Хронічний бронхіт (ХОЗЛ)

Хронічне обструктивне захворювання легенів (ХОЗЛ) характеризується не повністю зворотним обмеженням прохідності ДШ, що, як правило, прогресує і асоціюється із незвичною запальною відповіддю легень на шкідливі частки або гази, основним чином, пов'язані із палінням. Поряд із ураженням легень ХОЗЛ призводить до значних позалегеневих системних проявів, супутніх захворювань, які обтя-жують його перебіг.

ХОЗЛ є четвертою головною причиною смертності у США і Європі, а серед жінок вона зросла удвічі за останні 20 років. Покращання статистичних показників у найближчому майбутньому не очікується, що пов'язано з таким:

· більш ніж 58 % чоловіків і 14 % жінок в Україні палять;

· серед підлітків 13-16 років кількість курців становить 46,8 %;

· за кількістю курців Україна займає 1-ше місце серед 26 європейських країн.

Фактори ризику розвитку ХОЗЛ:

· тривале активне і пасивне тютюнопаління (індекс паління 10- 20 пачко/років);

· забруднення повітря;

· інфекції (дитячі з тяжким перебігом, часті ГРВІ);

· спадкова схильність (спадковий дефіцит a₁-антитрипсину).

Морфологічні зміни

У хворих на ХОЗЛ патологічні зміни різного ступеня вираженості спостерігаються в різних структурах легень: центральні та периферичні ДШ, паренхіма та судини.

У центральних (бронхи, бронхіоли > 2-4 мм в діаметрі) та периферичних (малі бронхи, бронхіоли < 2 мм в діаметрі) ДШ спостерігається гіпертрофія слизових залоз і збільшення кількості келихоподібних клітин, що призводить до гіперпродукції секрету. Зміни в стінці ДШ представлені плоскоклітинною метаплазією війчастого епітелію, втратою війок та появою циліарної дисфункції, гіпертрофією гладеньких м'язів та розростанням сполучної тканини, дегенерацією хрящової тканини бронхіальної стінки.

Прогресування хвороби характеризується приєднанням фіброзу та емфіземи легенів. У паренхімі легень (поверхня газообміну легень – респіраторні бронхіоли і альвеоли та капілярна система легень) внаслідок емфіземи спостерігається значна втрата альвеол, розвивається колапс периферичних ДШ. Існують два основних типи емфіземи залежно від зміни ацинуса:

1) центрилобулярна (розширення й деструкція респіраторних бронхіол);

2) панацинарна (розширення й деструкція всього ацинуса – альвеолярних ходів, мішечків і респіраторних бронхіол).

Перший тип частіше спостерігається при ХОЗЛ, виникає внаслідок тяжкого тютюнопаління і в більшій мірі виражений у верхніх ділянках легень, у той час як другий переважно спостерігається у пацієнтів з дефіцитом α₁-антитрипсину й більш виражений у нижніх ділянках легень.

На ранніх стадіях захворювання зміни мають мікроскопічний характер, а в подальшому настають макроскопічні зміни, утворюються були.

Зміни в судинах легень розпочинаються вже на перших етапах захворювання й характеризуються потовщенням судинної стінки й дисфункцією ендотелія. З часом відбувається потовщення м'язового шару й інфільтрація стінки судини запальними клітинами. В пізній стадії хвороби спостерігається відкладення колагену й емфізематозна деструкція капілярного ложа. Зрештою ці зміни призводять до ЛГ й дисфункції ПШ (легеневе серце).

Патогенез

Під впливом зовнішніх факторів, здебільшого тютюну, особливо в осіб, які мають генетичну схильність до захворювання (спадковий дефіцит a₁-антитрипсину) та ГРБ, розвивається нейтрофільний запальний процес. Запальний процес при ХОЗЛ характеризується збільшенням кількості нейтрофілів, макрофагів і Т-лімфоцитів (особливо CD8+) у різних ділянках легень. У деяких пацієнтів може бути збільшення числа еозинофілів, особливо під час загострення захворювання. Запальні клітини здатні вивільняти різні цитокіни й медіатори запалення, серед яких слід зазначити лейкотрієн B₄, ІЛ-8 і ФНП-α.

Крім запалення, у патогенезі ХОЗЛ важливу роль відіграють дисбаланс протеаз та антипротеаз (збільшення продукції або активності перших та інактивація або зниження продукції останніх). Оксидантний стрес теж призводить до дисбалансу в цій системі. Сигаретний дим (можливо й інші фактори ризику при ХОЗЛ) може викликати оксидантний стрес, що, з одного боку, активізує клітини запалення (макрофаги, нейтрофіли) до виділення протеїназ, а з іншого боку, зменшує (або інактивує) різні антипротеїнази шляхом окиснювання.

Основними протеїназами, що залучені в патогенез ХОЗЛ, є такі:

· еластаза, катепсин G, протеїназа-3 (продукуються нейтрофілами);

· катепсини B, L і S (продукуються макрофагами);

· матриксні металопротеїнази.

Основними антипротеїназами, що мають відношення до патогенезу ХОЗЛ, є:

· α₁-антитрипсин;

· інгібітор секреторної лейкопротеїнази;

· тканинні інгібітори металопротеїназ.

Оксидантний стрес викликає:

· окиснювання різних біологічних молекул, що веде до дисфункції або загибелі клітин;

· ушкодження екстрацелюлярного матриксу;

· інактивацію ключових механізмів антиоксидантного захисту (або активацію протеїназ) або посилення експресії генів (або шляхом активації факторів транскрипції (наприклад, ядерного фактора Каппа), або шляхом посилення ацетилювання гістону).

Патофізіологічні зміни

· гіперсекреція слизу (внаслідок підвищення секреції збільшеними слизуватими залозами);

· циліарна дисфункція (внаслідок плоскоклітинної метаплазії епітеліальних клітин);

· обмеження швидкості повітряного потоку на видиху (в основному незворотнє), що формується переважно в найдрібніших бронхах (менших 2 мм у діаметрі) внаслідок їх ремоделювання за рахунок фіброзу і звуження. Іншими факторами, що до цього призводять, є втрата еластичної тяги у результаті деструкції альвеолярних стінок, накопичення запальних клітин, слизу й плазмового ексудату в бронхах, скорочення гладенької мускулатури й динамічна гіперінфляція під час ФН;

· розлади газообміну, що характеризуються гіпоксемією з подальшою гіперкапнією і виникають внаслідок порушення вентиляційно-перфузійних відносин;

· ЛГ, що виникає на пізніх стадіях захворювання внаслідок тяжких розладів газообміну, що може призвести до гіпертрофії ПШ і його дисфункції;

· системні ефекти, що супроводжуються позалегеневими змінами, у тому числі системним запаленням, втратою маси скелетної мускулатури. Ці системні ефекти мають певний внесок в обмеження пацієнтами ФН, що веде до погіршення прогнозу незалежно від стану легеневої функції.

Клінічна картина:

· кашель спочатку періодичний, у подальшому – постійний, частіше вдень, іноді вночі, може бути непродуктивним. Звичайний продуктивний кашель внаслідок паління досить часто недооцінюється. Під час нападів кашлю можуть виникати кашльові синкопи;

· виділення мокротиння слизового характеру в невеликій кількості, після кашлю, спочатку спостерігається тільки зранку, однак пізніше починає відходити весь день. Зміна кольору мокротиння або його обсягу свідчить про інфекційне загострення;

· прогресуюча задишка, що поступово посилюється, турбує постійно; у термінальній стадії – тяжка ЛН і розвиток ХЛС.

Анамнестичні дані

У першу чергу слід з'ясувати наявність впливу факторів ризику, таких, як паління, професійні або атмосферні шкідливі агенти. Необхідна деталізація анамнезу паління (пачко-років). Кількість пачко-років підраховується шляхом множення кількості пачок сигарет, що викурюють щодня, на кількість років паління. Довготривале тютюнопаління (10-20 пачко-років) є одним із основних анамнестичних критерієв діагностики ХОЗЛ.

З метою діагностики і диференційної діагностики необхідно відзначати таке:

· будь-які прояви БА, алергії, респіраторних інфекцій у дитинстві й будь-яких інших респіраторних захворювань, таких, як туберкульоз, та ін.;

· сімейний анамнез щодо ХОЗЛ або інших захворювань легенів;

· випадки загострення ХОЗЛ, у т.ч. госпіталізацій;

· супутні захворювання, пов'язані із захворюваннями серця або периферичних судин, неврологічні розлади, що мають той самий фактор ризику (паління). Симптоми депресії можуть свідчити про необхідність відповідного лікування цих станів;

· вказівки на невмотивовану втрату ваги, оскільки вона є наслідком ХОЗЛ, і може бути предиктором несприятливого прогнозу;

· інші неспецифічні симптоми, такі, як свисти й хрипи в легенях, біль у грудній клітці, а також ранковий головний біль.

Дані фізикального обстеження

На ранніх стадіях ХОЗЛ фізикальный огляд часто не виявляє патологічних змін. У міру прогресування захворювання з'являються патогномонічні ознаки.

Огляд: центральний ціаноз, синюшність слизових, діжкоподібна деформація грудної клітки, видих через зімкнуті губи (щоб уповільнити видих і покращити спорожнювання легень), парадоксальний рух грудної й черевної стінок і участь допоміжної мускулатури у диханні є ознаками важкого обмеження швидкості повітряного потоку, гіперінфляції й порушення механіки дихання.

Перкусія: дає можливість визначити зменшення екскурсії діафраг-ми (межа нижнього краю легень зміщена вниз) й появу тимпанічного (коробкового) звуку через гіперінфляцію або наявність бул; при цьому печінка стає легкодоступною для пальпації навіть при її нормальних розмірах.

Аускультація легень: непостійні вологі й сухі хрипи можуть допо-могти відрізнити ХОЗЛ від застійної СН або легеневого фіброзу, при якому часто спостерігається крепітація.

Аускультація серця дає можливість виявити ознаки ХЛС (акцент ІІ тону над ЛА, шуми при недостатності клапану ЛА або трикуспідального клапана).

Ознаки системних змін: наявність набрякання шийних вен, периферичних набряків, збільшення печінки свідчать про ознаки декомпенсованого ХЛС або важкої гіперінфляції. Втрата м'язової маси й сла-бість периферичних м'язів є наслідком порушення трофіки й/або дис-ункції кісткової мускулатури. Ціаноз або синюшний колір слизових можуть вказувати на гіпоксемію.

Клінічна характеристика типів ХОЗЛ

При рентгенологічному дослідженні за наявності у хворого емфіземи легень – легені великого об'єму, низьке стояння куполів діафрагми, вузька тінь серця, збільшений ретростернальний повітряний прос-тір, іноді визначаються емфізематозні були.

Функціональні та гемодинамічні порушення, що характерні для хворих на ХОЗЛ

У хворих на ХОЗЛ розвивається ЛН – неспроможність легень забез-печити нормальний газовий склад артеріальної крові у стані спокою і/або під час помірних ФН. Розрізняють 3 ступені ЛН залежно від вираженості задишки і патофізіологічних порушень апарату зовнішнього дихання:

· І ступінь – задишка виникає при ФН, яке раніше її не викликало. Спостерігаються порушення ФЗД (зміни об'ємів вентиляції, легеневих об'ємів, механіки дихання);

· ІІ ступінь характеризується задишкою при незначному ФН без ознак ЛС або з їх наявністю слабкого ступеня вираженості. Характеризується подальшими порушеннями ФЗД і розвитком артеріальної гіпоксемії при нормальному вмісті вуглекислого газу в крові;

· ІІІ ступінь характеризується задишкою у спокої, НК може бути або помірно (ІІ стадія), або різко вираженою (ІІІ стадія). Спостерігаються виражені порушення ФЗД з розвитком гіперкапнії і респі-раторного ацидозу.

Гемодинамічні перенавантаження правих відділів серця характеризують розвиток ХЛС.

Класифікація ХОЗЛ за стадіями та ступенем тяжкості

І – легкий ступінь:

· ОФВ₁ ³ 80 % від належних величин;

· ОФВ₁ /ФЖЕЛ < 70 %;

· хронічний кашель, продукція мокроти періодична.

II – помірний ступінь:

· 50 % £ ОФВ₁ < 80 % від належних величин;

· ОФВ₁ /ФЖЕЛ < 70 %;

· прогресування симптомів, наявність задишки при ФН та під час загострення.

ІІІ – тяжкий ступінь:

· 30 % £ ОФВ₁ < 50 % від належних величин;

· ОФВ₁ /ФЖЕЛ < 70 %;

· посилення задишки, повторні загострення, погіршення якості життя пацієнта.

IV – дуже тяжкий ступінь:

· ОФВ₁ < 30 % від належних величин;

· ОФВ₁/ФЖЕЛ (частіше втрачає своє діагностичне значення, оскільки <70 % ФЖЄЛ);

· ХЛС з вираженою НК;

· подальше прогресування симптомів, значне погіршення якості життя, загострення захворювання може загрожувати життю пацієнтів.

При тяжкому перебігу захворювання можуть з'явитися такі системні ускладнення, як втрата маси тіла та периферичних м'язів, їх дисфункція.

Рівні обстеження хворих на ХОЗЛ

1-й рівень проводиться у всіх хворих та включає:

· загальноприйняті обстеження + спірометрія (необхідна для встановлення діагнозу, оцінки ступеня тяжкості й моніторування прогресування захворювання);

· тести з бронхолітиками для визначення зворотності бронхообструкції (повинен проводитися принаймні один раз для виключення БА й для встановлення найкращої функції легенів для конкретного хворого). Зростання ОФВ₁ повинне виражатися у відсотках до належного значення, що менше залежить від вихідного ОФВ₁. Хоча деяка бронходилатація й може спостерігатися у пацієнтів з ХОЗЛ, значний приріст постбронхолітичного ОФВ₁ є ознакою БА;

· рентгенографія грудної клітки проводиться з метою виключення інших захворювань: пневмонії, раку, застійної СН, плеврального випоту, пневмотораксу. Рентгенографія допомагає також визначити бульозні зміни. Поширеними, але неспецифічними ознаками емфіземи є ущільнення діафрагми, нерівномірна прозорість легенів, зменшення або відсутність судинного рисунка);

· у тяжких хворих визначення газового складу крові;

2-й рівень проводиться з метою диференційної діагностики:

· моніторинг ПОШ_вид (пікфлоуметрія) і ОФВ₁ (спірометрія);

· бронхіальний опір, ЗЄЛ й легеневі об'єми (бодіплетизмографія);

· гемоглобін, гематокрит;

· ЕКГ + тиск у ЛА (можуть визначатися із застосуванням неінвазивних методів, таких, як доплер-ЕхоКГ, з метою оцінки ЛГ, хоча «золотим стандартом» оцінки ЛГ залишається катетеризація правих відділів серця);

3-й рівень проводиться з метою специфікації симптомів і ознак для конкретного хворого, дозволяє правильно оцінити і відкоригувати виявлені порушення:

· визначення оксигенації артеріальної крові у хворих, що мають значення ОФВ₁< 50 % від належних, а при сатурації, меншій 94 %, потрібний вимір газового складу крові;

· полісомнографія проводиться для визначення обструктивного нічного апное;

· обстеження функції дихальної мускулатури дозволяє визначити ступінь її втомлення (повинна визначатися при зниженому харчуванні й підозрі на стероїдну міопатію, а також якщо задишка або гіперкапнія диспропорційно підвищені стосовно значення ОФВ₁);

· КТ дозволяє виявити емфізематозні були та наявність бронхоектазів (рекомендується у випадках, якщо діагноз викликає сумнів, а також рекомендується як передопераційна процедура перед булектомією або операцією об'ємного зменшення легені);

· мікробіологічне дослідження харкотиння при її гнійному харак-тері;

· визначення α₁-антитрипсину за наявності ознак ХОЗЛ у молодо-му віці (рівень сироваткового α₁-антитрипсину, менший від 15–20 % від нормальних значень, є досить надійним показником гомозиготної α₁-антитрипсинової недостатності);

· тест із ФН має практичне значення у хворих з невідповідністю рівня задишки до показника ОФВ₁. Він може проводитися на велоергометрі або тредмілі або за допомогою простого крокового тесту (наприк-лад, 6-хвилинного тесту); застосовують для відбору хворих для реабілітації або хірургічного лікування.

Основні ознаки порушення ФЗД:

· зміна експіраторної частини кривої «потік-об'єм»;

· зниження співвідношення ОФВ₁/ФЖЕЛ < 70 %;

· зниження постбронходилятаційного значення ОФВ₁< 80 % від належної величини;

· регресія вищенаведених показників;

· порушення газообмінної функції легень.

Бронходилятаційний тест (БДТ)

Тест проводиться при первинному обстеженні хворих на ХОЗЛ поза загостренням захворювання. При проведенні БДТ оцінюється зміна величини ОФВ₁ для:

· визначення максимального ОФВ₁ і встановлення стадії й сту- пеня тяжкості ХОЗЛ;

· виключення БА (позитивний тест);

· оцінки ефективності терапії, прийняття рішення про тактику лікування й обсяг терапії;

· визначення прогнозу перебігу захворювання.

Диференційна діагностика в першу чергу повинна проводитись між ХОЗЛ і БА

Диференційна діагностика ХОЗЛ і СН. Для СН характерні хрипи в нижніх відділах легень, значне зниження фракції викиду лівого шлуночка (ЛШ), дилятація порожнини серця. На рентгенограммі розши-рення контурів серця, застійні явища аж до набряку легень. При дослідженні ФЗД визначається порушення переважно за рестриктив-ним типом без обмеження повітряного потоку.

Диференційна діагностика ХОЗЛ і БЕХ. Відмінними рисами БЕХ є: великі об'єми гнійного харкотиння, частий зв'язок з бактеріальною інфекцією, грубі вологі різнокаліберні хрипи при аускультації, «барабанні палички», розширення бронхів, потовщення їх стінок на рентге-нограмі чи КТ.

Диференційна діагностика ХОЗЛ і туберкульозу легень. Для туберкульозу легень характерний початок хвороби незалежно від віку. Рентгенографія демонструє інфільтрат у легенях або вогнищеві ура-ження. Допомагають в диференційній діагностиці дані щодо високої захворюваності на туберкульоз у даному регіоні. Підтвердити діагноз туберкульозу легень необхідно за допомогою: томографії і/або КТ легень, дослідження мокротиння на МБТ (метод флотації та посіву), дослідження плеврального ексудату (за наявності ПВ), діагностичної бронхоскопії з біопсією (при підозрі на туберкульоз бронха), реакції Манту.

Основні критерії диференційної діагностики ХОЗЛ і БА

Диференційна діагностика ХОЗЛ і облітеруючого альвеоліту. Для останнього характерний розвиток у молодому віці. Зв'язок із палінням не встановлено. Притаманний контакт з токсичними парами, димом. На КТ визначаються вогнища зниженої щільності під час видиху.

Критеріями діагностики ХОЗЛ є: значення показника ОФВ₁/ ФЖЕЛ < 70 % у поєднанні з ОФВ₁ < 80 % у пацієнтів, що мають кашель, виділення мокротиння або задишку разом з переліченими фак-торами.

Формулювання діагнозу ХОЗЛ

ХОЗЛ І-ІVст. Дата загострення (ступінь тяжкості)/або ремісія з емфіземою легень (або без) ЛН І-ІІІ (тип обструкції, зміни); наявність ускладнень (дифузний пневмофіброз, ХЛС, НК І-ІІІ).

Лікування хворих на ХОЗЛ

Основні напрямки:

· зниження впливу факторів ризику;

· освітні програми;

· лікування ХОЗЛ при стабільному стані;

· лікування загострення захворювання.

Основні цілі:

· попередження прогресування хвороби;

· зменшення симптоматики;

· підвищення толерантності до ФН;

· покращання якості життя;

· профілактика й лікування ускладнень;

· профілактика й лікування загострень;

· зниження смертності.

Схема фармакотерапії хворих на ХОЗЛ

Тактика лікування загострення ХОЗЛ

· Рівень I – лікування вдома (табл. 20).

· Рівень II – вимагає госпіталізації.

· Рівень III – веде до ЛН.

Фактори ризику загострення:

· інфекційна патологія: віруси (Rhinovirus spp, вірус грипу), бакте-рії (H. influenzae, Str. pneumoniae, M. catarrhalis, Enterobacteriaceae spp., Pseudomonas spp.);

· стан навколишнього середовища;

· вплив аерополютантів;

· недостатнє дотримання тривалої кисневої терапії;

· невдача у спробі проведення легеневої реабілітації.

Ризик смерті хворих при загостренні ХОЗЛ пов'язаний із розвитком респіраторного ацидозу, наявності тяжких супутніх захворювань та необхідності у вентиляційній підтримці, тяжким перебігом захворювання поза загостренням без застосування базисної фармакотерапії. Летальність при загостренні ХОЗЛ становить близько 10 %.

Амбулаторний етап лікування ХОЗЛ при загостренні

Показання до госпіталізації при загостренні ХОЗЛ

· значне погіршення інтенсивності симптомів (наприклад, рапто-вий розвиток задишки у спокої);

· тяжкий перебіг захворювання поза загостренням;

· наявність нових фізикальних ознак (ціаноз, периферичні набря-ки);

· низька відповідь на початкову терапію загострення;

· виражені супутні захворювання;

· поява нападів аритмії;

· погіршення стану свідомості;

· непевна діагностика, неможливість достовірно верифікувати діагноз;

· старечий вік;

· незадовільні домашньо-соціальні умови.

Госпітальний етап лікування ХОЗЛ при загостренні

Початкова оцінка тяжкості загострення за результатами обстеження – аускультації, участі у диханні допоміжної мускулатури, ЧСС, ЧД, ПОШ_вид, ОФВ₁, SaО₂, вимірювання газів артеріальної крові у дуже тяжких випадках, інші дослідження за показаннями.

Початковий етап лікування:

· інгаляції короткодіючого b₂-агоніста кожні 20 хвилин протягом 1 год.;

· оксигенотерапія до досягнення рівня SaО₂ ³ 90 %;

· системні ГКС (у разі відсутності негайної відповіді на лікування або хворий нещодавно приймав ГКС, або напад задухи тяжкий).

Повторна оцінка ПОШ_вид, ОФВ₁, SaО₂, інші дослідження за пока-заннями. Тактика подальшого лікування у стаціонарі відображена в табл. 21.

Лікування загострення ХОЗЛ, що загрожує життю хворого, прово-диться у відділенні інтенсивної терапії:

· контрольована киснева терапія з досягненням адекватного рівня оксигенації (РаО₂ > 60 мм рт.ст., або SaO₂ > 90 %);

· бронхолітики: b₂-агоністи + холінолітики + теофіліни та ГКС;

· неінвазивна або інвазивна механічна вентиляція за показаннями.

Бронхолітичній терапії відводиться значне місце у лікуванні ХОЗЛ. Вона включає 3 основні групи препаратів: антихолінергічні препарати (М-холінолітики), симпатоміметики (b₂адреноміметики) та метилксантини.

Антихолінергічні препарати, а саме М-холінолітики є препаратами першої лінії в лікуванні ХОЗЛ, оскільки парасимпатичний тонус при цьому захворюванні є єдиним зворотним компонентом бронхо-обструкції. Доведено, що у хворих на ХОЗЛ бронхолітична дія холіно-літиків не поступається b₂адреноміметикам і перевищує теофіліни.

Госпітальний етап лікування ХОЗЛ

Позитивний ефект М-холінолітиків проявляється у:

· зменшені тонусу гладенької мускулатури бронхів та секреції бронхіального секрету;

· сповільненні процесу дегрануляції опасистих клітин та обме-женні вивільнення медіаторів запалення;

Позитивний ефект М-холінолітиків перш за все відбувається на рівні трахеї та великих бронхів, оскільки саме тут наявна максимальна щільність холінорецепторів.

У хворих на ХОЗЛ використовують інгаляційні форми холінолітиків: іпратропіум броміду (атровент), окситропіум броміду, іпратропіум йодиду, тіотропіум броміду. Всі перелічені препарати погано проникають через слизову ДШ і практично не викликають системних побічних ефектів. Бронходилятаційний ефект розпочинається вже через 5-10 хвилин після інгаляції з максимальною дією через 1-2 годин і тривалістю 6-8 годин (атровент), 8-10 (окситропіуму бромід), 24-36 (тіотропіуму бромід).

Найпоширеніший серед М-холінолітиків атровент призначається по 2 вдихи (40 мкг) через 6-8 годин. Атровент достовірно зменшує кількість загострень захворювання та значно покращує сатурацію кисню в артеріальній крові, нормалізує сон. При ХОЗЛ легкого ступеня тяжкості допустиме курсове призначення інгаляцій атровенту чи інших М-холінолітиків, як правило, в періоди загострення захворювання. При ХОЗЛ середнього та тяжкого ступенів М-холінолітики призначаються постійно. Тривале застосування атровенту не викликає толерантності до нього та тахіфілаксії. М-холінолітики протипоказані при глаукомі та з обережністю призначаються при аденомі перед-міхурової залози.

Симпатоміметики застосовуються лише селективні, що вибірково діють на b₂-адренорецептори і, у свою чергу, поділяються на короткодіючі: сальбутамол (вентолін), фенотерол (беротек), тербуталін (бриканіл) та пролонговані: формотерол, сальметерол (серевент).

Селективні b₂-адреноміметики майже не викликають серйозних побічних реакцій з боку серцево-судинної системи та ЦНС (тремору, головного болю, тахікардії, порушення ритму та артеріальної гіпер-тензії). Вони вибірково стимулюють b₂-адренорецептори бронхів (щільність яких у даному органі максимальна) та майже не діють на b₁– та α -адренорецептори, що в бронхах містяться лише у невеликій кількості. Стимуляція b₂-адренорецепторів супроводжуєтья:

· розслабленням гладенької мускулатури бронхів;

· зменшенням вивільнення гістаміну опасистими клітинами;

· активацією мукоциліарного транспорту;

· стимуляцією утворення епітеліальними клітинами фактора ре-лаксації бронхів.

b₂-агоністи короткої дії призначають переважно для купірування гострих бронхообструктивних нападів під час загострення ХОЗЛ. Сальбутамол (вентолін) – по 1 вдиху (200 мкг) не більше 4 разів на добу: початок дії через 5-10 хвилин, максимум – через 20-40 хвилин, тривалість – 4 – 6 год; фенотерол (беротек) – по 1-2 вдихи (200-400 мкг) 2-3 рази на добу.

b₂-агоністи тривалої дії призначають як базисне лікування хворих на ХОЗЛ. Формотерол призначається по 1-2 вдихи (12-24 мкг) 2 рази на добу інгаляційно, тривалість дії 8-10 год та в таблетованій формі по 20, 40, 80 мкг; сальметерол (серевент) – по 1-2 вдихи (50-100 мкг) 2 рази на добу. Тривале користування b₂-агоністами як монотерапії у хворих на ХОЗЛ, особливо у осіб похилого і старечого віку, не бажано. Якщо є потреба у зменшенні ступеня зворотності бронхообструктивного компонента, а монотерапія М-холінолітиками недостатньо ефективна, бажано приймати сучасні комбіновані бронхолітики, що поєднують у собі b₂-агоністи і М-холінолітики.

Комбінованим бронхолітикам належить головна роль у довготривалому лікуванні ХОЗЛ, оскільки вони містять мінімальну дозу b₂-агоніста, що усуває ризик побічних ефектів. Найбільш поширеними серед таких препаратів є:

· беродуал (інгаляційна доза містить 20 мкг іпратропію броміду та 50 мкг фенотеролу) призначається по 1-2 вдихи 3 рази на добу, поча-ток дії через 30 секунд, максимальна дія через 2 години, тривалість – не менше 6 годин;

· дуолін (сальбутамол із іпратропіуму бромідом) призначають по 1-2 вдихи 2-3 рази на добу.

Метилксантини (теофілін та ін.) як бронхолітики призначають при недостатньому ефекті комбінації b₂-агоністів і М-холінолітиків. Механізм бронхолітичної дії метилксантинів пов'язаний із переміщенням Са²⁺ із міофібрил в саркоплазматичний ретикулум (теофілін інгібує фосфодіестеразу і сприяє накопиченню цАМФ в гладенько-м'язових клітинах бронхів), що супроводжується розслабленням гладеньких м'язів. Теофілін також блокує пуринові рецептори бронхів, тим самим ліквідовує бронхоспазм. Завдяки пригніченню дегрануляції опасистих клітин, а отже, виділенню медіаторів запалення йому властива протизапальна дія. Крім того, препарат покращує нирковий та церебраль-ний кровотік, посилює діурез, збільшує силу й частоту серцевих скорочень, зменшує тиск у малому колі кровообігу, покращує функцію дихальних м'язів та діафрагми. Препарати цієї групи також поді-ляються на короткої та пролонгованої дії.

До перших належить еуфілін (2,4 % розчин по 10 мл, табл. по 0,15 мг), який використовують для швидкого купірування бронхообструкції. Препарат має виражений бронхолітичний ефект. 10 мл препарату розводять в 10-20 мл (або 200 мл) фізіологічного розчину, вводять внутрішньовенно струменево протягом 5 хвилин (або крапельно). Внаслідок швидкого уведення препарату можливе різке зниження артеріального тиску, головокружіння, нудота, шум у вухах, серцебиття, почервоніння обличчя і відчуття жару. Тривалість дії 4 (струменеві уведення) – 6-8 год (крапельне уведення).

Теофіліни пролонгованої дії широко застосовують для лікування ХОЗЛ та БА. Їх перевагами є:

· менша кратність прийому;

· збільшують точність дозування препаратів;

· забезпечують більш стабільну терапевтичну дію;

· забезпечують профілактику нападів ядухи внаслідок ФН;

· препарати можна застосовувати для профілактики нічних та ранкових нападів ядухи.

побічні ефекти:

· шлунково-кишкові розлади (нудота, блювання, анорексія, діарея та ін.);

· серцево-судинні розлади (тахікардія, порушення ритму, аж до фібриляції шлуночків);

· порушення функції ЦНС (тремор рук, безсоння, збудження, судоми та ін.);

· метаболічні порушення (гіперглікемія, гіпокаліємія, метаболічний ацидоз та ін.);

Контролювати теофілін крові при прийомі метилксантинів короткої та тривалої дії необхідно до початку лікування, через кожні 6-12 місяців та у разі заміни дози або самого препарату.

Достатній бронхіальний дренаж є одним із важливих завдань у лікуванні хворих на ХОЗЛ. З метою покращання дренажної функції бронхів використовують усі можливі методи, у тому числі і немедикаментозні:

· вживання достатньої кількості рідини, особливо лужної, сприяє зменшенню в'язкості мокротиння, тим самим полегшенню функціонування миготливого епітелію;

· вібраційний масаж грудної клітки;

· позиційний дренаж бронхів;

· відхаркувальні засоби із блювотно-рефлекторним механізмом дії (трава термопсису, терпингідрат, корінь іпекакуани та ін.), що стимулюють діяльність бронхіальних залоз і збільшують кількість бронхіального секрету;

· муколітики, що покращують дренажну функцію бронхів:

ацетилцистеїн зменшує в'язкість мокротиння шляхом розриву дисульфідних зв'язків мукополісахаридів, що входять до її складу, має антиоксидантну і дезінтоксикаційну дії. Призначається у вигляді капсул і таблеток по 200 мг 3 рази на день;

амброксол (лазолван) стимулює утворення трахеобронхіального секрету зниженої в'язкості за рахунок деполімеризації кислих мук-полісахаридів бронхіального слизу й утворення нейтральних мукополісахаридів келихоподібними клітинами; підвищує синтез і секрецію сурфактанту і блокує розпад останнього під дією несприятливих фак-торів; покращує надходження антибіотика в бронхіальний секрет і слизову бронха, тим самим підвищує ефективність та зменшує тривалість АБТ. Амброксол призначається по 30 мг (1 таблетка) 3 рази на день;

карбоцистеїн нормалізує кількісне співвідношення кислих і ней-тральних сіаломуцинів бронхіального секрету, внаслідок чого зменшується в'язкість мокротиння; сприяє регенерації слизової оболонки, зменшуючи число келихоподібних клітин, особливо в термінальних бронхах;

бромгексин (бісольвон) є муколітиком і мукорегулятором, стимулює вироблення сурфактанту, призначається по 8-16 мг 3 рази на день.

У разі інфекційного загострення (підвищення кількості і ступеня гнійності мокротиння, посилення задишки, підвищення температури тіла) призначається АБТ.

При виборі антибіотика слід керуватися Наказом №128 МОЗ України, згідно з яким:

· у пацієнтів, молодших 65 років, з частотою загострень ХОЗЛ менше 4 протягом року без супутніх захворювань і ОФВ₁ > 50 % (можливі збудники: H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis і атипові мікроорганізми), як препарати вибору повинні застосовуватися: амінопеніцилін (амоксицилін) або макролід, або респіраторний ФХ (гатімак, гатібакт по 400 мг 1 раз на добу) для перорального приймання;

· у пацієнтів старше 65 років з частотою загострень ХОЗЛ 4 і біль-ше протягом року з наявністю супутніх захворювань і ОФВ₁ 30-50 % (можливі збудники: H. influenzae, S. pneumoniae, представники Entero-bacteriaceaе) як препарати вибору є захищений амінопеніцилін (амоксицилін/клавуланова кислота – амоксиклав) або ЦС ІІ покоління (цефуроксим по 0,5 г 2 рази на добу). Альтернативний препарат – респіраторний ФХ для перорального прийняття (левофлоксацин або лефлок по 500 мг 1 раз на добу, гатімак або гатібакт по 400 мг 1 раз на добу);

· при ОФВ₁ < 30 %, частих курсах АБТ (більше 4 разів на рік) і необхідності в постійному прийнятті ГКС (можливий збудник P. аeru-ginosase) рекомендується парентеральне застосування ФХ II поколін-ня (ципрофлоксацину по 500 мг 2 рази на добу) або респіраторного ФХ (левофлоксацин, гатіфлоксацин) у високій дозі або b-лактаму з антисиньогнійною активністю в комбінації з аміноглікозидом.

Слід пам'ятати, що:

· гентаміцин не слід призначати, оскільки він не діє ні на пневмокок, ні на Н.influenzae;

· тетрацикліни й нереспіраторні ФХ мало активні щодо Str. Рneumoniae, а решті збудників властива висока резистентність до препарату;

· макроліди не забезпечують ерадикації H. influenzae у 50 % випадків.

Загострення ХОЗЛ суттєво погіршують якість життя хворих на довготривалий період, підвищують ризик повторної госпіталізації у наступні 6 місяців. Смертність в наступний після загострення рік стано-вить 40-50 % залежно від тяжкості захворювання, віку пацієнта та наявності супутньої патології.

Однією із найважливіших цілей ведення хворих на ХОЗЛ є профілактика загострень, яка досягається завдяки:

· припиненню паління;

· проведенню протигрипозної вакцинації;

· регулярному використанню інгаляційних ГКС (симбікорт, пульмікорт) у пацієнтів з тяжким ХОЗЛ та/або частим загостренням захворювання;

· запровадженням реабілітаційних програм;

· навчанню пацієнтів природі захворювання, дотриманню терапії, своєчасного розпізнання ранніх ознак та симптомів загострення;

· концентрації зусиль до скорочення частоти загострень, повноти їх лікування.