Бронхіальна астма (БА) – хронічне запалення дихальних шляхів із поширеною, але варіабельною зворотною обструкцією і зростаючою гіперреактивністю до різних стимулів, зумовлене специфічними імунними (сенсибілізацією та алергією) або неспецифічними механізмами, головними клінічними ознаками якого є повторні епізоди свистячих хрипів, ядухи, відчуття стиснення в грудях і кашлю (особливо в нічний і вранішній час) за рахунок бронхоспазму, гіперсекреції слизу і набряку слизової оболонки бронхів.
Класифікація
1. За формою:
• атопічна (екзогенна, J 45.0), що виникає під впливом неінфекційних інгаляційних алергенів тваринного і рослинного походження, а також деяких простих хімічних сполук у дітей з атопічною конституцією;
• інфекційно-алергічна (ендогенна, J 45.1), при якій тригером початку і наступних загострень хвороби виступають антигени збудників гострих, рецидивних і хронічних інфекцій респіраторного тракту;
• змішана ( J 45.8), при якій розвиток і подальший перебіг захворювання відбуваються під дією як інфекційних, так і неінфекційних факторів.
2. За перебігом захворювання:
• інтермітуюча (епізодична);
• персистуюча (постійна).
3. За ступенем тяжкості перебігу захворювання (оцінюється перед початком лікування):
Ступінь 1 – інтермітуюча БА:
– короткотривалі симптоми виникають не частіше 1 разу на тиждень;
– короткотривалі загострення (від кількох годин до декількох днів);
– нічні симптоми виникають не частіше 2 разів на місяць;
– нормальні значення показників функції зовнішнього дихання (ФЗД) між загостреннями;
– об'єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1) або пікова об'ємна швидкість видиху (ПОШВ) ≥ 80% від належної величини;
– добові коливання ПОШВ або ОФВ1 < 20%.
Ступінь 2 – легка персистуюча БА:
– симптоми виникають частіше 1 разу на тиждень, але рідше 1 разу на день;
– загострення можуть порушувати активність і сон;
– нічні симптоми виникають частіше 2 разів на місяць;
– ОФВ1 або ПОШВ ≥ 80% від належної величини;
– добові коливання ПОШВ або ОФВ1 – 20-30%.
Ступінь 3 – середньотяжка персистуюча БА:
– симптоми виникають щоденно;
– загострення призводять до порушення активності і сну;
– нічні симптоми виникають частіше 1 разу на тиждень;
– необхідність у щоденному прийомі β 2 -агоністів короткої дії;
– ОФВ1 або ПОШВ у межах 60-80% від належної величини;
– добові коливання ПОШВ або ОФВ1 > З0%.
Ступінь 4 – тяжка персистуюча БА:
– постійна наявність денних симптомів;
– часті загострення;
– часті нічні симптоми;
– обмеження фізичної активності, зумовлене астмою;
– ОФВ1 або ПОШВ < 60% від належної величини;
– добові коливання ПОШВ або ОФВ1 > З0%.
Ступінь 1 (інтермітуюча та легка персистуюча) за класифікацією Глобальної ініціативи з бронхіальної астми ( GINA ) є контрольованою.
Ступінь 2 (середньо-тяжка персистуюча) – умовно-контрольованою
Ступінь 3 (тяжка персистуюча) – неконтрольованою.
4. За періодом захворювання:
– період загострення;
– період ремісії.
5. За ускладненнями захворювання:
– легеневе серце (гостре, підгостре, хронічне);
– хронічна емфізема легень;
– пневмосклероз;
– сегментарний або полісегментарний ателектаз легень;
– інтерстиціальна, медіастинальна або підшкірна емфізема;
– спонтанний пневмоторакс;
– астматичний стан ( J 46) та асфіксичний синдром;
– неврологічні ускладнення (беталепсія – епізоди короткочасної втрати свідомості на висоті кашлю або приступу при тяжкій астмі; судомний синдром, гіпоксична кома);
– ендокринні розлади (затримка і відставання фізичного і статевого розвитку; при гормонозалежній астмі на фоні тривалої системної терапії глюкокортикостероїдами (ГКС) – синдром Іценка-Кушинга, трофічні порушення, міопатичний синдром, остеопороз, осалгії, стероїдний діабет тощо).
Діагностичні критерії тяжкості нападів бронхіальної астми
Лікування
Терапія БА включає лікування загострення і заходи у період ремісії.
Тактика ведення хворих дітей із загостренням бронхіальної астми
Базисна терапія бронхіальної астми.
Препарати, що контролюють перебіг бронхіальної астми (профілактичні, превентивні, підтримуючі), включають протизапальні засоби і бронхолітики тривалої дії.
ІГКС є препаратами вибору в терапії дітей з персистуючою астмою будь-якого ступеня тяжкості.
Антилейкотрієнові пероральні препарати (антагоністи рецепторів до цистеїніл-лейкотрієну – монтелукаст, пранлукаст, зафірлукаст) менш ефективні, ніж ІГКС та інгаляційні β2-агоністи тривалої дії; можуть бути додатком до базисної терапії ІГКС у хворих на астму середнього і тяжкого ступенів.
З метилксантинів (теофілін, амінофілін, еуфілін) для контролю за перебігом астми (зокрема нічних симптомів), застосовують перорально теофілін сповільненого вивільнення (тривалої дії). Його використовують також як додатковий бронхолітик у хворих на тяжку астму. Невисокі дози теофіліну можна призначати пацієнтам із легкою астмою і як додаткову терапію до низьких і середніх доз ІГКС. У зв'язку з ризиком побічних дій теофілін вважається препаратом резерву для випадків недостатньої ефективності ІГКС та інгаляційних β2-агоністів тривалої дії.
Інгаляційні β2-агоністи тривалої дії (салметерол, формотерол) застосовуються як додаток до ІГКС при недостатній ефективності останніх.
Ступеневий підхід до базисної терапії бронхіальної астми в дітей
Базисну терапію проводять щоденно, тривалим курсом, поетапно, залежно від ступеня тяжкості астми, індивідуальних особливостей дитини, ефективності і переносимості медикаментів, а також із застосуванням ступеневого підходу – «сходинка вверх» і «сходинка вниз».
«Сходинка вверх» – такий варіант базисної терапії, який відповідає ступеню тяжкості на початку лікування. У разі її неефективності протягом 2-3 тижнів збільшують добову дозу препарату або замінюють його. «Сходинка вниз» передбачає початкове призначення медикаментів більш інтенсивної дії для досягнення швидкого ефекту з поступовим зниженням дози, а в період стійкої ремісії – заміну препарату на більш заощадливий.
Метою ступеневого підходу є досягнення повного контролю за перебігом астми із застосуванням найменшої кількості медикаментів.
Специфічна алерговакцинація (CAB). Проводиться лише лікарем-алергологом у спеціально обладнаному для цього кабінеті. Використовують стандартизовані і стабілізовані препарати водно-сольових екстрактів лікувальних вакцин без домішок баластних речовин. Починати CAB необхідно в періоді ремісії (через 3-4 тижні після закінчення загострення хвороби). Враховуються потенційна тяжкість астми, передбачувані ефективність, коштовність, тривалість і зручність CAB, ризик розвитку побічних дій, доступність та якість екстрактів алергенів. CAB проводять упродовж року (при алергії до побутового пилу, кліщів, епідермальних алергенів), передсезонно (при інсектній і пилковій алергії) чи сезонно. CAB призначають тільки після того, як було вжито всіх заходів щодо ліквідації провокуючих факторів оточуючого середовища, а також у тому разі, якщо фармакотерапія не забезпечила повний контроль за перебігом астми у конкретного хворого.
Невідкладна допомога при астматичному статусі
Астматичний стан слід розглядати, як важкий подовжений напад бронхіальної астми, який триваєбільш двох годин і є стійким до застосування b2 адреноміметиків та глюкокортикоїдів.
Ризик виникнення астматичного стану вище у дітей з важкими формами захворювання. Чільнимв виникненні астматичного стану є бронхоспазм і обструкція бронхів та бронхіол в'язким слизом, набряком слизової оболонки, клітинною інфільтрацією та м'язовим спазмом з порушенням функції зовнішнього дихання і розвитком гіперкапнії та гіпоксії.
Підсилена робота дихання призводить довиникнення від'ємного внутрішньогрудного тиску, який є фактором у розвиткуінтерстиціального набряку легенів. Стомлення дихальної мускулатури зумовлюєвиникнення гіповентиляції, підсилення гіпоксії та змішаної ацидемії, щопризводить до депресії свідомості та серцево-судинної діяльності з наступноюзупинкою серця та дихання.
Лікування:
1. Інгаляцію зволоженого 100% кисню.
2. При відсутності дихальних шумів – вентиляцію за допомогою мішка (маски).
3. При лікуванні астматичного стану препаратами першої лінії є b 2 -агоністи адренергічних рецепторів. Препаратом вибору слід вважати Албутерол в інгаляціях (по 2-4 дози через 20 хвилин при використанні дозованого інгалятору; по 0.15 мг/кг (максимально 5 мг) або 0.03 мл/кг 0.5% розчиненого в2,5 – 3 мл ізотонічного 0.9% розчину натрію хлориду, через небулайзер. Дітям, що є толерантними до інгаляцій призначають постійну інгаляцію препарату в дозі 0,6 – 1,0 мг/кг на годину.
4. Підшкірно бета-адренергічні препарати (звичайно в дозі 0.01 мл/кг, максимально 0.3 мл) призначають у наступних випадках:
– хворим які не здатні вдихати b2 -агоністи, а також при депресії свідомості;
– при відсутності ефекту від інгаляції b2 – адренергічних агоністів;
– при швидкій декомпенсації із розвитком дихальної недостатності;
– при неможливості синхронізувати інгаляцію препарату із вдихом.
0.1% розчин адреналіну або 0,1% розчин тербуталіну підшкірно у дозі 0.01 мл/кг (максимально 0,3 мл),
5. Метілпреднізолон 1-2 мг/кг внутрішньовенно або внутрішньом'язево.
6. Антихолінергічні препарати. Іпратропіум бромід (переважноюдія на М3-рецептори бронхів) призначають кожні 20хвилин в дозі 0,25 мг дітям раннього віку, та 0,5 мг хворим старшого віку у 2,5-3 мл. ізотонічного 0,9% розчину натрію хлориду.
7. Еуфілін у випадку резистентності бронхоспазму до інгаляції b2 -адренергічних агоністів, призначенню кортикостероїдів. Болюс-доза (якщо дитина не одержувала теофілін раніше) складає 7 мг/кг маси тіла та вводиться протягом 15 хвилин в ізотонічному 0.9% розчині хлориду натрію або 5% розчині глюкози на тлі інгаляції кисню. Підтримуюча доза залежить від віку.
8. Внутрішньовенне вливання рідини та електролітів: швидкість введення дорівнює подвійному рівню фізіологічних потреб.
– Гідратація: 12 мл/кг або 360 мл/м2. протягом 1 години, 5% глюкоза 1/4 ізотонічного розчинуNaCl;
– Фізіологічні потреби: 50-80 мл/кг за добу в залежності від віку або 1500 мл/м2 за добу, 5% глюкоза із 2 ммоль калію та 3 ммоль натрію на 100 мл. інфузату;
– Відновлення патологічних втрат, які тривають: 20-30 мл/кг за добу або 300-500 мл/м2за добу 5% глюкоза та 1/2 ізотонічного розчину NaCl залежно від віку.
9. Корекція ацидозу: якщо рН нижче 7.30 та від'ємне значення ВЕ > 5 ммоль/л, проводять корекцію за формулою:
Гідрокарбонат (ммоль) = (-) ВЕ · 0.3 · масу тіла (кг).Одразу вводять 1/2 розрахованої кількості, а решту – після аналізу крові на гази.
10. Антибіотики: при наявності підтвердженої бактеріальної інфекції або знаній підозрі на інфікування.
11. Дезобструкція трахеобронхіального дерева:
- вібромасаж та віброперкусія.
- ультразвукові інгаляції з секретолітичними та секретокінетичними медикаментозними засобами.
- стимуляція кашлю.
- постуральний дренаж.
-
аспірація харкотиння з дихальних шляхів.
Обсяг дихальної підтримки та її інвазивність залежать від стану хворого. Якщо консервативна терапія не має ефекту, то потрібна інтубація трахеї та лаваж ТБД. Трахею інтубують під кетаміновим наркозом в дозі 2 мг/кг внутрішньовенно із бензодіазепінами. Для швидкого і нетривалого паралітичного ефекту використовують сукцінілхолін в дозі 3 мг/кг внутрішньовенно. Для ШВЛ краще використовувати апарати з контрольованим об'ємом. Дихальний об'єм 10-12 мл/кг при частоті дихання 8-12 за хвилину, з пролонгованим експіраторним часом (5-6 секунд).
Відміняють ШВЛ при РаСО2 <45 мм.рт.ст. та відновленні чутливості до бронхорозширюючих препаратів.