Гарячка Ласса – гостра природно-осередкова вірусна хвороба, характеризується тяжким перебігом, тромбогеморагічним синдромом, виразковим стоматитом і фарингітом, ураженням органів дихання, нирок, центральної нервової системи, міокардитом, високою летальністю.
Історичні дані. Хвороба вперше описана у 1969 році в м. Ласса у медсестри місіонерського гостіталю як внутрішньогоспітальне зараження, а потім і в м. Джосе (Нігерія), хоча і до цього в Західній Африці була описана хвороба з подібними проявами під назвою "тропічний висипний тиф". Надалі спалахи цієї хвороби спостерігалися в С'єрра-Леоне і Ліберії. Існування вогнищ інфекції серологічно доведено й в інших країнах Африки (Берег Слонової Кістки, Гвінея, Малі, Мозамбік, Сенегал та ін.). Летальність досягала 36-67%. У 1970 році виділено вірус гарячки Ласса (Bucrley, Casals). В наступні роки гарячка Ласса неодноразово описана в ряді країн Європи і Америки у медичного персоналу внаслідок зараження від хворих, які прибули із Західної Африки. Належить до групи високо контагіозних геморагічних гарячок, які включені в Міжнародні санітарні правила
Етіологія. Збудник Lassa virus відноситься до аренавірусів (родина Arenaviridae, рід Arenavirus). Має антигенне споріднення з іншими аренавірусами (вірусом лімфоцитарного хоріоменінгіту, збудниками геморагічних гарячок Південної Америки – вірусами Такарібе, Хунін, Мачупо й ін.). Віріон сферичної форми, діаметр 70-150 нм, має ліпідну оболонку, містить РНК. Вірус добре культивується в культурі клітин нирок зеленої мавпи, на яких через 4-5 днів виявляється цитопатичний ефект. Патогенний для білих мишей, морських свинок, деяких видів мавп (при інтрацеребральному зараженні). Збудник Ласса відноситься до числа найбільш небезпечних для людини вірусів, робота з ним вимагає дотримання найсуворіших запобіжних заходів. Вірус стійкий у зовнішньому середовищі, але чутливий до ефіру, хлороформу
Епідеміологія. Гарячка Ласса відноситься до захворювань з природною осередковістю. Резервуар інфекції – мишоподібний гризун Mastomys natalensis (багатососковий пацюк), широко розповсюджений у Західній Африці. Характерна тривала персистенція вірусу в інфікованих тварин; він виділяється із сечею, слиною, виявлений у секреті респіраторного тракту. Тривало зберігається у висохлих виділеннях. Гризун часто проникає в житла людей і забруднює своїми виділеннями продукти та інші предмети. Зараження людини може відбуватися аліментарним і повітряно-пиловим шляхом. Хвора людина також стає джерелом збудників інфекції і становить велику небезпеку для оточуючих. Вірус виявлений у крові, виділеннях (кал, блювотні маси, сеча), крапельках слини, а виділення вірусу хворими може продовжуватися до 1 місяця і більше. Зараження може відбуватися повітряно-крапельним шляхом, а також при попаданні на шкіру (через мікротравми) крові або виділень хворого. Так інфікуються медичні працівники, що доглядають за хворими, і працівники лабораторій при дослідженні матеріалу від хворих. Не виключається можливість трансмісивної передачі. Сезонність відсутня. Можливі завезення гарячки Ласса в інші країни (при переїзді з вогнища інфекції під час інкубаційного періоду) і розвиток там спалаху за рахунок контактної передачі інфекції.
Патогенез. Аренавіруси гарячки Ласса можуть проникати в організм різними шляхами: через слизові оболонки респіраторного тракту й органів травлення, через мікротравми шкіри при контакті з інфікованим матеріалом. Виразних змін у ділянці вхідних воріт не відзначається. Однак наявність виражених уражень органів травлення (нудота, блювота, пронос) у одних хворих і органів дихання (пневмонії, набряк легені) в інших, можливо, зв'язані з місцем проникнення збудника. Характерна риса гарячки Ласса – генералізація інфекції з гематогенною дисемінацією вірусу та ураженням багатьох органів і систем. Насамперед страждає судинна стінка, підвищується ламкість судин, виникають глибокі розлади гемостазу і розвивається синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання, як найбільш яскравий прояв тромбогеморагічного синдрому. Перевага його в клінічній картині і послужила підставою для віднесення гарячки Ласса до групи геморагічних гарячок. Крововиливи (частіше дифузного характеру) найбільш виражені в кишечнику, печінці, міокарді, легенях і головному мозку. В результаті рясної блювоти і діареї може розвитися дегідратація зі зменшенням об'єму циркулюючої крові, падінням артеріального тиску, порушенням функції нирок і інших симптомів гіповолемічного шоку. Можлива гостра печінковна недостатність. Іноді розвивається картина інфекційно-токсичного шоку. У перехворілих на гарячку Ласса в сироватці крові визначаються специфічні антитіла. В ендемічних місцевостях антитіла виявляються у 5-10% населення, тоді як клінічні ознаки хвороби відзначалися тільки в 0,2% населення. Це свідчить про можливість безсимптомного або легкого перебігу хвороби, що залишається нез'ясованим. Повторних захворювань на гарячку Ласса не спостерігається. Даних про тривалість імунітету немає.
Клініка. Тривалість інкубаційного періоду 7-10 з коливаннями від 3 до 17 днів. Захворювання починається відносно поступово, але можливий і гострий початок. З кожним днем наростає виразність гарячки і симптомів загальної інтоксикації. У перші дні хворі відзначають загальну слабкість, розбитість, загальне нездужання, помірний біль м'язів і голови, часто – запаморочення, блювота. Температура тіла наростає і через 3-5 днів досягає 39-40°С з коливаннями між ранковою і вечірньою більше одного градусу, а поява гарячки постійного типу прогностично несприятлива. Лихоманка може продовжуватися 2-3 тижні.
Одночасно з підвищенням температури наростають і симптоми інтоксикації (розбитість, астенізація, міалгії, розлади свідомості). Обличчя і шия гіперемійовані, іноді відзначається одутлість обличчя, судини склер ін'єковані. В початковий період у більшості хворих (80%) з'являється біль у горлі з характерним ураженням зіву: на 3-й день хвороби на піднебінних дужках і м'якому піднебінні відзначаються некротично-виразкові ділянки жовтувато-сіруватого кольору, оточені зоною яскравої гіперемії. Надалі число цих некротично-виразкових елементів збільшується, вони можуть зливатися, нальоти на виразках іноді нагадують фібринозні (дифтеритичні) плівки, наростають симптоми тонзиліту, задня стінка глотки змінена менше, язик сухий, обкладений. На 5-й день хвороби може з'явитися біль в епігастральній ділянці, нудота, блювота, рясні рідкі, водянисті випорожнення. Іноді розвивається дегідратація (сухість шкіри і слизових оболонок, зниження тургору шкіри, ціаноз, зниження АТ, олігурія, судоми). Рано виявляється генералізована лімфаденопатія, особливо збільшені шийні лімфатичні вузли.
Наприкінці 1-го тижня з'являється екзантема: поряд із крововиливами в шкіру різних розмірів відзначаються й інші елементи (розеоли, папули, плями), іноді висип нагадує коровий. Відзначається відносна брадикардія, а іноді і дикротія пульсу. Надалі, при розвитку міокардиту, брадикардія змінюється тахікардією. Межі серця розширені, відмічаються ослаблення гучності тонів серця, зниження АТ. З'являються задишка, кашель, колючий біль у боці, вкорочення перкуторного звуку, сухі і вологі хрипи, іноді шум тертя плеври. Рентгенологічно – інфільтративні зміни, нерідко плевральний випіт. Характерні біль у епігастрії, часом з напруженням м'язів передньої стінки, збільшення і болючість печінки, іноді розвивається асцит. З боку нервової системи – сильний головний біль, менінгеальні симптоми (при нормальному складі цереброспинальної рідини), розлади свідомості, запаморочення, шум у вухах; може наступити повна втрата слуху.
При тяжких формах хвороби, особливо у європейців, вагітних, на другому тижні значно наростають симптоми інтоксикації, приєднуються пневмонія, набряк легень, міокардит, розлади кровообігу, набряк обличчя і шиї, різко виражений геморагічний синдром, розвиток гострої печінково-ниркової недостатності, що нерідко призводить до смерті.
Летальність коливається від 40-50% у жителів ендемічних зон до 65% у європейців, особливо у вагітних (до 70%!) та медичних працівників при внутрішньогоспітальному зараженні.
У періоді реконвалесценції при сприятливому перебігу тривало зберігається астенізація, спостерігається випадіння волосся.
При дослідженні периферичної крові: лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, тромбоцитопенія, зниження вмісту протромбіну, підвищення активності амінотрансфераз та показника тимолової проби. При нирковій недостатності підвищується вміст сечовини в крові. Дослідження сечі виявляє характерні протеїнурію (часто понад 2 г/л), циліндрурію.
Ускладнення: кровотечі, гостра печінково-ниркова недостатність, набряк легень, пневмонії, міокардити, психози, загострення хронічних інфекцій тощо.
Діагноз. Небезпечний характер хвороби і необхідність організації і проведення суворих профілактичних заходів роблять особливо важливою ранню клінічно-епідеміологічну діагностику, тому що результати специфічних методів досліджень можна одержати лише в більш пізній термін.
При діагностиці гарячки Ласса слід враховувати тяжкий перебіг хвороби, поступовий початок, підвищення температури, нерідко з ознобом, головний біль, біль у м'язах, у горлі при ковтанні, у животі, нерідко нудоту і блювання, діарею, виражені явища загальної інтоксикації, гіперемію і одутлість обличчя, виразково-некротичний фарингіт з проявами тонзиліту, генералізовану лімфаденопатію, екзантему, нерідко поліморфного характеру, геморагічний синдром, прояви міокардиту, ураження органів дихання, нервової системи, гепатоспленомегалію, ниркову або печінково-ниркову недостатність, відсутність ефекту від призначення антибіотиків та інших хіміопрепаратів, а також перебування в сільських районах ендемічних зон не більш як за 17 днів до розвитку хвороби або контакт з хворими, які прибули з вказаних зон за той же період, негативні результати традиційних бактеріологічних і паразитологічних досліджень.
Специфічна діагностика включає виділення вірусів з крові, змивів з носоглотки у хворого протягом перших двох тижнів хвороби, з сечі (впродовж місяця). Однак усі лабораторні дослідження можуть проводитися тільки в лабораторіях для особливо небезпечних інфекцій з дотриманням суворих заходів по запобіганню можливого зараження, а забір матеріалу у хворого може проводити тільки працівник названих лабораторій. Серологічна діагностика проводиться з використанням реакції зв'язування комплементу (РЗК) та непрямої реакції флуоресціюючих антитіл (НРІФ). За допомогою останньої антитіла можна виявити уже на 7-10-й день хвороби. Може бути використана і реакція пасивної гемаглютинації (РПГА). Однак групова спільність антитіл проти аренавірусів зменшує діагностичне значення серологічних досліджень.
Диференціальний діагноз. У початковому періоді хвороби гарячку Ласса необхідно диференціювати від багатьох інфекційних хвороб – пневмоній, викликаних пневмококами, легіонельозу, геморагічної Крим-Конго гарячки, кору, герпангіни.
Легіонельозу властиві літньо-осіння сезонність, переважний розвиток у осіб з обтяженим преморбідним фоном, симптомокомплекс запалення легень являється провідним, з швидким розвитком дихальної недостатності, відсутність виразково-некротичного стоматиту і фарингіту, екзантеми. Геморагічний синдром, інфекційно-токсичний шок, набряк легень та інші тяжкі ускладнення можливі, як правило, тільки при особливо тяжкому перебігу хвороби.
Геморагічна Крим-Конго гарячка відрізняється трансммісивним механізмом передачі, раптовим початком з виражених явищ загальної інтоксикації, нерідко відмічається двохвильова гарячка, збудження, гіперемія обличчя, шиї, верхньої частини тіла, різка гіперемія слизової оболонки ротової порожнини при відсутності везикульозно-ерозивного стоматиту і фарингіту, ГККГ не властиві ураження органів дихання, шлунково-кишкового тракту, ниркова недостатність.
Кору властиві чітка циклічність перебігу з наявністю катарального періоду тривалістю 3-4 дні (поява та швидке прогресування риніту зі значними виділеннями з носа, спочатку слизистого, потім слизистогнійного характеру, ларинготрахеобронхіту з інтенсивним, часто малопродуктивним кашлем, охриплістю голосу, сухими хрипами над легенями, двостороннім кон'юнктивітом, склеритом, плямами Бельського-Філатова-Копліка – сірувато-білих крапчастих утворень на слизових оболонках щік на рівні корінних зубів, оточених червоним вінчиком, плямистої енантеми на слизовій м'якого і твердого піднебіння без явищ везикульозно-ерозивного стоматиту), наступною появою плямисто-папульозного висипу на шкірі, його чіткою етапністю, наростанням явищ інтоксикації, відсутність геморагічного синдрому та ураження шлунково-кишкового тракту, епідеміологічні дані (спілкування з хворими на кір за 10-14 днів до захворювання).
Герпетична ангіна, на відміну від гарячки Ласса, зустрічається переважно серед маленьких дітей, у вигляді обмежених спалахів і проявляється явищами загальної інтоксикації, ранньою появою на гіперемійованій слизовій оболонці ротоглотки дрібних папул, які швидко перетворюються в міхурці з серозною рідиною з наступним розвитком поверхневих ерозій. При цьому на мигдаликах міхурців завжди менше, ніж на піднебінних дужках і задній стінці глотки (патогномонічний симптом), а також іншими явищами ентеровірусної інфекції (міальгіями, менінгеальним синдромом, коро- або скарлатиноподібною екзантемою). Герпетичній ангіні не властивий геморагічний синдром, генералізована лімфаденопатія, тяжкий перебіг тощо
Лікування.Хворі підлягають обов'язковій госпіталізації строком не менше 3-х тижнів у бокс Мельцера з виділенням окремого персоналу, використання ним захисної одежі, окремого інструментарію. Специфічна терапія не розроблена. Але, за даними літератури, певний терапевтичний ефект дає використання плазми або сироватки реконвалесцентів, реаферону, віразолу при їх призначенні в перші 6 днів хвороби, а також застосування великих доз інтерференону аерозольним методом 2 рази на день впродовж 10-14 днів.
Патогенетична терапія, як і при інших геморагічних гарячках, включає засоби дезінтоксикації (внутрішньовенне крапельне вливання розчинів глюкози 5% по 500-1000 мл, хлориду натрію 0,9% по 500 мл, альбуміну 10% по 80-100 мл, неогемодезу по 100-200мл на день, реополіглюкіну тощо), ангіопротектори (розчини аскорбінової кислоти 5% по 10 мл, глюконату кальція 10% по 10 мл внутрішньовенно, рутину), судинні аналептики, а при кровотечах – кровозупинні засоби (розчини етамзилату 12,5% по 2-4 мл внутрішньовенно або внутрішньом'язово з можливим повтореннями при необхідності 2-3 рази на день по 2 мл внутрішньовенно, внутрішньом'язово або всередину по 0,5 г на прийом, вікасолу 1% по 1 мл внутрішньом'язово, хлористого кальцію 10% по 10 мл внутрішньовенно повільно; кріопреципітат, переливання тромбомаси, а за життєвими показаннями – і одногрупної крові по 100-150 мл). При введенні різних розчинів необхідно слідкувати за співвідношенням об'ємів рідини, що вводиться і виводиться з-за небезпеки виникнення набряку легень, особливо при ураженні органів дихання. При дегідратації використовуються, як і при холері, сольові розчини, в першу чергу квартасіль, ацесіль та інші з урахуванням ступеня зневоднення, ступеня ацидозу тощо. При виникненні пневмонії, гнійно-септичних ускладнень лікування доповнюється призначенням антибіотиків. У випадках тяжкого перебігу хвороби призначають глюкокортикостероїди на тлі антибіотикотерапії. При розвитку гострої ниркової недостатності – застосування плазмоферезу, гемодіалізу та інших методів еферентної детоксикації.
За показаннями проводиться і симптоматична терапія (аналгетики, заспокійливі, при стоматитах місцево протизапальні засоби тощо).
Профілактика та протиепідемічні заходи. Гарячка Ласса відноситься до групи захворювань, які вимагають проведення протиепідемічних заходів, передбачених Міжнародними санітарними правилами. При виникненні випадку захворювання обов'язковим є негайна (протягом 24 годин) інформація штаб-квартири ВООЗ та сусідніх країн. Для транспортування хворих, по можливості, повинні використовуватися індивідуальні ізолятори. Хворий підлягає обов'язковій індивідуальній ізоляції в герметичний бокс типу Мельцера з відключеною витяжною вентиляцією. Медперсонал, який виділяється для надання допомоги хворому, повинен використовувати в роботі захисний одяг, респіратори, гумові рукавички та інші засоби. Обов'язкова ретельна поточна і заключна дезінфекція.
В ендемічних зонах проводяться дератизаційні заходи (особливо в ареалах розселення багатососкових пацюків).
Специфічна профілактика не розроблена. Екстрена профілактика не проводиться.