Анемія – частіше симптом хвороби, а не окрема нозологічна форма, часто вона спричиняє погіршення функції інших органів. За даними ВООЗ 65% усіх гематологічних захворювань – анемії. Анемія – це зменшення об’ємної частки еритроцитів у крові, але на практиці застосовують доступніші методики для виявлення анемічного синдрому, оцінюючи кількість еритроцитів, вміст гемоглобіну ( Hb ) або гематокрит ( Ht ). Однак ці дані треба завжди оцінювати, пам’ятаючи про їх ймовірну помилковість – наприклад при зневодненні всі ці показники є хибно завищеними та, навпаки, при “нормативному” їх значенні анемія все ж наявна у дітей з ціанотичними вадами серця тощо. Тому зазвичай а немію визначають як стан, при якому більше ніж на два стандартних відхилення зменшується вміст Hb та/або кількість еритроцитів чи гематокрит в порівнянні до середньої величини віково-статево-расової норми в одиниці об’єму крові.
Окремі гематологічні показники
Еритроцити: 3,7-5,3 Т/л у дітей віком до 6 років, 4,0-5,2 Т/л – у дітей після 6 років. У новонароджених – 5,4-6,6 Т/л.
Нижня межа рівня гемоглобіна капілярної крові удітей віком до 6 років дорівнює 110 г/л, а після 6 років – 120 г/л. У новонароджених нормальним вважається рівень гемоглобіну 137-201 Т/л
Гематокрит: у новонароджених – 45-65%, 6 місяців – 6 років – 33-42%, старше 6 років – 34-40.
Середній об’єм еритроциту (СОЕ) = 10 х Ht :ер., норма 78-92 фл (мкм3).
Середній вміст Hb в еритроциті (СВ Г Е) = 10 х Hb (г/дл) : ер., норма 27-32 пг.
Середня концентрація гемоглобіну у еритроциті (СКГЕ) = Hb : Ht х 10, норма 30-38%
Клініка. Визначається поєднанням основного загального анемічного синдрому зі специфічними супутніми залежно від виду анемії (сидеропенічний, геморагічний, лімфопроліферативний, жовтяничний, вроджених вад, затримки розвитку тощо). Клінічні прояви залежать не тільки від ступеня, але й від швидкості розвитку анемії, віку дитини, ведучого патогенетичного механізму, що призвів до хвороби. За ступенями тяжкості умовно розрізняють хронічні анемії (нижня межа нормативу – 110 г/л): легка ( Hb 109-90 г/л), середня ( Hb 70-89г/л), тяжка ( Hb < 70 г/л), вкрай тяжка (менше 45-50 г/л). Тяжкість клінічних проявів залежить не тільки від рівня Hb, але і від швидкості розвитку анемії.
При поступовому розвитку анемії хворі скаржаться на загальну слабкість, нездужання, зниження працездатності, блідість шкіри, подразливість, підвищену втомлюваність, розсіяність, сонливість, м’язеву слабкість, головний біль, особливо у вечірній час, можливі запаморочення, серцебиття та задишка, субфебрилітет.
Відмічається блідість шкіри та слизових (губ, слизової під язиком, кон’юнктиви, нігтьові ложа), іноді з зеленуватим відтінком, восковидним відтінком, легко виникаючим рум’янцем щік, блідість обличчя може бути оманливою . Посилюється прозорість вушних раковин, відмічаються блідість долонь та стоп у малюків. Серцево-судинній системі належить важлива роль у механізмі компенсації анемічної гіпоксемії. Виникає компенсаторне напруження кровообігу: збільшуються швидкість та хвилинний об’єм крові, падає периферичний опір, зростає ОЦК. На ЕКГ – зміни, що стосуються фази реполяризації. Об’єктивно визначається розширення границь відносної серцевої тупості вліво, приглушеність тонів, помірна тахікардія з появою систолічного шуму на верхівці та легеневій артерії, “шум вовчка” на яремній вені, гіпотонія. При зниженні Hb до 50 г/л можливий розвиток серцевої недостатності.
Проявом специфічного синдрому, що доповнює картину загальноанемічного, може бути сидеропенічний синдром при залізодефіцитній анемії. З’являються скарги на спотворення смаку, сухість і пощипування язика, порушення ковтання з відчуттям стороннього тіла у горлі тощо. З тканевою сидеропенією та гіпоксією пов’язані порушення трофіки епітеліальних тканин, які клінічно проявляються “малими симптомами” дефіциту заліза (дистрофічні зміни з боку шкіри та її додатків, епітелію слизових): атрофією сосочків язика, хейлітом, сухістю шкіри та волосся, ламкістю нігтів, свербінням вульви. Шкіра суха, лусочки, іноді навіть іхтіоз, тріщинки, вогнища порушення пігментації (де- і гіпер-), волосся тьмяне, тонке, легко ломиться, нігті тонкі, матові, сплощуються, счерчені, легко розшаровуються та ламаються, койлоніхія. Атрофічні зміни у слизовій травного каналу, органів дихання, статевих органів. Відмічається зниження апетиту, ненормальність апетиту, спотворення смаку: з’являється потяг до кислої, гострої, соленої їжі, у важких випадках – pica chlorotica – спотворення смаку та нюху: сильний потяг до поїдання сухих круп, крохмалю, льоду та холодних страв (пагофагія), крейди, зубного порошку, вугля, глини. Хворим приємно відчувати запах землі, бензину, ацетону, мила. Ці симптоми швидко зникають при відновленні тканинних запасів заліза. Також можуть відмічатися зниження смакового відчуття, поколювання, розпирання язика, особливо його кінчика. Атрофічні зміни слизової язика, тріщинки по краях та на кінчику, ділянки почервоніння та афтозні зміни та атрофічні зміни слизової губ та ротової порожнини: хейлоз, схильність до карієсу, ангулярний стоматит. Синдром сидеропенічної дисфагії (с-м Пламмер-Вінсон) – затруднення ковтання щільної та твердої їжі, відчуття першіння та наявності стороннього тіла у глотці. Наслідком сидеропенії може стати атрофічний гастрит з ахілією (скарги на зниження апетиту, відрижку, відчуття важкості у животі після їди, нудота), можуть наставати атрофічні зміни і у тонкій кишці: тотальна мальабсорбція, ексудативна ентеропатія. Знижується дисахаридозна переносимість, особливо лактозна, з анормальним тестом толерантності до лактози. Іноді характерні – поліаденія, збільшення печінки та селезінки (10-15%), підвищена схильність до ГРВІ, розширення диплоетичних каналів кісток черепа. Дефіцит заліза впливає на неврологічний статус та інтелект (зниження активності МАО – важливого залізовмісного ферменту нейрохімічних реакцій ЦНС): концентрація уваги, зосередженість, здатність до навчання погіршуються, можуть с постерігатись приступи дихальних розладів, папілярний набряк. Порушення сну, зниження емоційного тонусу, неспокій, капризування.
Дефіцитні анемії
Залізодефіцитна анемія (ЗДА) – патологічний стан, який характеризується зниженням вмісту гемоглобіна внаслідок дефіцита заліза в організмі при порушенні його надходження, засвоєння або патологічних втрат.
Причини виникнення ЗДА у дітей :
-недостатній початковий рівень заліза в організмі (порушення маточно-плацентарного кровообігу, фетоматеринські та фетоплацентарні кровотечі, синдром фетальної трансфузії при багатоплідній вагітності, внутрішньоутробна мелена, недоношеність, многопліддя, глибокий і довгостроковий дефіцит заліза в організмі вагітної, переддострокова або піздня перев”язка пуповини, інтранатальна кровотеча внаслідок травматичних акушерських втручань або аномалії розвитку плаценти і судин пуповини)
– підвищена потреба в залізі ( недоношені, діти з великою масою тіла при народженні, з лімфатичним типом конституції, діти другого півріччя життя).
– недостатній вміст заліза в їжі (раннє штучне вигодовування ков”ячим чи козячим молоком, мучною, молочною або молочно-вегетаріанською їжею, незбалансована дієта, в якої нема достатнього вмісту м”ясних продуктів)
– збільшені втрати заліза внаслідок кровотечі різноманітної етіології, порушення кишкового всмоктування (хронічні захворювання кишечника, синдром мальабсорбції), а також значні і тривалі геморагічні маточні кровотечі у дівчат.
– порушення обміну заліза в організмі ( пре і пубертатний гормональний дизбаланс)
– порушення транспорту і утілізації заліза ( гіпо та атрансферинемія, ензимопатії, аутоімунні процеси)
– недостатня резорбція заліза у травному тракті (пострезекційні та агастральні стани).
Стадії розвитку ЗДА
– прелатентна (виснаження тканинних запасів заліза; показники крові в нормі; клінічних проявів немає).
– латентна (дефіцит заліза в тканинах та зменшення його транспортного фонду; показники крові в нормі; клінічна картина зумовлена трофічними порушеннями, що розвиваються внаслідок зниження активності залізовмісних ферментів та проявляється сидеропенічним синдромом – епітеліальны зміни кожи, нігтів, волосся, слизових оболонок, спотворення смаку, нюху, порушення процесів кишкового всмоктування та астено-вегетативних функцій, зниження локального имунітету).
– залізодефіцитна анемія (більш виражене виснаження тканинних резервів заліза та механізмів компенсації його дефіцита; відхилення від норми показників крові в залежності від ступеня тяжкості процеса; клінічні прояви у вигляді сидеропенічного синдрому та загальноанемічних симптомів, які зумовлені анемічною гіпоксією – тахікардія, приглушеність тонів серця, систолічний шум, задишка при фізичних навантаженнях, блідість кожи та слизових оболонок, артеріальна гіпотония, зростання астено-невротичних порушень).
Вираженість анемічної гіпоксії залежить не тільки від рівню гемоглобіну, але й швидкості розвитку анемії та від компенсаторних можливостей організму. У тяжких випадках розвивається синдром метаболічної інтоксикації у вигляді зниження пам’яті, субфебрілітету, головгого болю, втомлюваності, гепатолієнального синдрома, тощо.
Дефіцит заліза сприяє зниженню імунітету, затримці психомоторного та фізичного розвитку дітей.
У відповідності до рівню гемоглобіну ЗДА поділяється на ступені тяжкості:
легку – Hb 110-91 г/л
середню – Hb 90-71 г/л
тяжку – Hb 70-51 г/л
надтяжку – Hb 50 г/л і менше
Лабораторні критерії діагностики ЗДА
аналіз крові з визначенням:
рівня гемоглобіну, еритроцитів
морфологічних змін еритроцитів
кольорового показника
середнього діаметру еритроцитів
середньої концентрації гемоглобіну в еритроциті (МСНС)
середнього об’єму еритроцитів (МСV)
рівня ретикулоцитів
аналіз сироватки крові з визначенням:
концентрації заліза та феритину
загальної залізозв’язуючої здатності крові
латентної залізозв’язуючої здатності крові з розрахуванням
коефіцієнта насичення залізом трансферину
Основні принципи лікування
– усунення етіологічних чинників
– раціональне лікувальне харчування (для немовлят – природнє вигодовування, а при відсутності молока у матері – адаптовані молочні суміші, збагачені залізом, своєчасне введення прикорму, м’яса, особливо телятини, субпродуктів, гречаної та вівсяної круп, фруктових та овочевих пюре, твердих сортів сиру; зменшення прийому фітатів, фосфатів, таніну, кальцію, які погіршують всмоктування заліза).
– патогенетичне лікування препаратами заліза переважно у вигляді крапель, сиропів, таблеток.
Парентеральне введення препаратов заліза показано тільки: при синдромі порушеного кишкового всмоктування та стану після великої резекції тонкого кишечника, неспецифічному виразковому коліті, тяжкому хронічному ентероколіті та дизбактеріозі, непереносимісті пероральних препаратів, тяжкому ступеню анемії.
– профілактичні заходи по упередженню її рецидиву
Корекція дефіциту заліза при анемії легкого ступеня здійснюється переважно за рахунок раціонального харчування, достатнього перебування дитини на свіжому повітрі.
Призначення препаратів заліза при рівні гемоглобіна 100 г/л і вище – не показане.
Добові терапевтичні дози пероральних препаратів заліза при ЗДА середнього і тяжкого ступеню:
до 3 років – 3 -5 мг/кг/добу елементарного заліза
від 3 до 7 років – 50-70 мг/добу елементарного заліза
старше 7 років – до 100 мг/ добу елементарного заліза
Контроль ефективності призначеної дози здійснюється шляхом визначення підйому рівня ретикулоцитів на 10-14 день лікування. Терапія залізом здійснюється до нормалізації рівню гемоглобіну з подальшим зменшенням дози на ½ . Тривалість лікування – 6 місяців, а для дітей недоношених– протягом 2 років для поповнення запасів заліза в організмі.
У дітей старшого віку підтримуюча доза курсом 3 – 6 місяців, у дівчат пубертатного віку –протягом року преривчасто – кожний тиждень після місячних.
Доцільно призначати препарати трьохвалентного заліза завдяки їх оптимальному всмоктуванню та відсутності побічних ефектів.
У дітей молодшого вікуЗДА переважно аліментарного генезу і найчастіше є сукупністю дефіциту не тільки заліза, але й білка та вітамінів, що обумовлює призначення вітамінів С, В1, В6, фолієвої кислоти, корекції вмісту у дієті протеїнів.
Оскільки у 50 -100% недоношених дітей розвивається пізня анемія, з 20-25 дня життя при гестаційному віці 27-32 тижні, масі тіла 800-1600 г., ( під час зниження концентрації гемоглобіну крові нижче 110 г/л, кількості еритроцитів нижче 3,0 ´ 10 12/л, ретикулоцитів менше 10%), окрім препаратів заліза (3-5 мг/кг/доб) і достатнього забезпеченням білком (3-3,5 г/кг/доб), призначається еритропоетін п/ш, 250од/кг/доб тричі на тиждень протягом 2-4 тижнів, з вітаміном Е (10-20мг/кг/доб) та фолієвою кислотою (1мг/кг/доб). Більш тривале використання еритропоетіну – 5 разів на тиждень, з поступовим його зниженням до 3 разів, призначають дітям з важкою внутрішньоутробною чи постнатальною інфекцією, а також дітям з низькою ретикулоцитарною відповіддю на терапію.
Добова доза елементарного заліза для парентерального введення складає:
для дітей 1-12 місяців –до 25 мг/сут
1- 3 роки – 25-40 мг/сут
старше 3 років – 40-50 мг/сут.
Гемотрансфузії проводяться тільки по життєвим показникам, коли має місце гостра масивна крововтрата. Перевага надається еритроцитарній масі або відмитим еритроцитам.
Протипоказання феротерапії: апластична і гемолітична анемія, гемохроматоз, гемосидероз
сидероахрестична анемія, таласемія, інші види анемій, не пов”язані з дефіцитом заліза в організмі
Профілактика
Антенатальна : жінкам з 2-ї половини вагітності призначають препарати заліза або полівітаміни, збагачені залізом.
При повторній або багатоплідній вагітності обов”язковий прийом препаратів заліза на протязі 2-го та 3-го триместра.
Постнатальна профілактика для дітей з групи високого ризику розвитку ЗДА. Цю групу формують:
· усі недоношені діти;
· діти, народжені від багатоплідної вагітності і при ускладненому перебігу другої половини вагітності ( гестози, фетоплацентарна недостатність, ускладнення хронічних захворювань);
· діти із дизбактеріозами кишечнику, харчовою алергією;
· діти, які знаходяться на штучному вигодовуванні;
· діти, які ростуть із випередженням загальноприйнятих стандартів фізичного розвитку.
Передбачається регулярне проведення діагностики можливого розвитку ЗДА і, при її визначенні, призначається профілактичні дози препаратів заліза (0,5-1 мг/кг/доб) на протязі 3-6 місяців.
Диспансерний нагляд
Після нормалізації показників крові загальний аналіз крові проводиться 1 раз на місяць на протязі першого року, потім – щоквартально на протязі наступних 3 років.
Вiтамiнодефiцитнi анемiі: дефiцит фолiєвоі кислоти i вiтамiну В12 порушує синтез амiнокiслот i попередникiв ДНК, сповiльнює дозрiвання всiх клiтин кровi в кiстковому мозку, характерне повернення до мегалобластичного типу кровотворення. Причини дефіциту ФК: нестача в їжі, мальабсорбція, підвищена потреба (недоношені, хронічний гемоліз, туберкульоз тощо), підвищена втрата (серцева недостатність, гемодіаліз, сепсис тощо), спадковий дефіцит. Дефіцит віт. В12: спадковий дефіцит внутрішнього фактора, синдром Імерслунд-Гресбека, дефіцит у матері, нестача з їжею, мальабсорбція (резекція шлунка, кишки; широкий лентець, тривалий прийом ліків), підвищена утилізація (новоутворення, гіпертиреоз).
Клініка: а) астеноневротичний синдром (слабкiсть, астенiзацiя, парестезiя); б) блiдiсть шкiри з лимонно-жовтим вiдтiнком, субiктеричнiсть склер; в) глосит, стоматит; г) порушення функцiі серцево-судинноі системи; д) диспептичнi розлади; е) помiрна гепатомегалiя, ж) трофічні порушення. Лабораторно: анемiя гiпер- або нормохромна, макроцитарна, гiпорегенераторна, анiзо-пойкiлоцитоз, мегалобластоз, шизоцiтоз, наявнiсть тiлець Жоллi i тiлець Кебота в еритроцитах; гiгантськi нейтрофiли i метамiєлоцити. В12-фолієво-дефіцитна – їх рівень у крові, метилмалонова кислота у крові та сечі, проба з гістидином для визначення концентрації формімінглутамінової кислоти і метаболітів, мієлограма, кал на яйця гельмінтів, гастроскопія. Лікування: усунення причини, ціанкобаламін, оксикобаламін 200-1000 мкг в/м на день, після ретикулоцитарного кризу – через день впродовж 2-4 тижнів, подальша підтримуюча терапія. Фолати – 5-30 мг/добу 2-3 тижні для лікування, 1-3 мг для профілактики в групах ризику.
Бiлководефiцитнi анемiі: квашіоркор, дефiцит бiлка; рацiон з високим вмiстом вуглеводiв; порушення синтезу глобiну i бiлкових транспортних сполук; зниження продукцiі еритропоетинiв, ураження еритропоезу, а також нестача вироблення гормонiв i ферментiв. а) загальнодистрофiчнi змiни; б) полiгiповiтамiноз; в) порушення пiгментного обмiну. Лабораторно: тяжка анемiя, норморегенераторна, нормохромна з вираженним анiзо- i пойкiлоцитозом, знижений рiвень бiлка в сироватцi кровi, виражена диспротеiнемiя. Лікування: повноцінне харчування, мікроелементи та вітаміни.
Гемолітичні анемії
При гемолітичних анеміях клінічно розрізняють внутріклітинний гемоліз, який відбувається у клітинах фагоцитарної системи (секвестраційний гемоліз), і внутрісудинний, який відбувається у судинному руслі з участю комплементу (комплементний гемоліз). Обидва типи гемолізу розрізняються за клінічним и проявам и , перебіг ом і потребують різної терапевтичної тактики.
Класифікація гемолітичних анемій
I. Вроджені гемолітичні анемії (або обумовлені внутрішньоеритроцитарними аномаліями).
1. Вроджені гемолітичні анемії, пов’язані зі структурними дефектами еритроцитів:
– спадковий сфероцитоз (хвороба Мінковського-Шоффара),
– гемолітичний еліптоцитоз, стоматоцитоз,
– піропікноцитоз,
– пароксизмальна нічна гемоглобінурія.
2. Вроджені несфероцитарні гемолітичні анемії, пов’язані з порушенням активності ферментів еритроцитів:
– порушення пентозофосфатного циклу:
дефіцит глюкозо-6-фосфатдегідрогенази (фавізм, хронічна гемолітична анемія, гостра гемолітична анемія, пов’язана з прийомом ліків).
– порушення активності ферментів гліколізу (циклу Ембдена-Мейєргофа):- піруваткінази, глюкозофосфатізомерази, фосфофруктокінази, гексокінази.
– порушення обміну глутатіону.
– інші:. пов’язані з дефектами активності АТФ-ази, аденілатциклази.
3. Гемолітичні анемії, пов’язані з порушенням синтезу Нb (таласемія, ізольоване порушення синтезу гемоглобінів (Нb S, С, Д, Е тощо) або їх поєднання).
II. Набуті гемолітичні анемії (пов’язані з зовнішніми екстраеритроцитарними факторами).
1. Внаслідок імунних порушень
а. Гемолітичні анемії, пов’язані з дією антитіл пасивно набутих:
– ізоімунні гемолітичні анемії (гемолітична хвороба новонароджених, ізосенсебілізація по Rh-фактору, по А і В факторах, інша),
б. Внаслідок активного формування антитіл до еритроцитів:
– ідіопатична аутоімунна гемолітична анемія,
– хвороба холодових аглютинінів,
– симптоматичні форми (червона вівчанка, лімфома),
– індуковані ліками.
ІІІ. Вторинні неімунні гемолітичні анемії (токсична дія ліків, хімічних речовин, паразитарні захворювання – малярія, інфекція – Clostridium), пов’язані з механічними пошкодженнями оболонки еритроцитів (протез клапанів серця).
Спадкова сфероцитарна анемія типу Мінковського-Шофара.
Найбільш поширена форма спадкових гемолітичних анемій без порушення гемоглобіну. Детально описана на початку 20 століття. Хвороба передається по аутосомно-домінантному типу, має варіабельну ступінь експресії. Поширеність 2-3 на 10 000 населення. 25% випадків – спорадичні. Причина якісних змін еритроцитів невідома. Спостерігається дефект структури білків спектрину, анкірину, білка 3 мембрани еритроциту, що сприяє зменшенню розміру еритроциту та підвищенню проникності іонів Nа та води і викликає набряк клітини. Підвищення рівню натрію у клітині призводить до підвищеної утилізації АТФ, необхідної для роботи катіонного насосу.
Передчасне старіння і руйнація еритроцитів обумовлені надлишковим метаболічним навантаженням і втратою мембрани. Сфероцити менш еластичні, це утруднює їх деконфігурацію при проходженні через вузькі отвори пульпи селезінки. В ній сторюються специфічні метаболічні умови, що є стресорними для сфероцитарних клітин. Через декілька кругообігів еритроцит гине (лізис і фагоцитоз). Сприяють гемолізу, загострюють процес інтеркурентні інфекції, фізичні навантаження, стресові стани.
КЛІНІКА захворювання проявляється уже в ранньому віці. Однак класична картина анемії проявляється у кінці дошкільного віку. Перебіг може бути у легкій або важкій формі. Центральне місце займає тріада симптомів: жовтяниця, блідість шкіри та спленомегалія. Жовтяниця ахолурична, відмічається уробілінурія та непряма гіпербілірубінемія. Блідість шкіри обумовлена анемією. Можуть відмічатися зміни кісткового скелету, “вежевий” череп, широке перенісся, гіпертелоризм, готичне піднебіння, порушення зубного ряду, а також затримка фізичного, розумового та статевого розвитку. Важка форма перебігає з гемолітичними кризами. У таких випадках захворювання проявляється гостро, з підвищенням температури тіла, раптово виникаючою блідістю шкіри, жовтяницею. У зв’язку з плейохромією жовчі виникають болі у правому підребер’ї, збільшується печінка, селезінка. Холелітіаз може ускладнюватися паренхіматозним гепатитом.
У аналізі крові відмічається анемія, ретикулоцитоз, підвищується рівень непрямого білірубіну. Звертають увагу на характерну ознаку хвороби – зниження мінімальної осмотичної резистентності еритроцитів (мінімальна стійкість 0,6-0,65%).У нормі мін. резистентність (початок гемолізу – 0,4-,44% натрію хлорид, максимальна (повний гемоліз) – 0,28-0,32%). Тест на виявлення аутогемолізу: при інкубації крові здорової людини в стерильних умовах при температурі 37С напротязі 48 год у ній гемолізується 5% еритроцитів. При цьому захворюванні – 15-45%. Морфологічне дослідження виявляє зменшення середнього діаметру еритроцитів, збільшення товщини клітин, індекс сферичності зменшений до 2-х і нижче (в нормі 3,2-4). У мазках сфероцити – маленькі інтенсивно забарвлені без характерного у центрі просвітлення. Кількість мікросфероцитів складає не менше 5-10% (зміщення кривої Прайс-Джонса вліво).
При гемолітичних кризах еритропоез відбувається по нормобластному типу. Деякі форми захворювання перебігають на фоні арегенераторних процесів, що може стати причиною смерті. Інколи хвороба може починатися з арегенераторних кризів, що значно утруднює діагностику. При цьому клінічна картина арегенераторного кризу має свої особливості перебігу – незначна іктеричність при сильній блідості шкіри, незначне збільшення селезінки, відсутність ретикулоцитів. Інколи хвороба ускладнюється утворенням пігментних камінців у жовчному міхурі, тоді спостерігаються симптоми ангіохолециститу, гепатиту. У дорослих можуть спостерігатись такі ускладнення як гемохроматоз та печінкова недостатність.
ЛІКУВАННЯ:
1. Консервативне лікування у період гемолітичного кризу – крапельні вливання 10% розчину глюкози, реополіглюкіну, гемодезу, вітамінів, при важкій анемії – трансфузії еритроцитарної маси.
При арегенераторному кризі – стимуляція гемоцитопоезу, замісна гемотрансфузійна терапія, кортикостероїди 1-2 мг/кг.
Наявність арегенераторних кризів є прямим показанням до спленектомії. Крім того: часті гемолітичні кризи, безперервний перебіг гемолітичного процесу, розвиток жовчнокам’яної хвороби.
Потребують дотації фолієвої кислоти.
2. Оперативне лікування – спленектомія. Це метод радикальний, який здебільшого проводиться у віці 4-6 років, не усуваючи дефект еритроцитів, він призводить до значного покращення перебігу хвороби, попереджуючи апластичні кризи та холелітіаз. Перед операцією з метою профілактики сепсису дитині доцільно ввести полівалентну пневмококову вакцину, антигемофільну вакцину. В післяопераційному періоді провести профілактичний курс лікування пеніциліном.
ФЕРМЕНТНІ ДЕФЕКТИ ЕРИТРОЦИТІВ
Цю групу гемолітичних анемій називають вродженими несфероцитарними гемолітичними анеміями, оскільки при них відсутній сфероцитоз і не змінюється осмотична резистентність еритроцитів. Аномалії ферментів основних шляхів катаболізму глюкози у еритроциті: анаеробний гліколіз (цикл Ембдена-Мейєргофа) та окислювальний пентозофосфатний шунт. Основним по поширеності є порушення активності Г6ФДГ (у 100 млн мешканців планети), рідше – активності піруваткінази, усі інші ферментопатії – дуже рідко.
Дефіцит Г6ФДГ
Об’єднує 2 клінічні синдроми: епізоди гемолітичної анемії, індукованої прийомом лікарських засобів та інфекцією, спонтанна хронічна несфероцитарна гемолітична анемія. Відомо більше 100 варіантів ферменту, відповідальних за широкий спектр хвороб крові.
Дефіцит цього ферменту частіше зустрічається у районах, де раніше хворіли на малярію, і можливо пов’язаний з адаптацією еритроцитів до умов внутрішньоклітинного паразитування малярійного плазмодія.
Гемоглобінопатії (ГП) -генетично обумовлені стани, пов’язані з порушенням синтезу гемоглобіну або амінокислотного складу у структурі альфа- чи бета-ланцюгів глобіну, внаслідок чого відбувається гемоліз еритроцитів. Нерідко педіатр лікує дітей з тяжкими формами гемолітичної анемії, серед яких значне місце займають гемоглобінопатії. Приймаючи до уваги, що деякі з них мають гіпохромно-мікроцитарний характер, вони потребують диф. діагнозу з найбільш поширеною анемією дитячого віку – залізодефіцитною. На відміну від останньої, ферротерапія при ГП не показана або протипоказана. Існує біля 700 варіантів гемоглобінів, більшість – результат точкових мутацій (634), – рідше – заміна амінокислот, делеції, інсерції, злиття генів, подовження ланцюгів. Діагностика – скринінг новонароджених (електрофорез гемоглобінових ланцюгів).
ТАЛАСЕМІЯ: Гетерогенне спадкове захворювання, що об’єднує групу гіпохромних анемій, яке умовно поділяють на велику таласемію (тяжка форма) та малу (перебігає відносно легко). Перша з них відповідає гомозиготному стану, а мала – гетерозиготному носійству патологічного гена.
Генетичний дефект полягає у функціонуванні аномальної мРНК, або делеції генетичного матеріалу. Різні типи таласемій пов’язані з дефектом у будь-якому з поліпептидних ланцюгів ( a , b , g , d ). На відміну від гемоглобінопатій відсутнє порушення у хімічній структурі гемоглобіну, а є порушення у кількісному співвідношенні гемоглобінів. При деяких типах альфа-таласемій зустрічаються тетрамерні форми (HbH – b -4, Hb Bart`s – g -4). Крім того, синтез ланцюгів може бути зовсім відсутнім ( b о). Частіше спостерігається b -таласемія, що супроводжується зниженням продукції b -ланцюгів. Ген таласемії асоціює з підвищеною резистентністю до малярії, як і ген СКА.
Смерть може наставати на 2-3 десятилітті життя. Аналіз крові характеризується гіпохромною, мікроцитарною анемією. В еритроцитах знаходять тільця Гейнця, пойкилоцитоз, анізоцитоз, поліхромію, з’явлення мішенеподібних еритроцитів. Підвищується максимально осмотична резистентність еритроцитів, їх механічна резистентність знижена. У кістковому мозку: еритробластна гіперплазія. У крові: ретикулоцитоз у межах 20-80%о, рівень непрямого білірубіну та заліза підвищений. При малій таласемії гематологічні зміни значно слабше виражені. Рівень заліза у плазмі може знаходитися у межах норми. Діагноз встановлюється на підставі позитивного генеалогічного анамнезу, гіпохромно-мікроцитарної анемії, гепатоспленомегалії, наявності мишенеподібних еритроцитів, підвищення рівні HbF, а також, високого рівня заліза у сироватці та підвищення вмісту HbA2 (у нормі він складає біля 3% від HbA). Підвищується рівень ЛДГ.
СЕРПОВИДНОКЛІТИННА АНЕМІЯ:
Обумовлена вмістом в еритроцитах патологічного HbS, який в умовах гіпоксії змінює форму еритроцитів на серповидну, що призводить до гемолізу. Основний дефект полягає у присутності мутантного аутосомного гена, що викликає заміну валіна на глутамінову кислоту у 6 положенні бета-поліпептидного ланцюга. Це призводить до складних біохімічних змін, які врешт-решт завершуються формуванням серповидних клітин. У повній мірі хвороба проявляється у гомозигот по патогенному гену, при цьому доля HbS досягає 95%.
Перебіг хвороби характеризується больовими приступами, пов’язаними з оклюзією дрібних кровоносних судин у результаті спонтанного “серпління” еритроцитів – кризи Внутрішньосудинне серпління і ознаки гемолізу з’являються уже у віці 6-8 тижнів, однак клінічні ознаки відсутні до 5-6 міс.
Болючі вазоокклюзійні кризи супроводжуються ішемією і інфарктами, спровоковані інфекцією, з’являються спонтанно у будь-якій ділянці тіла. Симетричний болючий набряк у ділянці кистей і стоп. . Деструкція кісток з периостальною реакцією.
Іншим типом кризів є секвестраційні – по нез’язованим причинам у хворих молодого віку раптово великі об’єми крові накопичуються у ділянках судин печінки і селезінки, ці органи різко збільшуються у об”ємі, виникають ознаки судинного колапсу. Необхідні гідратаційні заходи та гемотрансфузії. Можливі апластичні кризи.
Гіпергемолітичні кризи зустрічаються рідко. частіше у осіб з поєднаною недостатністю Г6ФДГ.
Інфаркти ЦНС виникають у 5-10% хворих; можливий розвиток нефротичного синдрому у зв’язку з фіброзом нефрону. У хворих високий ризик сепсису та менінгіту (навіть без спленектомії).
Аутоімунні гемолітичні анемії.
Ці анемії мають місце тоді, коли антитіла виробляються проти власних не змінених антигенів еритроцитів. Провокуючі фактори: інфекція, травми, переохолодження. У хворих виявляється дефіцит Т-лімфоцитів, що призводить до недостатності супресорної функції Т-клітин. Аутоантитіла фіксуються на поверхні еритроцитів, що призводить до їх лізису та розвитку клініки гемолітичної анемії.
Аутоімунна гемолітична анемія з тепловими антитілами: первинна ідіопатична, вторинна: лімфопроліферативні розлади, хвороби сполучної тканини (СЧВ), нелімфоїдний рак (яєчників), хронічні запальні хвороби (НВК),
Аутоімунна гемолітична анемія з холодовими антитілам: первинна ідіопатична, вторинна: лімфопроліферативні розлади, інфекції (Mycoplasma pneumoniae, Epstein-Barr virus), пароксизмальна нічна гемоглобінурія, вроджений або третинний сифіліс, вірусні синдроми
ЛАБОРАТОРНА ДІАГНОСТИКА. Для того, щоб підтвердити ту чи іншу форму гемолітичної анемії, використовують наступні діагностичні методи:
1. Дослідження периферійної крові (з підрахунком ретикулоцитів).
2. Дослідження кістково-мозкового пунктата.
3. Визначення фракцій білірубіна у плазмі крові, продуктів білірубіна у калі і сечі.
4. Виявлення вільного гемоглобіну у сироватці крові і сечі.
5. Визначення еритрометричних показників (діаметр, об’єм, товщина, індекс сферичності еритроцитів).
6. Визначення осмотичної резистентності еритроцитів.
7. Тест аутогемолізу.
8. Визначення активності ферментів еритроцитів.
9. Визначення типів Hb, тривалості життя еритроцитів.
10. Серологічні дослідження (пряма проба Кумбса, визначення холодових аглютининів, аутогемолізинів).
11. Аналіз спадковості.
Для виявлення феномену “серплення” кров досліджують під покровним склом, края якого змащують вазеліном. У крові відмічається нормохромна анемія з рівнем гемоглобіну 50-90 г ¤ л, ретикулоцитоз, серповидні еритроцити, нормобласти з тільцями Хауела-Жоллі, характерний нейтрофільний ретикулоцитоз, тромбоцитоз, зниження ШОЕ, аномальні печінкові проби, гіпербілірубінемія, гіпергамаглобулінемія. Механічна резистентність еритроцитів знижена, осмотична – без особливостей. Рентгенограми- остеопороз та розширення кістковомозкового простору. Електрофорез гемоглобіну дає можливість поставити діагноз.
Диф. діагноз утруднений у зв’язку з різноманітною клінічною картиною: ревматизм, ЮРА, остеомієліт, лейкоз, пневмонія, інші види гемолітичних анемій.
Ускладнення СКА: Інфекції Гострий грудний синдром Селезінкова секвестрація Тяжка анемія Інсульт Пріапізм Хвороби нирок Виразки на шкірі Аваскулярний некроз Ретинопатія
ЛІКУВАННЯ: Проводиться у гострому періоді (гемотрансфузії, анальгетики, антибіотики – за показаннями), спленектомія тільки у хворих з ознаками гіперспленізма.
У більшості випадків для переливання доцільніше використовувати ер. масу, оскільки вона забезпечує поступлення до організму більш концентрованих форм гемоглобіну, дає менше ускладнень. При тривалому її зберіганні знижується внутрішньоеритроцитарний вміст 2,3-ДФГ, що підвищує хімічну афінність кисню до гемоглобіну і обумовлює недостатність передачі кисню тканинам. Частіше виникає необхідність у переливанні ер. маси при кризах. Універсальною є ер. маса з резус-негативної крові групи 0 з мінімальною кількістю антитіл. Шлях введення – в ¤ в, при неможливості – внутрішньокістково. У більшості випадків при хронічній анемії швидкість введення складає 2,5-5 мл ¤ кг ¤ год. Однак напочатку слід вводити дуже повільно, щоб передбачити можливі трансфузійні ускладнення. Якщо є ознаки гіпердинамічної серцевої недостатності слід ввести фуросемід та проводити трансфузію дуже повільно.
ПРОФІЛАКТИКИ захворювання гемолітичною анемією немає. Існує лише профілактика гемолітичних кризів, які найбільш часто провокуються інтеркурентною інфекцією. У зв’язку з цим усі заходи, що направлені на профілактику інтеркурентних захворювань одночасно є попередженням гемолітичного кризу при відносно стабільному хронічному перебізі хвороби.
ДИСПАНСЕРНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ за хворими гемолітичними анеміями повинно проводитись усе життя, 2 рази на рік хворих необхідно обстежувати лабораторно (визначати рівень гемоглобіну, ретикулоцитів, білірубіну) і при необхідності 1 раз на рік консультувати у лікаря-гематолога.
Гіпо- та апластичні анемії
Апластична анемія – це захворювання, провідною клінічною рисою якого є периферична панцитопенія, що супроводжується зниженням клітинності кісткового мозку без ознак його аномальної інфільтрації або підвищення кількості ретикуліну.
АПЛАСТИЧНІ АНЕМІЇ об’єднують гетерогенну групу захворювань, головною ознакою яких є пригнічення кістковомозкового кровотворення.
В периферичній крові відмічається анемія різного ступеню важкості, тромбоцитопенія, нейтропенія і ретикулоцитопенія, за якими і визначається важкість аплазії.
На роль єдиного патогенетичного механізма усіх цих гетерогенних синдромів, що реалізує феномен редукції пулу гематопоетичних попередників, претендує механізм запрограмованої клітинної смерті (апоптоз). Очевидно саме підвищений апаптоз стовбурових клітин є причиною аплазій кровотворення. Така схильність може бути вродженою або індукованою гіперекспресією проапоптотичних генів активованими учасниками імунної відповіді (ідіопатичні, постгепатитні, аплазії після інфузії донорських лімфоцитів), або мієлотоксичними впливами (гама-опромінення, бусульфан).
При ГОСТРІЙ АПЛАСТИЧНІЙ АНЕМІЇ має місце раптовий початок та бурхливо прогресуюче протікання, різко виражений геморагічний синдром та септиконекротичні явища. Рано розвиваються некротичні ураження слизових оболонок, часто виникає некротична ангіна, рідше – некрози шкіри, виражені прояви загальної інтоксикації.
ХРОНІЧНА АА має тривалий перебіг. Початок захворювання тяжко діагностувати. Найбільш ранніми клінічними ознаками є слабкість, яка поступово збільшується, швидка втомлюваність, зниження апетиту та активності, шкіра бліда, з сірим або восковим відтінком. Може спостерігатися субфебрилітет. Геморагічний синдром, некротичні ураження шкіри та слизових оболонок спостерігаються значно рідше, ніж при гострому та підгострому варіантах, в основному вони виражені під час загострення та у термінальній фазі процесу. При всіх варіантах протікання гіпо- та апластичної анемії периферичні лімфатичні вузли та селезінка, як правило, не збільшені.
У клініці набутої гіпо- та апластичної анемії одним з провідних є геморагічний синдром, який часто призводить до крововиливів у життєво важливі органи (головний мозок, серце та ін.). Найбільші зміни у системі гомеостазу спостерігаються при гострих та підгострих варіантах захворювання та менш виражені – при хронічних. В основі патогенезу кровотечі лежить підвищення проникливості судинної стінки, порушення у тромбоцитопоезі та зміни у системі згортання крові. Серцево – судинна система: розширення меж відносної серцевоїтупості, глухість тонів, систолічний шум, тахікардія, артеріальна гіпотензія. Аритмії спостерігаються рідко. Старші діти можуть відмічати біль у ділянці серця, відчуття “завмирання”. Інтенсивність вказаних симптомів обумовлена анемічною гіпоксією та інтоксикацією. Органи дихання: специфічних змін немає. ГА часто ускладнюється пневмонією. Шлунково – кишковий тракт: закономірних порушень немає. При різко вираженій кровотечності виникають болі у животі, блювота, гематурія, крововиливи в очне дно. У периферичній крові визначають анемію, частіше нормохромного типу при гострому протіканні, із тенденцією до гіперхромії – при підгострому і нормохромії – при хронічному протіканні. При вираженому геморагічному синдромі у деяких хворих кольоровий показник знижений. Ступень анемії залежить від періоду хвороби та характеру перебігу: помірна – у початковому періоді, різко виражена – у розпалі захворювання, найтяжча – у термінальній фазі. Виявляється, також, анізоцитоз і пойкілоцитоз. Характерною ознакою гіпо- і апластичної анемії є відсутність регенеративних симптомів – зменшення кількості ретикулоцитів. Кількість лейкоцитів у периферичній крові знижена, лейкопенія стійка, навіть при наявності вторинної інфекції. У лейкоцитарній формулі відзначається нейтропенія, відносний лімфоцитоз. Відмічається, також, збільшення ШОЕ. Одним з провідних ознак гіпопластичної анемії ї тромбоцитопенія. Анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія максимально виражені при гострій апластичній анемії. При дослідженні кісного мозку знаходять зменшення клітинних елементів, затримку визрівання клітин еритро-, лейко- і тромбоцитопоеза.
Клінічні прояви набутої апластичної анемії пов’язані з характером і ступенем цитопенії; найчастіше першими ознаками є геморагічний синдром з ураженням шкіри та слизових, анемія і, рідше, інфекції. При цьому характерною є відсутність (поза інфекційними процесами) будь-яких ознак лімфаденопатії або гепато/спленомегалії.
Аналіз периферічної крові демонструє панцитопенію зі збереженням рівню лімфоцитів; характерним є одночасне зниження рівню гемоглобіну (<100 г/л), нейтрофілів (<1500/мкл) і тромбоцитів (<50000/мкл), однак на ранніх стадіях може відмічатись ізольована цитопенія (особливо тромбоцитопенія); кількість ретикулоцитів зменшена, можлива поява макроцитозу, анізопойкілоцитозу і токсичної грануляції нейтрофілів. Для підтвердження діагнозу абсолютно необхідним є вивчення аспірату і трепанобіоптату кісткового мозку, типовим є загальне зниження їх клітинності та ознаки жирового заміщення при відсутності проявів дисплазії мієлопоезу (за винятком досить частих рис дизеритропоезу) і підвищення ретикулінової строми.
Для диференціальної діагностики з вродженою апластичною анемією Фанконі показане цитогенетичне вивчення лімфоцитів периферічної крові на спонтанну або індуційовану ламкість хромосом і на наявність характерних хромосомних аберацій. Корисним також є ультразвукове дослідження оргаінв черевної порожнини для визначення гепато/спленомегалії або дістопії чи анатомічних аномалій нирок.
Здійснення цитогенетичного дослідження кістковомозкових клітин дозволяє провести диференціальну діагностику між набутою апластичною анемією і мієлодиспластичним синдромом, оскільки його жирове заміщення само по собі не виключає діагноз останнього: наявність цитогенетичних аномалій, особливо моносомії 7, свідчить на користь мієлодисплатичний синдром .
Лікування набутої апластичної анемії повинно призначатись у залежності від ступеню тяжкості процесу і тільки після здійснення повного обсягу діагностичних процедур і референції препаратів кісткового мозку в центрі, який має можливості для підтвердження/встановлення діагнозу відповідно стандартним критеріям. Однак , в той же час, специфічне патогенетичне лікування повинно розпочинатись якомога раніше, оскільки раннє спонтанне відновлення гемопоезу відбувається дуже рідко, а, навпаки, подальше прогресування захворювання може спричиняти підвищення ризику тяжких і небезпечних для життя ускладень.
При тяжкій/дуже тяжкій формі АА пацієнти, які мають HLA-ідентичного сімейного донора повинні отримати трансплантацію стовбурових гемопоетичних клітин , що дає їм 75-90% шансів на повне одужання.
При відсутності сімейного HLA-сумісного донора хворим призначається курс імуносупресивної терапії комбінацією антитимоцитарного глобуліна і циклоспоріна А :
Враховуючи рівень ускладнень при терапії антимоцитарний глобулін (далі АТГ) і ступінь імуносупресії пацієнтів, який супроводжується значним ризиком системних бактеріальних, грибкових і вірусних інфекцій, імуносупресивна терапія з курсом АТГ повинна проводитись тільки у окремих спеціалізованих відділеннях України, які мають відповідну інфраструктуру і достатній досвід її виконання. Під час її здійснення пацієнти потребують ізоляції, дотримання особливо суворих правил гігієни, збідненої на мікроби дієти, профілактичного застосування антибіотиків, антимікотичних і противірусних препаратів.
При нетяжкій формі АА пацієнтам, які залежать від трансфузій, показане проведення курсу імуносупресивного лікування комбінацією АТГ і циклоспорину А або тільки циклоспорином А. Незалежні від трансфузій хворі наглядаються лікарем та отримують симптоматичне лікування до повного відновлення гемопоезу або до розвитку клінічних/гематологічних показань для призначення відповідного патогенетичного лікування.
СПАДКОВІ ГІПОПЛАСТИЧНІ АНЕМІЇ: спостерігаються частіше у дітей, ніж у дорослих. Спадкова гіпопластична анемія з загальним ураженням гемоцитопоезу і вродженими аномаліями розвитку (анемія Фанконі) наслідується за аутосомно-рецесивним типом. В патогенезі приділяється спадково-конституціональним та ендокринним факторам. При цитогенетичних дослідженнях специфічних змін хромосомного апарату не виявлено. В патогенезі гемолітичного синдрому при анемії Фанконі вказують на виражене збільшення фетального гемоглобіну. При вивчені клітинної генетики виявлене значне зниження проліферативної активності гемоцитів. Різко підвищена імовірність захворіти лейкозом, раком шлунково-кишкового тракту. У генетичному відношенні це неоднорідна група хворих – виділяють 5 різних груп (групи комплементації) A , B , C , D , E – для 3 з яких визначена локалізація генного дефекту і для 2 – ідентифікований специфічний протеїн.
КЛІНІКА: Виникає в 6-8 років. Частіше хворіють хлопчики. Хвороба протікає на фоні вираженої ендокринної недостатності (нанізм, гіпогеніталізм) у співставленні з різними вродженими аномаліями розвитку, пігментацією шкіри. Незважаючи на відсутність анемії, перші ознаки захворювання можна встановити у ранні терміни. Важливим клінічним, диф.-діагностичним симптомом захворювання є пігментація шкіри та слизових оболонок. Пігментація має дифузний характер. Рідше вона має вигляд овальних або округлих п’ятен кольору кави з молоком і рідко майже чорного кольору. В центрі пігментованих п’ятен можуть зустрічатися світлі ділянки. Пігментовування шкіри супроводжуюються сухістю і лускотінням. Пігментація може проявлятися в різні періоди життя хворих: від народження або пізніше і попереджує виникненню гематологічних порушень або співпадає з ними. Інтенсивність пігментації часто прогресує паралельно наростанню цитопенії, але нерідко ці процеси залишаються незалежними один від одного. Пігментація зв’язана з збільшенням меланіна в клітинах базального шару епідермісу. Однак у половини хворих пігментація відсутня. У хворих спостерігається затримка фізичного розвитку пропорціонального характера (відставання в рості, масі, мікроцефалія, мікрофтальмія, гіпогеніталізм, кріпторхізм), тобто спостерігається загальна пропорціональна гіпоплазія.
Специфічні ознаки аномалії розвитку: скелетні порушення, в основному дефекти розвитку верхніх кінцівок (відсутність або гіпоплазія великого пальця, зменшення кількості кісток зап’ястя, клінодактирія та ін.), іноді спостерігаються аномалії нижніх кінцівок і хребта (вроджений вивих стегна, сколіоз, кіфоз та ін.), мікроцефалія, мале турецьке сідло, гіпоплазія нижньої щелепи, деформація грудної клітини та ін. Можуть відмічатися аномалія очей (мікрофтальм, стробізм, епікантус, птоз віка); слухового апарату, глухота з анатомічними вадами та без них; лицевої частини черепу, а також внутрішніх органів. Типові також вади розвитку нирок та сечовивідних шляхів, відсутність однієї нирки. Зустрічаються також вроджені вади серця і судин, неправильний розвиток органів дихання, сечовивідних шляхів та статевої системи. Анемія Факоні може сполучатися з гідроцефалією та аномалією щитовидної залози. Ранніми симптомами початку гіпоплазії кістного мозку є блідість, головна біль, млявість, зниження апетиту, біль в животі, геморагії. Виникненя вище вказаних симптомів часто попереджує інтеркурентне захворювання. Не виключена можливість, що інфекція є провокуючим моментом.
Анемія Фанконі перебігає хронічно з чергуванням періодів ремісії та загострення, та повільно прогресує. Смерть настає в результаті важкої кровотечі, крововиливів внутрішніх органів, інфекційних ускладнень.
Лікування: ТКМ від HLA -ідентичного сиблінгу, з попереднім пом’якшеним кондиціонуванням – торакоабдомінальне опромінення + циклофосфамід, або бусульфан + циклофосфамід. При відсутності донора – консервативне лікування із застосуванням андрогенів (при наявності відповіді середня тривалість життя – 9 років.).
Спадкова гіпопластична анемія з загальним ураженням гемоцитопоеза без вроджених аномалій розвитку (анемія Естрена-Дамешика) зустрічається дуже рідко. В цілому її можна характеризувати як абортивний варіант анемії Фанконі. В основі захворювання лежать очевидно тіж фактори, але вибірково уражаючи гемоцитопоез. Тип спадковування аутосомно-рецесивний. Захворювання перебігає важко, та закінчується смертю. Лікування таке ж як і при анемії Фанконі.
Спадкова парціальна гіпопластична анемія з вибірковим ураженням гемоцитопоезу (анемія Джозефа-Даймонда-Блекфена) характеризується вибірковим ураженням еритроїдного паростка. В патогенезі анемії виділяють декілька можливих механізмів. Один із них спадкове порушення метаболізму триптофана. Висунута також концепція про спадковий дифіцит ферментів, які беруть участь в еритропоезі. Деякі дослідники розглядають анемію Джозефа-Даймонда-Блекфена як аутоімунний процес внутрішньоутробного періоду. Тип успадкування аутосомно-рецесивний. Клініка захворюваності проявляється в ранньому віці. В деяких випадках виражена блідість властива з самого народження, в інших – діти народжуються здоровими, а ознаки захворювання проявляються в перші місяці або роки життя. В основному анемія зустрічається в недоношених, частіше хворіють дівчата. Захворювання починається поступово та характеризується прогресуючою слабкістю, млявістю, анорексією, блідістю. Можуть бути диспепсичні розлади, нерідко приєднуються вторинна інфекція. Звертає увагу своєрідне обличчя хворих: широке перенісся, світле волосся, потовщення верхньої губи з червоною смугою. Периферичні лімфатичні вузли, печінка та селезінка як правило не збільшені. Кровоточивості при цій формі анемії немає. Панцитопенії немає. Ознаки недокрів’я виникають в ранньому дитинстві. Анемія різко виражена, носить нормохромний або нормоцитарний характер, кількість ретикулоцитів знижена. У мієлограмі починаючи з ранніх етапів розвитку процесу, відмічається різке зниження кількості елементів еритроїдного паростку. Еритроїдна гіпоплазія може бути зворотньою та під впливом лікування еритропоез відновлюється. Прогноз захворювання покращується при ранньому лікуванні. Лікування аналогічне лікуванню при набутих формах гіпопластичної анемії.