Геморагічна гарячка з нирковим симптомом (син.: далекосхідний геморагічний нефрозонефрит – гостра вірусна природноосередкова хвороба, що характеризується циклічністю перебігу, універсальним капіляротоксикозом, проявляється високою гарячкою, вираженою загальною інтоксикацією, геморагічним синдромом і ураженням нирок за типом нефрозонефриту.
Етіологія. Збудник ГГНС – сферичний РНК-вмісний арбовірус Hantaаn з родини Вunуaviridae діаметром 80-110 нм. Налічує декілька сероварів. Чутливий до ефіру, хлороформу, ацетону, бензолу, ультрафіолетових променів. Відноситься до ІІ групи патогенності.
Епідеміологія. Геморагічна гарячка з нирковим синдромом – ендемічне захворювання для Далекого Сходу, деяких районів Європейської частини Росії, але зустрічається і в Білорусії. Україні, Центральній і Західній Європі, Скандинавії. Природні вогнища ГГНС поширені переважно в лісистій місцевості, по берегах водойм та рік. Резервуар і джерело збудників – рижа і сіра полівки, польова миша, сірий і чорний пацюки та ряд комахоїдних тварин, у яких хвороба має гострий перебіг навіть з загибеллю тварини, але часто процес носить латентний тривалий перебіг, а звідси і невизначено довгий період заразності. Виділяється вірус з організму тварин з сечею, випорожненнями, слиною. Випадків зараження від інфікованої людини не описано.
Людина заражається в природних умовах аспіраційним (повітряно-пиловим), рідше аліментарним (переважно через овочі) та контактним (у разі контакту з інфікованою твариною, забрудненими предметами) шляхами. Серед тварин спостерігається трансмісивний механізм передачі (через гамазові кліщі, блохи).
Сприйнятливість людей висока. Після перенесеної хвороби виникає стійкий тривалий, а то і пожиттєвий імунітет (повторні випадки захворювання спостерігаються рідко).
Захворювання серед людей реєструються цілий рік, однак групові спалахи, іноді значні, відмічаються переважно в літньо-осінній період (часте перебування людей у природних осередках на сільськогосподарських та лісовпорядкувальних роботах, туристичних походах, на рибалці, а також міграція гризунів у населені пункти тощо).
Патогенез і патологічна анатомія. Вхідними воротами для збудників є слизові дихальних шляхів і травного каналу, пошкоджена шкіра. Після фази репродукції вірусу в клітинах системи мононуклеарних фагоцитів (СМФ) виникає фаза вірусемії, яка і зумовлює початок хвороби з розвитком загальнотоксичних проявів. Внаслідок вазотропної дії вірусів (як безпосередньо, так і в результаті виділення біологічно активних речовин, накопичення циркулюючих імунних комплексів) наступає ушкодження кровоносних каплярів, що призводить до плазмореї, зменшення ОЦК, порушення мікроциркуляції, виникнення мікротромбів. Підвищення проникності капілярів у поєднанні з синдромом дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові зумовлюють розвиток геморагічного синдрому. Особливо виражені зміни виникають у нирках з розвитком серозно-геморагічного набряку. Останній спричинює стиснення канальців і збиральних ниркових трубочок з заповненням канальців фібрином, розвиток обструктивно-сегментарного нефрозу, зниження клубочкової фільтрації, порушення канальцевої реабсорбції і як результат викликають олігоанурія, масивна протеїнурія, азотемія, електролітний дисбаланс, ацидоз.
На аутопсії знаходять дистрофічні зміни, серозно-геморагічний набряк і крововиливи у всіх внутрішніх органах, особливо в нирках. Останні збільшені, в'ялі, з субкапсульними крововиливами, блідістю коркового і багряночервоним кольором мозкового шарів, вогнищами некрозу пірамідок. Мікроскопічно у вогнищах крововиливів та нирках знаходять ознаки деструкції та некрозу тубулярного апарату, канальці заповнені циліндрами або повністю стиснені, дитрофічні й некробіотичні зміни клубочків.
Клініка. Інкубаційний період триває 14-20 коливаннями від 4 до 45 днів.
В перебігу хвороби виділяють чотири стадії:
-
початкова або гарячкова (1-4-й день хвороби);
-
олігурична (4-12-й день хвороби);
-
поліурична (з 8-12-го по 20-25-й день);
-
реконвалесценції.
Початкова стадія характеризується гострим початком без продрому, ознобом, різким підвищенням температури до 38-40о С, появою інтенсивного головного болю в лобно-скроневих ділянках, артралгій, міалгій, сухості в роті, спраги, нерідко появою "сітки " перед очима. У хворих відмічається гіперемія та одутлість обличчя, гіперемія слизової оболонки глотки, ін'єкція судин склер, кон'юнктивіт. Нерідко викликає збудження, тахікардія з наступним розвитком брадикардії, ослаблення гучності тонів серця, гіпотонії, а в тяжких випадках – інфекційно-токсичного шоку. Живіт при пальпації болючий, переважно в ділянках підребер'я, збільшення печінки, рідше селезінки, позитивний симптом Пастернацького. З 2-3-го дня хвороби на слизовій оболонці м'якого піднебіння виникає геморагічна енантема, а з 3-4-го дня – петехіальний висип на шкірі грудей, шиї, обличчя, під пахвами, нерідко у вигляді смуг ("удар батагом"), крововиливи в місцях ін'єкцій, під кон'юнктиву очних яблук, позитивний симптом Румпель-Лееде-Кончаловського ("щипка"), можливі кровотечі (носові, шлункові, маткові), які іноді бувають смертельними.
В крові відмічається лейкопенія (іноді нормоцитоз), зсув лейкоформули вліво, тромбоцитопенія, підвищення ШОЕ. В сечі – лейкоцити, еритроцити, незначна протеїнурія.
Тривалість гарячкової стадії 4-6 днів, після зниження (критичного або сповільненим лізисом) температура може знову підвищуватись до субфебрильної.
З 3-4-го дня на фоні високої температури стан хворого погіршується, виникає повторне, іноді часте блювання, біль у поперековій ділянці, у животі, зменшується виділення сечі до 300-500 мл. на добу, можлива і анурія. Наростає загальна слабкість, геморагічний синдром, гіпотонія, брадикардія, ціаноз, тахіпное, різка болючість у ділянці нирок. Із зниженням температури (5-6-й день хвороби) стан хворих не покращується, навпаки, навіть погіршується. Характерні блідість шкіри з ціанозом губ і кінцівок. Прогресує азотемія, можлива уремія з аретріальною гіпертензією, набряк легень, кома.
В крові лейкопенія змінюється на лейкоцитоз (до 15-30х109), плазмоцитоз (10-20%), прогресують тромбоцитопенія, анемія, підвищується ШОЕ (до 40-60 мм рт.ст.), вміст креатиніну, сечовини, калію, наростає ацидоз.
В аналізі сечі – масивна протеїнурія (до 30-105 г/л!), гіпоізостенурія, гематурія, циліндрурія.
Тривалість олігоануричної стадії до 10-13-го дня хвороби. При сприятливому перебігу хвороби стан хворих покращується, зникають нудота, блювання, відновлюється апетит, добова кількість сечі збільшується до 5-8 літрів, нерідко має місце ніктурія. Але зберігаються загальна слабкість, спрага, серцебиття і задишка навіть при незначному фізичному навантаженні, тривала гіпоізостенурія. І все ж поступово нормалізуються біохімічні показники крові, починається стадія реконвалесценції, яка триває 1-3 місяці і супроводжується поступовим відновленням функції нирок.
Після перенесеної хвороби залишкових явищ не відмічається. Хронічний перебіг у людей не описаний.
Розрізняють легкі, середньої тяжкості і тяжкі форми ГГНС.
При легкому перебігу гарячка невисока, геморагічний синдром слабо виражений, олігурична стадія короткочасна, ускладнення не характерні.
Середньотяжким формам властива циклічність перебігу з наявністю всіх наведених стадій, однак без загрозливих для життя кровотеч, анурії, інших тяжких ускладнень, діурез – 300-800 мл на добу.
У тяжких випадках характерні висока гарячка, різко виражена інтоксикація, інфекційно-токсичний шок, виражений геморагічний синдром з масивними кровотечами і кровиливами у внутрішні органи, анурія, прогресуюча азотемія з розвитком азотемічної коми, розрив капсули нирок, синдром Уотерхауза-Фрідеріксена, еклампсія.
Прогноз при легких і середньої тяжкості формах сприятливий. У тяжких випадках летальність складає 3-10%.
Ускладнення. До специфічних ускладнень ГГНС слід віднести ІТШ, набряк легень, уремічну кому, еклампсію, розрив ниркової капсули, крововиливи в мозок, наднирники, масивні кровотечі. Серед неспецифічних ускладнень виділяють пневмонії, паротит, перитоніт, абсцеси, флегмони та інші бактеріальні процеси.
Діагностика ГГНС базується на характерних клініко-епідеміологічних даних: гострий початок хвороби, озноб, висока температура тривалістю 4-6 днів, виражені явища загальної інтоксикації, біль у суглобах, м'язах, порушення зору, перебування в природному осередку хвороби, можливий контакт з тваринами – резервуаром збудників, циклічність перебігу хвороби, гіперемія й одутлість обличчя, наявність геморагічного синдрому та ураження нирок з розвитком олігоанурії, масивної протеїнурії, гіпоізостенурії, лейкоцитоз, плазмоцитоз та підвищення ШОЕ.
Лабораторна діагностика. Вірусологічне підтвердження діагнозу ГГНС проводиться, при можливості, в перші 5 днів хвороби шляхом інтрацеребрального зараження кров'ю хворого мишей-сисунів з наступною ідентифікацією віруса в реакції нейтралізації або методом флуоресціюючих антитіл. Серологічна діагностика може бути проведена з допомогою реакції непрямої імунофлуоресценції, імуноферментного та радіоімунного аналізів методом парних сироваток (з забором сироваток в перші 3 дні хвороби і через 10-14 днів). Абсолютно достовірним підтвердженням діагнозу є виявлення противірусних антитіл класу IgM .
Диференціальний діагноз ГГНС проводиться з іншими геморагічними гарячками, лептоспірозом, висипним тифом, грипом, гострим гломерулонефритом та ін.
Грипу властиві відносно короткотривалий перебіг, катаральні зміни слизової оболонки верхніх дихальних шляхів, особливо з 2-го дня хвороби, зернистість м'якого піднебіння, явища трахеїту з надсадним кашлем, відчуттям подряпування за грудиною, лабільність температури, пітливість. Геморагічні прояви при грипі відмічаються, як правило, тільки при тяжкому перебігу, значно менше виражені в порівнянні з ГГНС. Відсутні циклічність перебігу, виражені ознаки ураження нирок з олігоанурією, гіпоізостенурією, гепатоспленомегалія. Слід приймати до уваги і епідеміологічну ситуацію в регіоні.
При лептоспірозі, на відміну від ГГНС, відсутній різкий біль у поперековій ділянці при негативному симптомі Пастернацького, зберігається нормальною відносна щільність сечі, нерідко виникає жовтяниця. Відмічаються виражений нейтрофільний лейкоцитоз у крові, підвищення ШОЕ з перших днів хвороби, наявність лептоспір в крові (перший тиждень хвороби) і сечі (з 4-5-го дня хвороби), наростання в динаміці титру протимептоспірозних антитіл у реакції мікроаглютинації-лізису.
Висипному тифу притаманні наростаючий дифузного характеру біль голови з безсонням, дратівливість, нерідко збудження, марення з галюцинаціями, характерна гарячка з врізами температури на 3-4-й і 8-9-й день хвороби, розеольозо-петехіальний висип з 4-6-го дня, гепатолієнальний синдром, явища енцефаліту з загальним тремором, амімією, симптомом Говорова-Годел'є-Ремлінже, нейтрофільний лейкоцитоз і моноцитоз у крові з перших днів хвороби, незначні зміни з боку нирок (незначна апротеїнурія, поодинокі циліндри і еритроцити), наростання в динаміці титру антитіл проти рикетсій Провачека в РНГА, РЗК і РАР.
Гострому гломерулонефриту (ГГН) властиві гострий, навіть бурхливий початок через 1-3 тижні після перенесеної стрептококової інфекції (ангіни, скарлатини, загострення хронічного тонзиліту тощо) з головного болю, загальної слабкості, зниження апетиту, задишки, серцебиття, болю в ділянці серця, попереку, іноді з болючим сечовиділенням, розвитком олігурії, набряків, зміни кольору сечі (до кольору м'ясних помиїв), при блідості і одутлості обличчя, артеріальній гіпертензії та брадикардії, які тривають до 2-3 тижнів. Олігурія (рідко анурія) триває, як правило, 1-3 доби, потім змінюється на поліурію. Незначна гіперазотемія, яка виникає при цьому, тримається недовго і з збільшенням діурезу зникає. Розвиток гострої ниркової недостатності відмічається при бурхливому тяжкому перебігу ГГНС.
Лікування. Обов'язкова госпіталізація хворих в інфекційний стаціонар за клінічними показниками з обережним транспортуванням їх на ношах. Дотримання суворого ліжкового режиму до початку реконвалесценції. У тяжких випадках (ІТШ, ниркова і наднирникова недостатність, кровотечі тощо) лікування проводиться у відділеннях інтенсивної терапії та реанімації. Дієта, що легко засвоюється, молочно-рослинна, щадна, без обмеження солі (№ 4).
Етіотропна терапія практично не розроблена. Є повідомлення про ефективність окремих противірусних препаратів (рибавірину або віразолу). Хворим проводиться патогенетична і симптоматична терапія з урахуваннням періоду хвороби і тяжкості перебігу. У гарячковому періоді призначаються протишокові та дезінтоксикаційні засоби з урахуванням діурезу, засоби боротьби з геморагічним синдромом: внутрішньовенне крапельне введення розчинів глюкози 5% до 1 л., хлориду натрію 0,9%, особливо при розвитку зневоднення внаслідок багаторазового блювання, гідрокарбонату натрію 5% 200 мл, перорально розчини регідрону, цитраглюкосолану; ангіопротектори (розчин аскорбінової кислоти 5% 10 мл внутрішньовенно, препарати кальцію, рутин), глюкокортикостероїди у великих дозах з одночасним призначенням не нефротоксичних антибіотиків, а також антигістамінні препарати, анальгетики, судинні аналептики тощо. Показано внутрішньовенне введення розчину альбуміну 10% 80-100 мл. При олігоанурії з вираженою азотемією лікування з обережністю доповнюється плазмоферезом, гемодіалізом. При кровотечах – кровозупинні засоби, гемотрансфузії. З розвитком поліурії – корекція водноелектролітного балансу.
Виписка із стаціонару проводиться за клінічними показаннями (зникнення клінічних проявів, відновлення функції нирок, нормалізація лабораторних показників), але не раніше 3-4 тижнів від початку хвороби.
Диспансерний нагляд за виписаними із стаціонару проводиться протягом року з щоквартальним клінічним обстеженням та визначенням АТ, оглядом невропатолога і окуліста, проведенням загальногоо аналізу сечі.
Профілактика та протиепідемічні заходи. Профілактичні заходи включають систематичне знищення джерел збудників – мишоподібних гризунів, запобігання інфікуванню питної води і харчових продуктів, дотримання відповідних санітарно-гігієнічних правил, особливо при перебуванні та роботі в можливих ендемічних осередках. Спеифічна профілактика не розроблена.
Протиепідемічні заходи включають термінове повідомлення в СЕС при виявленні хворих (підозрілих), винищувальні дератизаційні заходи в ендемічному осередку,населеному пункті.