Міокардит – ушкодження м'яза серця запального характеру, обумовлена безпосереднім або опосередкованим через імунні механізми під впливом інфекції, паразитарної або протозойної інвазії, хімічних і фізичних факторів, що виникає при алергійних, аутоімунних захворюваннях і трансплантації серця.
Етіологія міокардиту дуже різноманітна. Причиною розвитку міокардиту можуть бути: бактерії, рикетсії, спірохети, найпростіші, гриби, паразитарні інфекції, метазойні захворювання серця, дефіцитні стани, алергічні та токсико-алергічні реакції. Найбільш частою причиною розвитку міокардиту в більшості країн світу є вірусна інфекція.
У результаті дії вірусних протеаз у кардіоміоцитах можуть відбуватися зміни (розщеплення) дистрофіна і компонентів саркогліканового комплексу, що призводить до цілого ряду несприятливих наслідків: до зміни архітектоніки клітин міокарда, порушенню координації скорочувальної функції серця, некрозу і апоптозу клітин, до розвитку імунних і аутоімунних реакцій.
У патогенезі міокардитів має істотне значення активація ферментних систем і виділення великої кількості біологічно активних субстанцій (таких як гістамін, серотонін, брадикінін, гепарини, ацетилхолін). Це призводить до пошкодження судин мікроциркуляторного русла серцевого м'яза, до розвитку гіпоксії та пошкодженню кардіоміоцитів з утворенням мікронекрозів.
Незважаючи на різницю причинних факторів, у міокарді розвивається в сутності однотипна морфологічна реакція алергійного запалення:
• підвищена проникність судинної стінки мікроциркуляторного русла
• активація системи комплементу, вивільнення біологічно-активних речовин;
• розвиток реакції гіперчутливості негайного й уповільненого типів.
На VI Конгресі кардіологів України (Київ, 2000) прийнята класифікація міокардитів, в основу якої покладена термінологія, що відповідає МКЗ-10.
Відповідно до даної класифікації виділяють:
I. Гострий
а. з установленою етіологією 140,141 (інфекційні – 140, бактеріальні -141.0, вірусні -141.1, паразитарні – 141.2, при інших хворобах – 141.8);
б. неуточнений 140.9
II. Хронічний, неуточнений 151.4
III. Міокардіофіброз 151.4
IV. Поширеність:
а. ізольований (осередковий) – 140.1
б. іншої (дифузійний) – 140.8
V. Перебіг: легке, середньої важкості, важке
VI. Клінічні варіанти: аритмія, порушення реполярізації, кардіалгія й т.д.
VII. Серцева недостатність (О – III стадії)
Легкий перебіг міокардиту характеризується відсутністю збільшення серця й проявів застійної СН. При середньоважкому перебігу відзначається збільшення розмірів серця, однак прояви СН відсутні. Для важкого перебігу характерна кардіомегалія з ознаками СН, кардіогенним шоком, аритміями.
За характером перебігу виділяють гострий (до 2 міс), підгострий (від 2 до 6 міс) і хронічний міокардит (понад 6 міс). В останньому випадку він може носити характер хронічного рецидивуючого або первинно-хронічного міокардиту.
Клінічні прояви міокардиту досить різноманітні, які проявляються наприкінці 1-го або 2-го тижню від початку інфекційного захворювання. У типових випадках міокардит починається з лихоманки. Скарги хворих: швидка стомлюваність, підвищена пітливість, артралгія, серцебиття, болі в області серця. Аускультативно відзначається ослаблення I тону над верхівкою, поява III й IV тонів серця, систолічний шум над верхівкою серця.
Лабораторна діагностика
У гострій стадії захворювання обов'язковим для виявлення збудника варто проводити вірусологічне дослідження. Звичайно використаються визначення титрів віруснейтралізуючих антитіл (імуноглобулінів класів G й M (IgМ, IgG)) у плазмі, а також полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) і гібридизація in situ.
Серед інших лабораторних показників варто звертати увагу на:
• підвищення рівня С-реактивного білка, прискорення ШЗЕ, підвищення активності лактатдегідрогенази (ЛДГ) креатинфосфокінази (КФК) і її МВ-фракції, аспарагінової трансамінази, рівня тропоніна I .
Імунологічна діагностика.
• При проведенні імунологічного дослідження у хворих з міокардитом найчастіше визначаються: істотне підвищення в сироватці крові концентрації імуноглобулінів; підвищення рівня циркулюючих імунних комплексів; підвищення рівня антитіл проти тканин і білків міокарда;
Характер змін на ЕКГ широко варіює. При міокардиті може визначатися:
• поява патологічних зубців Q й QS;
• зміни кінцевої частини шлуночкового комплексу ST – Т;
• зниження вольтажу зубців;
• порушення провідності (синоаурикулярні, атріовентрикулярні блокади, блокади ніжок і гілок пучка Гиса);
• порушення серцевого ритму (синусова тахі- або брадикардія, екстрасистолічна аритмія, фібриляція або тріпотіння передсердь).
Рентгенологічне дослідження найчастіше виявляється інформативним лише у хворих з дифузійними міокардитами, коли можна виявити дилатацію серця, зміни амплітуди й форми зубців на рентгенокімограмі. Рентгенографія органів грудної клітки крім збільшення розмірів серця дозволяє виявити ознаки застою в легенях.
Холтерівське моніторування ЕКГ дозволяє виявити аритмії і блокади.
• ЕхоКГ – збільшення всіх камер серця; зміни кінезу стінок шлуночка; порушення скоротливої функції лівого й правого шлуночків серця; наявність пристінкових тромбів у порожнині серця;
Серед інших інструментальних методів дослідження істотну допомогу при діагностиці міокардиту (особливо хронічного) може надати радіоізотопна сцинтіграфія з використанням ряду радіофармпрепаратів (РФП). Використовуються дослідження з кардіотропними РФП, та радіоізотопами, які тропні до запального процесу.
До РФП, що є тропними до запалення відносяться:
• цитрат галію-67 (67Ga) – характеризується афінністю до нейтрофілів, моноцитів та активованих Т-лимфоцитів – діагностична точність сягає 90 %.
• Індій-111-оксим (111In) – застосовується для визначення моноклональних антитіл до міозину.
• 99-Технецій (99Tc) в комплексі з гексаметилпропіленаміноксимом (99Tc-ГМПАО-Le).
Коронаровентрикулографію (КВГ) необхідно проводити для виключення ІХС та аномалії коронарних судин.
• Ендоміокардіальна біопсія:
«Далаські» критерії оцінюють зміни в серцевому м'язі при первинному та повторному дослідженні.
• Визначений (активний) міокардит – запальна інфільтрація міокарда з або без некрозу прилягаючих міоцитів, не характерна для ішемічних змін при ІХС.
• Імовірний міокардит з фіброзом або без фіброзу – запальні інфільтрати досить рідкі. Немає ділянок міоцитонекрозу. Міокардит не може бути діагностований під час відсутності запалення.
• Відсутність міокардиту – нормальний міокард або патологічні зміни тканини незапальної природи
При повторних ЕМБ виділяють:
• триваючий (міокардит, що продовжується) з фіброзом, або без фіброзу;
• міокардит, що завершується, з фіброзом , або без фіброзу;
• міокардит, що завершився, з фіброзом , або без фіброзу.
Формулювання діагнозу:
• Гострий вірусний міокардит, вогнищева форма, легкий перебіг, А-В блокада Іст, СНІст, діастолічний варіант, ФКІІ
• Хронічний міокардит не уточненої етіології, дифузна форма, легкий перебіг, шлуночкові екстрасистолія, СНІст, діастолічний варіант, ФКІІ
Лікування:
Пацієнти з легким перебігом вогнищевого міокардиту можуть проходити курс лікування в амбулаторних умовах. Хворі із установленим міокардитом середньої важкості та важким перебігом захворювання підлягають госпіталізації.
• проведення не- та медикаментозного лікування;
• санація вогнищ інфекції;
• реабілітація хворих.
Немедикаментозне лікування: обмеження фізичних навантажень;
повноцінне раціональне харчування;
обмеженням споживання рідини і солі.
Медикаментозне лікування
1) етіотропне лікування ;
2) неспецифічна терапія.
Етіологічне лікування міокардитів
Етіологія Лікування
ентеровірус, вірус Коксаки А та В, ЕСНО, вірус поліомієліту, кору, краснухи. Специфічне лікування не розроблене. Підтримуюча й симптоматична терапія.
Вірус грипу А та В
Римантадин: 100 мг per os х 2 рази/доб – 7 днів. Призначення не пізніше 48 годин з моменту появи симптомів.
Віруси Varicella zoster, Herpes simplex, цитомегаловірус, Епштейна-Бара
Ацикловір: 5-10 мг/кг в/в інфузія кожні 8 годин або 400 мг per os 3-5 разів на добу;
– при цитомегаловірусній інфекції:
– Ганцикловір: 5 мг/кг в/в в/в інфузія кожні 12 годин;
Mycoplasma pneumoniae
Хламідії
Рикетсії
Borrelia burgdorfen (Лаймська хвороба) – Доксициклін: 100 мг в/в інфузія кожні 12 г
– Амоксициклін 500 мг х 4 рази на добу У разі алергії до пеніцилину:
– цефуроксим 500 мг х 2 рази на добу або еритроміцин 250-500 мг х 4 рази на добу,
або тетрациклин 250-500 мг х 4 рази на добу.
Staphylococcus aureus До визначення чутливості до антибіотиків:
– оксацилін 2 г внутрішньовенно ч/з 4 г;
– гентаміцин 1 мг/кг внутрішньовенно ч/з 8 г;
– цефазолін 1,5-2 г внутрішньовенно ч/з 8 г;
– рифампіцин 300 мг на добу
– ванкоміцин 500 мг внутрішньовенно через 6 годин або 1 г через 12 годин.
Corynebacterium diphtheriae Антибіотики разом з екстренним введенням протидифтерійного антитоксину
Системні захворювання сполучної тканини Нестероїдні протизапальні препарати, у важких випадках кортикостероїди, при їхній неефективності – цитостатичні препарати.
Тиреотоксикоз Антитиреоїдні препарати або хірургічне лікування
Препарати, які застосовуються при міокардитах.
Бета-адреноблокатори. Починати лікування β -адреноблокаторами треба з мінімальних доз. Пробні дози становлять: для метопрололу – 6,25 мг двічі в добу; для бісопрололу – 1,25 мг у добу (однократний прийом); для карведілолу – 3,125 мг двічі в добу.
Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП). Серед препаратів цієї групи найчастіше при лікуванні міокардиту застосовуються інгібітори циклооксігенази-2 (ЦОГ-2), або диклофенак. Диклофенак (diclofenacum) – призначається в/м у дозі 75 мг 1-2 рази в добу 4-5 днів, для підтримуючого курсу переважно у формі ретард (100 мг) 1 раз у добу. Німесулід – призначається в дозі 100 мг 2 р на добу. Мелоксикам – призначається в дозі 15 – 7,5 мг/доб.
Препарати системної ензимотерапії. Найчастіше для лікування міокардиту вобензим по 5-10 драже 3 р в день. Підтримуюча доза становить 3 драже 3 рази в добу.
Метаболічні препарати. Серед препаратів даної групи використовують мілдронат, або триметазидін. Мілдронат по 250 мг 3 рази в добу. Триметазидін по 20 мг 3 рази в добу
Інгібітори ангіотензинперетворюючого фермента (ІАПФ). Всі хворі із хронічним перебігом захворюванням і формуванням фенотипу ДКМП (кардіомегалія, зниження фракції викиду до 40 % і менше) повинні отримувати лікування із використанням ІАПФ (еналаприл 5-10мг на добу, раміприл 5мг на добу, лізиноприл 5-10 мг на добу, а при вихідній гіпотензії – периндоприл 4 мг на добу або каптоприл 12,5 мг на добу).
Діуретики. Лікування діуретичними препаратами варто починати з невеликих доз. Дозу препарату збільшують доти, поки не буде отриманий достатній діуретичний ефект, що виражається в щоденному зниженні ваги на 0,5 – 1,0 кг. У більшості пацієнтів більш ефективним є використання петльових діуретинів (фуросемід 40 мг -200 мг на добу, торасемід 5-10 мг на добу).
Антикоагулянти. Призначається варфарин 2,5-5мг на добу (під контролем МНО), сінкумар 2 мг на добу лише у пацієнтів із тромбоемболічними ускладненнями, наявністю тромбів в порожнинах серця та при миготінні передсердь.
Глюкокортикостероїди (ГКС). Преднізолон 20-30 мг на добу, при тривалому прийомі як підтримуюча терапія у дозі 5-10 мг/доб. Дексаметазон призначається в/м, в/в струйно або у вигляді інфузії в ізотонічному розчині натрію хлориду у дозі до 9 мг/доб, однак при необхідності доза може бути збільшена. Максимальна добова доза становить 80 мг.
Алгоритми лікування міокардиту були затверджені на Конгресі кардіологів України (2004) і дещо відрізняються залежно від поширеності міокардіального пошкодження і важкості перебігу захворювання.
Гострий ізольований міокардит:
1. етіологічне лікування
2. препарати інтерферону, антибактеріальні препарати.
3. бета-адреноблокатори
4. нестероїдні протизапальні препарати;
5. системна ензимотерапія;
6. метаболічна терапія
7. симптоматичне лікування:
а. антиаритмічні препарати;
б. дезагреганти
в. діуретини
Підгострий і хронічний ізольований міокардит:
1. бета-адреноблокатори
2. нестероїдні протизапальні препарати;
3. метаболічна терапія
4. симптоматичне лікування:
а) антиаритмічні препарати;
б) дезагреганти
в) діуретики
Гострий дифузний міокардит
1. етіологічне лікування: препарати інтерферону, противірусні й антибактеріальні препарати
2. бета-адреноблокатори або іАПФ чи блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (АІІ)
3. діуретики
4. дезагреганти й/або антикоагулянти
5. антиаритмічні препарати
6. системна ензимотерапія
Хронічний дифузний міокардит
1. курсове лікування гормонами або цитостатичними препаратами
2. симптоматичне лікування ХСН
а. бета-адреноблокатори
б. іАПФ або блокатори рецепторів АІІ
в. діуретики
г. дігоксин
3. профілактика ускладнень
а. дезагреганти або антикоагулянти
б. антиаритмічні препарати або імплантація кардіовертера-дефібрилятора;
в. імплантація електрокардіостимулятора
4. метаболічна терапія