Частота переломів хребта становить 0,4 – 0,5% переломів усіх кісток.
Найчастіше переломи хребта спостерігаються на межі переходу ру хомого відділу в менш рухомий. Так у шийно му відділі найчастіше спостерігаються перело ми VІ—VІІ хребців, у грудному — X—XII, в по перековому — І – II хребців.
Пошкодження хребта виникають частіше внаслідок непрямого травмуючого фактора: падіння з висоти на розігнуті кінцівки , раптове надмірне згинання, або розгинання тулуба, які виходять за межі фізіологічної рухомості хребта. Сюди відносять і так звані хлистові переломи: поєднання спочатку різкого згинання, а потім різкого розгинання в шийному відділі хребта . Падіння на голову, коли травмуюча сила діє по осі хребта, призводить до компресійних або осколкових переломів тіла хребця, часто з пе реломами задніх структур (дуг, суглобових від ростків). Унаслідок падіння на зігнуту голову виникають клиноподібні компресійні перело ми переднього відділу хребця. Якщо травмуюча сила продовжує діяти, виникають ще переломи суглобових відростків, дуг із зміщенням хреб ця наперед у сагітальній площині ( переломо вивихи) з досить час тим ураженням спинного мозку.
Якщо удар приходиться на відкинуту на зад голову, то виникає клиноподібна компресія в задньому відділі тіла хребця з переломом задньої формації та ушкодженням спинного мозку.
При раптових надмірних згинаннях у попе рековому відділі хребта виникають компресійні переломи нижніх грудних та верхніх попереко вих хребців, осколкові (вибухові) переломи або переломовивихи з ушкодженням спинного моз ку чи без нього.
При раптовому надмірному розгинанні хреб та в поперековому відділі відбувається компресія заднього відділу тіла хребця, часто з пере ломом задньої формації і травмуванням спин ного мозку.
У разі раптового падіння значної ваги на плечі при обвалах чи падіння з висоти на сід ниці виникають осколкові, або компресійні пе реломи тіла хребця в поперековому, нижньо- грудному відділах хребта.
Класифікації переломів хребта змінювалися разом із здобуттям нових знань про цю патологію і хоча багато позицій та термінологічних характеристик лишаються актуальними і сьогодні, однак із появою таких візуалізуючих технологій, як МРТ та КТ, змінилася і уява, а отже і класифікація пошкоджень хребетного стовпа. Розрізняють травми хребта без пошкодження спинного мозку, і з його пошкодженням. Переломи без ушкоджен ня спинного мозку та його елементів складають 63—74% усіх переломів хребта . Відмічається така закономірність: чим краніальніше виникає перелом хребця, тим біль ша загроза ушкодження спинного мозку. П ереломи хребта з ушко дженням спинного мозку найчастіше спостерігаються (у 44—45%) при переломах хребців у шийному відділі. При переломах у грудному відділі цей відсоток складає 30—32%, при переломах у поперековому відділі – 21-23% .
Переломи хребтового стовпа бувають закриті і відкриті. Закриті характерні для мирного часу, відкриті ж, пошкодження, переважно вогнепальні, – в основному під час бойових дій.
Переломи хребтного стовпа можуть бути стабільними або нестабільними. Під стабільними пере ломами розуміють такі переломи тіла хребця, при яких задня формація хребця (дуги, сугло бові відростки) не зламана і відсутня загроза вторинного зміщення відламків та ушкодження спинного мозку. До нестабільних переломів хребців відносять переломи тіла хребця з одно часним переломом дуг або суглобових відрост ків, під час рухів яких виникає зміщення від ламків з травматизацією спинного мозку (стис нення, частковий або повний його розрив), про це слід пам'ятати під час транспор тування та обстеження хворого.
Компресійні переломи тіл хребців прийнято ділити на три ступені: 1 – компресія тіла хребця до 1/3 його висоти, 2 – компресія тіла хребця не більше ½ його висоти, 3 – компресія тіла хребця більше ½ його висоти.
По локалізації, пошкодження хребта розділяють на пошкодження шийного, грудного та поперекового відділу хребта.
Клінічно важливим є виділення ізольованих пере ломів поперечних та остистих відростків, оскільки такі пошкодження тактично відрізняються у лікуванні і не потребують тривалого ліжкового режиму чи хірургічного втручання, на відміну від пошкоджень опорного комплексу.
На перший погляд, вищенаведена класифікація у повній мірі розкриває особливості того чи іншого пошкодження, однак, як показує досвід, такий підхід не завжди дозволяє вибрати вірну лікувальну тактику.
Саме тому F. Denis у 1982 році, запропонував нову класифікацію, у якій окрім пошкоджень кісткових структур оцінюється пошкодження зв'язкового апарату. Класифікація по F. Denis базується на трьохколонній будові хребетного стовпа з виділенням передньої колони (передня поздовжня зв'язка, передні 2/3 тіл хребців і міжхребцевих дисків), середньої (задня поздовжня зв'язка, задня 1/3 тіл хребців і міжхребцевих дисків) і задньої ( від передньої стінки хребтового каналу до верхівок остистих відростків). Автор рекомендує при пошкодженні однієї колони – застосовувати консервативне лікування, а якщо пошкоджено 2, або 3 колони – необхідно примінити хірургічне втручання для відновлення пошкоджених структур хребта.
Серед ортопедів та нейрохірургів, останнім часом, все більшого розповсюдження набуває класифікація пошкоджень грудного і поперекового відділів хребта запропонована F. Magerl у 1994 році. Згідно цієї класифікації всі пошкодження розділяються на три групи: А – пошкодження від стиснення (компресії ), В – пошкодження від розтягнення (дистракції), С – пошкодження від ротації. Кожна з груп має три підгрупи, а кожна підгрупа має три субпідгрупи. Кожна підгрупа і субпідгрупа нумерується цифрою від 1 до 3, по принципу від найлегшого до найтяжчого. Для загального розуміння, нижче, ми коротко наведемо основні позиції даної класифікації.
Переломи типу А1– як правило, клиновидний вколочений перелом тіла хребця з кутовою деформацією не більше 5 градусів. Переломи типу А2– переломи з розколюванням тіла хребця. Розколювання можливе у сагітальній або фронтальній площині. В простір між відламками інтерпонується міжхребцевий диск, що не рідко приводить до незрощення відламків. По визначенню Я.Л. Цив'яна такі переломи носять назву проникаючих. Переломи типу А3 – називаються вибуховими. Вони можуть бути повними і неповними. Тіло хребця роздушено зі зміщенням відламків від центру до периферії це не рідко приводить до пошкодження вмісту хребтового каналу і розвитку неврологічних розладів.
Переломи типу В1 – переломи з розривом заднього зв'язкового комплексу, з поперечним розривом диску, можливий підвивих або вивих в дуговідростчатих суглобах з переломом хребця типу А. Переломи типу В2 – розрив хребетного стовпа з пошкодженням кісткових структур, або переломи типу Chance . Перелом типу В3– розгинальний розрив диску з пошкодженням задніх відділів.
Переломи типу С1 – пошкодження типу А з ротацією. Переломи типу С2 – пошкодження типу В з ротацією. Переломи типу С3 – ротаційні пошкодження із зсувом.
Найбільш поширеною класифікацією пошкоджень шийного відділу хребта є класифікація Allen – Harris . Згідно цієї класифікації пошкодження розділяються на три групи: А – пошкодження внаслідок компресії, В – флексійно –екстензійно – дистракційні пошкодження, С – ротаційні пошкодження.
Пошкодження спинного мозку та його елементів прийнято розділяти на: 1 – струс спинного мозку; 2 – забій спинного мозку; 3 – здавлення спинного мозку; 4 – гематомієлія (крововилив у речовину спинного мозку); 5 – гематорахіс (крововилив під оболонки спинного мозку); 6 – корінцевий синдром.
Останнім часом найбільшого розповсюдження набрала класифікація по Frankel, згідно якої травму спинного мозку розділяють на 5 груп:
А – повне, або грубе порушення провідності спинного мозку (відсутність рухових і чутливих функцій );
В – плегія, але збережена чутливість, або її елементи;
С – виражений парез і збереження чутливості;
D – слабкий парез і нормальна чутливість;
Е – відсутність неврологічних порушень або легкі парези, які не впливають на працездатність.
Клініка і діагностика:
При пере ломах верхніх хребців шийного відділу в разі падіння на зігнуту голову виникає різкий біль у верхній частині шиї. Потерпілі руками трима ють голову нахиленою вперед і оберігають її від найменших рухів. Шийний лордоз обов'язково згладжений, а при значних кутових змі щеннях, переломовивихах виникає кіфоз у ший ному відділі хребта. Активні та пасивні рухи головою неможливі. Під час пальпації остистих відростків загострюється біль при натисканні на остистий відросток зламаного хребця. Відзна чається також збільшення проміжку між остис тими відростками. М'язи шиї напружені. Часто потерпілі скаржаться на іррадіацію болю в потилицю, проксимальні відділи верхніх кінцівок, парестезії.
Коли переломи шийних хребців виникають у положенні з розігнутою головою, то голова залишається розігнутою і потерпілий утримує її руками в розігнутому положенні. Шийний лор доз заглиблений, м'язи шиї напружені. Активні і пасивні рухи головою неможливі. Пальпатор не обстеження виявляє заглиблення остистого відростка зламаного хребця і болючість при на тисканні на його вершину.
Однією з підступних травм шийного відділу хребта є переломи зуба осьового (II шийного) хребця. Виникають вони внаслідок скісних зрі зувальних ударів у положенні перерозгинання голови в автомобільних катастрофах, падіння з висоти. Потерпілі скаржаться на значний біль у місці переходу голови в шию. Голова нахилена вперед і потерпілий фіксує її руками, не зміню ючи положення, оберігає від найменших рухів, поворотів. Клінічне обстеження необхідно про водити обережно, особливо пальпацію, перевір ку можливих рухів і в жодному разі не виводи ти голову у звичайне положення. При перело мах зуба осьового хребця існує велика загроза вторинного зміщення відламків з тяжким ушко дженням спинного мозку і наростанням набряку довгастого мозку з бульбарним паралічем, паралічем дихальних м'язів з летальним кінцем. Пальпаторно визначається значне напружен ня шийних м'язів, загострення болю під час по мірного постукування по остистому відростку II шийного хребця. Абсолютно забороняється проводити перевірку симптому осьового тиску на голову. На відміну від переломів тіла хреб ців при переломах зуба II шийного хребця шийний лордоз майже не змінюється, у потерпілого лише голова нахилена вперед.
Переломи грудного і поперекового відділу хребта виникають переважно від не прямої травми, тобто внаслідок раптового над мірного згинання, розгинання або падіння на плечі значного тягаря (обвали), або вна слідок падіння на ноги, сідниці. У враженому відділі хре бта виникає значний біль, який може іррадіювати по ходу міжреберних нервів, оперізуючи грудну клітку відповідно до рівня зламаного хребця, або в нижні кінцівки при пошкодженні поперекових хребців. Положення потерпілого пасивне — ле жачи на спині чи на животі. У грудному відді лі збільшується кіфоз, інколи виступає горб, у поперековому відділі зладжується лордоз, або виникає локальний кіфоз. Активно і пасивно вирівнятися потерпілий не може через біль. М'язи спини в зоні зламано го хребця напружені, під шкірою більш рельєф но виступає контур остистого відростка. Під час постукування або натискання на остистий відросток який виступає, загострюється біль у хребті. Загострення болю відзначається під час пальпації паравертебральних точок зламаного хребця.
У разі незначної компресії тіла або крайо вого перелому хребця симптоматика мало чим відрізняється від забою. Потерпілі більш-менш активні, але рухи тулуба обмежені. Потерпілий явно уникає згинання, розгинанння і ротаційних ру хів хребта. Під час пальпації відчувається на пруження м'язів над місцем перелому, біль у па равертебральних точках та при постукуванні і натисканні на остистий відросток зламаного хребця.
При переломах нижньогрудних і поперекових хребців мо же з'являтися біль у животі із значним напру женням м'язів передньої стінки, що клінічно може симулювати картину гострого живота – така картина є наслідком масивної поза очеревинної гематоми. Ін коли бувають скарги на іррадіацію болю в ниж ні кінцівки або виникають парестезії, особливо при незначних рухах тулубом. Такі симптоми свідчать про наявність перелому не тільки тіла хребця, а й задньої формації його (дуги, сугло бових відростків) – нестабільний перелом.
Переломи поперечних відростків виникають як самостійна травма хребта, найчастіше в поперековому відділі внаслідок прямої і непрямої дії механічної сили.
Прямий механізм перелому наявний при без посередній травмі, а непрямий — як наслідок раптового, надсильного скорочення квадратно го, круглого та великого поперекових м'язів, які прикріплюються до відростків.
Клінічними проявами при переломах поперечних відростків є різкий біль у місці травми, з боку від остистого відростка — припухлість, у цій же ділянці — загострення болю під час пальпації. Активні нахили тулуба в травмова ний бік вільні, тоді як у протилежний — знач но обмежені внаслідок загострення болю. По терпілий не може в положенні лежачи на спині підняти розігнуту в коліні ногу через гост рий біль на рівні ушкодження. Цей симптом зумовлений скороченням клубово-поперекового м'яза, який бере початок з поперечних від ростків, виникає рух відламків, що загострює біль.
Переломи остистих відростків виникають внаслідок прямої травми (удару) і непрямої — при різкому згинанні або розгинанні, а також при тривалих перевантаженнях (робота земле копа). Бувають переломи одного або декількох остистих відростків. Виникає раптовий різкий біль на рівні зламаних остистих відростків, при пухлість, яка згладжує контури відростка. По терпілий уникає згинальних рухів тулуба. Під час пальпації крім болю в місцях зламаних остистих відростків можна відчути патологічну рухомість, відхилення їх від середньої лінії і зміну відстані між ними.
Рентгенівське дослідження пошкодженного відділу хребта проводиться у двох проекціях: передньо- задній і бічній, що дозволяє виявити не тіль ки характер перелому, а й положення відламків у сагітальній і фронтальній площинах. При пошкодженні зубовидного відростку другого шийного хребця на звичайних рентгенограмах шийного від ділу хребта, у переважній більшості випадків, ви явити перелом останнього немож ливо, бо його перекривають тіні нижньої щелепи, тому рентгенівське дослідження необхідно проводити трансорально. Обов'язковим є проведення КТ, або МРТ обстеження, а зарубіжні колеги рахують необхідним обов'язкове проведення стандартної рентгенографії, КТ і МРТ обстеження відразу при поступленні хворого у спеціалізований медичний заклад. Така тактика є логічною, оскільки рентгенографія і комп'ютерна томографія дають важливу інформацію про стан кісткової тканини, тоді як МРТ – діагностика дозволяє в більшій мірі оцінити пошкодження м'яких тканин та нервових структур. Тільки після всебічного обстеження визначають такти ку і метод лікування.
Консервативне лікування:
Транспортна іммобілізація, при пошкодженні шийного відділу хребта, проводиться ор топедичними утримувачами голови, якщо останні відсутні можна при фіксувати голову постраждалого скотчем до жорсткої опори (дерев'яна планка, щит, шина Крамера, тощо). Транспорту ють потерпілого в положенні лежачи на спині. Якщо у хворого запідозрено перелом грудного чи поперекового відділу хребта – тоді транспортна імобілізація проводиться на жорсткій поверхні (щит, двері, жорсткі медичні носилки, тощо).
Переломи шийного відділу хребта (тип А) без зміщення, або з помірною ком пресією лікують консервативно за допомогою іммобілізації комірцем Шанца в різних модифікаціях, тора кокраніальними пов'язками на термін 2,5—3 міс.
При переломах зі значною компресією тіла хребця з кутом зміщення, відкритим наперед, для лікування використовують скелетне витяг нення або петлю Глісона.
Головний кінець ліжка піднімають на 40– 50см. Потерпілого кладуть на спину, наклада ють петлю Глісона за голову. Під лопатки під кладають трикутну ортопедичну подушку так, щоб голова не лежала на ліжку. До петлі Глісо на підвішують вантаж масою 2–3кг і здійсню ють витягнення голови спершу по осі тулуба, а через 2–3год – після розслаблення м'язів по ступово, без ривків виводять голову до повного усунення кутової деформації шиї і відновлення лордозу шийного відділу хребта. Витягнення петлею Глісона проводять протягом 4 тиж, після чого фіксують голову торакокраніальною гіпсо вою пов'язкою або комірцем Шанца.
У випадках, коли деформація компресова них хребців має кут, відкритий назад (падіння на розігнуту голову), потерпілому під голову підкладають подушку і петлею Глісона посту пово усувають розгинання до відновлення осі шиї, досягаючи максимальної реклинації ском- пресованих хребців. Через 4–5 тиж наклада ють торакокраніальну гіпсову пов'язку чи мо дифіковані комірці Шанца на термін 3 міс з дня травми.
Проте витягнення петлею Глісона має свої недоліки. По-перше, неможливо застосувати ван таж масою понад 4–5 кг, по-друге, потерпілий не витримує постійного тиску петлі на щелепи, ділянку підборіддя, по-третє, у разі застосуван ня петлі Глісона виникають труднощі зі спожи ванням їжі, оскільки постійне витягнення не дає змоги повністю відкрити рот. З огляду на за значені недоліки при значних компресіях тіл хребців, при переломовивихах слід застосову вати скелетне витягнення. Його проводять за допомогою скоби Кретчфілда, яка має на кінцях гудзикоподібні розширення, що дають змогу скобам міцно утримуватись у кістці.
З обох боків у ділянці горбів тім'яних кіс ток проводять знеболення 0,5% розчином ново каїну чи 1% розчином лідокаїну і розсікають шкіру, м'які тканини до кістки. Розмір розрізу не більше ніж 3см. Рану розширюють гачками і трепаном просвердлюють отвір у зовнішній плас тинці тім'яної кістки. Аналогічний отвір роблять на протилежному боці голови. Далі у зроблені отвори вводять кінці скоб так, щоб гудзикоподібно розширений кінець щільно зайшов за зо внішню пластину тім'яної кістки. Після цього до клеми (скоби) прив'язують шнур, який перекидають через блок, закріплений на головному кінці ліжка, підв'язують вантаж масою 3–4 кг і тягу спрямовують відповідно до кута зміщення. У разі необхідності масу вантажу можна збіль шувати до повного усунення зміщення відламків, вивиху чи підвивиху хребця. Сьогодні існує багато модифікації скоб Кретчфілда, за допомогою яких можна змонтувати скелетів витяг за декілька хвилин через мінімальні проколи шкіри. Скелетне ви тягнення не завдає потерпілому таких непри ємностей, як петля Глісона, а саме: відсутній постійний тиск на щелепи, підборіддя, не утруд нюється відкриття рота, споживання їжі. Зро щення перелому хребців триває протягом 3– 3,5міс. Працездатність потерпілого, не пов'я зана з фізичною працею, відновлюється через 5–6 міс після травми. Потерпілі, праця яких пов'язана зі значними фізичними навантажен нями, повинні протягом перших двох років після травми перейти на легку роботу.
При переломах зубовидного відростку другого шийного хребця, без зміщення, або з незначним зміщенням лікування проводять пет лею Глісона або скелетним витягненням на термін 2 міс., з подальшим переходом на комірець Шанца (краще використовувати напівкорсет з утримувачем голови протягом 3 міс з дня перелому).
Консервативному лікуванню підлягають к райові переломи тіл грудних чи поперекових хребців, компресійні переломи (тип А1, А2 по Magerl ) з компресією тіла не більш, як наполовину за відсутності перелому задньої формації (дуги, суглобових відростків), стабільні переломи лікують консерватив но за допомогою одномоментної закритої деклінації , або функціонального методу.
Одномоментна закрита реклінація прово диться після знеболення 0,5–1% розчином лідо каїну за Белєром. Знеболюють шкі ру над остистим відростком зламаного хребця і, відступивши всього на 6 – 7 см, вколюють голку під гострим кутом до відростка і проводять її ззаду наперед ззовні досередини до упору в ду жку. Після цього кінець голки зміщують прок симальніше, обходячи перепону, якою є дужка, і над верхнім її краєм заглиблюють голку ще на 1,5—2 см до бічної поверхні тіла хребця, в яке впирається голка. Коли кінець голки потрапляє в гематому, то в шприці з'являється цівка крові і знеболювальний розчин уводять у гематому. Якщо лікар не впевнений, що потрапив у гема тому, то знеболювальний розчин уводять з обох боків хребця. На місце проколу шкіри кладуть асептичну пов'язку. Через 5—7 хв настає знебо лення. Потерпілого обережно повертають на спи ну і на рівні переломаного хребця підводять під неї брезентовий пояс, на обох кінцях якого вмон товані металеві ручки. їх фіксують до ортопедичної рами і поступово симетрично підтягу ють так, щоб виникало перерозгинання хребта в місці перелому, що зумовлює реклінацію компресованого хребця. Проводять рентгенографіч ний контроль, впевнюються в досягненні рек лінації, тоді накладають гіпсовий корсет, від чіплюють металеві ручки від рами. Потерпілий залишається лежати на спині до повного затвер діння гіпсу. Після цього знімають металеву руч ку з одного кінця пояса і останній витягують з-під потерпілого. Потерпілого переносять у па лату. Після повного висихання гіпсового корсе та потерпілому дозволяється вставати, ходити, йому призначають імпульсну гімнастику для м'я зів тулуба.
Недоліком методики Белєра є те, що потер пілий тривалий час лежить підтягнутим на поясі із закинутою назад головою. Особами старшого віку така маніпуляція тяжко переноситься, вони часто не витримують перебування в такому положенні протягом три валого часу, необхідного для реклінації.
Девісом була запропонована більш щадна ме тодика закритої одномоментної реклінації ком пресованих хребців. Ставлять два столи різної висоти, потерпілого вкладають обличчям донизу так, щоб голова, плечовий пояс лежали на вищому столі, а таз і нижні кінців ки — на нижчому. Тулуб у такому положенні провисає, виникає перерозгинання хребта, що зумовлює розклинення компресованого хреб ця і максимальне відновлення висоти хребця (повного відновлення висоти при виражених компресіях не буває). Рентгенографічний контроль підтверджує досягнення реклінації, після чого накладають гіпсовий корсет. Безумовно, ме тодика Девіса більш щадна: не виникає порушення кровопостачання мозку, відсутні відчуття перетягнення, як це спостерігається при ме тодиці Белєра, коли потерпілий тривалий час підвішений на поясі, не потрібно видаляти пояс, значно легше накладати гіпсовий корсет. Після затвердіння гіпсового корсета потерпілого пере носять у палату, укладають на ліжко, обов'язково із щитом.
Значне поширення має функціональний ме тод лікування компресійних переломів хребців, запропонований В.В. Гориневською та Є.Ф. Дре вінг. Потерпілого вкладають на спину у ліжко з дерев'яним щитом. Під коліна підкла дають мішечки з піском, або спеціальні валики, щоб нижнім кінцівкам надати фізіологічного положення, а під ступні — упори. Після цього відповідно до місця перелому хребця під спину підкладають мішечки з піском або деклінатор, поступово збільшуючи їхню висоту до повної реклінації компресованого хребця.
Функціональ не лікування складається з чотирьох періодів. У перший період (2—10-й день) досягають мак симальної реклінації хребця і призначають лі кувальну гімнастику загальногігієнічного харак теру та вправи для верхніх кінцівок, стоп.
Другий період починається з 10-го і триває до 25-го дня. Крім загальногігієнічних вправ у цей період призначають активні рухи верхніх кінцівок з поступовим підключенням до активних рухів нижніх кінцівок, м'язів спини за ра хунок підняття таза, тулуба, вправ у положенні лежачи на животі. Призначають масаж верхніх і нижніх кінцівок.
Третій період — 25—60-й день після травми. Крім вправ другого періоду призначають інтен сивні вправи на зміцнення м'язів спини, живота. У жодному разі не призначати вправи на зги нання тулуба. Хворі піднімають тулуб і таз, упи раючись на лікті і коліна, рачкують по постелі. Призначають масаж м'язів спини.
Четвертий період охоплює 60—90 дні після травми. Потерпілі продовжують виконувати впра ви третього періоду, а також навчаються вста вати з ліжка, потім — ходити, зберігаючи поста ву, і поступово збільшують час перебування на ногах, включаються в активне суспільне життя.
Функціональна методика має мету, по-пер ше, усунути компресію хребця, по-друге, не тіль ки запобігти гіпотрофії м'язів, а й досягти від новлення сили, працездатності та витривалос ті м'язів, повернути потерпілих до активного життя.
Ізольовані переломи остистих та поперечних відростків, також лікуються консервативно. Проводиться знеболення місця перелому 0,5— 1% розчином лідокаїну (10—15 мл) і ліжковий режим з наданням нижнім кінцівкам положен ня жабки, під коліна підкладають валики. Ліж ковий режим триває не менше ніж 2—3 тижні. Працездатність відновлюється через 6—8 тиж.
Оперативне лікування:
Показами до оперативного лікування пошкоджень шийного відділу хребта є наявність неврологічної симптоматики, що свідчить про пошкодження спинного мозку чи його елементів, а також всі нестабільні пошкодження з значним пошкодженням опірних структур хребетного стовпа (пошкодження типу А3, В і С по Allen – Harris ).
При пошкодженнях грудних чи поперекових хребців показами до оперативного втручання є проникаючі переломи, вибухові переломи, а також переломи, що супроводжуються пошкодженням задніх структур (А2, А3, В і С по класифікації Magerl ) .
Всі оперативні втручання на хребті можна розділити на декомпресивні (спрямовані на декомпресію елементів нервових структур: лямінектомія, гемілямінектомія, інтерлямінектомія, флавектомія, фасетектомія, парціальна фасетектомія, корпоректомія, форамінотомія) та стабілізуючі (спрямовані на стабілізацію ушкодженого сегменту: транспедикулярна фіксація, трансламінарна фіксація, окципітоспонділофіксація, транскорпоральна фіксація). Стабілізуючі оперативні втручання (інструментарції) доповнюються кістковою пластикою для досягнення зрощення між хребцями (спонділодез). Спонділодез буває переднім, заднім, задньобоковим, комбінованим.
Оперативному лікуванню, також, підлягають наслідки травм хребта, із значним зниженням передніх опорних структур, що супроводжуються порушенням статики та динаміки хребетного стовпа, звуженням хребтового каналу. Такі пошкодження потребують не тільки задньої стабілізації транспедикулярними системами, а й відновлення передніх елементів.
Пошкодження таза і тазових органів
Механізми травми
Прямий
1. Удар по тазу
2. Удар тазом у сторонній предмет
Непрямий
1. Стискання таза в сагітальній чи фронтальній площинах
2. Різке скорочення м'язів, що прикріплюються до кісток таза (відривні переломи)
3. Навантаження на нижні кінцівки по повздовжній осі (переломи вертлюгової впадини)
Класифікація пошкоджень таза і тазових органів
І група. Переломи кісток, які не входять до складу тазового кільця – крайові переломи (крила клубових гребенів, куприк і крижової кістки нижче крижово-клубового суглоба, горби і горбки сідничних, лобкових і клубових кісток).
ІІ група. Переломи кісток, які входять до складу тазового кільця, але без порушень його безперервності (ізольовані переломи однієї гілки сідничної чи однієї гілки лобкової кісток, а також одночасні переломи цих кісток, але в різних половинах таза).
ІІІ група. Пошкодження (переломи, розриви) з порушенням безперервності тазового кільця (в передньому відділі – переломи обох гілок лобкових чи лобкової і сідничної кісток з однієї чи двох сторін таза, розрив лобкового симфізу; у задньому відділ – вертикальний перелом клубової кістки; розрив крижово-клубового суглоба; перелом крижі по лінії тазових крижових отворів, вертикальні переломи крижі; в обох відділах – одночасний односторонній вертикальний перелом переднього і заднього напівкільця – перелом Мальгеня, аналогічний перелом, але з обох сторін; перелом заднього напівкільця з одного боку, а переднього – з іншого і навпаки – діагональні переломи Вуаллемье).
ІV група. Переломи вертлюгової впадини ("даху", "дна", центральний вивих).
V група. Переломи кісток таза з пошкодженням (забій, повний і неповний розрив) тазових органів (сечовий міхур, уретра, пряма кишка, внутрішні статеві органи).
Пошкодження таза.
Необхідно звернути увагу на можливі механічні пошкодження таза – прямий удар, падіння, здавлення в різноманітних площинах – сагітальній, фронтальній, в діагональному направленні, одномоментне здавлення і поворот навколо вертикальної осі тулуба, відриви діафізів.
При огляді хворого звертають увагу на положення його в ліжку / положення по Волковичу – валик в підколінні ямки з розведеними ногами/ , наявнісь гематом . При пальпації про водяться діагностичні прийоми для виявлення симптомів характерних для переломів кісток таза: пальпа ція лобкових і сідничих кісток, лонного зєднання , куприка , крижової кістки , крил повздовжніх кісток , крижово-здухвинних зчленувань , симптом Вернейля – стиснення клубових кісток в поперечному направленні ззовні до середини . Симптом Ларрея – розведення передніх верхніх остей і гребенів клубових кісток від серединної лінії назовні . Симптом вертикального руху – від горба сідничної кістки до гребеня клубових кісток . Необхідно розглянути методику дослідження таза при переломах дна вертлюгової западини поперечних переломах крижової кістки і куприка , симптоми "прилипшлої п?ятки", задн ього ходу . Симптом "прилип лої п?ятки" характер ний при переломі горизонтальної гілки лобкової кістки – хворий самостійно не може підняти розігнуту ногу з відповідної сторони .
Симптом "заднього ходу" /Лозинс ь кого/ – хворий не може рухатися вперед, а рухається назад – при переломі передньої верхньої ості. Необхідно звернути увагу на розбір рентгенограм / обов?язково у двох проекціях, особливо для жінок /.
Розглянути можливі ускладнення при переломах к істок таза, / пошкодження уретри, сечового міхура , прямої кишки, промежини /, які залежать : від зміщення кісткових осколків і механізму травми, а також шоковий стан хворого.
Лікування переломів таза починається з місця пригоди , такі хворі транспортуються в положенні лежачи на спині з напівзігнутими нижніми кінцівками , на жо р стких носилках.
Якщо травмований знаходиться в шоковом у стані , проводит ь ся комплекс протишокових маніпуляцій і обов?язково внутр ішньотазове обезболення по Школьнікову-Селіванову. Хворі з переломами кісток таза лікуються на жорсткому ліжку . Крайові переломи і переломи без порушення непреривності тазового кільц я лікуються укладкою по Волкову протягом 2-х тижнів . Після цього дозволяється ходити на милицях . Працездатність через 1- 1,5 місяц я .
Переломи кісток таза з порушенням його непре ривності лікуються в положен ні " жабки " 2-4 тижні /двох кісток – 2 тижні , трьох – 3, ч отирьох – 4 тижні/ .
Працездатність при переломах 2-х к істок відновлюється через 2 місяці, 3-х – через 3 місяці і 4-х – через 4 місяці.
При разриві лонного зчленування таз підвішується в гамак з таким розрахунком , щоб проходила долоня між ліжком хворого і гамаком. Час л ікування 1 місяц ь . Працездатність відновлюється через 2 місяці.
При вертикальних чи діагональних переломах таза зі зміщенням так і такі хворі лікуються методом пост ійного скелетного витя гання . Спиця проводит ь ся за надвиросткову ділянку відповідної сторони. Якщо присутні розходження кіскових осколків , хворий підвішується на гамак.
Методом постійного скелетного витягання хворий лікується один місяць з дня співставлення відламків . Вправлен ня відламків перевіряється контрольною рентгенографією .
Після цього хворому рекомендують ходьбу на милиц ях без навантаження ног и з хворої сторони 2-2,5 місяці. Працездатність відновлюється через 5-6 місяців.
При кра йових переломах вертлюгової западини використовується лікування методом манжет ного або клейового витягання 1 місяц ь , а рухи в тазово-кульшовому суглобі починаються через тиждень . Через один місяц ь хворий стає на милиці з поступово наростаючим навантаженням . Працездатність відновлюється через 1,5-2 місяці.
Перелом и дна вертлюгової западини без зміщення лікуються манжетним витяганням , а з зміщенням – скелетним 1 місяц ь , із здійсненням , через тиждень з дня травми , рухів у кульшовому суглобі . Хворому дозволяється ходити за допомогою милиць з дозованим навантаженням на відповідну сторону . Працездатність відновлюється через 3-4 місяці. Хворі з центральними переломами-вивихами лікуються методом постійного витягання клем ою Коржа-Албухова за міжвертлюгову ділянку чи боковою тягою за допомогою манжетки за верхню третину стегна . Через 1 місяц ь дозволяєтюся ходити за допомогою милиць . Навантаження можливе через 3 місяці після травми. Працездатність відновлюється через 5-6 місяців.
При багаточисленних переломах кісток таза і других сегментів може застосовуватись консервативне і оперативне лікування /одномоментна корекція, постійне витягання , остеосинтез/.
Оперативні втручання на тазу – при відкритих переломах / первинна хирургіч на обр обка , відкрита репозиція зміщених відламків лобкової і сідничої кісток в порожнині таза. При застарілих разривах лонного зчленування – остеосинтез лобкових кісток аутотрансплантатом типу " метелика " капроновою стрічкою . З 2-3 дня застосовується УВЧ, электрофорез з новокаїном, лідазою, масаж, ЛФК, парафінові, озокеритові, грязеві аплікації, які покращують кровопостачання , іннервацію та відновлення працездатності.