Переломи ключиці
Переломи ключиці складають від 3 до 16% порушень цілісності всіх кісток скелета. Частіше зустрічаються в осіб молодого віку.
Механізм травми переважно непрямий: падіння на відведену руку, на ліктьові, плечовий суглоби. Але можливий і прямий механізм травми – удар у ділянка ключиці яким-небудь предметом або при падінні.
Клініка і діагностика переломів ключиці – різкий біль у місці перелому, голова повернена і нахилена убік ушкодження, надплічче опущене й зміщене допереду, а медіальний край лопатки і нижній її ріг відходять від грудної клітини в результаті відсутності «розпірки», якою являлася ключиця . Постраждалий підтримує руку на стороні ушкодження. Плече опущене, прижато до тулуба і ротовано досередини. Підключична ямка згладжена. Звичайно в ділянці ключиці видно припухлість за рахунок вищестоящого центрального відламка. Пальпаторно виявляють порушення безперервності кістки.
Переломи ключиці дуже часто супроводжують зміщенням відламків, особливо якщо лінія зламу йде косо і проходить через середину кістки. Через порушення фізіологічної рівноваги м'язів відламки зміщаються і займають типове становище. Центральний відламок під дією грудиноключично-сосцевидного м'яза зміщається допереду і дозаду, а периферичний відламок зміщується донизу, допереду і досередини. Тяга дельтоподібного м'яза і власної маси кінцівки зміщають периферичний відламок донизу. Тракція великого і малого грудних м'язів ротує плече досередини, наближають кінцівку до тулуба і не тільки збільшують зміщення донизу, але і зрушують фрагмент досередини. Відламки як би заходять один за інший, ключиця укорочується. Збільшує медіальне зміщення периферичного відламка скорочення підключичного м'яза. Рентгенографія ключиці провадиться, як правило, в одній прямий передньозадній проекції.
Лікування. Розрізняють консервативний і оперативний методи лікування. Найбільше часто консервативне лікування полягає в одномоментної репозиції відламків із наступною фіксацією їх у правильному становищі на термін, необхідний для зрощення. Знеболювання місцеве. У ділянка перелому вводять 10-20мл 1% розчину новокаїну. Ціль репозиції: підвести периферичний відламок до центрального шляхом підйому надплічча і відведення його назовні і дозаду.
По закінченні маніпуляції, необхідно зафіксувати надплічче і плече на стороні ураження в становищі, досягнутому репозицією. Найкраще це зробити 8-и подібною гіпсовою пов'язкою. Здійснюючи іммобілізацію, варто обов'язково покласти ватно-марлевий валик у пахову западину.
Оперативне лікування переломів ключиці виконується по суворих показаннях. Це: ушкодження судинно-нервового пучка, відкриті переломи, багатоскалкові переломи з загрозою пошкодження судин і нервів, інтерпозиція м'яких тканин, загроза перфорації шкіри гострим відламком. Якщо відламок із гострим краєм значно вистоїть, а шкіра в місці випинання анемічна (білого кольору), не варто чекати виникнення відкритого перелому. Необхідно оперувати хворого, що дає можливість зробити розтин у потрібній проекції й в асептичних умовах.
Оперативне лікування полягає в оголенні відламків, відкритої репозиції і фіксації кісткових фрагментів. Найбільше часто застосовують внутрішньокістковий остеосинтез металевим штифтом. Фіксатор може бути введеним із боку центрального відламка або ретроградно, коли штифт пробивають у периферичний відламок до виходу за акроміон, а потім, співставивши кісткові фрагменти, вводять штифт у центральний відламок, переміщуючи його в зворотньому напрямку.
Можливі і накісткові способи фіксації за допомогою пластин, серкляжів.
Незалежно від способу лікування і виду фіксуючого устрою іммобілізація повинна продовжуватися не менше 4-6 тижнів. З 3-4 дня призначають УВЧ на область перелому і ЛФК, для неімобілізованих суглобів. На 7-10 день приступають до статичних скорочень м'язів передплічча і плеча. З 18-21 дня призначають електрофорез кальцію на область перелому.
Після закінчення терміна іммобілізації гіпсову пов'язку наймають і роблять рентгенографію. Якщо консолідація наступила, то приступають до відновного лікування: ЛФК для суглобів верхньої кінцівки, масаж надплічча і плеча, озокерит і електрофорез новокаїну, хлориду кальцію на плечовий суглоб, лазер-терапія, водолікування в басейні і т.д. Працездатність відновлює через 6-8 тижнів.
Переломи лопатки
Переломи лопатки складають 0,3-1,5% всіх ушкоджень кісток скелета. Лінія зламу може проходити через різноманітні анатомічні утворення лопатки. У зв'язку з цим виділяють переломи тіла, ості і її рогів. Виникають вони в більшості випадків при прямому механізмі травм: удар в область лопатки або падіння на її. При непрямому механізмі (падіння на кисть або ліктьовий суглоб відведеної руки) частіше усього виникає інша група ушкоджень: переломи суглобової западини, шийки лопатки, акроміону і клювовидного відростка.
Клініка і діагностика. Характер клінічних проявів залежить від локалізації ушкодження лопатки. Так, переломи тіла, ості і її рогів супроводжуються болем, припухлість за рахунок крововиливу – симптом «трикутної подушки», пальпаторно іноді удається виявити деформацію, патологічну рухливість, крепітацію. Функція кінцівки страждає помірковано.
Перелом суглобової западини проявляється болем, гемартрозом, різким порушенням функції плечового суглоба.
При переломі шийки лопатки зі зміщенням відламків плечовий суглоб як би сповзає допереду і донизу. Контури його змінюються. Акроміон зайво вистоїть під шкірою, а клювовидний відросток як би іде дозаду. Під акроміоном утворюється деяке западіння. Прямування в плечовому суглобі можливі, але різко обмежені через біль. При пальпації виявляється болючість, іноді крепітація в зоні шийки лопатки, особливо якщо одночасно провадиться спроба пасивних прямувань.
Переломи акроміального і клювовидного відростків характеризують припухлість у місці травми, наявність синця (краще видний на 2-3 день), локальна болючість, кістковий хрускіт, що виявляються при пальпації відростків. Прямування в плечовому суглобі обмежені, оскільки спроба їхній виконання викликає біль у місцях переломів.
Лопатка покрита м'язами, а її зовнішній ріг – тканинами плечового суглоба і розташований у глибині їх. Виражена припухлість тканин за рахунок набряку і крововиливи, що повторює форму лопатки (симптом «трикутної подушки»), у деяких випадках утрудняє дослідження і постановку діагнозу. Щоб уникнути можливих похибок при найменшій підозрі на перелом лопатки необхідно зробити рентгенографію в двох проекціях: прямий і бічний.
Лікування. Переломи лопатки гоять переважно консервативно. При усіх видах переломів знеболювання здійснюється введенням 1% розчину новокаїну від 10 до 40 мл у місце ушкодження. Відламки тіла, ості і рогів лопатки зміщаються незначно й у репозиції не потребувають.
Накладають пов'язку Дезо з валиком у паховій западині терміном на 3-4 тижні. Працездатність відновлює через 4-5 тижнів.
При переломах шийки лопатки без зміщення, переломі акроміону і клювовидного відростка зі зміщенням кінцівку фіксують відводящою шиною,або гіпсовою торакобрахіальною пов'язкою. Плече відводять на 80-90° і відхиляють дозаду від осі надплічч на 10-15°. Термін іммобілізації 4-6 тижнів, працездатність відновлюється через 6-8 тижнів.
При переломі шийки лопатки зі зміщенням репозицію здійснюють за допомогою скелетного витягання на відвідній шині. Спицю проводять через ліктьовий відросток. Положення кінцівки те ж, що і при переломах без зміщення. Витягання триває 3-4 тижні, потім його заміняють на гіпсову торакобрахіальну пов'язку на 3 тижні.
Переломи плеча
Переломи проксимального кінця плечової кістки
У практиці травматолога зустрічаються такі види переломів проксимального кінця плечової кістки: надбугоркові або внутрішньосуглобові – (1) переломи головки плеча; (2) переломи анатомічної шийки і підбугоркові або позасуглобові (3) черезбугоркові; (4) ізольовані переломи великого і малого бугорків; (5) переломи хірургічної шийки.
Переломи головки й анатомічної шийки плеча. Внутрішньосуглобові переломи проксимального кінця плечової кістки зустрічаються рідко. Механізм травми прямий – удар по зовнішній поверхні плечового суглоба, але може бути і непрямим – при падінні на ліктьовий суглоб відведеної руки. Головка плеча зминається, а частіше розколюється на декілька фрагментів. Іноді руйнації піддається весь проксимальний епіметафіз.
Схема можливих переломів проксимального кільця плечової кістки
Клініка і діагностика. Турбують біль і порушення функції в плечовому суглобі, що збільшений у розмірах за рахунок набряку і гемартрозу. Контури його згладжені. Активні прямування різко обмежені, особливо убік відведення. Пасивні – можливі, але хворобливі. Надавлювання на головку плеча викликає біль. Позитивний симптом осьового навантаження – тиск на ліктьовий суглоб знизу нагору викликає біль у плечовому зчленуванні.
Підтверджує діагноз рентгенограма плечового суглоба, виконана в двох проекціях: прямий і аксіальної. Без аксіальної проекції неможливо точно визначити наявність перелому і характер зміщення відламків.
Лікування. Починають лікування переломів без зміщення відламків із пункції плечового суглоба і введення в його порожнину 20 мл 1% розчину новокаїну. Кінцівку імобілізують гіпсовою лонгетою – від здорового надплічча до головок п'ясткових кісток. Рука зігнута в ліктьовому суглобі, декілька відхилена допереду і відведена на 40-50°. У пахову западину поміщають клиновидну подушку, що заповнює простір. Усередину призначають анальгін або баралгін, УВЧ на область перелому з третього дня, ЛФК для кисті.
На 7-10 день гіпсову пов'язку перетворюють у знімну, починають активні рухи в променевозап'ястковому і ліктьовому суглобах, пасивні – у плечовому. Після гімнастики і фізіотерапевтичних процедур (електрофорез новокаїну, надалі – кальцію, аплікації озокериту і т.д.) лонгету надівають знову (наймають остаточно через 3 тижні). Руку підвішуєтуть на косинці і продовжують відновне лікування. Працездатність відновлює через 7-10 тижнів.
При переломах із зміщенням відламків повинна бути виконана репозиція під місцевою анестезією, або, що краще, під загальним знеболюванням. Суть зпівставлення складається в тракції по довжині у функціонально вигідному положенні з ручним моделюванням відламків головки плеча. Після маніпуляції кінцівка фіксують гіпсовою торакобрахіальною пов'язкою або шиною , що відводить.
При скалкових переломах із невеличким зміщенням відламків або при невдалій спробі закритої ручної репозиції варто застосувати метод скелетного витягання за ліктьовий відросток.
Термін постійної іммобілізації при переломах із зміщенням відламків 6-8 тижнів, знімної – 2-3 тижні. Працездатність відновлює через 8-10 тижнів.
Хірургічне лікування при внутрішньосуглобових переломах проксимального кінця плечової кістки показано у випадку: ушкодження судинно-нервового пучка, відкритих переломах, скалкових переломо-вивихах, інтерпозиції м'яких тканин між відламками (найбільше часто сухожилок довгої головки двоголового м'яза плеча), крупно-скалкових переломах зі зміщенням відламків, коли не можливо відновлення анатомічної форми кісток при закритій репозиції.
Переломи хірургічної шийки. Зустрічаються дуже часто, особливо в осіб пристаркуватого віку і складають половину всіх переломів плечової кістки. Виникають переважно від непрямого насильства, але можливі і при прямому механізмі травми.
У залежності від механізму травми і зміщення відламків розрізняють аддукційні й абдукційні переломи.
Абдукційний перелом. Є результатом падіння на відведену руку.
Центральний відламок зміщається назовні і допереду, ротує назовні за рахунок механізму травми і тяги надокістного, підокістного і малого круглого м'язу. Периферичний відламок у результаті механізму ушкодження відхиляється усередину і зміщається допереду під дією дельтоподібної, двоголової й інших м'язів, що перекидаються через суглоб. Між відламками утвориться ріг, відкритий назовні.
Аддукційний перелом. Виникає при падінні на приведену руку. Центральний відламок декілька відхиляється допереду і донизу. Периферичний, розташовуючись назовні від нього, утворить ріг, відкритий досередини.
Клініка і діагностика. Характерна травма в анамнезі, скарги на біль і порушення функції в плечовому суглобі. Постраждалий підтримує зламану руку під лікоть. Зовнішньо плечовий суглоб не змінений. При абдукційних переломах із зміщенням відламків утворюється западіння на місці кутоподібної деформації, що симулює вивих плеча. При пальпації виявляється біль на місці перелому, іноді в худих людей можна прощупати кісткові відламки.
Активного руху в плечовому суглобі вкрай обмежені, пасивні можливі, але різко хворобливі. Відмічаєте позитивний симптом осьового навантаження. Для уточнення діагнозу і визначення характеру зміщення відламків виконують рентгенографію в прямий і аксіальної проекціях.
Лікування. При убитих переломах, після анестезії місця перелому кінцівка імобілізують гіпсовою лонгетою (від здорового надплічча до головок п'ясткових кісток ушкодженої руки). У пахову западину поміщають валик або клиновидна подушка для надання кінцівки деякого відведення. У положенні приведення імобілізувати кінцівку не можна через загрозу розвитку тугорухомості в плечовому суглобі. Відведення плеча на 30-50° служить профілактикою контрактур. Крім відведення, плече відхиляють допереду, приблизно на 30°, ліктьовий суглоб згинають під рогом 90°, променевозап'ястковий – розгинають на 150°. Постійна іммобілізація триває 3-4 тижня.
Призначають анальгетики, УВЧ, ЛФК статичного типу для імобілізованої кінцівки й активні вправи для кисті. Через 3-4 тижні лонгету роблять знімної і приступають до лікувальної гімнастики для плечового і ліктьового суглобів. На область плеча призначають фоно- і електрофорез новокаїну, кальцію, фосфору, вітаміни. Фіксація кінцівки знімною гіпсовою лонгетою триває ще 3 тижні. Загальний термін іммобілізації 6 тижнів.
Працездатність відновлює через 6-8 тижнів.
Лікування переломів хірургічної шийки плеча зі зміщенням відламків полягає в закритій ручній репозиції, що виконують із дотриманням головних правил травматології: 1) периферичний відламок ставлять по центральному; 2) репозицію роблять обернено механізму травми і зміщенню відламків. Кінцівка фіксують гіпсовою лонгетою Позитивний результат репозиції обов'язково повинний бути підтверджений рентгенограмою.
Термін іммобілізації при переломах хірургічної шийки плеча після ручної репозиції складає 6-8 тижнів, із котрих 5-6 тижнів гіпсова пов'язка повинна бути постійної і 1-2 тижня – знімної. Працездатність відновлює через 7-10 тижнів.
У тих випадках, коли відламки мають косу лінію зламу і після зпівставлення легко зміщаються, використовують метод скелетного витягання за ліктьовий відросток.
При безуспішному консервативному лікуванні хірургічної шийки плеча застосовують оперативне лікування, що полягає у відкритої репозиції і фіксації відламків. Терміни іммобілізації і відновлення працездатності такі ж, як при переломах із зміщенням відламків. Металеві фіксатори видаляють через 3-4 місяця після операції, попередньо переконавшись, що наступило зрощення відламків.
Переломи тіла плечової кістки
Переломи діафізу плеча зустрічаються від 2,2 до 2,9% від усіх переломів кісток скелета.
Механізм травми може бути прямим і непрямим. У першому випадку – удар по плечу або плечем об твердий предмет, у другому – падіння на кисть або ліктьовий суглоб відведеної руки, надмірне її обертання по осі.
Клініка і діагностика. Клініка ідентична будь-якому перелому довгої трубчастої кістки. Це біль, порушення функції, деформація й укорочення кінцівки, патологічна рухливість, крепітація, зниження звукопровідності кістки, позитивний симптом осьового навантаження.
Травми плеча можуть супроводжувати ушкодженням нервово-судинного пучка, найбільше часто при переломах діафізу плечової кістки страждає променевий нерв. Тому необхідно перевірити шкірну чутливість і рухову функцію в зоні інервації променевого, ліктьового і серединного нервів.
Для уточнення форми зламу, наявності осколків, ступеня зміщення відламків повинна бути виконана рентгенографія плеча в двох проекціях.
При переломах діафізу плеча, у залежності від рівня ушкодження, розрізняють три види типових зміщень відламків.
Перший тип – коли лінія зламу проходить вище місця прикріплення великого грудного м'яза. Внаслідок скорочення м'язів, що прикріплюються до великого бугорка – надокістного, підокістного і малого круглого, центральний відламок займає положення відведення назовні і допереду і ротований назовні. Периферичний відламок приведений досередини силою великого грудного м'яза, підтягнутий допереду і під дією двух- і триголових м'язів плеча ротований досередини (при розігнутому ліктьовому суглобі) під впливом фізіологічного положення кінцівки – пронація.
Другий тип, коли лінія зламу проходить нижче прикріплення великого грудного м'яза, але вище дельтоподібної (середня третина плеча). Центральний відламок силою великого грудного м'яза приведений і помірно ротований досередини. Периферичний відламок помірно відведений назовні і підтягнутий допереду за рахунок скорочення дельтоподібного м'яза і всього м'язового футляра плеча.
Третій тип. Лінія зламу проходить нижче прикріплення дельтоподібного м'яза, що робить максимальний вплив на центральний відламок, відводячи його назовні і допереду. Периферичний відламок підтягнутий допереду в результаті скорочення м'язового футляра плеча.
Лікування діафізарних переломів плеча проводять в умовах стаціонару. Розрізняють консервативний і оперативний способи лікування, для кожного з який існують свої показання.
При переломах без зміщення відламків лікування полягає в знеболюванні місця перелому 1% розчином новокаїну і накладенні гіпсової торакобрахіальної пов'язки у функціонально вигідному положенні. З 3-го дня призначають УВЧ, ЛФК для пальців кисті і променевозап'ясткового суглоба. Надалі проводять медикаментозну і фізичну терапію, спрямовану на створення оптимальних умов регенерації. Терміни постійної іммобілізації 6-8 тижнів, перемежаючій – 2-3 тижні. Після усунення іммобілізації проводять рентгеноконтроль і приступають до комплексного відновного лікування. Працю дозволяють через 9-11 тижнів.
При переломах із зміщенням відламків можливі два шляхи консервативного лікування: одномоментна репозиція або витягання.
Закриту одномоментну ручну репозицію роблять у тих випадках, коли лінія зламу розташована ближче до метафізу, має поперечний переріз і є гарантія, що після зпівставлення відламків не відбудеться їхнє повторне зміщення. Маніпуляцію виконують під місцевим або загальним знеболюванням з урахуванням зміщення відламків і дотриманням головних законів репозиції. Зіставлені відламки фіксують гіпсовою торакобрахіальною пов'язкою, подальша тактика не відрізняється від лікування хворих із переломами плечової кістки без зміщення відламків.
Витягання показане при косих і гвинтоподібних переломах плечової кістки, коли відламки легко зіставити, але вони також легко зміщаються при припиненні репонуючої сили. Скелетне витягання продовжують 3-4 тижня (до утворення первинної, м'якої мозолі), потім накладають гіпсову торакобрахіальну пов'язку до закінчення терміну консолідації.
Постійна іммобілізація при переломах тіла плечової кістки зі зміщенням відламків триває 8-10 тижнів, знімна – 4 тижні. Працездатність відновлює через 12-14 тижнів.
Хірургічне лікування хворих із переломами діафізу плечової кістки показано при ушкодженні нервово-судинного пучка, інтерпозиції м'яких тканин, відкритих, скалкових або сегментарних переломів із некерованими відламками. До останнього відносять кісткові фрагменти, позбавлені точок прикріплення м'язів.
Оперативне лікування полягає у відкритій репозиції і фіксації відламків одним із способів: внутрішньокістковим, накістковим, позавогнищевим.
Переломи дистального кінця плечової кістки
Надвиросткові переломи. До них відносять переломи з лінією зламу, що проходить дистальніше тіла плечової кістки, але без порушення внутрішньосуглобової частини виростка. По механізмі травми розрізняють згинальний і разгинальний переломи.
Згинальний перелом виникає при падінні на зігнуту в ліктьовому суглобі руку. Слідом за травмою з'являється біль і порушення функції кінцівки. При спробі активних і пасивних рухів можлива крепітація відламків. Ліктьовий суглоб деформований, значно набрякший. Трикутник і лінія Гютера збережені. Порушено ознаку Маркса – змінений кут між середньою повздовжньою віссю плечової кістки і горизонтальною лінією, що з'єднує обидва надвиростки.
У нормі кут складає 90°. На рентгенограмах дистального кінця плеча в двох проекціях визначається перелом. Лінія зламу йде над виростком косо знизу і позаду, допереду і допереду. Центральний відламок усунутий дозаду і досередини, периферичний – допереду і назовні. Кут між відламками відкритий допереду і досередини (рис).
Лікування згинального надвиросткового перелому плеча полягає в місцевому або загальному знеболюванні і закритої ручної репозиції. Роблять Тракцію по подовжній осі кінцівки, периферичний відламок зміщають дозаду і досередини. Репозицію виконують на розігнутої в ліктьовому суглобі кінцівки. Після зпівставлення відламків передплічче згинають під кутом 90-100° і фіксують лонгетою на 6-8 тижнів, потім лонгету роблять знімної і лишають ще на 3-4 тижні.
Разгинальний перелом відбувається при падінні на розігнуту в ліктьовому суглобі руку. Клінічні ознаки ідентичні симптоматиці згинального перелому, але на рентгенограмі, при однаковому рівні ушкодження, зміщення відламків буде іншим. Периферичний відламок зміщається дозаду і назовні, центральний – допереду і досередини. Лінія зламу йде попереду і знизу – допереду і дозаду. Згиначі передплічча притискають периферичний відламок до центрального. М'язи плеча зміщають відламки по довжині.
Після знеболювання виконують ручну репозицію. Кінцівка згинають у ліктьовому суглобі під прямим кутом для розслаблення м'язів і роблять Тракцію по подовжній осі. Периферичний відламок зміщають допереду і досередини. Накладають лонгету на зігнуту в ліктьовому суглобі руку під кутом у 60-70°. Роблять контрольну рентгенографію. Термін іммобілізації такий же, як і при згинальному переломі.
При невдалої репозиції застосовують скелетне витягання за ліктьовий відросток. Потім накладають гіпсову лонгету
Переломи виростка плеча
Можливі ушкодження таких відділів, що складають виросток плечової кістки: внутрішнього і зовнішнього надвиростків плечової кістки, головки виростка плечової кістки, блока, самого виростка у виді лінійних Т- і У- подібних переломів.
Переломи надвиростків плечової кістки. Відносяться до розряду позасуглобових ушкоджень, що частіше бувають у дітей і підлітків. Механізм травми непрямий – надлишкове відхилення передплічча досередини або назовні (відривні переломи), але може бути і прямим – удар в область ліктьового суглоба або падіння на нього. Частіше страждає внутрішній надвиросток плечової кістки.
Клініка і діагностика. Турбує біль у місці травми. Тут же значна припухлість, синець. При пальпації виявляють болючість, іноді рухливий кістковий фрагмент, крепітацію. Порушуються зовнішні орієнтири суглоба. У нормі точки надвиростків, що вистоять, і ліктьового відростка при зігнутому передпліччі утворюють рівнобічний трикутник, а при розгинанні в ліктьовому суглобі точки розходяться, створюючи пряму лінію – трикутник і лінію Гютера. Зміщення надвиростка веде до деформації цих умовних фігур. Прямування в ліктьовому суглобі помірно обмежені через біль. По тієї ж причині, але більш виражене обмеження ротаційних прямувань передплічча і сгинання пензля при переломі внутрішнього надвиростка і розгинання пензля при травмі зовнішнього надвиростка плечової кістки.
Підбиває підсумок діагностиці рентгенографія ліктьового суглоба в прямий і бічний проекціях.
Лікування. При переломах без зміщення або коли відламок знаходиться вище суглобової щілини застосовують консервативне лікування.
Після новокаїнової блокади зони перелому кінцівку імобілізують гіпсовою лонгетою від верхньої третини плеча до голівок п'ясткових кісток і положення передплічча, середньому між супінацією і пронацією. Сгинання в ліктьовому суглобі 90°, променевозап'ястковий розігнутий під рогом 150°. Термін іммобілізації – 3 тижні. Потім призначають відновне лікування. Праця через 5-6 тижнів.
Якщо є значне зміщення відламка, роблять закриту ручну репозицію. Після знеболювання відхиляють передплічче убік зламаного надвиростка і пальцями притискають фрагмент до материнського ложа. Передплічче згинають до прямого рогу. Накладають циркулярну гіпсову пов'язку від верхньої третини плеча до голівок п'ясткових кісток на 3 тижні, потім пов'язку роблять знімної на 1-2 тижні. Призначають відновне лікування. Повернення до праці після перелому зовнішнього надвиростка плечової кістки через 5-6 тижнів, внутрішнього – через 6-8 тижнів.
Іноді при вивихах передплічча відбувається відрив внутрішнього надвиростка з обмеженням його в порожнині суглоба. Саме тому після вправляння передплічча не відновлює функція ліктьового суглоба («блокада» суглоба) і зберігається болючий синдром. На рентгенограмі видно надвиросток плечової кістки , що ущемився . Показано термінове оперативне втручання Терміни іммобілізації і відновлення працездатності такі ж, як і при консервативному лікуванні.
Переломи голівки виростка і блока плечової кістки
Ці переломи, як окремі нозологічні форми травми, зустрічаються рідко.
Клініка і діагностика. Переломи внутрішньосуглобові, чим і визначається їхня клінічна картина: біль і обмеження функції ліктьового суглоба, гемартроз і значний набряк зчленування, позитивний симптом осьового навантаження. Рентгенограма підтверджує діагноз.
Лікування. При переломах без зміщення роблять пункцію ліктьового суглоба, усувають гемартроз і вводять 10 мл 1% розчину новокаїну. Кінцівка фіксують гіпсовою пов'язкою у функціонально вигідному положенні від верхньої третини плеча до п'ясткових-фалангових зчленувань на 2-3 тижні. Потім приступають до розробки прямувань, а іммобілізацію використовують як знімну ще протягом 4 тижнів. Відновне лікування продовжують і після зняття гіпсової пов'язки. Працездатність відновлює через 8-12 тижнів.
При переломах із зміщенням виконують закриту ручну репозицію. Після анестезії руку розгинають у ліктьовому суглобі, створюють тягу по повздовжній осі за передплічча і перерозгинають його, намагаючись максимально розширити щілину ліктьового суглоба. Відірваний фрагмент, що розташовується звичайно по Передньої поверхні, хірург управляє тиском своїх великих пальців. Кінцівка згинають до кута 90° при пронованому передпліччі і фіксують гіпсовою пов'язкою на 3-5 тижнів. Призначають лікувальну гімнастику активного типу, а іммобілізацію зберігають ще протягом місяця. Працездатність відновлює через 12-16 тижнів. ,
При неможливості закритого зпівставлення відламків здійснюють відкриту репозицію і фіксацію фрагментів спицями Киршнера працездатність відновлюється через 10-12 тижнів. Лінійні (крайові), Т- і У- подібні переломи виростка плечової кістки є складними внутрішньосуглобовими пошкодженнями, чреватими обмеженням або утратою функції ліктьового суглоба. Виникають вони в результаті прямого або непрямого механізму травми.
Клініка діагностика. Клініка характеризується болем, утратою функції кінцівки, значним набряком і деформацією ліктьового суглоба, порушені, а в деяких випадках і не визначаються трикутник і лінія Гютера, ознака Маркса. Діагноз уточнюють по рентгенограмі.
Лікування. При переломах без зміщення відламків лікування полягає в усуненні гемартрозу і знеболюванні. Кінцівка фіксують гіпсовою лонгетою від верхньої третини плеча до голівок п'ясткових кісток. Передплічче згинають до кута 90-100° і надають середнє положення між супінацією і пронацією. Через 4-6 тижнів іммобілізацію перетворюють у знімну на 2-3 тижні. Призначають комплексне лікування. Приступити до роботи дозволяють через 8-10 тижнів.
Лікування переломів із зміщенням відламків зводиться до закритої репозиції. Вона може бути або одномоментної ручний, або поступової за допомогою скелетного витягання за ліктьовий відросток або апаратом зовнішньої фіксації. Головне, що відновлення анатомічних взаємовідносин кісткових фрагментів повинно бути максимально точним, оскільки неточне зпівставлення і надлишкова кісткова мозоль грубо порушують функцію ліктьового суглоба.
Знеболювання краще застосовувати загальне. Успішне зпівставлення відламків, підтверджене рентгеноконтролем, завершується накладенням гіпсової лонгети від плечового суглоба до голівок п'ясткових кісток при сгинанні в ліктьовому суглобі 90-100°. У область ліктьового згину поміщають валок рихло покладеної вати. Туге бинтування, перетяжки в зоні зчленування повинні бути виключений, інакше наростаючий набряк призведе до здавлення і розвитку ішемічної контрактури. Термін постійної іммобілізації 5-6 тижнів, знімної – ще 3-4 тижні. Працездатність відновлює через 10-12 тижнів.
Оперативне лікування застосовують при безуспішності консервативних спроб зпівставлення. Термін постійної іммобілізації 3 тижні, знімної – 4. При успішному результаті працездатність відновлює через 10-12 тижнів із моменту травми.
Переломи кісток передплічча, що утворять ліктьовий суглоб
В утворенні ліктьового суглоба беруть участь головка і шийка променевої кістки між діафізом і головчатим підвищенням плеча.
Клініка і діагностика. Травма в анамнезі, біль і обмеження функції вказують на ушкодження ліктьового суглоба. При зовнішньому огляді виявляється припухлість по передньозовнішній поверхні зчленування. Надавлювання на головку променевої кістки болісно. Відмічаєте позитивний симптом осьового навантаження. Прямування в ліктьовому суглобі різко обмежені, особливо ротація і розгинання. На рентгенограмах знаходять перелом, визначають його характер і зміщення відламків.
Лікування. Після анестезії місця перелому променевозап'ястковий суглоб розгинають до кута 150°, передплічче встановлюють у положенні, середньому між супінацією і пронацією і згинають під кутом у 90-100°. Кінцівка фіксують гіпсовою лонгетою від верхньої третини плеча до головок п'ясткових кісток на 2-3 тижні. У процесі іммобілізації призначають УВЧ, ЛФ статичного і динамічного типи. Після зняття гіпсової пов'язки приступають до розробки прямувань у суглобі, застосовують теплові і знеболюючі процедури, ЛФ. Щоб уникнути осіфікації параартикулярних тканин і розвитки стійких контрактур не можна робити прямий масаж суглоба і форсованих насильницьких рухів. Працездатність відновлює через 6-8 тижнів.
Хворих із переломами зі зміщенням і скалковими переломами госпіталізувають.
Коли є крайові переломи або якщо головка розкололася на 2-3 значних фрагмента, що розташовуються поруч друг із другом, роблять закриту ручну репозицію. Кінцівка імобілізують гіпсовою лонгетою у функціонально вигідному положенні від верхньої третини плеча до головок п'ясткових кісток на 4-5 тижнів. Працездатність відновлює через 6-8 тижнів.
При багатоскалкових переломах або невдалій репозиції застосовують оперативне лікування.
Після операції кінцівка фіксують гіпсовою лонгетою на 2 тижні і ще протягом 2 тижнів використовують знімну іммобілізацію. Праця через 6-8 тижнів.
Перелом ліктьового відростка. Частіше виникає від прямого механізму травми – падіння на лікоть, але може виникати і при непрямому насильстві – відривної перелом від різкого скорочення триголового м'яза або ж при падінні на пензель розігнутої в ліктьовому суглобі руки.
Клініка і діагностика. Скарги на біль і порушення функції суглоба. Контури останнього згладжені за рахунок набряку і гемартрозу. При пальпації відмічається різка болючість у зоні перелому, у випадку зміщення відламків виявляється щілиноподібне западіння, що йде поперечно до длінніка кістки. Порушено трикутник і лінія Гютера. Руху в ліктьовому суглобі обмежені через біль. При переломах із зміщенням переважно страждає активне розгинання, тому що включається триголовий м'яз плеча. Підтверджує діагноз рентгенографія в двох проекціях, причому бічну виконують при зігнутому ліктьовому суглобі.
Лікування. При переломах без зміщення в місце перелому вводять 10 мл 1-2% розчину новокаїну. Ліктьовий суглоб згинають під кутом 90-100°, передплічча в положенні, середньому між супінацією і пронацією, кисть -в функціонально вигідному положенні. Досягнуте положення фіксують гіпсовою лонгетою від верхньої третини плеча до п'ясткових-фалангових зчленувань терміном на трьох тижня. Потім приступають до відновного лікування, а гіпсову лонгету перекладають у знімну ще на 1-2 тижні. Працездатність відновлює через 6-8 тижнів.
Пацієнти зі скалковими переломами і переломами з розходженням відламків підлягають оперативному лікуванню.
Кінцівка імобілізують гіпсовою лонгетою в положенні сгинання в ліктьовому суглобі під кутом 90-100° на 4 тижні постійно і протягом 1-2 тижнів зберігають знімну. Праця через 8-10 тижнів. Металофіксатор видаляють через 12 тижнів із моменту втручання після констатації зрощення рентгенографією.
Перелом вінцевого відростка ліктьової кістки. Зустрічається рідко. Причиною виникнення, як правило, служить непрямий механізм травми -падіння на розігнуту руку або різке скорочення плечового м'яза, при якому відбувається відрив фрагмента вінцевого відростка.
Клініка і діагностика. Турбує біль і обмеження сгинання в ліктьовому суставe, що помірно збільшений у розмірах через набряк і крововилив. При пальпації передньої поверхні плечо-ліктьового суглоба визначається болючість. Активного і пасивного руху в ліктьовому суглобі обмежені, особливо убік сгинання. Ротація передплічча безболісна. Дуже важливе місце в діагностиці переломів вінцевого відростка займає рентгенографія.
Лікування. Якщо зміщення відсутніх або воно мінімальне, то хворим накладають гіпсову пов'язку по обсязі і положенню кінцівки, що не відрізняється від такий при переломі ліктьового відростка, терміном на 2-3 тижні. Призначають курс відновного лікування. Варто уникати масажу суглоба і ранніх форсованих рухів. Працездатність відновлює через 4-6 тижнів.
При значних зміщеннях відламка (що буває рідко) або блокадах ліктьового суглоба хворих спрямовують у стаціонар для оперативного лікування. Великі відламки підшивають до материнського ложа хромованим кетгутом, капроном або лавсаном. Дрібні фрагменти, що блокують руху в ліктьовому суглобі, видаляють. Іммобілізація постійно гіпсовою лонгетою 2-3 тижні, знімної – 2-3. Працю дозволяють через 6-8 тижнів.
Переломи тіла кісток передплічча
Діафізарні переломи передплічча бувають обох кісток або ж ізольовані ушкодження ліктьовий і променевий. За рівнем порушення цілості розрізняють переломи верхньої, середньої і нижньої третин кісток передплічча.
Переломи обох кісток передплічча. Зміщення бувають по довжині, ширині, під кутом і ротаційні. Зміщення по ширині відбувається під дією механізму травми, по довжині – за рахунок тяги всього м'язового футляра передплічча, під кутом – у результаті механізму травми і скорочення згиначів , що превалюють , і радіальної групи м'язів, що надаються сильніше своїх антагоністів. Найбільше складними рекомендуються зміщення по осі. Ступінь ротації залежить від рівня перелому обох або променевої кісток і впливу антагоністичних груп м'язів на отломкн. Якщо перелом відбувся у верхній третині передплічча, нижче місця прикріплення супінаторів, але вище прикріплення круглого пронатора, то центральний відламок буде максимально супінований, а периферичний максимально пронований. Ротаційне зміщення відламків перевищує 180°. Інший рівень перелому, коли лінія зламу проходить нижче прикріплення круглого пронатора. При цьому центральний відламок займає положення середнє між супінацією і пронацією, тому що сила м'язів, що обертають передплічче в долонну і тильну сторони, врівноважується. Периферичний відламок пронований під дією квадратного пронатора.
Лікування. При відсутності зміщення відламків лікування полягає в анестезії місця перелому 1% розчином новокаїну в кількості 20-30 мл і фіксації кінцівки циркулярною гіпсовою пов'язкою від середньої третини плеча до головок п'ясткових кісток. Положення кінцівки: при високих переломах передплічча супінують, при переломах на межі середньої і нижньої третини передпліччу надають середнє положення між супінацією і пронацією. Згинання в ліктьовому суглобі 90°, у променевозап'ястковому – тильне розгинання до кута 150°, пальни в положенні охоплення тенісного м'яча. Тривалість постійної іммобілізації 8-10 тижнів, знімної -1-2 тижні. До праці приступають через 10-12 тижнів із моменту травми.
При переломах кісток передплічча зі зміщенням відламків роблять закриту репозицію. Вона може бути як ручний, так і апаратної. Для полегшення зпівставлення відламків використовують апарати Соколовського, Іванова, стіл Каплана. Під місцевою анестезією після розтягу і ротаційного установлення відламків (у залежності від рівня перелому) хірург руками зіставляє кінці ушкоджених кісток. Не послаблюючи тяги, накладають коритоподібну лонгету від середньої третини плеча до головок п'ясткових кісток у положенні, досягнутому репозицією. Контрольна рентгенограма. Якщо репозиція вдалася, пов'язку перетворюють у циркулярну. При масивному набряку лонгету можна залишити на 10-12 днів до його спадіння, а потім накласти циркулярну гіпсову пов'язку. Обов'язковий рентгеноконтроль! Він виконується завжди після спадіння набряку (незалежно від того, будуть або немає заміняти пов'язку), щоб не пропустити повторне зміщення відламків. Термін постійної іммобілізації 10-12 тижнів, знімної – 24 тижні. Працездатності відновлює через 12-16 тижнів.
Оперативне лікування полягає у відкритої репозиції кісток передплічча, що провадиться з двох самостійних розтинів над місцем перелому променевої і ліктьової кісток і фіксація металоконструкціями.
Після оперативного лікування будь-яким із способів необхідна зовнішня іммобілізація. Накладають гіпсову лонгету, що через 10-12 днів перетворюють у циркулярну гіпсову пов'язку. Термін постійної іммобілізації 10-12 тижнів, знімної – 1-2. Працездатність відновлює через 12-16 тижнів.
Ізольовані переломи променевої кістки
Клініка і діагностика. Ізольовані переломи променевої кістки складніше в клінічній діагностиці, чим ушкодження обох кісток. Збережена ліктьова кістка перешкоджає грубої деформації передплічча і порушенню функції. Зберігаються головні ознаки: біль у місці травми, помірковане обмеження рухів через біль, припухлість. Пальпаторно виявляють біль, іноді деформацію і крепітацію відламків. Відмічаєте позитивний симптом осьового навантаження. При активній і пасивній ротації передплічча головка променевої кістки не обертається.
Лікування переломів без зміщення складається в знеболюванні місця ушкодження і фіксації кінцівки циркулярною гіпсовою пов'язкою від середини плеча до головок п'ясткових кісток. Положення передплічча залежить від рівня перелому. При переломах у верхній третині передплічче супінують, у середній і нижній третинах – встановлюють у середнє положення між супінацією і пронацією. Ліктьовим, променевозап'ястковому і суглобам пальців надають функціонально вигідне положення. Термін іммобілізації 7-8 тижнів. Праця через 9-10 тижнів.
При переломах із зміщенням відламків закрите зпівставлення роблять руками або за допомогою апаратів із наступною іммобілізацією гіпсовою пов'язкою. При невдалої репозиції або по інших показаннях застосовують хірургічне лікування. Фіксація відламків може бути виконана внутрішньокістково, накістково або за допомогою апарата зовнішньої фіксації. Термін іммобілізації кінцівки при переломах із зміщенням відламків, лікованих консервативно або оперативно, складає не менше 8-10 тижнів. Відновлення працездатності наступає через 10-12 тижнів.
Ізольовані переломи ліктьової кістки
Клініка і діагностика. Ізольовані переломи ліктьової кістки відрізняються від інших діафізарних переломів передплічча відсутністю ротаційних зміщень. Клінічні прояви аналогічні перелому променевої кістки.
Лікування. Види консервативного й оперативного лікування і показання до них такі ж, як і при переломах променевої кістки. Відмінністю є іммобілізація кінцівки в положенні передплічча середнім між супінацією і пронацією незалежно від рівня перелому ліктьової кістки.
Терміни іммобілізації і відновлення працездатності приблизно ті ж, що і при переломі променевої кістки.
Переломовивихи кісток передплічча
Виділяють два різновиди: Монтеджа і Галеацци. У першому випадку відбувається перелом ліктьової кістки у верхній третині з вивихом головки променевої кістки. В другому – перелом променевої кістки в нижній третині з вивихом головки ліктьової кістки.
Переломовивих Монтеджа. Розрізняють згинальний і разгинальний тип ушкодження.
Мал. Переломовивих Монтеджа:
1 – разгинальний тип;
2 – згинальний тип і схеми його лікування (3)
Разгинальний тип виникає при падінні й ударі верхньої третю передплічча об твердий предмет або ж при ударі по цієї області. Відбувається перелом ліктьової кістки, а продовження насильства веде до розірвання кільцеподібної низки і вивиху головки променевої кістки.
Клініка і діагностика. Біль у місці перелому і різке порушення функції ліктьового суглоба. Передплічча дещо укорочено, набрячне у верхній третині і в області ліктьового суглоба. Руху в ліктьовому суглобі різко обмежені, при спробі рухів – біль і відчуття перешкоди по передньозовнішній поверхні суглоба. Пальпаторно в цій зоні виявляється випинання. При обмацуванні гребеня ліктьової кістки в місці травми визначаються болючість, деформація, можливі патологічна рухливість і крепітація. На рентгенограмі виявляють вивих головки променевої кістки допереду, перелом ліктьової кістки на межі верхньої і середньої третини з кутоподібним зміщенням. Кут відкритий у тильну сторону.
Згинальний тип ушкодження виникає при навантаженню, прикладеної переважно на дистальний відділ передплічча і спрямованої з тильної в долонну сторону і по подовжній осі передплічча. Відбуваються перелом ліктьової кістки в середній третині зі зміщенням відламків під кутом, відкритим у долонну сторону, і вивих головки променевої кістки в тильну сторону (мал.).
Клініка і діагностика. Порушення взаємовідносин кісток і визначає клінічну картину ушкодження: біль в області перелому і ліктьового суглоба, що деформується за рахунок набряку і дозаду головки , що вистоїть , променевої кістки, помірковане обмеження функції через біль, укорочення передплічча.
Лікування. Консервативне лікування складається з репозиції відламків і усунення вивиху. По завершенню посібника накладають циркулярну гіпсову пов'язку від верхньої третини плеча до головок п'ясткових кісток при сгинанні в ліктьовому суглобі під кутом у 90°, супінації передплічча і функціонально вигідному положенні кисті на 6-8 тижнів. Потім приступають до відновного лікування, зберігаючи знімну лонгету ще протягом 4-6 тижнів. Праця можлива через 12-16 тижнів.
Оперативне лікування застосовують у випадку невдачі закритих маніпуляцій. Найбільше частою причиною невдалих спроб репозиції і усунення вивиху є інтерпозиція – впровадження м'яких тканин між відламками, або між поверхнями, що з'єднується.
Після операції кінцівка фіксують гіпсовою пов'язкою від верхньої третини плеча до п'ясткових-фалангових зчленувань на 6 тижнів, потім перетворюють її в знімну і зберігають ще протягом 4-6 тижнів. Відновлення працездатності наступає через 12-14 тижнів.
У застарілих випадках переломовивиху Монтеджа проводять остеосинтез ліктьової і резекцію головки променевої кісток.
Переломовивих Галеацци. Можливий від прямого і непрямого механізму травми, у результаті якого відбувається перелом променевої кістки в нижній третині і вивих головки ліктьової кістки. По механізмі травми і зміщенню відламків виділяють разгинальний і згинальний типи ушкодження.
При разгинальному типі відламки променевої кістки усунуті під кутом, відкритим у тильну сторону, а вивих головки ліктьової кістки відбувається в долонну сторону.
Для згинального типу ушкодження характерно зміщення відламків променевої кістки під кутом, відкритим у долонну сторону, а головка ліктьової кістки зміщається в тильну сторону.
Клініка і діагностика. Діагноз ставлять на основі механізму травми, болю і порушення функції променевозап'ясткового суглоба, кутоподібної деформації променевої кістки, болючості при пальпації. Головка ліктьової кістки вистоїть назовні й у тильну або долонну сторони, рухлива. Переміщення її хворобливі.
Лікування може бути консервативним і оперативним. Консервативне лікування полягає в достатньому знеболюванні. Потім роблять ручну або апаратну репозицію перелому променевої кістки. Працездатність відновлює через 11-13 тижнів.
Якщо консервативні заходи не дають успіху, переходять до хірургічного лікування.
Переломи променевої кістки в типовому місці
Зустрічаються дуже часто і досягають 12% від всіх ушкоджень кісток скелета. У залежності від механізму травми розрізняють разгинальний і згинальний тип перелому, перший зустрічається значно частіше.
Клініка і діагностика. Турбують болю і порушення функції променевозап'ясткового суглоба. Дистальний відділ передплічча штикоподібно деформований, набрякший. Пальпація різко хвороблива, виявляє кісткові відламки , що усунулися. Позитивний симптом осьового навантаження. Руху в променевозап'ястковому суглобі обмежені через біль. Рентгенограма підтверджує діагноз.
Разгинальний перелом (екстензійний перелом Коллиса). Є результатом непрямий травми, падіння на розігнуту в променевозап'ястковому суглобі руку, хоча можливий і при прямому насильстві. Зміщення відламків при разгинальному переломі буває типовим: центральний фрагмент зміщається в долонну сторону, периферичний – у тильну і променеву. Між відламками утвориться кут, відкритий до тилу.
|
Мал. Зміщення відламків при разгинальному переломі променевої кістки в типовому місці |
Мал. Зміщення відламків при згинальному переломі променя в типовому місці |
Лікування. Після анестезії місця перелому 1% розчином новокаїну в кількості 10-20 мл роблять закриту ручну репозицію. Передпліччя згинають під кутом 90° і створюють протитягу. Тракція за кисть по повздовжній осі кінцівки в ульнарну сторону протягом 10-15 хвилин . Після розслаблення м'язів периферичний відламок зміщають у долонну і ліктьову сторони. Щоб усунути кутоподібну деформацію, кисть згинають разом із дистальним фрагментом у долонну сторону. Цю маніпуляцію виконують звичайно через край столу, підклавши попередньо під руку тонку клейончасту подушечку. У досягнутому становищі (долонного з гинання і легкій ульнарного відведення) накладають тильну гіпсову лонгету від верхньої третини передплічча до п'ясткових-фалангових зчленувань, терміном на 4 тижні. Прямування в пальцях кисті дозволяють із другого дня. УВЧ на ділянка перелому з третього дня. Після ліквідації іммобілізації призначають курс реабілітаційного лікування. Працездатність відновлює через 6-8 тижнів.
Згинальний перелом (флексійний, перелом Смита). Виникає при падінні на кисть, зігнуту в променевозап'ястковому суглобі, рідше від прямого механізму впливу. Під дією механізму травми і скорочення м'язів периферичний відламок зміщається в долонну і променеву сторони, центральний – у тильну. Між відламками утвориться ріг, відкритий у долонну сторону .
Лікування консервативне. Знеболивши місце перелому, виконують закриту ручну репозицію. Створюють Тракцію по подовжній осі кінцівки, периферичний відламок ставлять по центральному, тобто переміщають його в тильну і ліктьову сторони. Для усунення кутового зміщення периферичний фрагмент розгинають, а кисті надають становище розгинання в променевозап'ястковому суглобі під рогом 150°, створюють легке сгинання пальців кисті, протиставлення першого пальця. У цьому становищі накладається долонна гіпсова лонгета від ліктьового суглоба до голівок п'ясткових кісток. Терміни іммобілізації, реабілітації і відновлення працездатності такі ж, як і при переломі Коллиса.
Переломи кісток кисті
Переоми кісток зап'ястя
Досягають 1% серед переломів інших кісток скелета. Найбільше часто пошкоджується човникоподібна кістка, потім півмісяцева і значно рідше всі інші кістки зап'ястя. Переломи можуть виникати в результаті прямого і непрямого механізму травми, але усе ж частіше спостерігається непрямий механізм травми.
Мал. Схема променевозап'ясткового суглоба (articulatio radiocarpea у прямий (А) і бічний (Б) проекціях
1-5. П'ясткової кістки – ossa metacarpi
1. Кістка-трапеція – os trapezium
2. Трапецієподібна кістка – os trapezoideum
3. Головчата кістка – os capitatum
4. Крючкоподібна кістка – os hamatuin
5. Човникоподібна кістка – os scaphoideum
6. Полеві місячна кістка – os hinatum
7. Тригранна кістка – os triquetrum
8. Горохоподібна кістка – os pisiforme
9. Шилоподібний відросток променевої кістки – processus styloideus radii
10. Шилоподібний відросток ліктьової кістки – рго cessus styioideus ulnae
Переломи човникоподібної кістки. Відбуваються, як правило, при падінні на витягнуту руку, з упором на пензель. Звичайно кістка ламається на дві частини приблизно однакової величини і лише при переломі бугорка відкалується значно менший фрагмент.
Клініка і діагностика. Клінічні прояви переломів човникоподібної кістки досить убогі, що, очевидно, і служить частою причиною похибок у діагнозі. У починаючих і у лікарів, не насторожених на ушкодження кісток зап'ястя, переломи човникоподібної кістки залишаються більшою частиною не розпізнаними і розцінюються, як ушиб променевозап'ясткового суглоба.
Характерна травма, скарги на болі в променевозап'ястковому суглобі, обмеження його функції повинні наводити на думку про можливе ушкодження кісток зап'ястя. При огляді виявляється припухлість із променевої сторони суглоба в зоні «анатомічної табакерки». Тут же відмічаєте біль при пальпації і тильному розгинанні пензля. Осьова, навантаження на перший палець викликає біль у точці човникоподібної кістки. Прямування в променевозап'ястковому суглобі обмежені і хворобливі, особливо при відхиленні пензля в променеву і тильну сторони.
При підозрі на перелом човникоподібної кістки необхідно зробити рентгенографію в двох, а краще й у трьох проекціях: прямий, бічній і напівпрофільній. У деяких випадках, при явній клінічній картині на рентгенограмах перелом не знаходять навіть за допомогою лупи. У таких випадках варто притримуватися тактики, як при переломі човникоподібної кістки. Необхідно накласти гіпсову пов'язку на 10-14 днів, а потім зняти гіпс і повторити рентгенологічне обстеження. За цей час наступає рарефікація кістки, щілина між відламками збільшується і стає видимою на рентгенограмах.
Лікування. Переважно консервативне. Після введення в місце перелому 10-15 мл 1% розчину новокаїну роблять зпівставлення відламків шляхом Тракції за кисть, згинання її в долонну сторону і ульнарне відведення. Тиском на кісткові фрагменти в ділянки «анатомічної табакерки» завершують репозицію. Накладають циркулярну гіпсову пов'язку від ліктьового суглоба до п'ясткових-фалангових зчленувань у функціонально вигідному становищі кисті (становище кисті, що охоплює тенісний м'яч). Через 3-5 днів призначають УВЧ, статичне скорочення м'язів під гіпсом, ЛФ, що стимулює фізіотерапію на симетричні ділянки здорової кінцівки. Через 2,5-3 місяці пов'язку наймають і роблять контрольну рентгенографію. Якщо консолідація не наступила, іммобілізацію продовжують до 4-6 місяців. Після припинення фіксації призначають курс реабілітаційного лікування.
Відновлення працездатності наступає через 4-8 місяців.
Успішні результати бувають частіше при переломах без зміщення відламків. Але й у цих випадках може бути уповільнена консолідація, сформуватися несправжній суглоб або через порушення кровообігу розвитися асептичний некроз човникоподібної кістки.
Перелом півмісяцевої кістки. Ізольований перелом зустрічається вкрай рідко і виникає в результаті падіння на кисть, відведену в ліктьову сторону.
Клініка і діагностика. Скарги на біль і обмеження прямувань у променевозап'ястковому суглобі. На тильній поверхні середини зап'ястя визначається припухлість. Осьове навантаження на III-IV пальці, пальпація ділянки півмісяцевої кістки і тильного розгинання кисті хворобливі. Прямування в променевозап'ястковому суглобі обмежені через біль. Головним методом діагностики є рентгенографія. Знімки обов'язково робити в двох-трьох укладках: фас, профіль, напівпрофіль. Як і при травмі човникоподібної кістки в сумнівних випадках виконують контрольну рентгенографію через 2 тижні після ушкодження, у період рарефікації.
Лікування Анестезія, обсяг і форма гіпсової пов'язки така ж, як і при переломах човникоподібної кістки. У період фіксації призначають УВЧ, ЛФ статичного і динамічного типи. Термін іммобілізації 8-10 тижнів із наступною розробкою прямувань у променевозап'ястковому суглобі і суглобах кисті. Працездатність відновлює через 3-4 місяця.
Переломи п'ясткових кісток
Складають 2,5% від всіх ушкоджень кісток скелета. Слід зазначити, що механізм травми, характер перелому і вид зміщення ушкоджень першої п'ясткової кістки відрізняється від переломів II-V п'ясткових кісток, тому є необхідність роздивитися ці нозологічні форми окремо.
Переломи II-V п'ясткових кісток. Виникають переважно в результаті прямого механізму травми (удар по кисті або удар кистю об твердий предмет), але можуть відбуватися і при опосередкованому додатку сили (навантаження по осі, сгинання, скручування).
Клініка і діагностика. Скарги на болі в місці травми, обмеження функції кінцівки. При огляді визначається значний набряк тилу кисті, синюшне фарбування за рахунок синця. При стиснутої в куркуль руці зникає опуклість голівки п'ясткової кістки при переломі її тіла. Пальпація зламаної кістки хвороблива, іноді прощупуються відламки , що усунулися , у виді сходинки. Позитивний симптом осьового навантаження – Надавлювання на голівку п'ясткової кістки або на головну фалангу пальця по довгій осі викликає біль у місці гаданого перелому. Прямування в суглобах кисті обмежені, різко порушена хватальна функція. Підтверджує діагноз рентгенографія кисті в двох площинах.
Для переломів п'ясткових кісток характерно типове зміщення відламків із рогом, відкритим у долонну сторону. Виникає деформація за рахунок скорочення міжостних і червоподібних м'язів. Значних зміщень по довжині і ширині, як правило, не буває, тому що п'ясткової кістки в проксимальному і дистальному відділах скріплені низками. Проте при косій або спіральній лінії зламу зміщення спостерігається майже завжди й у деяких випадках утримати відламки після зпівставлення неможливо. У результаті прямої травми можуть бути множинні, а також складні багатоскалкові переломи, аж до розчавлення кисті.
Лікування. У амбулаторних умовах гоять хворих із закритими переломами п'ясткових кісток без зміщення відламків, із поперечними переломами однієї або декількох кісток, із кутовою деформацією.
У місце перелому вводять 10-15 мл 1% розчину новокаїну . Зачекавши 5-10 хвилин, роблять ручну репозицію. Кінцівку фіксують тильною гіпсовою лонгетою від верхньої третини передплічча до голівок п'ясткових кісток із захопленням пальця, що з'єднується зі зламаною кісткою (на 4 тижні).
Рентгенівські знімки роблять після репозиції і по закінченню терміна фіксації. Якщо перелом зрісся, приступають до розробки рухів у раніше імобілізованих суглобах. Працездатність відновлює через 5-6 тижнів.
Лікування переломів п'ясткових кісток із зміщенням може бути консервативним і оперативним. У першому випадку роблять закриту ручну репозицію після знеболювання місць переломів 1% розчином новокаїну по 5-7 мл у кожну точку. Помічник виконує Тракцію за пальці кисті. Хірург надавлює на тильну поверхню в місці перелому, зміщуючи відламки в долонну сторону, і одночасно давить на голівки зламаних п'ясткових кісток, намагаючись усунути їх до тилу. Кінцівку фіксують тильною гіпсовою лонгетою від верхньої третини передплічча до кінчиків пальців. Термін іммобілізації при одиночних переломах 4 тижні, при множинних 4-5 тижнів постійно, потім 2-3 тижні кінцівка фіксують знімною лонгетою. Працездатність відновлює при одиночних переломах через 4-6 тижнів, при множинних – через 6-8.
При косих і спіральних переломах, коли легко наступає повторне зміщення відламків, застосовують скелетне витягання за кінцеві фаланги.
Оперативне лікування полягає у відкритої репозиції і фіксації відламків. Накладають гіпсову лонгету на 4 тижні, працю дозволяють через 5-6 тижнів.
Переломи першої п'ясткової кістки. Особлива увага виділена цієї кістки внаслідок того, що I п'ясткова кістка розташована окремо від інших, дуже рухлива, бере участь у приведенні, відведенні і протиставленні I пальця. Він же у функціональному відношенні дорівнюється до іншого чотирьох пальцям.
Розрізняють два типи переломів: переломовивих I п'ясткової кістки (перелом Беннета) і згинальний перелом I п'ясткової кістки.
Перелом Беннета. Виникає в результаті удару, спрямованого по осі I пальця. При цьому відбувається вивих у зап'ястно-п'ястковому зчленуванні з одночасним переломом основи I п'ясткової кістки, що, зміщуючись допереду, відламує трикутний фрагмент ульнарного краю власної основи. Таким чином, перелом Беннета вірніше називати переломовивихом I п'ясткової кістки.
Клініка і діагностика. Скарги на біль у місці перелому, обмеження функції кисті. Радіальна сторона променевозап'ясткового суглоба деформована за рахунок що вистоїть I п'ясткової кістки і набряку. Контури «анатомічної табакерки» згладжені. Пальпація першого зап'ястно-п'ясткового суглоба і осьове навантаження на перший палець болючі. Різко обмежено приведення, відведення і протиставлення першого пальця. Рентгенограма підтверджує діагноз.
Лікування. У ділянку I зап'ястно-п'ясткового суглоба вводять 5-10 мл 2% розчину новокаїну. Після настання анестезії роблять управляння I п'ясткової кістки. Досягається це Тракцією по осі і відведенням I пальця. Кінцівка фіксують циркулярною гіпсовою пов'язкою від верхньої третини передплічча до п'ясткових-фалангових суглобів із захопленням головної фаланги I пальця в становищі відведення. Необхідно контрольну рентгенограму. Якщо вправляння і репозиція наступили, те іммобілізацію лишають на 4-6 тижнів. Праця через 6-8 тижнів.
Якщо вправляння не утворилося, варто повторити спробу або направити хворого в стаціонар, де можливо застосування скелетного витягання або хірургічних методів лікування.
При невдалих спробах вправлення застосовують скелетне витягання або фіксацію спицею Кіршнера кістковим аутошипом.
Згинальний перелом I п'ясткової кістки. Виникає при різкому форсованому сгинанні I п'ясткової кістки в долонно-ліктьову сторону (при ударі об твердий предмет). При цьому, на відміну від перелому Беннета, лінія зламу проходить поза суглобом, дистальніше його на 1-1,5 см. Фрагменти зміщаються під рогом, відкритим у долонну сторону. Часто подібні переломи трапляються під час бійок і в Починаючихї боксерів, що неправильно виконують бічні удари.
Клініка і діагностика ідентичні перелому Беннета, за винятком того, що пальпаторно визначається недеформований зап'ястно-п'ястковий суглоб. Різниця виявляється і рентгенологічно.
Лікування консервативне. Під місцевою анестезією роблять ручну репозицію з усуненням кутоподібної деформації і фіксують так само, як і при переломі Беннета. Термін іммобілізації при переломі основи і тіла І п'ясткової кістки 4-5 тижнів. Відновлення працездатності наступає 6-7 тижнів. У випадках, коли репозиція не вдалася, застосовують скелетне вітяжение або хірургічний метод лікування.
Переломи пальців кисті. Переломи пальців кисті зустрічаються досить часто і досягають 5% від всіх ушкоджень кісток. У більшості випадків вони є результатом прямого механізму травми, переважно побутового і виробничого характеру. Під дією глибокого і поверхневого згиначів пальців, а також червоподібних і міжкісткових м'язів при переломах фаланг пальців виникає типове зміщення відламків під кутом, відкритим у тильну сторону.
Клініка і діагностика. В наявності всі ознаки ушкодження коротких трубчастих кісток: деформація за рахунок зміщення відламків, набряку і синця; болючість при пальпації; патологічна рухливість і крепітація відламків; порушення функції пальця і кисті. Рентгенограма в двох проекціях уточнює характер перелому.
Лікування. Успіх лікування переломів фаланг пальців залежить від ретельного анатомічного зпівставлення відламків, повноцінної іммобілізації по обсязі і термінам і наступної комплексної терапії.
У ділянку перелому вводять 3-5 мл 2% розчину новокаїну. Зачекавши 5-7 хвилин, приступають до репозиції: Тракція по осі, потім палець згинають у всіх суглобах до функціонально вигідного становища (ріг 120°) і шляхом тиски з долонної сторони усувають кутоподібну деформацію. Кінцівка фіксують долонною гіпсовою лонгетою від верхньої третини передплічча до голівок п'ясткових кісток, а далі імобілізують лише ушкоджений палець. Розгинання в променевозап'ястковому суглобі дорівнює 150°, фаланги пальців зігнуті до зіткнення з протипоставленим першим пальцем, що і складає приблизно 120°. Цим становищем досягається: а) розслаблення сухожилків згиначів і червоподібних м'язів – профілактика повторного зміщення; б) оптимальний натяг кільцеподібних низок – профілактика контрактур; в) при ускладненнях у виді стійких контрактур або анкілозів у суглобах пальців зберігається хватальна функція кисті. Іммобілізація непошкоджених пальців рахується хірургічною помилкою. В однаковій мірі не можна ушкоджений палець фіксувати в розігнутому становищі.
У першу добу після травми призначають холод і підняте становище кінцівки з метою профілактики набряку тканин і зменшення хворій. Усередину або парентерально – анальгін, баралгін. З третього дня призначають УВЧ на місце перелому і лікувальну гімнастику для неіммобілізованих пальців і ліктьового суглоба. Гіпс знімають через 3-4 тижні, проводять рентгеноконтроль і приступають до відновного лікування: теплі ванночки (содові, солоні) із ЛФК у воді, аплікації озокериту, ЛФК для міжфалангових суглобів, масаж передплічча, механотерапія.
Працездатність відновлює через 4-6 тижнів.
Трохи коротше терміни лікування при переломі кінцевих фаланг без зміщення відламків і переломі сесамоподібних кісток кисті: іммобілізація 2-3 тижні, працездатність відновлюється через 3-4 тижні.
При множинних переломах фаланг пальців виконують закриту ручну репозицію і фіксують ушкоджені пальці гіпсовою лонгетою протягом 3-4 тижнів. Праця через 6-8 тижнів.
Вивих (luxatio) – це стійке роз'єднання поверхонь, що з'єднуються, у результаті фізичної наявності або патологічного процесу.
Найменування вивих одержує по ушкодженому суглобу або ж вивихнутим вважають нижчележачий сегмент (крім ключиці і хребців). Наприклад: вивих у ліктьовому суглобі або ж вивих передплічча, але не вивих ліктьового суглоба.
Розрізняють вивихи уроджені і придбані. Останні у свою чергу поділяють на травматичні, патологічні і звичні.
Роз'єднання конгруентних поверхонь не завжди буває по всій площі, тому поряд із повними зустрічаються неповні вивихи або підвивихи.
Травматичні вивихи є найбільше частим різновидом і складають 2-4% від всіх ушкоджень скелета і 80-90% від всіх інших вивихів. Зустрічаються у усіх вікових групах, але переважно в чоловіків у віці 20-50 років, на частку яких падає 60-75% травм.
Причиною виникнення вивихів частіше усього є травми непрямого механізму – насильницького руху, що перевищують функціональні можливості суглобів. При цьому, як правило, розривається капсула суглоба, частково зв'язковий апарат, травмуються навколишні м'які тканини. Іноді руйнуються всі покрови зчленування, включаючи і шкіру – у таких випадках говорять про відкритий вивих. Крім того, вивихи можуть ускладнюватися переломами (переломовивих). Останні два різновиди відносять до ускладнених вивихів.
За часом, минулому з моменту порушення зчленування, вивихи поділяють на свіжі, несвіжі і застарілі. Свіжими вважають вивихи, коли з моменту травми пройшло не більш 3 днів, несвіжими – від 3 днів до 3 тижнів, застарілими – 3 тижні і більше.
Клініка і діагностика. Характерна травма в анамнезі. Скарги на сильний біль у суглобі і раптовій утраті його функції. Кінцівка в залежності від вивихнутого сегмента займає змушене становище. Суглоб деформований. При пальпації виявляється зміна зовнішніх орієнтирів зчленування, болючість. Активного руху в суглобі відсутні. Спроба виконання пасивних рухів викликає різкий біль, визначається симптом «пружного опору». Останній полягає в тому, що лікар, що робить пасивного руху, відчуває пружний опір руху, а при припиненні зусилля сегмент кінцівки повертається в старе становище.
При підозрі на вивих необхідно перевірити пульсацію артерій, шкірну чутливість і рухову функцію дистального відділу кінцівки, тому що можливо ушкодження нервово-судинного пучка.
Обов'язковим у розпізнаванні вивихів є рентгенографічне дослідження, без котрого неможливо встановити наявність супутніх переломів без зміщення і тріщин кісток. У наступному, при спробі вправлення сегмента, може відбутися перелом і зміщення відламків.
Лікування. Лікування свіжих вивихів є екстреним заходом і приступати до нього потрібно негайно після встановлення діагнозу. Допомогу починають із введення знеболюючих засобів, промедола або омнопона, потім вивихнутий сегмент кінцівки вправляють.
При усуненні травматичного вивиху повинні дотримуватися такі правила:
1. Маніпуляцію виконують із застосуванням місцевого або загального знеболювання, тому що тільки в цьому випадку можна домогтися повного розслаблення м'язів.
2. Вивихнутий сегмент управляють способом , що максимально щадить, без ривків і грубих насильств
3. Після усунення вивиху кінцівка імобілізують гіпсовою пов'язкою.
4. Після зняття фіксуючої пов'язки проводять курс реабілітаційного лікування: лікувальна гімнастика, фізіопроцедури, водолікування, механотерапія, спрямовані на зняття больового синдрому, нормалізацію кровообігу, збільшення еластичності м'яких тканин.
Питання лікування несвіжих і особливо застарілих вивихів вирішуються в індивідуальному порядку, оскільки прогноз далеко не завжди буває благополучним.
Хворих із звичними вивихами необхідно спрямовувати в стаціонари для хірургічного лікування.
ВИВИХИ КЛЮЧИЦІ
Складають 3-5% від усіх вивихів. Виникають переважно в результаті непрямого механізму травми: падіння на надплічче або відведена рука, різкий стиск надплічч по фронтальній площині.
Розрізняють вивихи акроміального і стернального кінців ключиці, причому перші зустрічаються в 5 разів частіше. Дуже рідко зустрічається вивих обох кінців ключиці одночасно.
Вивих акроміального кінця ключиці. З зовнішньої сторони ключицю утримують акроміально-ключична і клювоключична зв'язки, у залежності від розриву яких розрізняють повні і неповні вивихи. При розриві однієї акроміально-ключичної зв'язки вивих вважають неповним, при розриві обох – повним.
Клініка і діагностика. Характерний механізм травми в анамнезі. Скарги на болі в зоні акроміального зчленування, помірно руху , що обмежують , у плечовому суглобі. У місці ушкодження відмічаєтуть набряк і деформація. Її вираженість залежить від того, чи маємо ми справа з повним або неповним вивихом При повних вивихах акроміальний кінець вистоїть значно, зовнішня його поверхня прощупується під шкірою, а при русі лопаткою -ключиця залишається нерухомої. При неповних вивихах ключиця зберігає зв'язок із лопаткою через клюво-ключичну зв'язку і рухається разом із лопаткою, зовнішній кінець ключиці прощупати не вдасться. Пальпація у усіх випадках хвороблива. При Надавлюванні на ключицю вивих досить легко усувається, але варто припинити тиск – виникає знову. Це так званий «симптом клавіші», що служить достовірною ознакою розриву акроміально-ключичного зчленування .
Рентгенографія полегшує постановку діагнозу. При читанні рентгенограм варто звертати увагу не стільки на ширину суглобової щілини (величина її варіабельна, особливо при неправильних укладках), скільки на положення нижнього краю ключиці і акроміального відростка. Якщо вони коштують на однім рівні, значить зв'язковий апарат цілий і вивиху немає, а якщо ключиця усунулася допереду, те межі рівнів змінюються.
Лікування. Розрізняють консервативні й оперативні способи лікування.
Вправлення вивихнутого акроміального кінця ключиці не подає трудностей, проте утримати його в потрібному положенні консервативними методами досить складно. Для фіксації використовують різноманітної пов'язки, шини й апарати, доповнені пелотом, що давить на акроміальне зчленування.
Гіпсова пов'язка – служить найбільше частим способом фіксації. Застосовують різноманітні модифікації торакобрахіальних пов'язок, гіпсову пов'язку Дезо й інші, але з обов'язковим використанням пелотів.
Найбільше широко застосовуються, пов'язки по типу «портупеї», шини, Кожукеєва і Кузьминського. Оригінальне рішення знайшов А.Н. Шимбарецкий, що доповнив торако-брахіальну гіпсову пов'язку гвинтовим пелотом.
Термін іммобілізації при всіх консервативних способах складає 4-6 тижнів. Наступне реабілітаційне лікування дозволятити відновити працездатність через 6-8 тижнів.
При безуспішності консервативного лікування і при застарілих вивихах хворих варто направити в стаціонар для оперативного лікування.
Суть його полягає в створенні акроміально-ключичної і клювовидно-ключичної зв'язок з аутотканин, аллотканин або синтетичних матеріалів (шовк, капрон, лавсан).
Привабливі по простоті операції відновлення акроміально-ключичного зчленування спицями, шурупами, шляхом зшивання і т.д. без пластики клювовидно-ключичної зв'язки виконувати не слід через велике число рецидивів. Клювовидно-ключична зв'язка є головний в утриманні ключиці.
Вивих грудинного кінця ключиці
Вивих грудинного кінця ключиці виникає в результаті непрямого механізму травми: надлишкове відхилення плеча і надплічча дозаду або допереду. У залежності від зміщення внутрішнього кінця ключиці розрізняють прегрудинний, надгрудинний і загрудинний вивихи. Останні два зустрічаються надзвичайно рідко.
Клініка і діагностика. Турбують болю в ділянки грудинно-ключичного зчленування. У верхній частині грудини визначається випинання (крім загрудинного вивиху), що зміщається при зведенні і Розведенні надплічч і глибокого подиху. Тканини набрякші, болючі при пальпації. Надплічче на стороні травми укорочено.
Обов'язкова рентгенографія обох грудинно-ключичних зчленувань у строго симетричній укладці. При вивиху грудинний кінець ключиці зміщається нагору і до середньої лінії тіла. На знімку його тінь перекриває тінь хребців і проектується вище в порівнянні зі здоровою стороною.
Лікування. Найкращі анатомічні і функціональні результати досягаються при хірургічному лікуванні цього ушкодження. Найбільше часто виконують операцію по способу Марксера: фіксують ключицю до грудини П-подібним трансоссальним швом. Накладають відвідну шину або торакобрахіальну гіпсову пов'язку на 3-4-тижні. Працездатність відновлює через 6 тижнів.
Вивии верхньої кінцвки
Вивихи плеча
Плечовий суглоб утворений голівкою плечової кістки і суглобової западини лопатки. Суглобові поверхні покриті гіаліновим хрящем. Їхньої площі зіткнення складають 3,5:1 або 4:1. По краю суглобової западини лопатки розташована суглобова губа, що має фіброзно-хрящову будівлю. Від неї починається суглобова капсула, що прикріплюється до анатомічної шийки плечової кістки. Товщина капсули нерівномірна. У верхньому відділі вона потовщена за рахунок суглобово-плечових і клювовидно-плечової зв'язок, що вплітаються, і значно потоншена в передньомедіальному відділі, відповідно в 2-3 рази менш міцна. У передньонижньому відділі капсула суглоба прикріплюється значно нижче хірургічної шийки, збільшуючи його порожнину і створюючи паховий заворот (карман Риделя). Останній дозволяє максимально відводити плече, при цьому судинно-нервовий пучок наближається до поверхонь, що з'єднуються, про що варто пам'ятати під час оперативних втручань. До складу пучка входять нерви плечового сплетення: медіальний шкірний нерв плеча і передплічча, м'язово-шкірний нерв, серединний, променевий, ліктьовий і паховий. Судини: пахова артерія і вена з їхніми гілками (грудоакроміальна, підлопаткова, верхня грудна, передня і задня артерії, що обгинають плечову кістку, з венами, що їх супроводжують).
Вивихом плеча називають стійке роз'єднання поверхонь голівки плечової кістки і суглобової западини лопатки в результаті фізичного насильства або патологічного процесу. Коли конгруентність порушена, але зберігається контакт поверхонь, що з'єднуються, то говорять про підвивих плеча.
Характер вивиху визначається двома термінами: вивих плеча або його синонім – вивих у плечовому суглобі.
1. Уроджені.
2. Придбані:
Травматичні вивихи плеча досягають 60% усі вивихи. Це пояснюється анатомо-фізіологічними особливостями суглоба: кулеподібна голівка плечової кістки і плоскої суглобової западини лопатки, невідповідність їх розмірів, велика порожнина суглоба, слабість зв'язково-капсулярного апарата, особливо в передньому відділі, своєрідна робота м'язів і ряд інших чинників, що сприяють виникненню вивиху.
Стосовно лопатки розрізняють передні вивихи плеча (підклювовидний, внутріклювовидний, підпаховий), нижній (підсуглобовий) і задні (підакроміальний, підокістний ). Найбільше часто зустрічаються Передні вивихи – 75%, підпахові складають 24% і на інші припадає 1%.
Механізм травми, у головному, непрямий. Це падіння на відведену руку в положенні передньої або задньої девіації, надлишкова ротація плеча в тому ж положенні і т.д.
Клініка і діагностика. Скарги на болі і припинення функції плечового суглоба, що наступили слідом за травмою.
Хворий утримує руку на стороні ушкодження здоровою рукою, намагаючись зафіксувати її в положенні відведення і деякого відхилення допереду. Плечовий суглоб деформований: сплощений у передньозадньому розмірі, акроміон вистоїть під шкірою, під ним є западіння. Все це надає суглобу характерний зовнішній вигляд.
При пальпації визначається порушення зовнішніх орієнтирів проксимального відділу плеча: голівка прощупується в незвичному для себе місці, частіше досередини або назовні від суглобової западини лопатки. Активні прямування неможливі, а спроба виконання пасивних виявляє позитивний симптом «пружного опору». Ротаційні рухи плеча передаються на атипово розташовану головку. Обмацування і визначення рухової функції плечового суглоба супроводжує болем. Руху в дистальних суглобах руки зберігаються в повному обсязі. Руху, так само як і шкірній чутливості, хірург повинний визначати обов'язково, оскільки вивихи можуть супроводжувати ушкодженням нервів, частіше інших страждає паховий нерв. Не виключене й ушкодження магістральних судин, тому варто перевіряти пульсацію на артеріях кінцівки і порівнювати зі здоровою стороною.
Головним допоміжним методом дослідження при вивихах плеча є рентгенографія. Без її не можна ставити остаточний діагноз, а спробу усунення вивиху варто віднести до лікарських похибок. Без рентгенограми можна і не розпізнати переломи проксимального кінця плечової кістки або лопатки і при маніпуляції завдати шкода хворому.
Лікування. Вивихнутий сегмент повинний бути вправлений зразу ж по встановленню діагнозу. Знеболювання може бути як загальним, так і місцевим. Превага варто віддати наркозу. Місцева анестезія досягається введенням у порожнину суглоба 1% розчину новокаїну в кількості 20-40 мл після попередньої підшкірної ін'єкції розчину морфіну або омнопону.
Вправляння плеча без анестезії варто вважати похибкою.
Найбільше відомим прикладом вправлення плеча є спосіб Кохера (1870). Хворий сидить на стільці. Рушником у виді 8-образної петлі охоплюють ушкоджений плечовий суглоб, створюючи протитягу. Лікар свою руку, однойменну з вивихнутої, накладає поверх на ліктьовий згин і охоплює його. Другою рукою утримує променевозап'ястковий суглоб, згинаючи кінцівку в ліктьовому суглобі під прямим кутом. Далі дії лікаря укладаються з чотирьох етапів, що плавно переміняють один одного;
а) витягання по осі кінцівки і приведення плеча до тулуба;
б) продовжуючи руху першого етапу, роблять ротацію плеча назовні шляхом відхилення передплічча в ту ж сторону;
в) не змінюючи досягнутого положення і тяги, переміщають ліктьовий суглоб допереду і досередини, наближуючи його до середньої лінії тіла;
г) роблять внутрішню ротацію плеча за передплічче, переміщуючи його пензель на здорове надплічче.
Спосіб Кохера є одним із самих травматичних і може бути застосований у осіб молодого віку при передніх вивихах плеча. У людей похилого віку застосовуватися не повинен через загрозу перелому порозних кісток плеча і інших ускладнень.
Спосіб Гіппократа (IV сторіччя до нашої ери). Хворий лежить на кушетці на спині. Лікар поміщає п'яту своєї роззутої ноги (однойменної з вивихнутою рукою пацієнта) у пахову ділянку хворого. Захопивши пензель постраждалого, робить Тракцію по довгій осі руки з одночасним поступовим приведенням і тиском п'ятою на головку плеча назовні і допереду. При підштовхуванні головки відбувається її вправлення.
Спосіб Е.О. Мухіна (1805). Хворий лежить на спині або сидить на стільці. Ушкоджений плечовий суглоб охоплюють позаду згорнутим простирадлом, кінці якого перехрещуються на груди хворого. Помічник використовує її для протитяги. Хірург плавно, із наростаючою силою, робить Тракцію за плече хворого, поступово відводячи його до прямого рогу й одночасно роблячи ротаційного руху.
Спосіб Марнотратника (1812). Хворий лежить на столі. Помічник тягне його хвору руку нагору, упираючись стопою в надплічче постраждалого, а хірург ринеться пальцями вправити головку плеча.
Найбільше фізіологічним, атравматичним у цій групі є спосіб Ю.С. Джанелидзе (1922). Заснований на розслабленні м'язів витяганням, силою ваги постраждалої кінцівки. Хворого вкладають на перев'язувальний стіл на бік із наміром, щоб вивихнута рука звисала через край столу, а під голову ставлять високий столик або тумбочку. Тулуб фіксують валиками, особливо в ділянки лопаток, і лишають на 20-30 промайнуть. Наступає розслаблення м'язів. Хірург, захопивши зігнуте передплічче хворого, робить Тракцію униз по ходу руки (назовні) із наступною ротацією назовні і досередини. Вправлення плеча можна визначити по характерному щиголі і відновленню рухів у суглобі.
Невелика кількість способів заснована на прямому вталкуваннні головки плечової кістки в суглобову западину без застосування витягання або при дуже незначному витяганні.
Після вправлення плеча кінцівка варто імобілізувати гіпсовою лонгетою від здорового надплічча до головок п'ясткових кісток ушкодженої кінцівки. Термін знерухомленості, щоб уникнути розвитку звичного вивиху плеча, повинний бути в молодих людей не менше 4 тижнів, в осіб старшого віку – протягом 3 тижнів . У літніх і людей старечого віку застосовують косинкові пов'язки (замість гіпсових) терміном на 10-14 днів.
ВИВИХИ ПЕРЕДПЛІЧЧА
Складають 18-27% усі вивихи. У ліктьовому суглобі можуть вивихуватися одночасно обидві кістки, а також ізольовано променева і ліктьова. У залежності від цього розрізняють:
1. Вивих обох кісток передплічча дозаду, допереду, назовні, досередини і розбіжний вивих.
2. Вивих променевої кістки допереду, дозаду, назовні.
3. Вивих ліктьової кістки.
Серед усіх різновидів порушення конгруентності ліктьового суглоба найбільше часто зустрічаються вивих обох кісток передплічча дозаду і підвивих головки променя допереду в дітей. Ці дві нозологічні одиниці і підлягають лікуванню в амбулаторних умовах. Інші ж види вивихів зустрічаються рідко. Усунення їх сполучено з загальним знеболюванням і іншими трудностями, тому хворих варто спрямовувати для надання помочі в черговий стаціонар.
Вивих обох кісток передплічча дозаду. Складає біля 90% усі вивихи в ліктьовому суглобі. Є результатом непрямого механізму травми: падіння на витягнуту руку з перерозгинанням у ліктьовому суглобі.
Клініка і діагностика. Турбують біль і порушення функції в ліктьовому суглобі, що наступив слідом за травмою. Суглоб набрякший, деформований. По задній поверхні, на деякій відстані від плеча під шкірою вистоїть ліктьовий відросток. Порушено трикутник і лінія Гютера. Передплічче укорочене. Активного і пасивного руху в ліктьовому суглобі відсутні. Спроба їхній виконання викликає гострий біль. Відзначено позитивний симптом пружного опору.
На рентгенограмах, виконаних у двох проекціях, виявляється дисконгруентність поверхонь плеча, що з'єднуються, і передплічча.
Для уточнення діагнозу варто перевірити рухову функцію і шкірну чутливість у зоні інервації ліктьового, променевого і серединного нервів.
Лікування. Вправлення передплічча здійснюють під загальним або місцевим знеболюванням. Руку відводять і злегка розгинають у ліктьовому суглобі. Хірург охоплює плече в нижній третині двома руками так, щоб великі пальці лежали на вищестоячому ліктьовому відростку. Помічник утримує пензель. Роблять Тракцію по осі кінцівки, а хірург більшими пальцями зрушує допереду ліктьовий відросток і головку променевої кістки при одночасному відтягуванні плеча дозаду і використанні його в якості точки опори. Якщо передплічче вправлене, з'являються вільного пасивного руху.
Необхідно визнати неправильну методику вправлення заднього вивиху передплічча на зігнутому ліктьовому суглобі до рогу 90°, тому що при цьому може відбутися перелом вінцевого відростка.
Кінцівка фіксують задньою гіпсовою лонгетою від верхньої третини плеча до головок п'ясткових кісток обов'язковий рентгеноконтроль. Термін іммобілізації 5-10 днів. Потім призначають реабілітаційне лікування: ЛФ, фізіотерапію, водолікування. На ранніх стадіях лікування не варто призначати масаж ліктьового суглоба механотерапію, форсовані пасивні рухи, тому що вони є грубими подразниками і посилюють осіфікацію періартикулярних тканин.
Працездатність відновлює через 6-8 тижнів.
Вивихи кисті
Вивихи кисті й окремих, що складають її кісток, зустрічаються досить рідко. Частіше інших вивихується півмісяцева кістка, спостерігаються також вивихи кисті дистальніше першого ряду кісток зап'ястя.
Складність будівлі і важливість функції кисті потребує в исококваліфікованого лікування на всіх етапах травми, тому хворих варто спрямовувати у відділення хірургії кисті або ж травматологічні.
Вивихи кисті частіше бувають у тильну сторону і рідше в долонну. Причиною виникнення служить надлишкове розгинання або згинання в променевозап'ястковому суглобі.
Клініка і діагностика. Біль, штикоподібна деформація променевозап'ясткового суглоба, набряк, порушення функції. При пальпації болючість і порушення форми кистьового суглоба, позитивний симптом «пружного опору». На рентгенограмі виявляють вивих кисті.
Лікування. Після знеболення (доречний будь-який спосіб) передпліччя згинають під кутом у 90°, плечі фіксують. Роблять тракцію за кисть по осі передплічча, а потім дислокують вивихнутий сегмент у тильну або долонну сторону (обернено зміщенню). Після вправлення кисті, що звичайно майже завжди вдається, накладають циркулярну гіпсову пов'язку від головок п'ясткових кісток до ліктьового суглоба. Рентгеноконтроль. Термін постійної іммобілізації 4 тижні, після чого приступають до реабілітаційного лікування, але знімну гіпсову лонгету зберігають ще 2-3 тижні. Середні терміни відновлення працездатності складають 7-8 тижнів.
Перилюнарний вивих кисті. При цій травмі відбувається вивих кисті дистальніше півмісяцевої кістки, що продовжує зберігати конгруентність із променевою кісткою.
Клініка і діагностика. Подібна з вивихом кисті, переломом променя в типовому місці й інших різновидах переломовивихів. Одноманітність клінічної картини є слідством зміщення кисті в тильну сторону. Рентгенологічне дослідження дозволяють сумніви.
Лікування. Загальне знеболювання. Після інтенсивного витягання по повздовжній осі і тильному згинанні кисті хірург давить великими пальцями на частину тильної поверхні, що вип'ячується, зап'ястя, а іншими пальцями здійснює протиупор у дистальну частину передплічча. Після усунення вивиху кисть згинають під кута 135° і фіксують гіпсовою пов'язкою на 3 тижні. Після цього кисть виводять у функціонально вигідне положення й імобілізують гіпсовою пов'язкою ще на 3 тижні. До праці приступають через 10-12 тижнів.
Вивих човникоподібної кістки. Відбувається при надмірному сгинанні і відведенні кисті в ліктьову сторону. Човникоподібна кістка, зміщуючись, розриває капсулу суглоба і вивихує в тильно-променеву сторону.
Клініка і діагностика. Біль, припухлість, набряк і зглаженість контурів променевозап'ясткового суглоба, порушення функції. Іноді вдасться прощупати хворобливе випинання в ділянки анатомічної табакерки. На рентгенограмі виявляють вивих човникоподібної кістки.
Лікування. Знеболювання переважно загальне. Тракція за кисть по осі передплічча з відведенням у ліктьову сторону. Хірург надавлює великими пальцями на вивихнуту кістку, повертаючи її в колишнє положення. Кисті надають положення тильного сгинання і відведення в ліктьову сторону і кінцівка фіксують циркулярною гіпсовою пов'язкою від ліктьового суглоба до головок п'ясткових кісток на 3 тижні, а потім заміняють іммобілізацію на знімну лонгету ще на 3 тижні. Працездатність відновлює через 6-8 тижнів.
Вивих півмісяцевої кістки. Виникає внаслідок надмірного розгинання кисті, що викликає надлишковий тиск головчатої кістки на півмісяцеву кістку і зміщення останньої в долонну сторону.
Клініка і діагностика. Зап'ястя потовщене з долонної сторони, вище волярної вкладки визначається болісне випинання, пальці напівзігнуті. Рухи в променевозап'ястковому суглобі обмежені через різкий біль, стиснути пальці в кулак або повністю розігнути хворий не може. Можливо поява неврологічної симптоматики в результаті ушкодження серединного нерва. Рентгенограма підтверджує діагноз вивиху півмісяцевої кістки.
Лікування. Під наркозом роблять сильну і тривалу Тракцію по довжині, а потім надавлюють на вивихнуту кістку в тильному напрямку, повертаючи її в колишнє положення. Накладають гіпсову пов'язку на 3 тижні, потім перетворюють її в знімну ще на 1-2 тижні. Приступити до роботи хворий може через 5-6 тижнів.
При застарілих або невправимих вивихах кисті і кісток зап'ястя застосовують апарати зовнішньої фіксації для створення достатньої дистракції і усунення вивиху або ж прибігають до оперативного лікування – відкритому вправленню вивихнутого сегмента.
Вивихи п'ясткових кісток і фаланг пальців.
Вивихи в п'ясткових-фалангових і міжфалангових суглобах зустрічаються рідко. Виняток подає п'ясткове-фалангове зчленування першого пальця.
Вивих I пальця. Дуже рідко відбувається вивих I пальця допереду, типовою же формою варто вважати вивих дозаду (дозаду і допереду). Причиною виникнення служать травма непрямого механізму, а саме, насилля на палець із долонної сторони, веде до перерозгинання і зміщення дозаду (падіння, удар м'ячем і т.п.) пальцем другої руки лікар зміщає проксимальний відділ головної фаланги так, щоб він сковзав по п'ястковій кістці і як тільки відбудеться контакт країв суглобових поверхонь палець згинають. Наступає вправлення. Необхідний контроль на відновлення рухів. Накладають гіпсову лонгету від верхньої третини передплічча до кінця I пальця, інші пальці вільні, починаючи з головок п'ясткових кісток. Контрольна рентгенографія.
Термін іммобілізації 3 тижні. Потім призначають відновне лікування: ЛФ, озокерит, теплі ванні з ЛФ і т.д. Працездатність відновлює через 4-6 тижнів.
У деяких випадках управлення I пальця закритим способом не вдасться. Відбувається інтерпозиція сухожилка згинача, сесамоподібних кісток або обривків капсули між поверхнями, що з'єднуються. Якщо декілька правильно виконуваних спроб не призвели до вправлення – показане оперативне лікування.