Жовта гарячка (син.: амарильна гарячка, амарильний тиф, амарильоз) – гостра арбовірусна хвороба, зооантропоноз, з трансмісивним механізмом передачі, відноситься до конвенційних (карантинних) інфекцій, характеризується раптовим початком, двофазною високою температурою, різко вираженою загальною інтоксикацією, тромбогеморагічним синдромом, ураженням печінки з жовтяницею, нирок та інших органів.
Історичні дані. Вперше клініка жовтої гарячки описана у 1635 році. В минулому інфекція нерідко набувала характеру тяжких епідемій з високою летальністю не тільки в ендемічних тропічних регіонах Африки й Америки, а й з неодноразовим занесенням у країни Європи. У 1881 році кубинський дослідник K.Findley установив передачу хвороби комаром Аedes aegypti. В 1901 році доказана вірусна природа хвороби (W.Reed). Проведення широких профілактичних і протиепідемічних заходів, в т.ч. вакцинації, призвело до значного зниження рівня захворюваності, однак природні вогнища жовтої гарячки зберігаються і нині в тропічних регіонах Південної Америки й Африки.
Етіологія. Збудник – арбовірус антигенної групи В Viscerophylus tropicus, відноситься до родини Togаviridae, роду Flavivirus. Він РНК-вмісний, діаметром 17-25 нм, культивується на курячих ембріонах і культурах тканин. Патогенний для мавп, білих мишей. Розрізняють кілька анатропних або нейротропних штамів вірусу. Збудник стійкий до висушування і заморожування (зберігається більше року), дії 50% розчину гліцерину, але швидко інактивується при високій температурі, під дією звичайних концентрацій хлорвмісних дезінфектантів, ефіру, формаліну. Встановлено, що тривале культивування вірусу в лабораторних умовах призводить до виникнення авірулентних, але імуногенних штамів (17-Д). Це створило базу для отримання вакцини (Teilor, 1930).
Епідеміологія. Розрізняють два епідеміологічних типи жовтої гарячки – сільський або джунглевий, ендемічний (первинний, зоонозний) і міський або епідемічний (вторинний, антропонозний). Резервуаром збудників у природних вогнищах (джунглях) є мавпи, можливо їжаки, сумчасті, гризуни, у яких інфекція може мати латентний перебіг. Переносниками збудників у таких вогнищах є комарі Aedes sympsoni, Aedes africanus, які нападають на людей, як правило, при проникненні їх у джунглі, роботах на плантаціях тощо. Захворюваність носить переважно спорадичний характер. Найбільш сприйнятливі діти і особи молодого віку. Дорослі після багаторазового зараження стають, як правило, резистентними до розвитку захворювання.
Джерелом збудників у міських вогнищах є хворі на жовту гарячку люди (в останній день інкубації і перші три дні хвороби). Передача вірусів від хворої до здорової людини відбувається переважно при укусах комарами Aedes aegypti (Африка) і Haemagogus (Америка). Тривалість заразності інфікованого комара від 3 до 30 днів. Захворюваність у антропонозних вогнищах набуває переважно епідемічного характеру з високою летальністю.
Не виключено також зараження людини контактним шляхом при попаданні крові на ушкоджену шкіру або слизові оболонки, а також аерогенно (в лабораторних умовах).
Після перенесеної хвороби залишається стійкий пожиттєвий імунітет.
Підвищення рівня захворюваності на жовту гарячку спостерігається після сезону тропічних злив, коли відмічається надзвичайно активне розмноження комарів навіть у найменших водоймах і резервуарах. В Україні комарів роду Aedes aegypti немає, що робить неможливим природне поширення жовтої гарячки, однак сучасним авіаційним транспортом можливе завезення з тропічних зон не тільки хворих на жовту гарячку, але і заражених вірусом переносників, що вимагає дотримання в аеропортах суворих протиепідемічних заходів.
Патогенез і патологічна анатомія. Вхідні ворота для збудників – шкіра в місці укусу комара, рідко – слизові оболонки (при аерогенному зараженні). Вірус швидко заноситься лімфогенним шляхом в клітини системи мононуклеарних фагоцитів, де відбувається його репродукція (фаза інкубації). Через кілька днів вірус проникає в кров, наступає фаза вірусемії тривалістю 3-5 днів. Гематогенним шляхом збудник заноситься в різні органи, перш за все в печінку, нирки, селезінку, кістковий мозок, лімфатичні вузли, викликаючи їх ураження (фаза поліорганної патології). Ураження судин призводить до виникнення тромбогеморагічного синдрому, що проявляється численними крововиливами в різні органи. Найбільші зміни виникають у паренхіматозних органах. Печінка збільшена, відмічаються невеликі вогнища некрозу в перисинусоїдних просторах – вогнищеві гомогенні еозинофільні тільця Каунсільмена, жирова дегенерація гепатоцитів у центральних зонах печінкових дольок. Все це призводить до появи жовтяниці, звідки і назва хвороби. При ураженні нейротропними штамами вірусу в мозку знаходять навколосудинні інфільтрати і крововиливи та інші прояви енцефаліту. В нирках відмічають набряк, крововиливи, некроз канальців. Аналогічні зміни знаходять і в селезінці, міокарді, лімфатичних вузлах.
Клініка. Тривалість інкубаційного періоду 3-6 днів. Виділяють три стадії хвороби:
-
початкова або гарячкова (стадія гіперемії);
-
стадія ремісії (нерідко відсутня при тяжкому перебігу);
-
реактивна стадія (стадія венозного стазу).
Розрізняють легкі (як правило, серед жителів ендемічних регіонів), середньої тяжкості, тяжкі та блискавичні форми хвороби.
Хвороба починається гостро, нерідко раптово з появи сильного ознобу, інтенсивного головного болю, більше в потиличній ділянці, болю в попереку, спині, кінцівках, швидкого підвищення температури до 39-400С і вище. Різко погіршується апетит. Виникають гіперемія та одутлість обличчя, набряк повік, ін'єкція судин склер і кон'юнктив ("амарильна маска"), виражена тахікардія (до 100-130 скорочень на хвилину) при нормальному або дещо підвищеному артеріальному тиску, нерідко збудження, марення. На другий день стан хворого погіршується ще більше, приєднуються сильна спрага, нудота, багаторазове блювання спочатку слизом, потім жовчу. Язик стає сухим, краї його і слизова порожнини рота гіперемійовані, з рота відчувається характерний запах м'ясної крамниці (симптом Феррарі). На 3-4-й день може з'являтися ціаноз, іноді жовтяниця, домішки крові в блювотинні. У деяких випадках хворий може померти уже на 2-3-й день хвороби, до розвитку жовтяниці.
На 4-5-й день наступає вдаване благополуччя тривалістю від кількох годин до 2 діб: самопочуття хворого покращується, температура тіла знижується до субфебрильної, зникають головний біль і міалгії, покращуються сон і апетит. При легкому перебігу ця стадія ремісії може переходити в період реконвалесценції, однак часто після неї наступає стадія венозного стазу: знову підвищується температура, прогресивно погіршується загальний стан, наростають загальна слабкість, прояви геморагічного синдрому (багаторазове блювання кривавими масами, дьогтьоподібні випорожнення, носові, маткові кровотечі, численні, різні за розмірами геморагії на шкірі і слизових оболонках). Гіперемія обличчя змінюється його блідістю з ціанозом, виникає або посилюється жовтяничність склер та шкіри. Тахікардія, як правило, змінюється на брадикардію (симптом Фаже), характерна різка гіпотонія (колапс, інфекційно-токсичний шок). Значно збільшується в розмірах і стає болючою печінка, збільшується і селезінка. Виділення сечі різко зменшується, виникають олігурія або анурія, протеїнурія, гематурія, циліндрурія.
В тяжких випадках виникають прояви токсичного енцефаліту: психомоторне збудження, марення, порушення свідомості, нерідко з підвищенням внутрішньочерепного тиску, білково-клітинною дисоціацією, позитивними глобуліновими реакціями в лікворі.
В крові – лейкопенія, нейтропенія, тромбоцитопенія, відносний лімфоцитоз, підвищення ШОЕ, гіпербілірубінемія, гіперазотемія, підвищення активності АлАТ.
Смерть настає найчастіше в цій стадії на 6-9-й день хвороби внаслідок розвитку інфекційно-токсичного шоку, гострої ниркової або нирково-печінкової недостатності. Летальність коливається від 5до 25%, але може досягати навіть 60% при тяжких епідеміях.
У випадках сприятливого перебігу з 7-9-го дня хвороби стан хворого поступово покращується, знижується температура, повільно зникають усі прояви хвороби, нормалізуються лабораторні показники.
Ускладнення. Можливі масивні кровотечі, уремія, пневмонія, міокардит, тромбофлебіти, гангрена кінцівок, гнійний паротит та ін.
Діагностика. Діагноз ставиться з врахуванням характерних клінічних і епідеміологічних даних: гострого початку хвороби, двохвильової гарячки, характерного вигляду хворого ("амарильної маски"), своєрідного запаху з рота, поєднання жовтяниці і вираженого геморагічного синдрому, тахікардії з наступним виникненням різкої брадикардії і гіпотонії, збільшення і болючості печінки, збільшення селезінки, ознак ураження нирок, змін з боку крові і сечі, перебування в ендемічних зонах за останні 10 днів до захворювання при відсутності вакцинації.
Специфічна діагностика ґрунтується на виділенні вірусів з крові хворого в перші 3-4 дні хвороби на білих мишах або мавпах (інтрацеребральне зараження) з наступною ідентифікацією збудника в реакції нейтралізації, виявленні наростання титру специфічних антитіл у крові з використанням реакцій гальмування непрямої гемаглютинації (РТНГА), зв'язування комплементу (РЗК), нейтралізації (РН) та інших (методом парних сироваток), однак останні мають переважно ретроспективне значення у зв'язку з пізньою появою антитіл (після 12-14-го дня хвороби).
Диференціальний діагноз проводиться з вірусними гепатитами, лептоспірозом, іншими геморагічними гарячками, тропічною малярією.
Вірусному гепатиту А властиві відносно поступовий початок хвороби, чітка циклічність перебігу з наявністю дожовтяничного періоду за диспепсичним або грипоподібним варіантами, однак підвищення температури при останньому носить короткочасний характер без повторної хвилі, відсутні гіперемія обличчя, шиї, склер. Не властиві вірусному гепатиту А і ураження нирок, геморагічний синдром. У крові хворих рано виявляють антитіла до вірусу гепатиту А – імуноглобуліни класу М (анти ВГА IgM).
При тропічній малярії гарячка спочатку носить постійний характер, але вже через кілька днів набуває характерного типу з пароксизмами, властивими цій хворобі або неправильного типу з подовженими пароксизмами, швидко наростає анемія гемолітичного характеру при відсутності геморагічного синдрому, виражена спленомегалія. В крові відмічається гіпербілірубінемія за рахунок непрямої фракції. Вирішальним є знаходження малярійного плазмодію при мікроскопії забарвлених за методом Романовського-Гімза товстої краплі і мазків крові.
При лептоспірозі характерний біль у м'язах, особливо литкових, одна хвиля гарячки (а при наявності двох-трьох хвиль перша хвиля більш тривала – до 10 днів), розвиток жовтяниці уже на 3-4-й день хвороби, нерідко на фоні ураження нирок, з перших днів виражений нейтрофільний лейкоцитоз і зсув лейкоформули вліво, висока ШОЕ, можливе виявлення лептоспір у крові (перші 3-6 днів хвороби) і сечі (з 6-го дня) при мікроскопії в темному полі зору.
Геморагічній гарячці з нирковим синдромом властиві такі риси як початок хвороби з провісників і однохвильовий характер підвищення температури, відсутність жовтяниці, наростання ниркової недостатності і після нормалізації температури, відсутність вказівки на перебування в тропічних зонах тощо.
При геморагічній Кримській-Конго гарячці геморагічний висип не рясний, рідко розвиваються явища гострої печінкової та ниркової недостатності, в крові часто переважає непрямий білірубін, у анамнезі – наявність укусів кліщами або контакту з хворими на ГККГ.
Лікування. Обов'язкова госпіталізація хворих в ізольовані палати (бокси), захищені від проникнення комарів, з виділенням окремого інструментарію.
Призначається суворий ліжковий режим, вітамінізована, висококалорійна щадна дієта з урахуванням органної патології. Специфічна терапія не розроблена. Проводиться патогенетична і симптоматична терапія, яка включає дезінтоксикаційні, протишокові та гемостатичні засоби з урахуванням вираженості того чи іншого синдрому: введення розчинів глюкози 5%, сироваткового альбуміну 10%, неокомпенсану, реополіглюкіну, кортикостероїдів (до 90 мг преднізолону на добу), аскорбінової кислоти, переливання одногрупної плазми або крові (при масивних крововтратах), діуретиків, корекція кислотно-лужної рівноваги. При розвитку гострої ниркової недостатності показано проведення гемодіалізу. Для запобігання виникненню бактеріальних ускладнень рекомендовано призначення антибіотиків широкого спектру дії (за виключенням гепато- і нефротоксичних).
Виписка хворих із стаціонару проводиться за клінічними показаннями.
Профілактика та протиепідемічні заходи. Жовта гарячка включена в групу захворювань, заходи проти яких передбачені Міжнародними санітарними правилами. Про епідемічну ситуацію з жовтої гарячки в різних регіонах ВООЗ щотижня сповіщає всі країни Профілактичні заходи включають захист від укусів комарів в ендемічних регіонах (використання репелентів, пологів, захист житла відповідними сітками тощо), дезінсекцію, а також проведення специфічної поголовної імунізації населення, яке проживає в ендемічних регіонах або осіб з неендемічних територій за 10 днів до їх виїзду в указані зони. Активна профілактика проводиться живою атенуйованою вакциною 17 Д (рідше вакциною "Дакар") шляхом одноразового підшкірного її введення по 0,5 мл в розведенні 1:10, про що робиться відповідний запис у міжнародному сертифікаті щеплень. Тривалість імунітету 6 (до 10) років. При необхідності ревакцинація проводиться через 10 років Не імунізовані особи, що прибули з ендемічних зон, підлягають карантину протягом 9 днів. Міжнародними санітарними правилами передбачена також профілактична дезінсекція транспорту, що прибуває з ендемічних регіонів.
Протиепідемічні заходи включають обов'язкову госпіталізацію з індивідуальною ізоляцією хворих у приміщення, захищені від доступу комарів. Медичний персонал під час роботи повинен бути захищений від попадання крові на шкіру і слизові оболонки. Обов'язкове повідомлення ВООЗ (протягом 24 годин) про виникнення випадку захворювання і заходи, які проводяться по ліквідації вогнища і недопущенню виникнення нових випадків. У вогнищі проводять дезінсекцію. При виникненні спалаху жовтої гарячки негайно проводять масову вакцинацію населення.