1. Визначення поняття грижі.
Грижі живота – це вихід нутрощів за межі черевної порожнини через природній або штучний отвори в черевній стінці, разом з парієнтальною очеревиною, яка покриває ці нутрощі.
Елементи грижі : грижові ворота, грижовий мішок, вміст грижі.
Грижові ворота являють собою слабкі місця в мязево-апоневротичній стінці живота, через які внутрішні органи з парієнтальною очеревиною виходять з черевної порожнини. Такими слабкими місцями можуть бути природні канали ( паховий, стегновий, пупковий, щілини між апоневротичними волокнами, які утворюють білу лінію живота, півмісяцеву лінію, затульний отвір, сідничні отвори).
Грижовий мішок- це та частина парієтальної очеревини, яка виходить крізь грижові ворота.
В грижовому мішку розрізняють устя, шийку, тіло і дно. Устям називають частину грижевого мішка, яка межує з черевною порожниною. Шийкою грижевого мішка називається вузький відділ грижевого мішка, який знаходиться в товщині черевної стінки – в грижових воротах. Тіло – сама велика його частина. Дистальний відділ грижевого мішка називають дном. Виділяють ще грижові оболонки: переважно грижовий мішок накритий шаром передочеревинної клітковини, розтягнутими м'язевими волокнами, поверхневою фасцією, підшкірно-жировою клітковиною, шкірою.
Грижовий вміст.
Вміст грижі – внутрішні органи, які вийшли в грижовий мішок. Найчастіше грижовий мішок містить найрухоміші органи черевної порожнини (великий чепець, тонку кишку).
Перші два компоненти є обов'язковими для грижі.
2. Причини виникнення грижі.
Поділяються на сприятливі (слабкість черевної стінки) та утворюючі (підвищення внутрішньоочеревеного тиску)
До сприятливих факторів слід віднести:
1.1 Місцева слабкість черевної стінки:
– у результаті анатомічної будови, так звані слабкі місця черевної стінки( пахові, стегнові канали, пупкове кільце,біла лінія);
– у результаті операції, травм;
– у результаті пере різання нервових волокон або ушкодження спиного мозку;
1.2. Загальна слабкість:
– спадковість
– вік;
– стать
– будова тіла;
– виснаження
– вагітність, асцит,тощо.
2. Утворюючі фактори:
2.1. При фізичному перенапруженні;
2.2. При грі на духових інструментах;
2.3. При особливо затяжних пологах;
2.4. при утрудненнях акту дефекації;
2.5. При постійному кашлі.
Згідно сучасних уявлень в патогенезі розвитку гриж відводиться так звана набута або вроджена недостотність сполучної тканини, яка призводить до слабкості апоневротичних структур. Деякі науковці описують наявність грижової хвороби.
Класифікація зовнішніх гриж черевної стінки.
За етіологією:
1. Вроджені.
2. Набуті:
– анатомічно обумовлені
– рецидивні
– післяопераційні
– посттравматичні
– неврологічні
За місцем утворення (анатомічна):
– пахові
– стегнові
– пупкові
– білої лінії живота
– навколопупкові
– сідничні
– промежинні
– спігелевої лінії
– трикутників Пті і Лесгафта-Грюнфельта
– мечевидного відростка
За розміром грижових воріт: малі (до 2 см), середні (2-4 см), великі (більше 4 см), гігантські грижі.
Клінічно:
1. Неускладнені (вправимі);
2. Ускладнені:
– невправимі
– защемлені
– з явищами копростазу
– з явищами запалення
– пошкодження грижі
– пухлини в грижі
По L.M. Nyhus всі грижі поділяються 4 типи.
Тип I: коса маленька грижа без розширення глибокого пахового кільца.
Тип П: коса грижа з розширенням глибокого кільца до 2 см, але без втягнення прямого про-
стору.
Тип Ш: послаблення пахового дна.
Тип Ша: пряма грижа.
Тип Шб: велика коса грижа, яка деформує прямий простір :
1) на рівні внутрішнього пахового кільца;
2) яка опускається в паховий канал;
3) яка досягає зовнішнього пахового кільца;
4) яка досягає калитки.
Тип Шв: стегнова грижа.
Тип IV: люба рецидивуюча грижа.
Тип IVa – рецидивні косі пахові грижі.
Тип IVв – рецидивні стегнові грижі.
ТипIVr-комбинація рецидивних прямих, косих пахових і стегнових гриж.
На сьогодні визнаною у всьому світі є класифікація післяопераційних вентральних гриж, прийнята на ХХІ Міжнародному конгресі герніологів в Мадриді в 1999 році – SWR-classification (Chevrel J.P., Rath A.M., 1999):
S – локалізація грижі
• M – серединна
• L – бокова
• ML – змішана
W – ширина грижового дефекту
• W1 – дефект апоневрозу до 5 см в поперечнику
• W2 – дефект апоневрозу до 10 см в поперечнику
• W3 – дефект апоневрозу до 20 см в поперечнику
• W4 – дефект апоневрозу більше 20 см в поперечнику
R – рецидиви
R 1, R2, R3, R4
ГРИЖІ (K40-K46)
K40 Пахова грижа
Включено:
бубоноцеле
калиткова грижа
пахова грижа:
– двухстороння
– коса
– непряма
– пряма
K40.0 Двохстороння пахова грижа з непрохідністю без гангрени
K40.1 Двохстороння пахова грижа с гангреною
K40.2 Двохстороння пахова грижа без непрохідності чи гангрени
K40.3 Одностороння або неуточнена пахова грижа з непрохідністю без гангрени
K40.4 Одностороння або неуточнена пахова грижа з гангреною
K40.9 Одностороння або неуточнена пахова грижа без непрохідності або гангрени
K41 Стегнова грижа
K41.0 Двохстороння стегнова грижа з непрохідністю без гангрени
K41.1 Двохстороння стегнова грижа з гангреною
K41.2 Двостороння стегнова грижа без непрохідносты або гангрени
K41.3 Одностороння чи непоточнена стегнова грижа з непрохідностю без гангрени
K41.4 Одностороння або непоточнена стегнова грижа з гангреною
K41.9 Одностороння або непоточнена стегнова грижа без непрохідності або гангрени
K42 Пупкова грижа
Включено: навколопупкова грижа
Виключено: омфалоцеле (Q79.2)
K42.0 Пупкова грижа з непрохідністю без гангрени
K42.1 Пупкова грижа з гангреною
K42.9 Пупкова грижа без непрохідності або гангрени
K43 Грижа передньої черевної стінки
Включено: грижа :
– інцизійна
– надчеревна
K43.0 Грижа передньої черевної стінки з непрохідністю без ганг рени
K43.1 Грижа передньої черевної стінки з гангреною
K43.9 Грижа передньої черевної стінки без непрохідності або гангрени
K45 Інші грижі черевної порожнини
Включено: грижа :
– черевної порожнини уточненної локалізації
– жіночих зовнішніх статевих органів
– позачеревна
– затульна
– поперекова
– сіднична
K45.0 Інша поточнена грижа черевної порожнини з непрохідністю
без гангрени
K45.1 Інша погточнена грижа черевної порожнини з гангреною
K45.8 Інша поточнена грижа черевної порожнини без непрохідоісті або гангрени
K46 Грижа черевної порожнини неуточнена
K46.0 Непоточнена грижа черевної порожнини з непрохідністю без гангрени
K46.1 Непоуточнена грижа черевної порожнини з гангреною.
K46.2 Неуточнена грижа черевної порожнини без непрохідності або гангрени.
3. Загальна симптоматика гриж.
Діагноз, головним чином встановлюється на підставі об'єктивного обстеження.
Завданням його є:
– Виявлення наявності грижового випинання – для чого хворому необхідно натужитись в стоячому положенні.
– Дослідження грижових воріт – кінчик пальця вводять в грижові ворота і визначають форму, розмір та напрям грижових воріт.
– Симптом "кашльового поштовху" – якщо пальцем закрити грижові ворота і примусити хворого покашляти, досліджувач відчує поштовхи від удару грижового вмісту.
– При огляді, пальпації, перкусії та аускультації грижового опуху можна інколи отримати дані, які дозволяють визначити вміст грижового мішка.
Об'єктивною ознакою грижі є випинання в тих місцях, які за анатомічним розміщенням є типовими для даної патології. Підтвердженням цьому може бути самостійне зникнення грижового випинання або ж після вправлення його у черевну порожнину та повторна поява при кашлі чи натужуванні.
Другою об'єктивною ознакою пахвинної грижі є наявність розширеного зовнішнього отвору пахвинного каналу та відчуття « кашлевого поштовху» при пальцевому дослідженні пахвинного каналу.
Субєктивні ознаки грижі зводяться в основному до больових відчутів, особливо при фізичному навантаженні.Виникнення болю збігається з моментом випадання нутрощів у грижовий мішок. При ковзних і рецидивних грижах біль має постійний характер. Окрім нього грижа може супроводжуватися нудотою, блюванням, запорами, здуттям живота, дизуричними проявами ( при ковзній грижі, коли її вмістом є сечовий міхур).
Додаткові методи обстеження: Ультразвукове дослідження, комп'ютерна діагностика, рентгенографія, діагностична лапароскопія.
4. Значення розмірів грижі для перебігу захворювання.
Розміри грижі має велике значення в перебігу захворювання, так як відомо, що грижі невеликих розмірів защемлюються частіше (стегнова защемлюється частіше ,ніж післяопераційна вентральна).
Пряма пахова грижа має овальну форму, властива людям похилого віку, частіше буває двобічною і майже ніколи не опускається в калитку. При косій грижі випинання має продовгувату форму. Така грижа зустрічаеться переважно в зрілому віці, розміщена походу пахового каналу і часто опускається в калитку.
5.Лікування гриж
1) Консервативне – використання бандажів та обтураторів.
2) Оперативне:
• Радикальна операція грижі.
• Пластика грижових воріт.
• Герніопластика.
• Герніопластика з використанням пробок.
Етапи оперативного втручання:
• Доступ.
• Виділення грижового мішка.
• Розкриття грижового мішка і ревізія грижового вмісту.
• Обробка грижового мішка.
• Пластика грижових воріт.
Доступ – починається з розрізу шкіри і закінчується роз'єднанням всіх шарів над грижовим мішком.
Виділення грижового мішка – відділення всіх компонентів грижового мішка від навколишніх тканин. При неускладнених грижах цей етап включає в себе і розширення грижових воріт шляхом їх розсічення.
Розкриття грижового мішка і ревізія грижового вмісту
– Розкривають грижовий мішок в ділянці дна або тіла.
– Ревізія грижового вмісту направлена на виявлення цілості органів і тканин, що знаходяться в грижовому мішку, а також визначення їх життєздатності.
Обробка грижового мішка
Грижовий мішок в ділянці устя прошивається кисетним швом, перев'язується на обидва боки, дистальніше від вузла відсікається і видаляється.
Пластика грижових воріт – на місці грижових воріт необхідно створити чи відновити структури, які б виключали можливість виходу нутрощів назовні.
Досягається це кількома шляхами:
– Зашивання грижових воріт (пупкового кільця, внутрішнього кільця стегнового каналу).
– Зменшення або ліквідація просвіту каналу грижі.
– Створення на місці грижових воріт дублікатури апоневрозу чи інших щільних тканин (ауто- чи аллотрансплантату).
– Ненатяжна герніопластика
Ненатяжна герніопластика -сучасний вид оперативного лікування гриж , при якому пластику грижових воріт проводять з використанням алотрансплантатів, які дають змогу уникнути натягнення тканин.
Вимоги до алотрансплантатів
1. Міцність –( апоневроз витримує 60-80 Н/см вздовж і 20-30 Н/см впоперек) Трансплантати – відповідно 200-220 та 40-70 Н/см
2. Пористість Для проростання фіброзної тканини діаметр пор повинен бути понад 50 мікрон. Трансплантати – 120-160х 70-90 мікрон
3. Біоінертність – не повинен викликати реакцію відторгнення, а тільки стимулювати утворення сполучної тканини.
Види алострансплантатів:
Розсмоктуючі:
поліглактин (вікрил);
поліглікоєва кистота (дексон).
Нерозсмоктуючі (поліпропілен (Marlex, Prolene, Surgipro, Atrium),
політетрафторетилен (ПТФЕ) (Teflon),
пористого ПТФЕ (Екофлон), поліестеру (Meersilene).
Сітки
– З поліфіламентного матеріалу
– З монофіламентного метаріалу
Пористі пластини
Лапароскопічна герніопластика
Переваги лапароскопічної герніопластики
1. Пластика внутрішнього пахового кільця та укріплення задньої стінки пахового каналу.
2. Менша травматичність оперативного втручання.
3. Менш вираженні болі в післяопераційному періоді (ненатяжна пластика).
4. Візуальний контроль (збільшення в 5-7 разів) анатомічних структур.
5. Зменшення ризику пошкодження сім'яного канатику.
6. Зниження небезпеки розвитку ішемічного орхіту.
7. Зменшення кількості ускладнень з боку післяопераційної рани.
8. Одночасно укріплюються місця виходу (утворення) прямої та косої пахової грижі, стегнової грижі.
9. Раннє повернення до активного життя (зменшення терміну лікування та реабілітації у 2-3 рази).
10. Можливість виконання оперативного втручання амбулаторно.
Покази:
1. Двосторонні грижі.
2. Рецидивні грижі.
3. Бажання хворого.
Протипокази:
1. Непереносимість напруженого пневмоперітонеума.
2. Непереносимість загального знеболення.
3. Коагулопатія, яка не коригується.
4. Наявність запального процесу в області черевної стінки та грижі.
5. Імплантація нееластичних сіток у жінок дітородного віку.
6. Невправимі пахово-калиткові грижі великих розмірів, поєднання грижі з водянкою яєчка.
7. Перенесені раніше операції на нижньому поверсі черевної порожнини
(відносний протипоказ).
8. Защемлені грижі (відносний протипоказ).
6. Грижі білої лінії живота
Складають 11% від загальної кількості черевних гриж. Вони можуть виникати в різних ділянках білої лінії. Між фіброзними волокнами білої лінії є щілини і заглиблення, які можуть бути сприятливими анатомічними факторами в утворенні гриж білої лінії живота. За локалізацією вони можуть бути надпупкові, припупкові і рідко підпупкові. Вони рідко бувають великими, деколи процес може зупинитись на стадії передочеревинної ліпоми.
Стадії розвитку грижі білої лінії живота:
– передочеревенна ліпома
– початкова грижа
– сформована грижа
Клініка гриж білої лінії живота складається із двох ведучих симптомів: наявність випинання і біль по ходу білої лінії і. Біль носить різний характер і буває різної інтенсивності. Можуть бути симптоми холециститу, виразкової хвороби і інших захворювань органів черевної порожнини. Це пояснюється попаданням в грижевий мішок цих органів, їх зв'язок або запальними змінами в чепці. Грижа білої лінінї сприяє утворенню ряду патофізіологічних процесів, на основі яких можуть розвитися симптоми виразкової хвороби. Тому при незвичайній іррадіації болей і наявності симптомів, характерних захворювань органів черевної порожнини необхідно провести відповідні обстеження.
При обстеженні хворого знаходять щільне болюче утворення в ділянці білої лінії черевної стінки. При вправних грижах можна пропальпувати щілиноподібні грижеві ворота. У деяких хворих грижі протікають безсимптомно.
Диференційний діагноз. Грижі білої лінії живота можуть симулювати ліпоми, фіброліпоми, нейрофіброми. Загальною ознакою цих пухлин є їх вільне зміщення разом із підшкірною клітковиною в складці, відсутність болю та грижових воріт. Крім того, симулювати грижі білої лінії можуть множинні пухлини інших ділянок тіла (ліпоматоз, нейрофіброматоз), метастатичні пухлини.
Лікування :
Лікування тільки хірургічне, якщо немає протипоказів до операції. Виконують автопластику черевної стінки за методом Сапежко або Мейо, ненатяжну герніопластику( метод Inlay, метод Onlay), Метод "Onlay + Inlay, використання поліпропіленової пробки для обтурації грижових воріт.
Спосіб Сапежко. Розтин шкіри проводять вертикально. Після видалення грижевого мішка і зашивання очеревини підшкірну клітковину відшаровують в боки. Після цього рядом вузлових швів пришивають апоневроз одного боку до задньої стінки піхви прямого м'язу живота з іншого боку. Залишений вільний край апоневрозу накладають на передню стінку прямого м'язу живота протилежного боку і фіксують вузловими шовковими швами.
Спосіб Мейо. Виконують напівмісяцевий розтин шкіри в поперечному напрямку навколо грижевого випинання. Шкіру і підшкірну основу відшаровують від апоневроза на протязі 5-7 см. Після обробки і видалення грижевого мішка зашивають парієтальну очеревину. Грижеві ворота розрізають в поперечному напрямку. На апоневротичні клапті накладають декілька П-подібних швів так, щоб при зав'язуванні їх один клапоть апоневроза нашаровувася на другий. Вільний край верхнього клаптя підшивають рядом вузлових швів до нижнього.
Метод Inlay . Алотрансплантат розміщують між очеревиною та апоневрозом. Апоневроз зшивають без дублікатури.
Метод Onlay. Апоневроз зшивають без дублікатури.Аллотрансплантат розміщують над апоневрозом у підшкірній клітковині.
Метод "Onlay + Inlay". Алотрансплантати розміщують між очеревиною та апоневрозом та над апоневрозом у підшкірній клітковині
7. Пупкові грижі.
Пупковою грижею називають вихід органів черевної порожнини через дефект черевної стінки в ділянці пупка. При нормальному розвитку пупочне кільце повністю заростає. До шкіри безпосередньо прилягає пупочна фасція і очеревина. Важливою обставиною в генезі пупкових гриж є незначна рухливість очеревини в ділянці пупка і поступове збільшення грижевого мішка, яке відбувається переважно за рахунок перерозтягнення очеревини. У зв'язку з цим, прогресування процесу пов'язане з надривами грижевого мішка, утворенням злук, зрощень і перегородок. Тому грижеві мішки часто бувають багатокамерними.
Пупкові грижі у дорослих складають 5-12% від усіх гриж передньої черевної стінки. Частіше зустрічаються у жінок та людей похолого віку.
Причини пупкових гриж у дітей і дорослих різні. У дітей вони є наслідком недорозвитку пупкового кільця, в першу чергу черевної фасції, яка покриває його зсередини. Значне переважання частоти пупкових гриж у жінок пояснюється анатомо-фізіологічними особливостями – більш широкою білою лінією живота і слабкістю в ділянці пупкового кільцяі, вагітністю та пологами. Утворенню пупкових гриж сприяють важка фізична праця, запори, виснажливі хвороби, ожиріння. Пупкові грижі часто поєднуються з відвислим животом, діастазом прямих м'язів живота.
Класифікація
Розрізняють:
1) грижі пуповини (ембріональні грижі);
2) пупкові грижі у дітей;
3) пупкові грижі у дорослих.
Пупкові грижі у дорослих поділяють на прямі і косі.
Клініка. Невеликі вправимі пупкові грижі можуть протікати безсимптомно. Інколи перші скарги з'являються при защемленні грижі. В горизонтальному положенні хворого випинання зникає або зменшується в розмірах. При великих грижах виикає біль в ділянці пупка, який може посилюватись пісдя їди і фізичного навантаження. Розміри грижевих воріт можуть бути значно менших розмірів, ніж грижеве випинання. Через витончену шкіру, яка покриває випинання, можна помітити перистальтичні хвилі кишечника. При вправимих грижах визначають краї і величину грижевих ворі. Чітко визначається симптом кашльового поштовху.
Діагностика пупкових гриж не складна, але необхідно мати на увазі, що невелике ущільнення в ділянці пупка може бути метастазом рака шлунку в пупок. Хворим з наявністю пупкової грижі необхідно проводити рентгенологічне дослідження шлунку і дванадцятипалої кишки та гастродуоденоскопію з метою виявлення супутніх захворювань, які викликають біль у верхній половині живота.
Лікування тільки хірургічне, якщо немає протипоказів до операції. Після видалення грижевого мішка і зашивання парієтальної очеревини виконують автопластику черевної стінки за методом Сапежко або Мейо. При невеликих грижах можна використати метод Лексера, ненатяжну герніопластику( метод Inlay, метод Onlay, Метод "Onlay + Inlay).
Метод Лексера. Розтин шкіри дугоподібний, оточуючий грижеву пухлину знизу. Шкіру і підшкірну основу відшаровують доверху. Після видалення грижевого мішка, під контролем пальця, введеного в пупочне кільце, на апоневроз навколо кільця накладають кисетний шов, який затягують і перев'язують. Поверх кисетного шва накладають 3-4 шви на передні стінки піхви прямого м'язу живота.
8. Пахові грижі
Пахова грижа виходить з черевної порожнини двома шляхами: через бокову і через середню пахові западини. В першому випадку утворюється коса пахова грижа, в другому – пряма. Діагностика типових пахових гриж не важка. Хворі скаржаться на появу випинання, яке при косих пахових грижах має овальну або продовговату форму, а при прямих – округлу, біль в паховій ділянці, яка посилюється при ходьбі, фізичному навантаженні. Косі пахові грижі розташовуються по ходу пахового каналу.
Коса найбільш поширена і часта форма. Вона виходить з порожнини живота через бокову пахову западину і йде тим самим шляхом, яким раніше спускалось яєчко разом з очеревинним відростком. Вона розташована в товщі сім'яного канатика збоку і попереду його судин і сім'яної протоки.
В залежності від ступеню розвитку розрізняють наступні види косих пахових гриж:
1) початкова (неповна) грижа, коли випинання зовні майже непомітне, але коли хворий напружує черевний прес, то палець, введений в паховий канал через зовнішнє пахове кільце, відчуває напружене випинання овальної форми, яке швидко зникає, як тільки хворий перестає напружуватись;
2) канальна форма грижі, коли дно грижевого мішка доходить до зовнішнього кільця пахового каналу, але за межі його не виходить;
3) грижа сім'яного канатику – коли грижевий мішок виходить за межі зовнішнього отвору пахового каналу і розташована на різній висоті сім'яного канатику, в цих випадках в паховій ділянці пальпується різної форми пухлиноподібне утворення;
4) коса пахово-калиткова грижа спускається в калитку і розтягує її інколи до значних розмірів.
Цілком розвинена коса пахова грижа зовні досередини покрита такими тканинами: 1) шкіра і підшкірно-жирова основа; 2) поверхнева фасція; 3) апоневроз зовнішнього косого м'язу живота; 4) кремастер; 5) загальна піхвова оболонка для яєчка і сім'яного канатика; 6) грижевий мішок.
В нормі паховий канал представляє щілиноподібний простір заповнений у чоловіків сім'яним канатиком, у жінок – круглою зв'язкою матки. Стінки пахового каналу у здорових людей: передня- апоневроз зовнішнього косого м'язу живота та верхній край цього ж м'язу; нижня – пахова зв'язка; задня – поперечна фасція живота; верхня – вільний край внутрішнього косого і поперечного м'язів живота.
Природжена пахова грижа виникає тоді, коли очеревинний відросток залишається повністю відкритим і його порожнина вільно сполучається з черевною порожниною. В подальшому формується природжена пахова грижа, при якій очеревинний відросток є грижевим мішком. Природжені пахові грижі переважно зустрічаються у дітей (90%), але іноді вони бувають і в дорослих (10%).
В початковому періоді розвитку грижі випинання з'являється при значному фізичному навантаженні, а в подальшому при вставанні, кашлі, чиханні. В лежачому положенні випинання зникає. Інколи для цього необхідно на випинання натиснути пальцем або долонею. Грижеве випинання може бути різного розміру, що залежить від ширини грижевих воріт і тривалості існування грижі.
Об'єктивне обстеження доповнює і конкретизує висновки, які зроблені на основі скарг і анамнеза. Огляд хворого у вертикальному положенні дає уявлення про асиметрію пахових ділянок. При наявності випинання черевної стінки можна визначити розміри і форму грижі. При пальпації визначають консистенцію випинання, його поверхню, бурчання кишечника, при перкусії – перкуторний звук (тимпаніт, притуплення). Пальцеве дослідження зовнішнього отвору пахового каналу виконують в горизонтальному положенні хворого, після вправлення грижі. Кінець вказівного пальця необхідно розмістити у дна відповідної сторони мошонки і обережно інвагінують шкіру мошонки, попадають пальцем в зовнішнє кільце пахового канала, яке розташоване до середини і трохи вище лонного горбочка. В нормі зовнішнє кільце пахового канала у чоловіків пропускає кінчик пальця. Якщо пальцем закрити ворота і примусити хворого покашляти, то палець лікаря буде відчувати поштовх нутрощів – симптом кашльового поштовху. Досліджують паховий канал з обох боків.
Диференційний діагноз. Діагностика пахових гриж у жінок грунтується на огляді і пальпації, так як введення пальця в зовнішнє кільце пахового каналу неможливе. Кіста круглої зв'язки матки не міняє своїх розмірів при горизонтальному положенні хворої, перкуторний звук над нею тупий, а грижа міняє свої розміри і над нею може визначатись тимпанічний звук. Лікування кісти круглої зв'язки матки хірургічне так як і пахової грижі. Операція полягає у видалені кісти з наступною пластикою пахового каналу.
Невправна пахово-калиткова грижа призводить до збільшення розмірів калитки і набуває подібності з водянкою оболонок яєчка.
Різниця водянки оболонок яєчка від невправної грижі полягає в тому, що водянка має круглу або овальну форму, а не грушеподібну. Велика водянка досягає зовнішнього отвору пахового канала але при пальпації може бути достовірно від нього відокремлена. Невправима пахово-калиткова грижа має ніжку, яка заходить в паховий канал. Діафоноскопія дає позитивний результат при водянці оболонок яєчка, а при грижі результат буде негативний.
З паховою грижею має схожість варикозне розширення вен сім'яного канатика, при якому у вертикальному положенні у хворого з'являються тупі розпираючі болі і відмічається деяке збільшення калитки. При пальпації можна виявити "змієвидне" розширення вен сім'яного канатика. Розширені вени легко спадаються при незначному натискуванні на них або при підніманні калитки доверху.
Лікування пахових гриж хірургічне. Мета операції – пластика пахового каналу. Перший етап – доступ до пахового канала. Другий етап – виділення і видалення грижевого мішка. Третій етап – зашивання глибокого пахового кільця до нормальних розмірів (0,6-0,8 см). Четвертий етап – пластика пахового каналу. При виборі пластики пахового каналу необхідно враховувати, що основною причиною утворення пахових гриж є слабкість задньої стінки пахового каналу.
Укріплення передньої стінки пахового каналу з обов'язковим ушиванням глибокого пахового кільця до нормальних розмірів може бути виконано у молодих чоловіків при невеликих косих пахових грижах.
При прямих пахових грижах і складних формах косих пахових гриж (з виправленим каналом, ковзних грижах, рецидивних, у людей похилого віку) необхідно виконувати укріплення задньої стінки пахового каналу.
Методи пластики передньої стінки пахового каналу: Жирара-Спасокукоцького зі швами Кімбаровського, Мартинова.
Жирара-Спасокукоцького зі швами Кімбаровського. Над сім'яним канатиком до пахової зв'язки пришивають одночасно край внутрішнього косого і поперечного м'язу живота, верхній край апоневрозу зовнішнього косого м'язу. Нижній край апоневрозу пришивають на верхньому краї апоневрозу, утворюючи таким чином подвоєння із клаптів апоневроза зовнішнього косого м'язу живота.
Спосіб Мартинова. Для укріплення передньої стінки пахового каналу використовують тільки апоневроз зовнішнього косого м'язу живота. Утворюють дублікатуру із листків розрізаного апоневроза, верхній край підшивають до пахової зв'язки, нижній край накладають на верхній і підшивають до останнього.
Методи пластики задньої стінки пахового каналу: Басіні, Кукуджанова, Постемпського, Мак-Вея-Венгловського. Спосіб Шолдайса. Методика Ліхтенштейна.
Спосіб Басіні. Після високого видалення грижевого мішка сім'яний канатик відводять вбік і під ним підшивають нижній край внутрішнього косого і поперечного м'язу разом із поперечною фасцією живота до пахової зв'язки. В медіальному куті рани підшивають край піхвового апоневрозу прямого м'язу живота до надкістя лонної кістки в ділянці лонного горбика.
Сім'яний канатик кладуть на утворену м'язеву стінку. Края апоневрозу зовнішнього косого м'язу живота зшивають над сім'яним канатиком край до краю.
Спосіб Кукуджанова. В основу операції покладений принцип укріплення задньої і передньої стінок пахового каналу. Позаду сім'яного канатику край піхвового апоневрозу прямого м'язу живота і сухожильні волокна внутрішнього косого і поперечного м'язів живота разом із поперечною фасцією підшивають до пахово-лонної зв'язки 3-4 вузловими швами. Укладають сім'яний канатик. Поверх нього утворюють дублікатуру із клаптів апоневрозу зовнішнього косого м'язу живота.
Спосіб Мак-Вея-Венгловського близький до способу Кукуджанова. Формують внутрішнє кільце пахового каналу до нормальних розмірів шляхом зшивання поперечної фасції. В подальшому виконуються ті самі маніпуляції, що й за способом Кукуджанова.
Спосіб Постемпського. Сім'яний канатик відпрепаровують як можна дальше в латеральному напрямку. Звужують внутрішнє пахове кільце до нормальних розмірів. Під сім'яним канатиком зшивають м'язи так, щоб вони прилягали до нього, але не стискували його. Край піхви прямого м'язу разом із з'єднаним апоневрозом внутрішнього косого і поперечного м'язу підшивають до лонної (куперової) зв'язки. Далі верхній край апоневроза разом із внутрішнім косим і поперечним м'язами підшивають до пахової зв'язки. Нижній край апоневрозу зовнішнього косого м'язу під сім'яним канатиком фіксують поверх верхнього краю апоневроза. Сім'яний канатик укладають на подвоєний апоневроз і над ним зшивають підшкірну основу і шкіру.
Спосіб Шолдайса. Традиційним доступом до грижевого мішка. Розсікають поперечну фастію паралельно пахової зв'язки на 1-2 см вище неї. Мобілізують верхній та нижній листки фасції. Відновлюють задню стінку пахового каналу з використанням атравматичних голок з нерозсмоктуючими нитками. Безперервний обвивний шов починають внутрішньо від лонного бугорка та закінчують біля медіального краю внутрішнього пахового кільця. При цьому вільний край нижнього листка поперечної фасції підшивають до задньої поверхні верхнього листка та апоневроза поперечного мязу . Якщо нижній листок поперечної фасції не достатньо міцний, то в шов захоплюють і пахову зв'язку. Прошивають останім стіжком край резицированого m. cremaster. Далі підшивають в зворотньому порядку, попередньо використовуваною ниткою вільний край верхнього листка поперечної фасції до пахової зв'язки до лонного бугорка і захоплюючи в останій стіжок міцної Lig. Lakunare. По класичній методиці Шолдайса, додаткова накладають другий безперервно обвивний шов від внутрішнього пахового кільця, з'єднуючи внутрішню косу, поперечний м'яз та їх спільне сухожилляз задньою поверхньо нижнього листка апоневрозу зовнішнього косого м'язу над паховою зв'язкою. Цей ряд продовжують до лонного бугорка та знову повертають до внутрішнього пахового кільця, зшиваючи внутрішню косу з апоневрозом зовнішнього косого м'язу. Після чого укладають сім'яний канатик і над ним ушивають краї апоневрозу зовнішнього косого м'язу.
Методика Ліхтенштейна. Розріз шкіри та підшкірно жирової клітковини. Апоневроз зовнішньоо косого м'яза звільняють від жирової клітковини по лінії розсікання. Виділяють пахову зв'язку, край внутрішньго косого й поперечного мя'зів, край піхви прямих м'язів і лобковий горбок. Пальцем виділяють простір під апоневрозом нагору походу розрізу для подальшого розміщення сітчастого протеза. За наявності прямої пахової грижі грижовий мішок не розкривають, азанурюють в черевну порожнину. Поперечну фастію над ним ушивають одним або двома швами, що розсмоктується.
У разі косої розкривають піхвову оболонку сім'яного канатика. Невеликий грижовий мішок виділяють до шийки, розкривають і прошивають в зоні шийки. У разі великої косої та пахово-калиткової гриж іноді спочатку виділяють шийку грижового мішка, прошивають її й перев'язують, а потім видаляють грижовий мішок.
Сім'яний канатик беруть на трималку. Підготовлений протез укладають під сім'яний канатик і фіксують безперервним швом спочатку до піхви пірамідального м'яза вниз до лобкового горбка, потім безпосередньо до лобкового горбка, не захоплюючи окістя.
Після цього сім'яний канатик переводять догори й тією ж лігатурою сітку фіксують до зв'язки Купера та пахової зв'язки . Верхній край сітки фіксують над внутрішнім косим і поперечним м'язами 3-4 проленовими швами. При цьому край сітки повинен розташовуватись приблизно на 2см вище нижніх країв м'язів. Необхідно стежити, щоб нерви не потрапили в шов. Після цього широку браншу протеза накладають поверх вузької так, щоб сім'яний канатик вмістився в приготовлений отвір, і фіксують їх між собою проленовим швом. Отвір сім'яного канатика не слід звужувати більше 1см в діаметрі. Обидві бранші протеза одна поверх іншої заправляють під апоневроз зовнішнього косого м'яза в раніше приготовлений простір. Апоневроз зовнішнього косого м'яза зшивають край у край без натягування. Рана зашивається, як при традиційній пластиці.
Лапароскопічна герніопластика
Методи лапароскопічної герніопластики:
1. Накладання первинних швів.
2. Підшивання "пломб", чи "пломб" та заплат із сіток протезів.
3. Трансабдомінальне інтраперитонеальне підшивання сіток протезів.
4. Трансабдомінальне екстраперитонеальне підшивання сіток протезів.
5. Екстраабдомінальне (передочеревинне) екстраперитонеальне підшивання сіток протезів.
Етапи трансабдомінальної інтраперитонеальної герніопластики
1. Введення троакарів під контролем зору.
2. Відеоскопічне дослідження очеревинної порожнини.
3. Виділення грижового мішка шляхом інвагінації його в черевну порожнину.
4. Фіксація сітчатого протезу до парієтальної очеревини.
Етапи трансабдомінальної ексраперитонеальної герніопластики
1. Введення троакарів під контролем зору.
2. Відеоскопічне дослідження очеревинної порожнини.
3. Дугоподібний розріз парієтальної очеревини над грижовими воротами.
4. Виділення грижового мішка шляхом інвагінації його в черевну порожнину.
5. Виділення анатомічних утворень для фіксації сітчатого протезу.
Етапи екстрабдомінальної герніопластики
• Проведення через мікророзріз під пупком передочеревинно троакара з балоном-дисектором. Інсуфляція вуглекислого газу для підтримання утвореної передочеревинної порожнини.
• Проведення в передочеревинний простір сітчатого протезу і закриття ним грижових воріт.
• Фіксація сітки грижовим степлером.
Ковзні грижі – це грижі, у яких одною з стінок грижевого мішка є орган, який частково покритий очеревиною (висхідна чи нисхідна ободова кишка, сечовий міхур). Ковзні грижі товстої кишки частіше бувають при косих пахових грижах, а сечового міхура – при прямих пахових грижах. Вони можуть бути природженими і набутими.
Набуті ковзні грижі виникають внаслідок механічного стягування очеревиною прилягаючих до неї сегментів кишки або сечового міхура, які не мають серозного покрову.
Ковзна грижа товстої кишки не має патогномічних симптомів. Звичайно це велика грижа з широкими грижевими воротами у людей похилого і старечого віку. Діагностиці допомагає рентгенологічне дослідження товстої кишки (ірригоскопія).
При ковзних грижах сечового міхура хворих можуть турбувати розлади сечовипускання або сечовипускання в два прийоми. При підозрі на ковзну грижу сечового міхура необхідно зробити цистографію.
Лікування – тільки оперативне. Розтин грижевого мішка необхідно робити в самій тонкій його частині. Перитонізація ділянок кишки з наступним їх вправленням в черевну порожнину. Проводять пластику грижевих воріт в залежності від виду грижі, по одному із вищезазначених методі
9. Пряма пахова грижа.
Прямі пахові грижі беруть початок в ділянці медіальної пахової ямки, ідуть прямо в сагітальній площині і виходять під шкіру через поверхневе кільце пахового каналу, що забезпечує їм круглу форму. Вони часто бувають двобічними, розвиваються поступово, майже не турбують хворих. Прямі пахові грижі рідко бувають великих розмірів і практично не спускаються в калитку. Сім'яний канатик і нижня надчревна артерія розташовуються ззовні від грижевого мішка
По відношенню до сім'яного канатика пряма грижа розташовується до середини від нього. Вона утворюється коли паховий проміжок трикутної форми або великого розміру овальної форми. При досліджені прямої грижі завжди відмічають слабкість всіх тканин пахової ділянки. Пряма грижа зустрічається рідше косої і в більшості випадків у людей похилого віку.
.
10. Стегнові грижі
Розташовуються в стегновому каналі і по частоті утворення складають 5-8% всіх гриж. Найбільшу частоту стегнових гриж у жінок пояснюють більш широким тазом, що обумовлює більшу вираженість м'язевої і судинної лакун і меншу міцність пахової зв'язки.
Стегнові грижі в процесі формування проходять три стадії: початкову, канальну і повну.
Діагноз початкової і канальної грижі діагностувати важко. Характерними ознаками повної стегнової грижі є грижове випинання в ділянці стегново-пахвинного згину у вигляді півсферичного утворення невеликих розмірів, яке розташоване під паховою зв'язкою до середини від стегнових судин. З'язвляється грижове випинання при вертикальному положенні тіла, напруженні передньої черевної стінки; при вправленні опух зникає, інколи з бурчанням. Ознакою грижі є також симптом кашльового поштовху, який може бути позитивним навіть при початковій грижі.
Диференційний діагноз проводять із паховою грижею. Стегнова грижа розташована нижче пахової зв'язки, пахова – вище. По відношенню до лобкового горбика стегнова грижа розташована нижче і назовні, пахова – вище і до середини.
За стегнову невправиму грижу може бути прийнята ліпома, яка розташована у верхньому відділі скарпівського трикутника. Вона має дольчату будову і не зв'язана із зовнішним отвором стегнового каналу.
Симулювати стегнову грижу може збільшений лімфатичний вузол. Лімфатичний вузол, захвативши його пальцями, можна відтягнути і виявити відсутність його зв'язки із стегновим каналом.
Аневризматичне розширення стегнової вени. Шкіра над розширеною веною витончена, синювата, над грижею шкіра звичайного кольору. При покашлюванні в аневризматичному розширенні відчувається зворотня течія крові, при грижі – симптом кашльового поштовху.
Лікування стегнових гриж хірургічне.
Методи пластики стегнового каналу можна поділити на дві групи: 1) способи, при яких закривають грижові ворота з боку стегна; 2) способи, коли закривають грижеві ворота з боку пахового каналу.
Стегновий спосіб Басіні – грижеві ворота закривають шляхом зшивання пахової і лонної (куперової) зв'язок. Другим рядком швів між серповидним краєм широкої фасції стегна і гребінцевою фасцією зашивають стегновий канал.
При операції стегнової грижі паховим способом (за Руджі) роблять розтин як при паховій грижі. Стегнову грижу переводять в пахову після розтину поперечної фасції. Закриття грижевих воріт проводять шляхом зшивання внутрішнього косого, поперечного м'язів, верхнього краю поперечної фасції з лонною і паховою зв'язками. Пластику передньої стінки пахового каналу виконують шляхом дублікатури апоневроза зовнішнього косого м'яза живота.
11. Післяопераційні грижі
Утворюються в ділянці післяопераційного рубця. Причини утворення післяопераційних гриж: нагноєння післяопераційної рани; зниження регенеративної здатності тканин; значне фізичне навантаження в післяопераційному періоді; пошкодження нервових стовбурів під час операції.
В ділянці пісдяопераційного рубця розташовані грижеві ворота, які утворені краями м'язів і апоневроза, що розійшлися по лінії післяопераційного рубця. Краї грижевих воріт тверді внаслідок розвитку щільної рубцевої тканини. Зовнішні покрови післяопераційної грижі представлені рубцевою тканиною, інтимно зрощеною з грижевим мішком або шкірою з підшкірною основою і післяопераційним рубцем посередині. Грижевий мішок часто буває багатокамерним, а грижа невправною.
Розпізнати післяопераційну грижу не важко. Наявність в ділянці післяопераційного рубця грижевого випинання, яке з'являється при напруженні, кашлі, є достатнім для встановлення діагнозу.
Клініка залежить від величини грижового випинання, локалізації, характеру вмісту, супровідної патології.
Постійною скаргою є випинання в ділянці післяопераційного рубця. Окрім цього, хворих турбують біль в ділянці грижі, диспептичні розлади, дискомфорт в черевній порожнині, розлади випорожнення. У хворих з великими грижами постійним симптомом є запори. Дизуричні розлади можуть бути у хворих після нижньо-серединної лапаротомії і втягнення в грижу сечового міхура.
Звертають увагу на локалізацію грижового випинання, його форму, величину. При пальпації грижі визначають її форму, величину, вправність чи невправність, розміри грижових воріт. З інструментальних методів дослідженння суттєве значення мають рентгеноскопічне і рентгенографічне дослідження шлунково-кишкового тракту, УЗД, КТ.
Лікування хірургічне. При невеликих грижах можна зробити пластику грижевих воріт власними тканинами. Під час операції з приводу великих гриж використовують методи автопластики, аллопластики і методи комбінованої пластики дефектів черевної стінки, способи ненатяжної герніопластики.
Спосіб Напалкова: При наявності післяопераційних гриж розташованих по білій лінії живота, рекомендується закривати дефект у черевній стінці таким чином Спочатку зашивають шийку грижевого мішка й краї апоневрозу по білій лінії, потім розсікають передню черевну стінку піхви прямого м'язу живота ближче до середньої лінії з одного та інших боків на всю довжину грижових воріт і вузловими швами по черзі ушивають внутрішні та зовнішні краї розсічених апоневротичних піхв.
Спасіб І.Ф. Сабанєєва в модифікації Н.З. Монакова : При наявності гриж, які виникають після розрізу по Волковичу-Дьяконову. Після висікання грижового мішка й зашивання його шийки ппроводять пів дуговий розріз апоневрозу зовнішнього косого мязу живота, відступивши на 1 см. Від зовнішного кпаю грижових воріт. Біля внутрішнього краю грижових воріт на апоневроз й підлеглі мязи накладають три матрацних шви, які проводять зсередини дозовні через основу зовнішнього шматка розсіченого апоневрозу. При зв'язуванні цих швів зовнішній край грижових воріт накладається на внутрішній. До внутрішнього краю грижових воріт поверх матрацних швів підшивають вільний край зовнішнього апоневротичного шматка.
Пластика великих ( гігантських гриж). Закриття великого дефекту являє собою технічні труднощі. Використовують ауто або алотрансплантати, використання сучасних синтетичних трансплантантів.
Спосіб Янова: закриття дефекту передньої черевної стінки з використанням аутодермального трансплантата. З цією метою висікають вільний шкірний шматок, ножицями відтинають підшкірно-жировий шар, а епідермальну поверхню обробляють гарячим фізіологічним розчином протягом 2-4 секунд. Відшарований епідерміс зіскрібають скальпелем. Аутодермальним шматком закривають грижові ворота, підшиваючи йього до країв дефекту.
Метод Inlay . Алотрансплантат розміщують між очеревиною та апоневрозом. Апоневроз зшивають без дублікатури.
Метод Onlay. Апоневроз зшивають без дублікатури.Аллотрансплантат розміщують над апоневрозом у підшкірній клітковині.
Метод "Onlay + Inlay". Алотрансплантати розміщують між очеревиною та апоневрозом та над апоневрозом у підшкірній клітковині.
Грижі мечевидного відростка утворюються при наявності дефекту в ньому. Через отвір в мечевидному відростку можуть випячкватись і передочеревинна ліпома так і справжні грижі. Діагноз виставляють на основі виявленлгл потовщення в області відростка, наявності дефекту в ньому. При лікуванні резицирують мечевидний відросток, ушивають краї піхв прямих м'язів живота.
Затульна грижа виходить разом з судинно-нервовим пучком через затульний отвір під гребінцевим мязом та з'являється на внутрішній поверхні верхньої частини стегна. Супроводжується вип'ячуванням, болями. При лікуванні, як правило виконують лапаротомію. Грижові ворота закривають швом за рахунок місцевих тканин або за допомогою твердої мозкової оболонки чи синтетичних матеріалів.
Бокова грижа виходить через дефект в тій частині апоневрозу, яка розміщується між спігелівою лінією та зовнішнім краєм прямого м'язу. Грижа проходить через апоневрози поперечного і внутрішнього косого мязів живота. Часто ускладнюється защемленням. Діагностика важка, слід диференціювати від пухлин та захворювань внутрішніх органів.
Грижа промежини. Буває передньою та задньою. Передня виходить через міхурово- маткове заглиблення очеревини в велику статеву губу. Задня виходить через прямокишкове –маткове заглиблення, проходить позаду від міжсідничної лінії через щілини в м'язі, піднімаючий задній прохід та виходить в підшкірно-жирову клітковину, розміщується спереду або позаду отвору заднього проходу. Вмістом грижового мішку буває сечовий міхур, статеві органи. При лікуванні оперативне закриття грижових воріт трансперитонеальним або промежиним доступом.
Ускладнення інтраопераційні та раннього післяопераційного періоду.
1. Пошкодження великих судин (стегнової вени чи артерії з послідуючою кровотечею).
2. Пошкодження судин сім'яного канатика.
3. Операційні і післяопераційні кровотечі в черевну порожнину із судин чепця чи інших органів після роз'єднання злук.
4. Гематоми в ділянці післяопераційної рани чи калитки.
5. Поранення сечового міхура.
6. Нагноєння післяопераційної рани.
7. Здавлення сім'яного канатика, набряк яєчка чи калитки.
8. Післяопераційні епідідіміти, орхіти, ранні атрофії яєчка.
9. Післяопераційні неврити, невралгії з іррадіюючим болем в калитку, стегно.
10. Післяопераційні пневмонії та тромбоемболічні ускладнення.
Результати і наслідки лікування.
Рецидиви пахових гриж є показником ефективності їх хірургічного лікування. Число рецидивів з кожним роком після операції зростає. Впродовж першого року рецидив складають 1-3%, а через 5 років – від 5 до 12%. Разом з тим, при невеликих косих грижах рецидиви становлять від 2 до 8%, а при великих, складних – 15-35%. При прямих грижах рецидиви загалом складають від 6 до 37% і більше.
Основними факторами, які сприяють рецидивам пахових кил є:
1) неправильний вибір способу операції для конкретного випадку;
2) помилки оперативної техніки;
3) фактори, що сприяють раньовим ускладненням;
4) фактори, що сприяють раптовому чи систематичному, тривалому підвищенню внутрішньочеревного тиску.
Певне значення, зрозуміло, мають розміри і складність кили, вік пацієнта, супутні хвороби
12 .Защемлення грижі
Защемлення грижі- це непередбачене швидке стиснення її вмісту в грижових воротах з наступним розладом кровообігу в тканинах, що призводить до порушення іх трофіки та некрозу.
Причини защемлення :
а) спастичний стан тканини навколо грижового отвору – кiльця;
б) вузькiсть грижового отвору;
в) щiльнiсть i непіддатливiсть країв грижового отвору;
г) застарiлi злуковi змiни в грижовому мiшку, внаслiдок яких защемлення може виникнути не в грижовому кiльцi, а всерединi мiшка, в злуках;
д) змiни самого вмiсту грижi у виглядi склеювання органiв в рубцьово зморщений конгломерат.
Є чітка послідовність розвитку патологічних змін при защемленні грижі, їх вираженність та характер залежать від таких умов:
– ступення стискання органа заземлюючим кільцем;
– тривалості защемлення;
-стану судин( у літніх людей деструктивні зміни в защемлених органах розвиваються швидше, ніж у молодих)
– будови защемлюючого органу.
Розрізнять:
· пряме защемлення (еластичне);
· калове защемлення.
· пристінкове защемленні (грижа Ріхтера)
· ретроградне защемлення (грижа Майдля)
У защемленні гриж передньої черевної стінки провідну роль відіграє підвищення внутрішньочеревного тиску. В цей час відбувається короткочасне збільшення грижових воріт і внутрішні органи виходять у зону більш низького тиску – грижовий мішок. При цьому органи черевної порожнини блокуються у грижовому мішку на рівні скорочення грижових воріт. Таке защемлення називають еластичним.
При каловому защемленні привідний відділ кишки поступово заповнюється кишковим вмістом, стискуючи відвідний відділ у шийці грижового мішка. Захворювання розвивається поступово при відносно широких грижових воротах.
Поряд із типовими формами защемлення зустрічаються й інші варіанти розвитку захворювання. Так, при пристінковому защемленні (Ріхтерівському) стискується тільки частка стінки кишки по протибрижовому краю. Грижове випинання має невеликі розміри і його важко знайти, особливо у повних хворих.
При ретроградному защемленні (грижа Майдля) у грижових воротах защемлюється не тільки брижа петлі кишки, яка знаходиться у грижовому мішку, але й грижа петлі кишки, розташованої в черевній порожнині. Некротичні зміни у защемленій петлі кишки супроводжуються проникненням бактерій через стінки кишки і інфікуванням «грижової води». Гнійно некротичні зміни поширюються на оточуючи тканини. У цьому випадку утворюється флегмона грижового мішка.
Зміни в стінці защемленої кишки.
Насамперед, стискуються вени, розвивається венозний стаз, з'являються крововиливи в підслизовому шарі, кишка стає набряклою та синюшною. Розвивається тромбоз, омертвіння кишкової стінки. За відсутності кровопостачання некротичні зміни настають через 4-6 годин. Колір кишки змінюється від темно-вишневого до багряно-чорного.
Зміни в привідній петлі
Настає парез защемленої петлі, спостерігається виснаження енергетичних ресурсів кишкової стінки, розлади мікро циркуляції. Паралельно розладам моторики змінюється внутрішньо кишкове середовище. Розтягування кишки стимулює секреторну діяльність кишкової стінки, що призводить до заповнення іі рідким вмістом. Наростає набряк слизової, з'являється транссудація рідкої частини крові в просвіт кишки. Прогресує гіповолемія, порушуються реологічні властивості крові, настає циркуляторна гіпоксія, що збільшує парез, розлади всмоктування в кишці.
Зміни в грижевому мішку
У зв'язку з венозним стазом відбувається екстравазація плазми зі стінки кишки, формуючи грижову воду, приєднується кишкова флора, що призводить до інфікування грижової води. Надалі відбувається перфорація кишкової стінки з виходом вмісту в грижовий мішок. Відбувається інфікування навколишніх тканин з розвитком флегмони.
Оцінка загального стану хворих включає в себе:
- термін защемлення;
- вік хворого;
- наявність супутніх захворювань;
- наявність ускладнень.
Диференційний діагноз.
При защемлених косих пахових грижах необхiдно проводити диференцiйну дiагностику з захворюваннями яєчка (орхiтом, орхоепiдидимiтом, водянкою i т. д.).
При гостроиу орхоепiдидимiті виникає рiзкий болю в областi яєчка, вiдмiчається iррадiацiя болю по ходу сiм'яного канатика, лихоманка. Яєчко пiдтягується до зовнiшнього отвору пахового каналу, стає щiльним, швидко збiльшується в розмiрах, ,вiдсутнi будь-якi явища непрохiдностi кишечника.
Рiдше клiнiку защемленої грижi може симулювати запальний червоподiбний вiдросток у грижовому мiшку. Таке розмiщення апендикса зумовлено наявнiстю довгої брижi слiпої кишки, завдяки якiй слiпа кишка разом з вiдростком потрапляє в грижовий мiшок. Гострий апендицит створює в мiсцi випинання рiзку болючiсть за рахунок запального ексудату, грижовий мiшок збiльшується в розмiрах, виникає запалення грижi. Встановити правильний дiагноз у цих випадках до операцiї практично не вдається.
У деяких випадках в грижi може защемитися дивертикул клубової кишки. Защемлення дивертикула клубової кишки найчастiше виникає в паховiй i стегновiй грижах. Дооперацiйна дiагностика практично неможлива.
Iнодi замiсть защемленої стегнової грижi дiагностують паховий лiмфаденiт чи "холодний" абсцес, який виникає при туберкульозному спондилiтi, і проходить вниз по переднiй поверхнi великого поперекового м'яза. Встановити правильний дiагноз у цьому випадку допомагають анамнез i данi об'єктивного дослiдження хворого.
Диференційний діагноз проводять із паховою грижею. Стегнова грижа розташована нижче пахової зв'язки, пахова – вище. По відношенню до лобкового горбика стегнова грижа розташована нижче і назовні, пахова – вище і до середини.
13. Хірургічна тактика при защемленні.
Защемлена грижа підлягає терміновому оперативному втручанню,незалежно від термінів, різновиду, локалізації защемлення.
Чим раніше з моменту защемлення проводиться оперативне втручання, тим благо приємніший його наслідок. Частота ускладнень і летальних наслідків знаходиться в тісному взаємозв'язку від часу,що пройшов з моменту защемлення до операції.
Вправлення зовнішньої защемленої грижі як на до госпітальному етапі, так і в стаціонарі недопустимі. Винятком можуть бути хворі з гострим інфарктом міокарду, з важкими супутніми захворюваннями, у яких з моменту защемлення пройшло не більше 1-2 години. Перед вправленням спорожнюють сечовий міхур і кишечник, підшкірно вводять 1.0 мл 0,1% розчину атропіну сульфату або 1 мл 0,2% розчину платифіліну гідротартрату. Хворому надають положення лежачи на спині з при піднятим тазом, а на ділянку защемленої грижі кладуть теплу грілку. Вправлення защемленої грижі руками може призвести до так званого уявного вправлення,одного з найбільш важких ускладнень защемленої грижі. Виділяють п'ять форм уявного вправлення грижі:
1. Результат переміщення органів з однієї камери в іншу при багатокамерному грижовому мішку;
2. При грубому вправленні можна відокремити весь грижовий мішок від оточуючих тканин і разом з защемленими органами вправити їх в черевну порожнину або занурити в передочеревину клітковину;
3. Відрив шийки від інших відділів грижового мішка і вправлення її разом з защемленими органами в черевну порожнину;
4. При грубому вправленні можна відірвати шийку як від тіла , так і парієнтальної очеревини і разом з защемленим органом вправити в черевну порожнину;
5. При грубому вправленні грижі можна розірвати защемлену кишку.
14. Ознаки життєздатності та нежиттєздатності кишки
.
|
Ознака |
Кишкова петля життєздатна |
Кишкова петля нежиттєздатна |
|
1.Колiр кишки |
Темно-червона, синюшна |
Чорно-зелена або темно-синя |
|
2.Вигляд вiсцеральної очеревини |
Гладка, пiд серозою невеликi крововиливи |
Без блиску, матова, великi дiлянки крововиливiв пiд серозою |
|
3. Стан брижi |
Набряк, пульсацiя судин зберiгається, у великих судинах немає тромбiв |
Тромбоз великих судин, пульсацiї немає, сильний набряк |
|
4. Реакцiя кишки на прогрiвання гарячими серветками |
Колiр стає червоним, з'являється перистальтика |
Колiр кишки не змiнюється, перистальтики немає |
6. Особливості оперативного втручання при ускладненній грижі.
Особливості оперативного втручання при защемленій грижi
– Пiсля розсiчення шкiрних покровiв i видiлення грижового мiшка його розкривають, не розсікаючи грижові ворота.
– Фiксують защемлений орган в ранi, розсiкають защемлююче кiльце в найбiльш безпечному напрямку.
– Защемлений орган звільнюють вiд злук з грижовим мiшком i виводять назовні.
– Проводять ревiзiю защемленого органу.
– Оцiнюють життєздатнiсть защемленого органу
При флегмонi грижового мiшка виконують операцію Замтера.
Операцiю починають пiд загальним знеболюванням з серединної лапаротомiї. Знаходять місце защемленння. Проводять резекцію защемленого органу в межах здорових тканин, якщо защемлений орган кишка – накладають анастомоз "бiк в бiк" або "кiнець в кiнець". Лапаротомну рану зашивають і переходять до оперативного втручання в дiлянцi грижового випинання. Розтинають шкiру i видаляють защемлений орган разом з грижовим мiшком. Оточуючі тканини дренують гумовим дренажем. Рану не зашивають або накладають рідкі провізорні шви.
Пластику грижових ворiт в таких умовах проводити забороняється.
.
16 . Запалення грижі
Виникає внаслідок проникнення інфекції у грижовий мішок. Це може відбутися при запаленні червоподібного паростка, дивертикула Меккеля, які знаходяться в грижовому мішку при перфорації черевнотифозних або туберкульозних виразок кишки у порожнині грижового мішка.
Джерелом інфекції можуть бути запальні процеси на шкірі в ділянці грижі. При запаленні грижа збільшується, з'являється болючість і гіперемія шкіри. Підвищується температура, частішає пульс, порушується функція шлунково-кишкового тракту (вздуття, затримка випорожнень і відходження газів, нудота, блювота). Наслідком запалення грижі може бути утворення злук у грижовому мішку і грижа стає невправимою. При прогресуванні процесу можливий розвиток флегмони грижового мішка. При флегмоні грижового мішка виконують операцію Замтера.
17 . Пошкодження (травма) грижі:
Пошкодженням може бути забій вмісту грижі чи порушення цілості стінки (розрив), які спричиняють розвиток перитоніту , внутрішньочеревну кровотечу чи гематому і запалення грижі .
Розриву піддаються петлі кишок, сечовий міхур, а забою –порожнисті органи, сальник, паренхіматозні органи. Зустрічаються самовільні розриви кишки в грижі, а також розриви внаслідок закритої чи відкритої травми грижі.
Пошкодження кишки в грижі викликає розвиток перитоніту. Отже, клінічно проявляється ознаками гострого живота, що вимагає екстреного оперативного втручання.
18. Невправима грижа.
Ускладнення найбільш часте. Грижа із вправимої стає невправимою, тобто фіксованою в грижовому мішку, і перестає вправлятись в черевну порожнину.
Причиною невправності є злуковий процес між вмістом грижі і її мішком. Злуки розвиваються в результаті травматизації грижового вмісту при вправленні, бандажем. Важливим симптомом ,що відрізняє невправиму грижу від защемленої, це відсутність сильних болей та ознаків кишкової непрохідності..
Ускладненням невправимої грижі у хворих старечого віку може бути копростаз. В основі цього явища є розлади моторно-евакуаторної функції товстої кишки, обумовлені зниженням тонусу кишкової стінки.
Невправність грижі вимагає хірургічного лікування для попередження більш грізних ускладнень.
19. Профілактика гриж.
1. Регулярні заняття спортом,
2. Боротьба з ожирінням;
3. Раннє виявлення людей, які мають грижі та направлення їх на операцію до розвитку ускладнень;
4. Проводити профілактичні огляди населення.
5. Боротьба з курінням