Невідкладні заходи. Основні завдання цієї фази надання допомоги полягають у швидкому встановленні діагнозу, знятті болю, профілактиці або лікуванні ускладнень захворювання (гемодинамічних та аритмічних).
II. Ранні заходи. Принципове завдання цієї фази – якомога швидший початок реперфузійної терапії для обмеження розмірів інфаркту, запобігання розширенню зони некрозу (extension) та раннього ремоделювання (expansion).
III. Подальші заходи з метою подолання ускладнень, які виникають пізніше.
IV. Оцінка ризику та заходи з метою профілактики прогресування ішемічної хвороби серця, нового інфаркту, серцевої недостатності і смерті.
Ці фази здійснюються на етапах догоспітальної допомоги, у відділенні або блоці невідкладної кардіологічної допомоги, в спеціалізованому відділенні для постінфарктних хворих або звичайному відділенні терапевтичного профілю (при відсутності спеціалізованих відділень).
Невідкладні заходи
Встановлення діагнозу і рання стратифікація ризику
Швидке встановлення діагнозу і рання стратифікація ризику в пацієнтів, які звертаються з гострим болем у грудній клітці, важливі для виявлення тих хворих, у яких раннє втручання може поліпшити прогноз. Спочатку потрібно встановити робочий діагноз інфаркту міокарда. Звичайно підставою для цього є виникнення вираженого болю в грудній клітці тривалістю 20 хв або більше, який не зменшується після прийому нітрогліцерину. Важливими моментами для діагностичного пошуку є попередній анамнез ІХС, іррадіація болю в шию, нижню щелепу або ліву руку. Біль не завжди є вираженим. У пацієнтів похилого віку поширені такі прояви як втома, задишка, непритомність, синкопе. Не існує специфічних фізикальних ознак, які б дозволили встановлювати діагноз інфаркту міокарда. Проте, у багатьох пацієнтів з’являються риси, характерні для активації вегетативної нервової системи (бліда шкіра, пітливість), а також гіпотензія або зниження пульсового тиску. Можуть спостерігатися нерегулярний пульс, брадикардія або тахікардія, третій тон серця, вологі хрипи у нижніх відділах легень.
Якомога швидше потрібно зареєструвати ЕКГ. У випадку елевації сегмента ST або появи нової, чи ймовірно нової, блокади лівої ніжки пучка Гіса слід призначити реперфузійну терапію або здійснити заходи для її початку. Втім, картина ЕКГ часто є неоднозначною, і навіть при доведеному інфаркті можуть ніколи не з’явитися класичні риси елевації сегмента ST і нові патологічні зубці Q. Слід отримати повторні записи ЕКГ і, коли це можливо, порівнювати нові ЕКГ з попередніми записами. В окремих випадках (при істинно задньому інфаркті) корисно зареєструвати ЕКГ у додаткових відведеннях, наприклад, V7 і V8 та S1-S4 по Слопаку–Партіло. У всіх хворих потрібно якомога швидше почати моніторування ЕКГ для виявлення життєво небезпечних аритмій. У гострій фазі захворювання рутинно здійснюють аналіз крові на сироваткові маркери, але для рішення про початок реперфузійної терапії не потрібно чекати на результати цього аналізу.
Корисною методикою обстеження хворих з гострим грудним болем стала приліжкова двомірна ехокардіографія. Регіональні порушення рухливості стінки з’являються протягом хвилин після виникнення коронарної оклюзії, до формування некрозу. Втім, порушення рухливості стінки не є специфічними для ГІМ і можуть бути зумовлені ішемією або раніше перенесеним інфарктом. Двомірна ехокардіографія особливо доцільна в диференціальній діагностиці з іншими причинами грудного болю, такими як гостре розшарування аорти, випіт у перикард або масивна легенева емболія. Відсутність порушень рухливості стінки дозволяє виключити наявність широкого інфаркту міокарда.
Початкова діагностика гострого інфаркту міокарда
• Анамнез болю / дискомфорту в грудній клітці.
• Елевація сегмента ST або припущення щодо нової блокади лівої ніжки пучка Гіса на ЕКГ при госпіталізації. Слід зареєструвати повторні ЕКГ.
• Підвищені маркери некрозу міокарда (MB-КФК, тропоніни, міоглобін). Для рішення про початок реперфузійної терапії не потрібно чекати на результати.
Зменшення болю, задишки і збудження
Зменшенню болю надають надзвичайно важливого значення не лише через міркування гуманності, а й тому що біль асоціюється із симпатичною активацією, яка спричиняє вазоконстрикцію та підвищення навантаження на серце. У цьому контексті найчастіше застосовують внутрішньовенні опіоїди – морфін (наприклад, у дозі 5–10 мг морфіну з додатковим введенням 2–8 мг з інтервалами по 5–15 хв до зникнення болю); слід уникати внутрішньом’язових або підшкірних ін’єкцій. Можливі побічні ефекти – нудота, блювота, гіпотензія з брадикардією, пригнічення дихання. З метою корекції побічних ефектів можна призначати протиблювотні засоби разом з опіоїдами. Брадикардія, як правило, може коригуватися атропіном або стимуляцією серця, пригнічення дихання – штучною вентиляцією легень. У випадках, коли опіоїди не дозволяють зняти біль при повторному призначенні, доцільні внутрішньовенні β-адреноблокатори та/або нітрати. Кисень (2–4 л/хв через маску або назальні трубки) потрібно призначати пацієнтам із задишкою або будь-якими ознаками серцевої недостатності і шоку. Неінвазивне моніторування насичення крові киснем істотно допомагає у прийнятті рішень щодо призначення кисню або, в тяжких випадках, допоміжної вентиляції легень. Звичайною реакцією на біль і обставини, за яких виникає серцевий напад, є збудження. Дуже важливо заспокоїти пацієнта, для чого може бути корисним призначення препарату з групи транквілізаторів, але частіше достатньо обмежитися опіоїдами. Також важливим питанням є з’ясування анамнезу щодо прийому знеболювальних препаратів з групи нестероїдних протизапальних засобів, включаючи інгібітори циклооксигенази (ЦОГ), у першу чергу – ЦОГ-2 селективних). Якщо пацієнт приймав ці препарати систематично, їх треба відмінити; також їх не можна використати для зменшення болів (у тому числі м’язово-скелетних) у хворих на ГІМ з огляду на доведене значне підвищення коронарного ризику на тлі призначення цих засобів.
Зменшення болю, задишки і збудження
• Внутрішньовенні опіоїди (від 5 до 10 мг морфіну) з додатковими дозами по 2 мг з інтервалами по 5 хв (контроль дихання).
• Кисень (2–4 л/хв) при задишці або серцевій недостатності.
• Розглянути необхідність внутрішньовенного введення β-адреноблокаторів або нітратів, якщо після застосування опіоїдів біль не проходить.
• Корисним може бути введення транквілізаторів.
• Не використовувати для зменшення болю інгібітори циклооксигенази.
Догоспітальна або рання госпітальна допомога
Відновлення коронарного кровотоку або реперфузія тканини міокарда
У пацієнтів з клінічними ознаками інфаркту міокарда та стійкою елевацією сегмента ST або новою, або ймовірно новою, блокадою лівої ніжки пучка Гіса слід здійснити механічну або фармакологічну реперфузію, якщо немає очевидних протипоказань.
Фібринолітична терапія
Час до початку лікування
Користь тромболітичної терапії є найбільшою, коли вона здійснюється в найбільш ранні терміни після початку симптомів. Аналіз досліджень із залученням понад 6000 пацієнтів свідчить, що при здійсненні догоспітального тромболізису рання летальність зменшувалася на 15–20 %. При затримці введення тромболітиків на кожну годину кількість смертельних випадків збільшувалася на 1,6 на 1000 пролікованих пацієнтів. За даними іншого метааналізу, більш виражене зменшення летальності спостерігали у випадку, коли лікування починалося протягом перших двох годин захворювання (44 % проти 20 % при більш пізньому здійсненні тромболізису). За будь-яких умов, оптимальні строки проведення тромболізису – в межах 30 хв від надходження хворого у стаціонар (у випадку догоспітального тромболізису – від першого контакту лікаря швидкої допомоги з пацієнтом), якщо на цей час немає протипоказань до тромболітичної терапії.
Небезпека фібринолізу
Тромболітична терапія асоціюється з незначним, але істотним збільшенням кількості інсультів приблизно на 3,9 на 1000 лікованих пацієнтів, причому це збільшення відбувається переважно за рахунок інсультів, що траплялися протягом першого дня після лікування. Ранні інсульти були здебільшого зумовлені церебральною кровотечею; більш пізні інсульти частіше є тромботичними або емболічними. Частина інсультів, що розвинулися після тромболізису, припадала на пацієнтів, які в подальшому померли, що потрібно враховувати при оцінці ризику смерті (збільшення на 1,9 на 1000). Похилий вік, мала маса тіла, жіноча стать, перенесене раніше церебросудинне захворювання або гіпертензія, систолічна і діастолічна гіпертензія на час госпіталізації вважаються істотними предикторами виникнення внутрішньочерепних кровотеч. Тяжкі нецеребральні кровотечі (які вимагають переливання крові або є життєво небезпечними) можуть виникати у 4–13 % від кількості лікованих пацієнтів. Джерело кровотечі переважно пов’язане з місцем процедури. Незалежні предиктори нецеребральної кровотечі – похилий вік, мала маса тіла, жіноча стать, у тому числі у пацієнтів, яким не здійснюють черезшкірні втручання.
Призначення стрептокінази може асоціюватися з гіпотензією, але тяжкі алергійні реакції виникають рідко. Рутинне призначення гідрокортизону не показане. При виникненні гіпотензії слід зменшити швидкість введення препарату, а в разі необхідності тимчасово припинити інфузію, підняти нижні кінцівки або поповнити об’єм внутрішньосудинної рідини.
Клінічні наслідки
З огляду на накопичені до цього часу докази, з метою зменшення кількості ускладнень і летальності у хворих на гострий інфаркт міокарда потрібно якомога швидше застосовувати фібринолітичні засоби і аспірин, які характеризуються взаємодоповнюючим ефектом. Якщо немає очевидних протипоказань, пацієнти з інфарктом, діагностованим за клінічними симптомами і картиною ЕКГ, повинні з мінімальною затримкою отримати аспірин і фібринолітичну терапію. Реальна мета – починати фібриноліз протягом 90 хв від моменту звертання пацієнта за медичною допомогою («від звертання до введення голки») або протягом 30 хв після госпіталізації («від дверей до введення голки»). У пацієнтів з інфарктом міокарда, який формується повільно або хвилеподібно, слід здійснити серійну реєстрацію ЕКГ або моніторування сегмента ST, клінічну оцінку та повторні аналізи сироваткових маркерів для діагностики інфаркту.
Фібринолітична терапія не повинна призначатися пацієнтам, у яких інфаркт діагностований більше ніж 12 год тому, якщо немає ознак збереження ішемії, з критеріями ЕКГ для проведення фібринолізу. Пацієнти похилого віку без протипоказань повинні отримувати фібринолітичну терапію, якщо немає умов для своєчасного виконання механічної реперфузії.
Протипоказання до фібринолітичної терапії
Абсолютні та відносні протипоказання до фібринолітичної терапії наведені в табл. 1. Слід наголосити, що цукровий діабет та його ускладнення (зокрема, діабетична ретинопатія) не є протипоказанням для фібринолітичної терапії. Хоча травматична реанімація розглядається як відносне протипоказання для здійснення тромболізису.
Таблиця 1 Протипоказання до фібринолітичної терапії
Режими фібринолітичної терапії
Дозування сучасних фібринолітичних засобів та інформація щодо потреби в супутньому застосуванні антитромбінів наведені в табл. 2.
Таблиця 2 Дозування сучасних фібринолітичних засобів1 Примітка. 1 Наведена інформація щодо препаратів, зареєстрованих в Україні. N.B. Аспірин повинен призначатися всім пацієнтам без протипоказань до застосування цього препарату
Повторне призначення фібринолітичного засобу
Якщо наявні ознаки реоклюзії або реінфаркту з відновленням елевації сегмента ST або блокадою ніжки пучка Гіса, слід знову призначати фібринолітичну терапію, якщо немає умов для здійснення механічної реперфузії. Повторно не повинна призначатися стрептокіназа, оскільки антитіла до стрептокінази зберігаються протягом принаймні 10 років, в концентраціях, які можуть вплинути на її активність. Альтеплаза (t-PA) та TNK-tPA не ведуть до формування антитіл. Повторне призначення фібринолітичних засобів може призвести до надмірного ризику ускладнень у зв’язку з кровотечами.
Додаткова антикоагулянтна і антитромбоцитарна терапія
Незалежні та додаткові сприятливі ефекти аспірину описані вище. Не до кінця відомо, чи діє аспірин шляхом сприяння фібринолізу, запобігання реоклюзії чи обмеження мікросудинних ефектів активації тромбоцитів. У дослідженнях пізньої реоклюзії аспірин був більш ефективним у запобіганні зворотним клінічним подіям, ніж у підтриманні прохідності вінцевої артерії. Спочатку пацієнт повинен розжувати першу дозу 150–325 мг (не застосовувати аспірин із захисною оболонкою!), потім – щодня застосовувати більш низьку дозу (75–160 мг) перорально. Якщо пероральний прийом неможливий, аспірин можна ввести внутрішньовенно (250 мг).
Агрегація тромбоцитів лише частково пригнічується аспірином, і прогрес був досягнутий завдяки розробці інгібіторів глікопротеїнових рецепторів тромбоцитів IIb/IIIa, які блокують кінцевий етап агрегації тромбоцитів. Ангіографічні дослідження довели здатність цих препаратів, разом з половинною дозою фібринолітиків і зменшеною дозою гепарину, поліпшувати коронарний кровоток подібно до повної дози фібринолітиків, але з більш повною реперфузією тканин. Застосування цих препаратів не зменшувало летальність протягом 30 днів та кількість внутрішньочерепних кровотеч, але супроводжувалося збільшенням кількості нецеребральних кровотеч (переважно спонтанних), особливо у пацієнтів похилого віку. Тому рутинне застосування зменшеної дози фібринолітичного засобу разом з абсиксимабом або іншими інгібіторами глікопротеїнових рецепторів тромбоцитів IIb/IIIa не можна рекомендувати. Необхідно далі оцінювати можливі сприятливі ефекти такої комбінованої терапії в окремих підгруп пацієнтів, наприклад, у таких з найбільшим ступенем ризику або ймовірним виконанням ранньої перкутанної інтервенції – черезшкірних коронарних втручань (ЧКВ).
Ефективність гепарину вивчали у багатьох дослідженнях під час або після фібринолізу, особливо разом з тканинним активатором плазміногену. Гепарин не сприяє поліпшенню негайного лізису згустка. Втім, прохідність вінцевої артерії через 1–2 год після тромболітичної терапії тканинним активатором плазміногену краща при одночасному застосуванні гепарину. Не спостерігали відмінностей прохідності вінцевої артерії у пацієнтів, яких лікували гепарином і стрептокіназою. Тривале внутрішньовенне призначення гепарину не дозволяло запобігти реоклюзії після досягнення успішного коронарного фібринолізу, доведеного ангіографічним методом. Інфузію гепарину після терапії тканинним активатором плазміногену можна припинити через 24–48 год. Під час внутрішньовенної терапії гепарином необхідне ретельне моніторування показника АЧТЧ, величини якого понад 70 с асоціюються з більшою ймовірністю смерті, кровотечі та реінфаркту.
Більш часте моніторування АЧТЧ та корекція дози гепарину залежно від маси тіла дозволяють зменшити ризик нецеребральних ускладнень у зв’язку з кровотечами. Крім того, потрібно перевіряти рівень тромбоцитів крові для вчасної діагностики гепарин-індукованої тромбоцитопенії.
Низькомолекулярний гепарин – підфракція стандартного гепарину зі зменшеною молекулярною масою. Він має низку теоретичних переваг порівняно із стандартним гепарином. Серед них – краще запобігання новому утворенню тромбіну внаслідок більшого ступеня пригнічення фактора Xa, краще передбачувана кінетика, менше зв’язування з протеїнами, менша активація тромбоцитів, нижча частота виникнення тромбоцитопенії, відсутність необхідності контролю АЧТЧ. Низькомолекулярні гепарини вивчені у великих дослідженнях у пацієнтів з гострими коронарними синдромами без елевації сегмента ST.
Рекомендовані дози гепарину наведені в табл. 3.
Таблиця 3 А. Супутня терапія антикоагулянтами
Б. Супутня терапія антикоагулянтами, якщо хворий потребує проведення коронарних втручань
В. Терапія антикоагулянтами у пацієнтів, що не отримували реперфузійної терапії
Черезшкірні коронарні втручання
Серед черезшкірних коронарних втручань, які здійснюються в перші години інфаркту міокарда, розрізняють первинне ЧКВ, ЧКВ у поєднанні з фармакологічною реперфузійною терапією і «ЧКВ порятунку» після невдалої спроби фармакологічної реперфузії.
Первинне ЧКВ
Під цим терміном розуміють ангіопластику і/або стентування без попередньої або супутньої фібринолітичної терапії. Первинному ЧКВ надають перевагу, якщо його можна виконати протягом 90 хв після першого контакту з медичним персоналом. Здійснення первинного ЧКВ можливе за наявності досвідченої бригади, в яку включені не лише інтервенційні кардіологи, а й допоміжний персонал з відповідними навичками. Лише у тих лікарнях, де здійснюється програма з інтервенційної кардіології, первинне ЧКВ повинне бути рутинним шляхом вибору в пацієнтів із симптомами і ознаками ГІМ (причому частота «вчасно» виконаних втручань не повинна бути меншою за 75 % від загального обсягу випадків лікування). Нижчі рівні смертності в пацієнтів, яким здійснюють первинне ЧКВ, спостерігають у центрах, де виконують значний обсяг процедур ЧКВ. У випадках, коли пацієнтів госпіталізують у лікарню, де немає умов для виконання катетеризації, слід здійснити ретельну індивідуалізовану оцінку потенційних переваг механічної реперфузії над фармакологічною, враховуючи можливі ризики обох стратегій, а також потенційні витрати часу на транспортування в найближчу лабораторію катетеризації серця. При цьому слід мати на увазі, що оптимальний час від першого медичного контакту із хворим до проведення ЧКВ у спеціалізованому відділенні (враховуючи загальний час, витрачений на перевезення хворого в «неінтервенційний» госпіталь, на клінічну оцінку стану хворого в цій лікарні, та час, потрібний для перевезення хворого в спеціалізований госпіталь) не повинен перевищувати 90 хв.
Первинна ЧКВ дає змогу ефективно забезпечувати та підтримувати прохідність вінцевої артерії, уникаючи ризику кровотечі, притаманного фібринолітичній терапії. Рандомізовані клінічні дослідження з порівнянням своєчасно виконаної первинної ЧКВ і фібринолітичної терапії у досвідчених центрах з великим обсягом процедур свідчать про більш ефективне відновлення прохідності, менш часте виникнення реоклюзії, покращання залишкової функції лівого шлуночка і кращі клінічні виходи після виконання первинної ЧКВ. Рутинна імплантація коронарного стента у пацієнта з ГІМ зменшує потребу в реваскуляризації цільової судини, але асоціюється лише з тенденцією до зменшення частоти смерті або реінфаркту, порівняно з первинною ангіопластикою. У пацієнтів з протипоказаннями до фібринолітичної терапії рівень захворюваності і смертності вищий, ніж у таких без протипоказань. Первинна ЧКВ може успішно виконуватися у переважної більшості цих пацієнтів. Первинне ЧКВ є переважним шляхом лікування пацієнтів у стані шоку.
ЧКВ у поєднанні з фібринолізом
Виконання ЧКВ негайно після фібринолітичної терапії з метою сприяння реперфузії або зменшення ризику реоклюзії не виправдало сподівань. У низці раніше виконаних досліджень спостерігалася тенденція до збільшення ризику ускладнень і смерті. Втім, ефективність та безпечність ЧКВ після введення тромболітиків підвищилися внаслідок накопичення досвіду виконання процедур, а також появи стентів і більш потужних антитромбоцитарних засобів (антагоністів глікопротеїнових рецепторів тромбоцитів IIb/IIIa та тієнопіридинів).
«ЧКВ порятунку»
«ЧКВ порятунку» визначають як виконання ЧКВ на вінцевій артерії, яка після фібринолітичної терапії залишається закритою. Обмежений досвід дозволяє припустити тенденцію до сприятливих наслідків реканалізації інфаркт-залежної судини методом ангіопластики. Хоча ймовірність успіху ангіопластики висока, невирішеною проблемою залишається брак надійних неінвазивних методів оцінки прохідності інфаркт-залежної вінцевої артерії. Обмежені дані вказують на можливість безпечного перевезення хворого у територіальний госпіталь для виконання «ЧКВ порятунку». Коронарне втручання в пацієнтів, які отримали повну дозу фібринолітичного засобу в поєднанні з антагоністом рецепторів глікопротеїну IIb/IIIa, може супроводжуватися надмірним ризиком ускладнень, зумовлених кровотечами. Одним з головних питань стосовно рутинного використання алгоритму первинного (чи догоспітального) тромболізису з наступною «ЧКВ порятунку» є складність неінвазивного визначення ступеня ефективності тромболітичної терапії в найближчі терміни від її початку. Оскільки проведення коронароангіографії для визначення необхідності «ЧКВ порятунку» є складною процедурою та потребує доставки хворого в катетеризаційну лабораторію, доцільним є виділення групи хворих з ГІМ після фібринолітичної терапії, яким ця процедура показана в першу чергу. На думку провідних експертів, термін для оцінки ефективності фібринолітичної терапії повинен становити 180 хв, оцінка має проводитися за єдиним показником – зниження елевації сегмента ST у відведенні з найбільш вираженою елевацією ST > 50 % при передній локалізації інфаркту та > 70 % у випадку задньої локалізації інфаркту.
Хірургічне втручання: шунтування вінцевих артерій
Кількість пацієнтів, які потребують шунтування вінцевих артерій у гостру фазу інфаркту міокарда, обмежена. Втім, це втручання може бути показане після невдалого ЧКВ, коли подальше виконання ЧКВ невиправдане. Крім того, шунтування вінцевих артерій здійснюють в окремих пацієнтів з кардіогенним шоком або в поєднанні з хірургічним лікуванням дефекту міжшлуночкової перегородки або мітральної регургітації, зумовленої дисфункцією або розривом папілярного м’яза. На теперішній час немає даних, які б вказували на ефективність рутинного хірургічного шунтування вінцевих артерій у терміни менше двох тижнів від початку інфаркту міокарда.
Механічні ускладнення: розрив серця і мітральна регургітація.
Розрив вільної стінки
Гострий розрив вільної стінки
Клінічна картина характеризується серцево-судинним колапсом з електромеханічною дисоціацією, тобто збереженням електричної активності із втратою серцевого викиду та відсутністю пульсу. Як правило, цей стан закінчується фатальним виходом протягом кількох хвилин, і стандартні заходи із серцево-легеневої реанімації неефективні.
Підгострий розрив вільної стінки
Приблизно в 25 % випадків невелика кількість крові потрапляє у порожнину перикарда, що спричиняє наростаючі порушення гемодинаміки. Клінічна картина може нагадувати рецидив інфаркту з огляду на відновлення болю та реелевацію сегмента ST, але частіше спостерігається раптове погіршення стану гемодинаміки з минущою або стійкою гіпотензією. З’являються класичні ознаки тампонади серця, які можна підтвердити ехокардіографічним методом. Хоча під час ехокардіографії зазвичай не встановлюють локалізацію розриву, можна довести наявність рідини у перикарді з ознаками тампонади або без них. Для діагностики підгострого розриву вільної стінки недостатньо виявити лише рідину в перикарді, оскільки ця ознака трапляється досить часто після ГІМ. Типовою знахідкою є ехощільна маса в перикардіальному просторі, яка нагадує згусток (гемоперикард). Слід розглянути необхідність негайного хірургічного втручання, залежно від клінічного стану. Перикардіоцентез може сприяти корекції тампонади у пацієнтів у стані шоку в період очікування перед хірургічним втручанням.
Розрив міжшлуночкової перегородки
Дефект міжшлуночкової перегородки може з’явитися в ранні терміни після інфаркту міокарда, частота цього ускладнення становить приблизно 1–2 % від усіх випадків інфаркту. Якщо не виконати хірургічну корекцію, смертність становить 54 % протягом першого тижня і 92 % протягом першого року. Діагноз можна запідозрити через значне погіршення клінічних проявів. Його підтверджують за появою гучного систолічного шуму, методом ехокардіографії і/або шляхом виявлення підвищення вмісту кисню в правому шлуночку. Втім, шум може бути м’яким або взагалі відсутнім. Ехокардіографічне дослідження дозволяє встановити локалізацію і розмір дефекту міжшлуночкової перегородки. Шунтування крові зліва направо доводять кольоровим допплерівським методом і кількісно оцінюють методом пульсової допплерехокардіографії. Оцінка пікової швидкості потоку через місце розриву методом постійної допплерехокардіографії використовується для вимірювання систолічного тиску в правому шлуночку (легеневій артерії).
Медикаментозне лікування вазодилататорами, наприклад внутрішньовенним нітрогліцерином, може забезпечити деяке покращання стану, коли немає кардіогенного шоку. Але найбільш ефективним методом підтримки кровообігу в період підготовки до хірургічної корекції є внутрішньоаортальна балонна контрпульсація. Ургентне втручання дає єдиний шанс для виживання при великому постінфарктному дефекті міжшлуночкової перегородки з кардіогенним шоком. Навіть коли немає гемодинамічної нестабільності, як правило, показане раннє хірургічне втручання, також з огляду на те, що розмір дефекту може збільшитися.
При вирішенні питання про проведення хірургічного втручання слід виконувати доопераційну коронарну ангіографію і, за необхідності, проводити шунтування. Предикторами поганих результатів після хірургічних втручань є кардіогенний шок, задня локалізація, дисфункція правого шлуночка, вік, значна затримка часу між моментом розриву перегородки і здійсненням втручання. Госпітальна смертність після хірургічних втручань становить у межах 25–60 %, а серед тих пацієнтів, які виживають, функціональний стан у 95 % відповідає класам І–ІІ за NYHA.
Мітральна регургітація
Мітральна регургітація є поширеним ускладненням ГІМ. Існують три механізми гострої мітральної регургітації: (1) розширення кільця мітрального клапана внаслідок дилатації та дисфункції лівого шлуночка, (2) дисфункція папілярного м’яза, зазвичай унаслідок інфаркту міокарда нижньої локалізації, і (3) розрив папілярного м’яза. Розрив папілярного м’яза, як правило, проявляється раптовим погіршенням стану гемодинаміки. Через раптове та тяжке підвищення тиску в лівому передсерді шум часто є м’яким. Ступінь мітральної регургітації найкраще оцінити методом кольорової допплерехокардіографії. Найчастішою причиною часткового або тотального розриву папілярного м’яза є малий інфаркт задньомедіального папілярного м’яза в басейні правої або огинаючої артерії. У деяких пацієнтів для встановлення кінцевого діагнозу необхідною може бути черезстравохідна ехокардіографія.
Кардіогенний шок і набряк легень з тяжкою мітральною регургітацією вимагають невідкладного хірургічного лікування. Під час підготовки корисна внутрішньоаортальна балонна контрпульсація, потрібно виконати коронарну ангіографію.
Методом вибору при розриві папілярного м’яза є протезування клапана. Якщо немає розриву папілярного м’яза, доцільно здійснити спробу механічної реперфузії інфаркт-залежної артерії.
Внутрішньопорожнинне тромбоутворення
Внутрішньопорожнинне тромбоутворення зазвичай супроводжує широкі інфаркти передньої стінки лівого шлуночка серця. Поява цього феномена, в першу чергу, має захисний характер. При великому ураженні міокарда відбувається стоншення стінки лівого шлуночка, порушення її скоротливості, може навіть спостерігатися парадоксальний рух, що створює локальну турбулентність кровотоку в порожнині шлуночка. В зоні інфаркту часто спостерігається запальна реакція ендокарда. Всі ці явища сприяють пристінковому тромбоутворенню, яке за несприятливих обставин може перейти у внутрішньопорожнинне. Внутрішньопорожнинний тромб вже не має профілактичного значення, може суттєво порушувати кардіогемодинаміку та несе загрозу тромбоемболічних ускладнень.
При утворенні внутрішньопорожнинного тромбу необхідне проведення активної антикоагулянтної терапії із застосуванням гепаринів з наступним призначенням непрямих антикоагулянтів протягом 6 міс.
Хірургічне лікування внутрішньопорожнинного тромбозу здійснюється в комплексі хірургічних заходів, що включає: аневризмектомію, тромбектомію та аортокоронарне шунтування.
Аритмії і порушення провідності
Аритмії і порушення провідності надзвичайно поширені в перші години після інфаркту міокарда. В деяких випадках, зокрема, при шлуночковій тахікардії, фібриляції шлуночків і повній атріовентрикулярній блокаді, виникає загроза для життя і вимагається негайна корекція. Часто аритмії є проявом серйозного основного захворювання, наприклад, збереження ішемії, насосної недостатності, зміненого вегетативного тонусу, гіпоксії, розладів електролітного (гіпокаліємія) або кислотно-лужного балансу, – станів, які вимагають уваги та коригуючих заходів. Необхідність лікування і ступінь його невідкладності в основному залежать від гемодинамічних наслідків порушення ритму.
Стандартні засоби профілактичної терапії в гострій фазі захворювання
Аспірин та тієнопіридини
Переконливі докази ефективності аспірину отримано в дослідженні ISIS-2 (1988). У цьому дослідженні доведено адитивний сприятливий вплив аспірину і стрептокінази. Існує небагато протипоказань до застосування аспірину: відома гіперчутливість, подагра, пептична виразка, яка кровоточить, хвороби крові, тяжке захворювання печінки. Інколи аспірин є запускаючим фактором бронхоспазму в пацієнтів з бронхіальною астмою. На відміну від фібринолітичної терапії, немає чітких доказів зв’язку між ефективністю аспірину і періодом часу від початку симптомів. Незважаючи на це, аспірин потрібно призначати всім пацієнтам з гострим інфарктом міокарда або підозрою на інфаркт якомога раніше. Цей препарат повинні отримувати 85–95 % пацієнтів з інфарктом міокарда. Слід пам’ятати про необхідність контролю кількості тромбоцитів та нейтрофілів. При наявності протипоказань до застосування аспірину слід розглянути можливість призначення тієнопіридинів, які мають інший механізм дії та позбавлені властивих аспірину побічних ефектів. Найсуттєвіша вада перших тієнопіридинів (тиклопідин) при застосуванні їх у хворих на гострий інфаркт міокарда – це надто довге досягнення піку їх фармакологічної ефективності, тоді як аспірин починає діяти з перших хвилин після прийому під язик або у внутрішньовенному болюсі. Поява тієнопіридину нового покоління клопідогрелю із розробкою навантажувальних режимів його дозування (300 мг одноразово) наблизили швидкість їх клінічного ефекту до такої в аспірину. Комбіноване застосування аспірину та тієнопіридинів протягом принаймні 14 діб зменшує частоту смерті, реінфаркту та інсульту на 9 % порівняно з монотерапією аспірином незалежно від того, чи проводилася реперфузійна терапія. Доцільність застосування тієнопиридинів як додаткового до аспірину препарату ще більше зумовлена тим, що коли призначення аспірину не викликає селективного блокування метаболізму арахідонової кислоти із оптимізацією співвідношення продукції простагландинів та тромбоксану А2 блокада АДФ-залежних рецепторів адгезії тромбоцитів тієнопіридинами є дуже важливою для зниження схильності до тромбоутворення. Прямим показанням для призначення тієнопіридинів є попередній систематичний прийом аспірину, який не запобіг розвитку інфаркту міокарда, інтервенційні втручання в гострій фазі захворювання. У такому разі дозу аспірину треба принаймні зменшити до 100 мг для запобігання виникненню геморагічних та/або пептичних ускладнень. Непереносність аспірину також є приводом для призначення терапії тієнопіридинами.
Блокатори глікопротеїнових рецепторів IIB/IIIA
Ще однією групою антитромбоцитарних препаратів є блокатори глікопротеїнових рецепторів IIB/IIIA. На теперішній час декілька інфузійних препаратів з цієї групи (абсиксимаб, ептифібатид та тирофібан) є «золотим стандартом» антитромбоцитарної терапії при проведенні ЧКВ чи стентування для припинення тромбоутворення в зоні дилатації вінцевої артерії. Крім обов’язкової внутрішньовенної інфузії протягом принаймні однієї доби, до негативних якостей цих препаратів слід віднести їх високу вартість та збільшення геморагічних ускладнень при їх застосуванні.
Антиаритмічні засоби
Хоча показано здатність лідокаїну зменшувати частоту виникнення фібриляції шлуночків у гостру фазу інфаркту міокарда, цей препарат істотно збільшує ризик асистолії. Результати метааналізу 14 досліджень виявили недостовірне підвищення смертності у пацієнтів, які отримували лідокаїн, порівняно з плацебо. Рутинне профілактичне застосування цього препарату не виправдане.
Бета-адреноблокатори та аміодарон
У гострій фазі інфаркту міокарда здійснено чимало досліджень із призначенням β-адреноблокаторів, які здатні подовжувати діастолу, покращувати перфузію міокарда, в особливості субендокарда, обмежувати зону некрозу, зменшувати частоту фатальних аритмій, послаблювати біль та частоту інших ускладнень, особливо у хворих без супутньої тромболітичної терапії. Також доведено зменшення кількості рецидивів після тромболітичної терапії та зниження ранньої летальності. За даними сукупного аналізу 28 досліджень, внутрішньовенна β-адреноблокада забезпечує абсолютне зменшення смертності через 7 днів з 4,3 до 3,7 %, або шість врятованих життів на 1000 лікованих пацієнтів. Ці дослідження здійснювалися до впровадження фібринолітичних засобів або виконання первинного ЧКВ. У двох рандомізованих дослідженнях з внутрішньовенним введенням β-адреноблокаторів на тлі фібринолітиків була мала кількість подій, що не дозволило зробити певні висновки. Втім, β-адреноблокатори, зокрема пероральні, повинні отримувати всі хворі на ГІМ, починаючи з першої доби захворювання, якщо в них немає: а) ознак важкої серцевої недостатності, б) синдрому низького серцевого викиду, в) ризику розвитку кардіогенного шоку (як сукупності наступних факторів: вік понад 70 років, систолічний АТ < 120 мм рт. ст., частота скорочень серця (ЧСС) > 110 за 1 хв або < 60 за 1 хв, пізні строки госпіталізації) г) ознак порушення АВ-провідності (інтервал PR > 0,24 с або АВ-блокада другого чи третього ступеня) та д) ознак наявності бронхіальної астми чи бронхообструктивного синдрому. Лікування доцільно починати з короткодіючої форми препарату, щоб мати змогу вчасно попередити виникнення ускладнень цієї терапії. Призначення внутрішньовенних β-адреноблокаторів є особливо показання за наявності тахікардії (коли немає прогресуючої серцевої недостатності або ризику розвитку кардіогенного шоку), відносної гіпертензії, або коли біль не проходить після введення опіоїдів. За наявності ознак серцевої недостатності доцільно призначати β-адреноблокатори з мінімальних доз і поступово титрувати до оптимальних. Для більш безпечного призначення β-адреноблокаторів у гострий період захворювання спершу потрібно оцінити насосну функцію лівого шлуночка за допомогою ехокардіографії.
Великий метааналіз, проведений у 1993 р., показав також ефективність аміодарону у зниженні кардіальної летальності у хворих у післяінфарктний період. Крім того, було виявлено, що комбінована терапія аміодароном та β-адреноблокаторами у хворих з високим ризиком шлуночкових тахіаритмій має більшу ефективність, ніж монотерапія кожним з цих препаратів. Особливо помітним цей ефект виявився у хворих з високою (понад 80 за 1 хв) ЧСС до початку лікування. Є підстави вважати, що найбільшим ефект аміодарону є при зменшенні ЧСС менше 70 за 1 хв, що робить комбінацію цих препаратів патогенетично обґрунтованою. Також доцільно призначати аміодарон хворим, у яких унаслідок прогресування серцевої недостатності виникли фібриляція або тріпотіння передсердь.
Нітрати
Метааналіз 10 досліджень з раннім внутрішньовенним введенням нітратів, виконаних у 2041 пацієнта, виявив достовірне зменшення летальності приблизно на одну третину. Отже, внутрішньовенне застосування нітратів показане при наявності больового синдрому, гострої серцевої недостатності, для корекції артеріальної гіпертензії. Пероральні нітрати призначають у хворих для лікування та профілактики дисфункції лівого шлуночка в поєднанні з інгібіторами АПФ. Крім того, є дані, які свідчать, що нітрогліцерин здатний пригнічувати адгезію та агрегацію тромбоцитів.
Антагоністи кальцію
Метааналіз досліджень із застосуванням антагоністів кальцію при ГІМ виявив негативну тенденцію. Для використання антагоністів кальцію з профілактичною метою у гострій фазі інфаркту міокарда немає підстав.
Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту
Чітко встановлено, що інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) повинні призначатися пацієнтам із зниженою фракцією викиду або в яких на ранній фазі захворювання виникали прояви серцевої недостатності. Їх прийом асоціюється з невеликим, але достовірним зменшенням летальності через 30 днів після початку захворювання, причому більша частина сприятливого ефекту досягається протягом першого тижня. Зараз існує загальна згода щодо початку застосування інгібіторів АПФ протягом перших 24 год хворим з дисфункцією лівого шлуночка, наявністю серцевої недостатності, цукрового діабету, артеріальної гіпертензії, з передньою локалізацією інфаркту, якщо немає протипоказань.
Блокатори рецепторів ангіотензину II першого типу
Проведена оцінка ефективності блокаторів рецепторів ангіотензину II першого типу при ГІМ показала, що ефективність валсартану така сама, як і в каптоприлу, тоді як лозартан був менш ефективним, ніж каптоприл, у запобіганні несприятливому перебігу захворювання. На сьогоднішній день блокатори рецепторів ангіотензину II першого типу залишаються препаратами вибору в пацієнтів з протипоказаннями для призначення інгібіторів АПФ. Немає переконливих даних щодо додаткового ефекту від комбінації цих груп препаратів у хворих з гострим інфарктом міокарда.
Магній
Нещодавно оприлюднені результати великого дослідження MAGIC (1997) підтвердили відсутність сприятливого впливу магнію. Проте, внутрішньовенне введення солей магнію може бути застосовано у хворих з подовженням інтервалу Q-T та наявністю поліморфних шлуночкових тахікардій.
Глюкоза-інсулін-калій
Призначення ГІК можна вважати виправданим у пацієнтів із цукровим діабетом та порушенням толерантності до глюкози, але лише за умов ретельного контролю за рівнем глюкози крові. Також це лікування може бути використане з метою корекції гіпокаліємії та відновлення об’єму циркулюючої крові.
Препарати з кардіопротекторною дією
Ця група об’єднує препарати з мембранопротекторною дією, модулятори метаболічних процесів у кардіоміоцитах. На теперішній час є обмежений досвід використання при лікуванні хворих з ГІМ триметазидину, кверцетину (також в якості внутрішньовенної інфузії – корвітину) та екзогенного креатинфосфату з метою обмеження розміру інфаркту міокарда (критерій кардіопротекції). Проте на теперішній час відсутні переконливі багатоцентрові клінічні дослідження з доказами ефективності терапії вищевказаними препаратами для зниження летальності у хворих з ГІМ, тому питання включення кардіопротекторів до комплексної терапії ГІМ є відкритим. Доцільність застосування цих препаратів у кожному конкретному випадку може залишатися на розсуд лікаря.
Рання гіполіпідемічна терапія і статини
На сьогоднішній день доведена доцільність призначення статинів після гострого коронарного синдрому для запобігання прогресуванню атеросклерозу та його гострих ускладнень. Питання про раннє (у перші доби) застосування статинів залишається відкритим щодо можливості отримання швидких позитивних наслідків такого лікування порівняно з ризиком побічної дії на печінку. Теоретичні очікування ранніх плейотропних ефектів статинів та необхідність початку лікування у стаціонарі (як запорука подальшої тривалої терапії) обґрунтовує призначення статинів усім хворим з інфарктом міокарда у перші 3 доби захворювання, якщо немає протипоказань.
Рутинні засоби профілактичної терапії у гострій фазі захворювання
Ведення хворих із особливими типами інфаркту
Інфаркт правого шлуночка
Діагностика інфаркту правого шлуночка має важливе значення, оскільки це захворювання може проявлятися кардіогенним шоком, але стратегія лікування відрізняється від такої при шоку внаслідок тяжкої дисфункції лівого шлуночка. Інфаркт міокарда правого шлуночка можна запідозрити за специфічною, але нечутливою клінічною тріадою, коли гіпотензія, чисті легеневі поля та підвищення тиску в яремних венах спостерігаються в пацієнтів з інфарктом нижньої локалізації. Елевація сегмента ST у відведенні V4R дозволяє запідозрити інфаркт правого шлуночка; реєстрацію ЕКГ у цьому відведенні потрібно обов’язково здійснювати у всіх випадках шоку, а можливо, рутинно. Поява зубців Q та елевацій сегмента ST у відведеннях V1-3, негативних зубців Т у цих відведеннях також дозволяє запідозрити діагноз інфаркту правого шлуночка. При ехокардіографічному дослідженні типовими для інфаркту правого шлуночка є такі риси: дилатація, гіпокінез або акінез правого шлуночка, дилатація правого передсердя, поява вираженої трикуспідальної регургітації внаслідок дилатації трикуспідального кільця.
Коли при інфаркті правого шлуночка є ознаки гіпотензії або шоку, важливо підтримувати переднавантаження правого шлуночка. Якщо це можливо, бажано уникати застосування засобів з вазодилатуючою дією, таких як опіоїди, нітрати, діуретики та інгібітори АПФ. У багатьох випадках ефективним є внутрішньовенне навантаження рідиною. Інфаркт правого шлуночка часто ускладнюється фібриляцією передсердь. Це порушення ритму потрібно швидко усувати, оскільки передсердя робить істотний внесок у наповнення правого шлуночка. Подібним чином у випадку виникнення блокади серця, слід здійснити двокамерну кардіостимуляцію, незважаючи на підвищення ризику індукованої катетером фібриляції шлуночків. Певному сумніву піддавали ефективність фібринолітичної терапії при інфаркті правого шлуночка, але вона, безперечно, показана в пацієнтів з гіпотензією. Інший можливий шлях – пряме ЧКВ, здатне швидко покращити показники гемодинаміки.
Інфаркт міокарда у хворих із цукровим діабетом
Близько однієї чверті всіх пацієнтів з інфарктом міокарда хворіють на цукровий діабет, і цей показник може збільшитися. Слід наголосити, що пацієнти з цукровим діабетом можуть звертатися з атиповими симптомами, і досить частим ускладненням є серцева недостатність. У пацієнтів з інфарктом міокарда на фоні цукрового діабету летальність удвічі більша порівняно з пацієнтами без діабету. Існують вказівки на те, що пацієнти з діабетом не отримують таке ж активне лікування, як хворі без діабету, очевидно з огляду на ускладнення терапії. Діабет не є протипоказанням для проведення фібринолітичної терапії, навіть за наявності ретинопатії. Більше того, застосування β-адреноблокаторів та інгібіторів АПФ може бути навіть більш ефективним, ніж у пацієнтів без діабету, а ризик виникнення ускладнень дуже низький. Гостра фаза захворювання часто характеризується погіршенням контролю метаболічних показників, а гіперглікемія є незалежним предиктором смерті. Показано, що суворий контроль рівня глікемії шляхом внутрішньовенного застосування суміші глюкоза-інсулін (або ГІК) у хворих з діабетом як 1-го, так і 2-го типу з подальшою терапією множинними дозами інсуліну зменшує смертність при тривалому спостереженні. Питання призначення пероральних цукрознижувальних препаратів у гострій фазі інфаркту міокарда повинно вирішуватися індивідуально для кожного хворого із порушеннями глюкозного профілю, оскільки немає доказів позитивного впливу терапії цими препаратами на перебіг захворювання. З особливою обережністю треба вирішувати питання щодо призначення метформіну та препаратів з групи тіазолідиндіонів у хворих з лівошлуночковою недостатністю, оскільки є підстави вважати, що ці препарати можуть сприяти затриманню рідини в організмі. В усякому разі, навіть за умов відсутності анамнезу цукрового діабету, треба намагатися здійснювати контроль за рівнем глюкози крові в разі його підвищення, причому перевагу слід віддавати короткодіючим формам інсуліну.
Ведення хворих у більш пізній госпітальній фазі
Ведення хворих з інфарктом міокарда у більш пізній внутрішньогоспітальній фазі залежить від розмірів некрозу міокарда, демографічних характеристик пацієнтів, наявності супутніх захворювань. Після зникнення симптомів і при мінімальному пошкодженні міокарда пацієнти можуть бути виписані додому через кілька днів. У випадках вираженої дисфункції лівого шлуночка або при високому ступені ризику нових подій вимагається більш тривала госпіталізація.
Фізична активність
Пацієнти з пошкодженням лівого шлуночка повинні залишатися в ліжку протягом перших 2–3 діб. До цього часу стає ясно, чи виникнуть ускладнення інфаркту. В неускладнених випадках пацієнт може сідати на 3-тю добу, йому дозволяють використовувати тумбочку, обслуговувати себе і самостійно їсти. На 5-ту добу хворим дозволяється стояти та ходити по палаті. Розширення фізичного режиму починають з другого тижня, збільшуючи ходьбу на 50–75–100 м на день, а з 12-ї доби починають освоювати підйом східцями. Якщо інфаркт ускладнювався серцевою недостатністю, шоком або тяжкими аритміями, слід продовжувати ліжковий режим довше. У цьому випадку розширення фізичної активності повинно здійснюватися повільніше, залежно від симптомів та розмірів пошкодження міокарда.
Ведення хворих із специфічними внутрішньогоспітальними ускладненнями
Тромбоз глибоких вен і емболія легень
Ці ускладнення зараз трапляються відносно нечасто, за винятком випадків тривалого збереження ліжкового режиму через виникнення серцевої недостатності. Цим ускладненням можна запобігти профілактичними дозами низькомолекулярного гепарину. Лікування здійснюють терапевтичними дозами низькомолекулярного гепарину, після чого протягом 6 міс продовжують терапію пероральними антикоагулянтами.
Внутрішньошлуночковий тромб і системні емболії
При ехокардіографічному дослідженні можуть виявлятися тромби в порожнині шлуночків, особливо в пацієнтів з великими інфарктами передньої локалізації. Якщо тромби мобільні або виступають у порожнину шлуночків, спочатку слід призначити внутрішньовенно нефракціонований гепарин або черезшкірно низькомолекулярний гепарин із наступним призначенням пероральних антикоагулянтів протягом принаймні 6 міс.
Перикардит
Інфаркт міокарда може ускладнюватися гострим перикардитом, який асоціюється з гіршим прогнозом. Він спричиняє біль у грудній клітці, який можна помилково інтерпретувати як рецидив інфаркту або ранню післяінфарктну стенокардію. Особливість болю – його різкість, зв’язок з положенням тіла і фазами дихання. Діагноз підтверджують за наявністю шуму тертя перикарду. Якщо біль сильно турбує, можна застосувати пероральний або внутрішньовенний аспірин у високих дозах або стероїди. Нестероїдні протизапальні засоби можуть бути використані з великою обережністю як короткотривала терапія. Геморагічний випіт у перикард з виникненням тампонади серця зустрічається нечасто і може бути пов’язаний з антикоагулянтною терапією на тлі порушення функції нирок. Звичайно його виявляють ехокардіографічним методом. При виражених розладах гемодинаміки здійснюють перикардіоцентез.
Пізні шлуночкові аритмії
Шлуночкова тахікардія і фібриляція шлуночків, які виникають протягом першого дня захворювання, мають низьку цінність для передбачення зворотних аритмій. При більш пізньому виникненні аритмії можуть відновлюватися і асоціюються з високим ризиком смерті. Шлуночкова тахікардія або фібриляція шлуночків протягом першого тижня після інфаркту асоціюються з більш поширеним пошкодженням міокарда; слід завжди здійснювати ретельну оцінку анатомії вінцевих артерій і функції шлуночків. При високій імовірності індукування аритмії на фоні ішемії, слід розглянути можливість реваскуляризації методом ЧКВ або шляхом хірургічного втручання. Якщо це малоімовірно, існує можливість застосування інших терапевтичних підходів, у тому числі – комбіноване призначення β-адреноблокаторів та аміодарону, імплантація кардіовертера-дефібрилятора.
Післяінфарктна стенокардія та ішемія
Стенокардія або зворотна чи індукована ішемія у ранній післяінфарктній фазі вимагають подальшого обстеження. Так, у кількох рандомізованих дослідженнях після проведення фібринолітичної терапії рутинне застосування вибіркового ЧКВ порівнювали з традиційним підходом. Було зроблено висновок, що рутинне ЧКВ за відсутності спонтанної або індукованої ішемії не поліпшує функції лівого шлуночка і виживання. Втім, при лікуванні стенокардії або зворотної чи індукованої ішемії, зумовленої реоклюзією чи залишковим стенозом, певну роль відіграє реваскуляризація (ЧКВ або хірургічне шунтування вінцевих артерій). Вона також може бути корисною у лікуванні аритмій, асоційованих із стійкою ішемією. Хоча в кількох дослідженнях показано, що прохідна інфарктзалежна судина є маркером доброго тривалого виходу, немає даних, що пізнє ЧКВ з єдиною метою відновлення прохідності судини впливає на пізні події.
Хірургічне шунтування вінцевих артерій може бути показане, якщо симптоми не коригуються іншими засобами або якщо при коронарній ангіографії виявляються стеноз стовбура лівої вінцевої артерії або трисудинне захворювання із зниженою функцією лівого шлуночка, при яких хірургічне лікування покращує прогноз.
Реабілітація
Мета реабілітації – відновити максимально повноцінне життя пацієнта, включаючи повернення до праці. Під час реабілітації потрібно брати до уваги фізичні, психологічні і соціо-економічні фактори. Реабілітація показана пацієнтам з тяжкою дисфункцією лівого шлуночка. Процес потрібно починати якомога раніше після госпіталізації в лікарню і продовжувати протягом наступних тижнів і місяців.
Психологічні та соціо-економічні аспекти
У пацієнтів і в осіб, що їх супроводжують, майже завжди виникає почуття тривоги. Тому велике значення надається заспокоєнню та поясненню суті захворювання. Важливо також запобігти виникненню депресії та подразливості, які частіше спостерігаються після повернення додому. Слід визнати поширеність феномену заперечення; у гострій фазі захворювання він має захисний ефект, але в подальшому може затрудняти сприйняття діагнозу.
Перед випискою з лікарні слід обговорити питання повернення до роботи та відновлення інших видів активності. В деяких випадках розвитку депресивного стану доцільним є призначення терапії антидепресантами без проаритмогенного ефекту.
Поради щодо способу життя
Під час госпіталізації потрібно обговорити з пацієнтами та їх партнерами можливі причини коронарної хвороби, дати індивідуалізовані поради щодо здорової їжі, контролю маси тіла, артеріального тиску, рівня глюкози крові, припинення куріння та збільшення регулярних фізичних навантажень.
Фізична активність
Усім пацієнтам потрібно дати поради щодо фізичної активності, залежно від перебігу відновлення після серцевого нападу, беручи до уваги вік, рівень активності перед інфарктом та фізичні обмеження. Важливим елементом прийняття рішень є навантажувальна проба перед випискою, яка не лише забезпечує корисну клінічну інформацію, а й дозволяє заспокоїти хворого відносно його можливостей фізичної активності. Метааналіз реабілітаційних програм, виконаних у період до впровадження методів реперфузії, які передбачали включення навантажень, дозволяє припустити можливість істотного зменшення летальності. Слід визнати, що, крім впливу на летальність, фізична реабілітація може мати інші сприятливі ефекти, зокрема, сприяння розвитку колатералей. Такий адаптивний ефект викликає поліпшення толерантності до навантаження, загального стану серцево-судинної системи, почуття благополуччя, принаймні під час періоду тренувань, навіть у пацієнтів похилого віку. Зокрема, в дослідженні ETICA регулярне фізичне тренування помірної інтенсивності у пацієнтів з ішемічною хворобою серця після проведення коронарної ангіопластики привело до збільшення обсягу навантаження, яке може переноситися, та зменшення частоти кардіальних подій у подальшому без суттєвого впливу на динаміку прохідності прооперованої судини. Цілком логічно, що позитивний ефект від фізичного тренування зумовлений поступовим пристосуванням метаболізму міокарда до ішемічних умов, а не припиненням прогресування атеросклерозу. Рекомендована частота навантажень для досягнення значущого підвищення функціонального стану становить 3–5 разів на тиждень. Кожне підвищення фізичної працездатності на одну сходинку асоціюється із зменшенням ризику смерті від усіх причин на 8–14 %. Отже, після оцінки ризику всім післяінфарктним пацієнтам з тяжкою дисфункцією лівого шлуночка слід радити участь у реабілітаційній програмі.
Вторинна профілактика
Куріння
Переконливий досвід тривалих спостережень свідчить про те, що припинення куріння дозволяє зменшити рівень летальності протягом наступних кількох років більш ніж удвічі. Потенційно це найбільш ефективний захід із вторинної профілактики, і слід докласти всіх зусиль для припинення хворим куріння. У гострій фазі захворювання більшість пацієнтів не курять, і протягом періоду відновлення пацієнтам найлегше допомогти подолати шкідливу звичку. Відновлення куріння нерідко спостерігається після повернення додому, і під час періоду реабілітації необхідна відповідна підтримка і поради лікаря з цього приводу.
Дієта та харчові добавки
Ліонське дослідження впливу дієти на серце довело, що середземноморська дієта зменшує частоту рецидивів у пацієнтів, які перенесли перший інфаркт міокарда, принаймні протягом 4 років. Всім пацієнтам слід радити середземноморську дієту, яка характеризується малою кількістю насичених жирів, багата на поліненасичені жири, фрукти та овочі. Є підстави думати, що прийом жирної морської риби принаймні двічі на тиждень зменшує ризик повторного інфаркту і смерті. Додавання до дієти ω-3 поліненасичених жирних кислот з риб’ячого жиру (1–2 г на добу), але не вітаміну Е, асоціювалося з достовірним зменшенням летальності від усіх причин та ймовірності раптової смерті. Немає доказів доцільності застосування харчових добавок, які містять антиоксиданти, після перенесеного інфаркту. Призначення фолієвої кислоти доцільне у випадку підвищення вмісту в крові гомоцистеїну.
Антитромбоцитарна та антикоагулянтна терапія
Метааналіз Antiplatelet Trialists Collaboration виявив, що у хворих з перенесеним інфарктом міокарда, які одержували антитромбоцитарну та антикоагулянтну терапію, ймовірність розвитку повторного інфаркту і смерті менша на 25 %. У проаналізованих дослідженнях доза аспірину коливалася від 75 до 325 мг на добу, хоча є свідчення того, що низькі дози забезпечують досягнення ефекту з меншою кількістю побічних проявів.
Пероральне застосування антикоагулянтів є корисним в окремих підгрупах пацієнтів, зокрема з великою зоною акінезії передньої стінки лівого шлуночка, фібриляцією передсердь або наявністю ехокардіографічно доведеного тромбу в лівому шлуночку. Аспірин в поєднанні з фіксованою низькою дозою пероральних антикоагулянтів не більш ефективний для запобігання новим ішемічним подіям, ніж аспірин в якості монотерапії. Помірно- та високоінтенсивна пероральна антикоагулянтна терапія (міжнародне нормалізоване співвідношення >2,0) в поєднанні з аспірином забезпечує зменшення кількості реоклюзій після успішного тромболізису, порівняно з монотерапією аспірином. Таке поєднання препаратів дозволило також зменшити загальну кількість випадків смерті, реінфаркту та інсульту у післяінфарктних пацієнтів, але ціною достовірного збільшення кількості нефатальних ускладнень, зумовлених кровотечами. На цей час немає підстав рекомендувати поєднане застосування пероральних антикоагулянтів і аспірину після ГІМ. Можливість самостійного призначення пероральних антикоагулянтів потрібно розглядати у пацієнтів, які не переносять аспірин.
Хоча ефективність вторинної профілактики шляхом призначення клопідогрелю доведена лише у хворих після гострого коронарного синдрому без стійкої елевації сегмента ST, клопідогрель можна вважати добрим альтернативним засобом антитромбоцитарної терапії, особливо у хворих із непереносністю та/або толерантністю до аспірину.
Бета-адреноблокатори
У кількох дослідженнях і метааналізах показано, що β-адреноблокуючі засоби зменшують летальність та ризик повторного інфаркту на 20–25 %. Позитивні результати отримано в дослідженнях пропранололу, метопрололу, тимололу, ацебутололу і карведилолу. Втім, дослідження із застосуванням інших β-адреноблокаторів, хоча й менші за обсягом, давали подібний ефект. Метааналіз 82 рандомізованих досліджень переконливо свідчить на користь тривалого застосування β-адреноблокаторів для зменшення захворюваності і смертності після ГІМ, навіть якщо були застосовані фібринолітики і одночасно призначені інгібітори АПФ. Виражене зменшення летальності у хворих із серцевою недостатністю на фоні застосування β-адреноблокаторів дає нові підстави для застосування цих препаратів у післяінфарктних хворих. Досвід усіх доступних досліджень дозволяє припустити, що β-адреноблокатори без внутрішньої симпатоміметичної активності повинні призначатися всім пацієнтам після перенесеного інфаркту міокарда, в яких немає протипоказань.
Антагоністи кальцію
Докази можливого сприятливого впливу не дигідропіридинових антагоністів кальцію значно слабші, ніж β-адреноблокаторів. У дослідженні INTERCEPT з участю 874 пацієнтів з ГІМ без застійної серцевої недостатності, яких лікували фібринолітичними засобами, 6-місячне застосування дилтіазему в дозі 300 мг на добу зменшило кількість коронарних втручань. Використання верапамілу і дилтіазему може бути доцільним за наявності протипоказань до β-адреноблокаторів, особливо при обструктивних захворюваннях дихальних шляхів. Слід бути обережним за наявності порушеної функції шлуночків. Дигідропіридинові антагоністи кальцію короткої дії в якості монотерапії призводять до помірного збільшення летальності у хворих з ГІМ, тому таке лікування повинно призначатися лише за наявності чітких клінічних показань і у комбінації з β-адреноблокаторами. Питання рутинного призначення антагоністів кальцію тривалої дії як доповнення до терапії β-адреноблокаторами та інгібіторами АПФ з метою вторинної профілактики у хворих після інфаркту міокарда залишається відкритим.
Нітрати
Немає доказів того, що пероральні або трансдермальні нітрати поліпшують прогноз післяінфарктних хворих. Ще у ранніх дослідженнях ISIS-4 (1994) і GISSI-3 (1995) не було показано користі застосування нітратів через 4–6 тиж після події. Звичайно, нітрати залишаються засобами вибору при стенокардії, яка має місце на тлі комплексної терапії β-адреноблокаторами, інгібіторами АПФ, дезагрегантами, статинами та у випадку персистування серцевої недостатності.
Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту
Дані тривалих спостережень, здійснених після досліджень ефективності інгібіторів АПФ у післяінфарктних пацієнтів, а також дані дослідження HOPE свідчать про користь призначення цих препаратів принаймні протягом 4–5 років, навіть коли немає дисфункції лівого шлуночка. Досягнутий ефект може бути навіть більшим у пацієнтів з цукровим діабетом, які перенесли інфаркт міокарда. В іншому великому дослідженні раміприл продемонстрував свою здатність зменшувати частоту кардіоваскулярних подій в якості профілактичної терапії у хворих із цукровим діабетом. Результати дослідження EUROPA вказують на ефективність застосування периндоприлу у хворих після інфаркту міокарда. Призначення периндоприлу навіть хворим з низьким ступенем ризику, незалежно від наявності серцевої недостатності, артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, приводило до зменшення частоти повторних інфарктів міокарда на 24 %, розвитку серцевої недостатності на 39 %. Тривале призначення інгібітора АПФ після інфаркту міокарда, подібно до аспірину і β-адреноблокаторів, виправдане, якщо пацієнти добре переносять ці препарати.
Блокатори рецепторів ангіотензину II першого типу
Хоча ефективність вторинної профілактики препаратами цієї групи після інфаркту міокарда доведена лише для валсартану і відповідає такій у каптоприлу, можна вважати цю групу препаратів придатними до тривалого застосування у пацієнтів з протипоказаннями для призначення інгібіторів АПФ. Дані нещодавно закінченого дослідження ONTARGET (2008) свідчать, що інший блокатор рецепторів ангіотензину телмісартан має схожий до раміприлу ефект при тривалому застосуванні. Комбінування цих препаратів з інгібіторами АПФ у більшості випадків недоцільне.
Ліпідознижувальні препарати
Скандинавське дослідження впливу симвастатину на виживання (4S, 1994) чітко довело користь зниження рівня ліпідів у популяції 4444 пацієнтів із стенокардією і/або після інфаркту міокарда з рівнями холестерину в сироватці крові 212–308 мг/дл (5,5–8,0 ммоль/л), після спроби застосування дієтичних заходів. Пацієнтів включали в дослідження після 6 місяців після ГІМ і була відібрана група пацієнтів з відносно низьким ступенем ризику. В середньому через 5,4 року загальна летальність у групі лікування симвастатином була меншою на 30 %, що при перерахунку результатів означає 33 врятованих життя на 1000 лікованих пацієнтів протягом цього періоду. Користь застосування симвастатину у хворих віком понад 60 років була такою ж, як і в молодших за віком пацієнтів.
Загалом, ліпідознижувальні засоби повинні призначатися пацієнтам, які відповідають критеріям включення у згадані вище дослідження. Статини повинні призначатися у тому випадку, якщо рівень холестерину ліпопротеїдів низької густини і 100 мг/дл (2,6 ммоль/л). Рекомендації щодо застосування статинів повинні поширюватися навіть на пацієнтів з нижчими рівнями ліпідів, включаючи пацієнтів похилого віку. У пацієнтів з низькими рівнями холестерину ліпопротеїдів високої густини слід оцінити необхідність призначення фібратів. Є певні суперечності щодо термінів початку терапії. Дані Шведського реєстру свідчать про те, що перевагу може мати раннє та агресивне лікування ліпідознижувальними засобами, а за даними Американського реєстру інфаркту міокарда близько 80 % хворих на 5-ту добу захворювання отримує статини.