Гостра кишкова непрохідність є поліетіологічним захворюванням. Серед причин, які викликають непрохідність, найчастішою є злуковий процес в очеревинній порожнині, обтурації пухлинами, перекрути тавузлоутворення, інвагінація кишечника, обтурації сторонніми тілами та жовчними каменями. Одначе, причина непрохідності визначає лише розвиток пусковихмеханізмів захворювання та черговість їх підключення. Через певний період часупатологічні процеси, незалежно від причини непрохідності, набувають спільного, універсального характеру.
Пусковим моментом непрохідності є порушення пасажупо кишечнику, зміни, які відбуваються у стінках його уражених ділянок. Основним фактором вважається порушення кровообігу. Механізм циркуляторних розладів інаступних ішемічних порушень досить універсальний, черговість їх виникнення уартеріальному чи венозному руслі залежить лише від форми непрохідності тапускового фактора. Ішемія, яка виникає внаслідок таких розладів, викликає суттєві порушення в кишковій стінці,результатом яких є розвиток некрозу.
Загальновизнано, що на всіх стадіях розвиткухвороби розвиваються суттєві електролітні порушення. Вони проявляються змінамиоб'єму (об'єм циркулюючої крові і інтерстиціальної рідини), складу (буфернісполуки, електроліти, білки, гемоглобін), концентрації (калію, натрію,хлору) ірозподілу (секвестрація рідини в кишечник, черевну порожнину). Ці змінипризводять до порушення співвідношення між позаклітинним і внутрішньоклітиннимводними секторами аж до розвитку загальної гіпогідратації.
Важливе місце в патогенезі гострої кишковоїнепрохідності має ендогенна інтоксикація, яка вважається її основною івизначальною ланкою патогенезу. Основним джерелом ендотоксинів є кишечник.Дистанційний вплив ендогенних токсинів при кишковій непрохідності реалізуєтьсяу вигляді токсичного ураження паренхіматозних органів, нервової системи,серцево-судинної системи, що призводить до розвитку поліорганної недостатності.
Зниження резистентності організму, пригніченнязагального і місцевого імунітетів при непрохідності сприяють активаціїмікрофлори кишечника, значним змінам її складу. Важливу роль відіграють такожзастій кишкового вмісту, що сприяє активній вегетації мікроорганізмів, тапорушення моторики кишечника, яке сприяє міграції мікрофлори з аборальнихвідділів кишечника в оральні, для яких ця флора є алохтонною. Мікроорганізмипідсилюють ендотоксикоз як за рахунок токсичних продуктів життєдіяльності, такі за рахунок впливу продуктів розпаду мікроорганізмів.
Морфологічними проявами порушень є парез судин,повнокрів ' я,крововиливи, набряк, злущення поверхневого епітелію, оголення кишковихворсинок, їх некроз, утворення ерозій та виразок, а при тривалому ураженні -розвиток некрозу всіх шарів стінки кишки. Некроз розвивається з боку слизовоїоболонки, а потім розповсюджується на інші шари кишкової стінки.
Значні зміни відбуваються в паренхіматознихорганах. У печінці спостерігається застій в центральних венах із атрофією,дегенерацією і некробіозом гепатоцитів. Порушуються всі функції печінки і,насамперед, антитоксична, глікогено- і білковоутворююча. В нирках розвиваєтьсязерниста дистрофія епітелію звивистих канальців, помірна лімфоїдно-гістоцитарнаінфільтрація навколо судин. Кишкова непрохідність зумовлює значні зміни внаднирниках, підшлунковій залозі, головному і спинному мозку.
Гостру кишкову непрохідність класифікують наступним чином:
За наявністю чи відсутністю механічної перешкодина:
а) динамічну, б) механічну;
Динамічну кишкову непрохідність залежно відхарактеру змін тонусу кишкових м'язів на:
а) спастичну, б) паралітичну;
Механічну кишковунепрохідність за наявністю або відсутністю стиснення судин брижі кишки на:
а) обтураційну, б) странгуляційну, в) змішану;
За походженням: а) вроджена, б) набута;
За пасажем кишкового вмісту: а) повна, б)часткова;
За рівнем непрохідності: а) тонкокишкова (висока, низька) б) товстокишкова.
За Міжнародною Класифікацією Хвороб 10 видання кишкову непрохідністькласифікують наступним чином:
Клас XІ Хворобиорганів травлення
Блок К 55 – К 63 Іншізахворювання кишечника
К 56 Паралітичний ілеус і непрохідність кишечникабез грижі
К 56.5 Кишкові зрощення [спайки] с непрохідністю
К 56.6 Інша і непоточнена кишкова непрохідність
Блок К 90 – К 93 Іншіхвороби органів травлення
К 91.3 Післяопераційна кишкова непрохідність
У клініці гострої механічної кишкової непрохідностірозрізняють (досить умовно) три періоди.
Перший період, або початкова стадія, в залежності від видунепрохідності, продовжується від 2 до 12 годин. Домінуючим симптомом у цей період,особливо при странгуляційній непрохідності, є біль, який носить переймоподібний характер, часто ускладнюєтьсябольовим шоком. Уже в перші години від початку захворювання через втрату водирозвивається клітинна дегідратація з типовою клінічною картиною: спрага,сухість слизових оболонок і шкіри, олігоурія, підвищення рівня натрію в крові.
Другий період, або проміжна стадія,характеризується гемодинамічними порушеннями. Біль стає постійним, живітасиметричний, роздутий. Наступає повна затримка випорожнення і газів. Хвороготурбує часта блювота. Наростають ознаки зневоднення, розвивається позаклітиннагіпогідратація з гіпергідратацією клітин, що клінічно проявляється гіпотонією,сухістю слизових оболонок і шкіри, нудотою, блювотою при відсутності спраги.Період продовжується від 12 до 24 годин.
Третій період наступає в більш пізні терміни. Станхворого дуже тяжкий, лице Гіппократа, язик сухий, часта блювота з неприємнимзапахом. Появляються значні гемодинамічні порушення. Температура тіла висока.Живіт роздутий, перистальтики немає.
Огляд хворого необхідно починати із обстеженнятипових місць виходу гриж, щоб виключити наявність зовнішньої защемленої грижі.Роздутий живіт, неправильна конфігурація і його асиметрія є характернимиознаками гострої кишкової непрохідності. Ранніми симптомами кишкової непрохідностіє: симптом Валя – чітко відмежована розтягнута кишечна петля; симптом Шланге -посилена перистальтика оральної петлі кишки, яка може бути видима і посилюєтьсяпри пальпуванні. При поверхневій пальпації складається враження, що переднячеревна стінка м'яка і неболюча. При глибокому пальпуванні часто можна знайтиболюче місце, що інколи відповідає локалізації обструкції кишки. Можна такожвиявити пружний еластичний опір з боку кишок.
При струсові передньої черевної стінки можнаодержати феномен, який називається "шум плеску" – симптом Склярова, якийвизначається на відмежованій частині або по всьому животі. При перкусіївизначається високий тимпаніт. Перкуторний звук інколи набуває металевого відтінку- симптом Ківуля. При аускультації вислуховується багато протяжних шумів, дзвінких,які резонують в розтягнутих петлях, з високим тоном. Іноді можна вислухати шумпадаючої краплі, що також залежить від резонування звуку в замкнутій порожнині – симптом Вільмса-Спасокукоцького. Інтенсивністьі наявність або відсутність кишкових шумівнеобхідно співставляти з періодом захворювання. Так, в ранньому періоді (без шоку)прослуховується ціла гама звуків різної тональності, які змінюються в своїй інтенсивностіі тривалості. При наявності шоку кишкові шуми зникають, а при виході хворого ізшоку знову з'являються. У проміжній стадії кількість кишкових шумівзменшується, але вони стають більш гучними і короткими. У третьому (пізньому)періоді парез кишечника зростає, шуми стають короткими, рідшими, тональність їхвисока. З розвитком парезу кишок усі звукові феномени, пов'язані з посиленоюперистальтикою, зникають так само, як і перистальтика, і на зміну поліфонічній гамі звуків приходить "мертватиша", яка є зловісною ознакою виснаження кишечника, наростання морфологічнихзмін в стінці кишки. У пізні строки захворювання при значному розширенні кишокпомітна характерна ригідність черевної стінки (позитивний симптом Мондора), якапри пальпуванні нагадує консистенцію надутого м'яча. У цей період такожвизначається симптом Лотейссена – прослуховуються дихальні і серцеві шуми, яків нормі через живіт не проводяться.
При пальцевому обстеженні прямої кишки іноді можнавизначити причину кишкової непрохідності: пухлину, каловий камінь, стороннє тіло,а у випадках інвагінації – кров або кров ' янистий вміст. Приперекруті сигмовидної кишки часто спостерігається балоноподібне розширенняпорожньої ампули прямої кишки і зіяння анального отвору через послабленнятонусу сфінктера прямої кишки (позитивний симптом Обухівської лікарні, абосимптом Грекова).
При обстеженні необхідно звернути увагу наположення хворих, вони частіше приймають лежаче положення, але рідко лежать набоці. Вираз обличчя під час приступу – страждальний. Без приступу болю хворийзосереджений і, навіть дещо наляканий. Колір обличчя спочатку нормальний, потімчастково гіперемійований, пізніше обличчя блідніє, риси загострюються, хворийпокривається холодним потом. У пізній період непрохідності, коли приєднуєтьсяперитоніт, риси обличчя стають змарнілими, із запавшими очима, блідою ізземлистим відтінком шкірою.
Температура тіла в початковий період непрохідностізвичайно не підвищується. При тяжких формах странгуляційної кишкової непрохідності,коли виникає стан колапсу і розвивається шок, температура тіла може знизитисядо 350С, а коли розвивається перитоніт – підвищується до 37,50-38,50С. Пульс на початку захворювання суттєво не змінюється, аленадалі стає частим, а через 8-12 годин від початку захворювання частота пульсудосягає 120 за 1 хв. і більше. При цьому звертає на себе увагу розбіжність міжневисокою температурою і частим пульсом, що в прогностичному відношенні є несприятливим.Язик на початку захворювання вологий, проте вже через 6-8 годин стає сухим. Зрота з'являється неприємний запах. Живіт роздутий. У залежності від того, якачастина живота роздута, можна судити про місце кишкової непрохідности, однак цяознака не завжди вірогідна.
При пальпуванні передньої черевної стінки дорозвитку перитоніту, вона не болюча, напруження її відсутнє, симптомБлюмберга-Щоткіна від`ємний. Під час активної перистальтики, якасупроводжується приступом болю, виникає резистентність передньої черевної стінкиі тоді пальпувати її тяжко. Пальпаторно в черевній порожнині при інвагінаціїможна знайти ковбасоподібне утворення. При непрохідності на грунті обтурації інколиможна пропальпувати пухлину, калові каміння.
При аналізі даних лабораторного обстеження слідпам'ятати, що початковий період гострої кишкової непрохідності в загальномуаналізі крові змін немає. На пізніших стадіях характерні еритроцитоз,лейкоцитоз, із зсувом лейкоцитарної формули вліво, еозинопенією та відноснимлімфоцитозом. Збільшується ШЗЕ. Відносно підвищується гемоглобін до 180-200г/л. Слід зауважити, що однією з причин таких змін є згущення крові.
При біохімічних дослідженнях має місцедиспротеїнемія, іонні порушення. Особливо знижується концентрація хлоридів.
При дослідженні сечі звертають увагу на її кількість.Олігурія свідчить про зневоднення організму, а анурія є поганою прогностичноюознакою. Індиканурія свідчить про наявність гниття в кишках. Наявність у сечі білка,форменних елементів крові, циліндрів є показником дегенеративно-некротичних зміну нирках.
Оглядова рентгеноскопія і рентгенографія черевноїпорожнини є основним методом діагностики непрохідності. При цьому визначаютьсячаші Клойбера – петлі кишок, наповнених рідиною і газом, які нагадують перевернутівверх дном чаші. Крім чаш Клойбера рентгенологічно можна спостерігати роздутікишки , які утворюють світлі, подекуди з ребристим малюнком дуги, поверненівипуклістю догори (складки Керкрінга). Важливо знати, що оглядову рентгеноскопіюі графію необхідно робити до виконання клізми, так як чаші Клойбера можутьспостерігатися після клізми у хворих без кишкової непрохідності.
У випадках, коли діагностика кишкової непрохідностівикликає значні труднощі, виконують контрастне рентгенологічне обстеження з введеннямбарію через рот або з допомогою клізми контрастними препаратами. У окремиххворих виникає необхідність виконати екстренну колоноскопію для виявленняпричини товстокишкової непрохідності.
При нечіткій клінічній картині захворювання значнудопомогу в діагностиці може дати лапароскопія. Візуальне визначення станукишок, виявлення пухлин, зрощень та інших змін дозволяють діагностуватизахворювання, особливо для проведення диференційної діагностики між гостроюкишковою непрохідністю і гострим порушенням мезентеріального кровообігу (інфаркткишечника). Однак роздуті петлі кишки підвищують ризик їх пошкоджень привведенні троакара.
При обґрунтуванні діагнозу звертається увага наформу непрохідності, її рівень та на наявні ускладнення, в першу чергу, поширенийперитоніт, що визначає лікувальну тактику.
Важливе практичне значення має проведення диференційноїдіагностики між механічною і динамічною кишковою непрохідністю. Точний доопераційнийдіагноз дуже важливий,оскільки тактика лікування цих двох видів кишкової непрохідностірізна. На відміну від механічної кишкової непрохідності, при динамічній паралітичнійнепрохідності біль у животі носить, як правило, постійний характер з першихгодин захворювання. Спостерігаються симптоми основного захворювання, яке викликалодинамічну непрохідність. При динамічній паралітичній непрохідності живітроздутий рівномірно, м'який, перистальтика з самого початку послаблена або відсутня.При спастичній непрохідності біль переймоподібний, живіт не роздутий, частозапалий.
Диференційний діагноз необхідно проводити зпроривною виразкою шлунку і дванадцятипалої кишки, гострим апендицитом, гостримхолециститом, гострим панкреатитом, перитонітом.
Тактика лікування визначається формою та причиною непрохідності.
Всі хворі з підозрою на гостру кишковунепрохідність, або з установленим діагнозом, підлягають екстренійгоспіталізації у хірургічні стаціонари ІІ – ІІІ рівнів. На догоспітальномуетапі лікувальні заходи не проводяться, за виключенням симптоматичної терапіїпри нестабільній гемодинаміці.
Динамічна непрохідність підлягає консервативному лікуванню,механічна кишкова непрохідність у більшості випадків потребує операційноговтручання. Проте, в перші години захворювання, коли диференційна діагностикадинамічної і механічної непрохідності не завжди можлива, необхідно спробуватикомплекс консервативних заходів, які можуть бути корисними як у діагностичному,так і лікувальному планах.
Консервативне лікування , яке призначають всім хворим при відсутності проявів перитоніту, необхіднорозпочинати такими заходами:
1) декомпресії шлунку і, по можливості, верхніх відділів тонкої кишки; 2)вплив на вегетативну нервову систему; 3) вплив на інші органи і системи з метоюпокращення загального стану хворого, дезінтоксикації, нормалізації водно-електролітногообміну та ін.
Проведення комплексу консервативних заходів можепринести успіх лише при деяких формах механічної непрохідності, переважно впочатковій стадії розвитку захворювання, коли наявні зміни ще зворотні(наприклад, при обтурації кишки на грунті глистної інвазії, в початковій стадіїзлукової непрохідності без странгуляції, при ранніх формах інвагінації кишок, упочатковій стадії перекруту сигмовидної кишки і ін.).
З метою декомпресії шлунку та дванадцятипалоїкишки вводять зонд. Евакуація вмісту з переповненого шлунка значно покращуєзагальний стан хворого. Крім цього, декомпресія шлунку абсолютно необхіднаперед операцією. Вона попереджує аспіраційніускладнення.
Призначають лікувальний розвантажувальний комплексякий включає: 1 мл 0,05% розчину прозеріну, 1 мл 0,2% розчину ацеклідіну, 40-60мл 10% розчину хлориду натрію внутрішньовенно. Після цього виконують поперековуновокаінову блокаду 0,25% розчином новокаіну по 80-100 мл з кожного боку. Лікувальнийкомплекс завершується сифонною клізмою. Інтервал між кожною маніпуляцією неповинен перевищувати більше 15 хвилин і вони повинні виконуватись у вказанійпослідовності.
Длясифонної клізми використовують воду кімнатної температури в кількості 10-15 л. Замість твердогонаконечника використовують товсту гумову трубку (ректальний зонд), яку вводятьчерез пряму кишку на глибину 25-50 см. У процесі маніпуляції слідкують, щоб в кишку не поступало повітря. Сифонна клізмавиконується тільки в присутності хірурга, який слідкує за правильністю її виконання,станом хворого і оцінює її результати.
Поява випорожнення і відходження газів післяпроведення вказаних заходів є ознакою ліквідації кишкової непрохідності тількив тих випадках, коли зникають інші симптоми: біль, блювота, нормалізуєтьсяпульс, покращується загальний стан.
Проведення консервативного лікування, спрямованогона ліквідацію кишкової непрохідності, неприпустимо при всіх видах механічноїкишкової непрохідності з ознаками вираженої інтоксикації і зневоднення організму,при наявності "фекалоїдної" блювоти або ознак перитоніту. Таким хворим показанеекстрене операційне лікування. Операція виконується також при неефективностіконсервативного лікування, тобто у тих випадках, коли після проведеного тричірозвантажувального комплексу явища кишкової непрохідності не розрішаються.
Передопераційна підготовка. Головною метою підготовки є корекція порушень гомеостазу, спричиненихпорушенням кишкової прохідності і запальним процесом в очеревинній порожнині,основними серед яких вважаються водно – електролітні розлади та ендотоксикоз,котрі розцінюються як основні причини тяжкого стану та нестабільноїгемодинаміки при гострій кишковій непрохідності, та боротьба з інфекцією.Основними показаннями до передопераційної підготовки є виражені порушення гемодинаміки(гіпотонія, нестабільність артеріального тиску, тахікардія), тяжка інтоксикація(високі показники вмісту сечовини, креатиніну), наявність тяжкої супутньоїпатології з декомпенсацією функції життєво важливих органів і систем (в першучергу – серцево – судинної), наявність клініки розповсюдженого перитоніту.
Для проведення підготовки застосують широкийспектр засобів: інфузії кровозамінників та компонентів крові (плазма), уведенняантибіотиків, вітамінів, кардіотоніків, десенсибілізуючих, інгібіторів протеазта ін. Вибір конкретних засобів залежить від стану хворого. Тривалістьпідготовки становить, як правило, 1 – 3 год. Основним критерієм ефективностіпроведеної терапії є стабілізація гемодинамічних показників.
Операційне лікування. Для знеболення, як правило, використовують загальну анестезію зпроведенням штучної вентиляції легень. Дещо рідше застосовується перидуральнаанестезія.
Найчастіше для доступу використовують середнюсерединну лапаротомію. Інші розрізи (верхня, нижня, бокова, параректальна лапаротомія)застосовують у хворих, де причина непрохідності, верифікована до операції,потребує відповідного доступу.
Слід вказати, що основними завданнями операційноговтручання при КН є:
1) ліквідація непрохідності;
2) оцінка життєздатності ураженої ділянки кишки тавизначення показів до резекціїкишки і декомпресії її;
3) відновлення прохідності травного тракту;
4) санація і дренування очеревинної порожнини принаявності перитоніту.
Заходи з ліквідації непрохідності залежать від їїпричини. При наявності злук виконують їх розсічення (адгеолізис) або звільненняоргану із злук (вісцероліз). При завороті або вузлоутворенні виконуютьрозвертання кишок (деторзія). При наявності пухлин застосовують резекцію кишки,обхідний анастомоз або виведення зовнішньої стоми.
При тонкокишковій непрохідності необхіднонамагатися цілковито усунути причину,яка викликала її, аж до резекції кишки з накладанням міжкишкового анастомозу(роз'єднання злук, резекція кишки при пухлині, розрізання кишки з видаленнямжовчного каміння та ін). Це правило не відноситься до товстокишкової непрохідності,при лікуванні якої одночасне накладання міжкишкового анастомозу може привестидо неспроможності швів і розвитку перитоніту. Тільки при правобічній локалізаціїпухлини, яка закупорює ободову кишку, в молодих хворих на ранніх стадіяхрозвитку кишкової непрохідності можливаправобічна геміколектомія з накладанням ілеотрансверзоанастомозу. В іншихвипадках більш доцільні: а) двохетапні; б) трьохетапні операції.
Двохетапна операція – на першомуетапі проводиться резекція ураженої ділянки кишки з формуваннямпротиприродного заднього проходу оральною петлею. Другий етап – відновленнябезперервності кишечника шляхом накладання анастомозу між оральною і аборальноюкишками.
Трьохетапна операція – 1-й етап -розвантажувальний протиприродний задній прохід оральніше місця обтурації безліквідації причини непрохідності; 2-й етап – резекція ураженої ділянки кишки знакладанням міжкишкового анастомозу; 3-йетап – закриття протиприродного заднього проходу.
Важливою є декомпресія розширеноїкишки, що сприяє відновленню мікроциркуляції в стінці кишки, тонусу іперистальтики. Досягти цієї мети можна введенням через ніс і проведенням черезвсю розширену кишку, під час операції, довгого перфорованого зонду (Міллера-Еббота).Декомпресія кишечника продовжується й у післяопераційний період протягом 3-4 дібдо стабільного відновлення перистальтики.
Післяопераційне лікування. Лікування хворих хірургічною ліквідацією непрохідності не закінчується. Впісляопераційному періоді проводиться комплексне патогенетичне лікування.
Режим у першу добу після операції, як правило, № 1(ліжковий). Згодом, після невеликих малотравматичних втручань (адгеолізис,деторзія без резекції кишки), призначається режим № 2 (палатний) протягом 2-3діб, після чого хворих переводять на 3-й режим і 4-й (лікувально-тренувальний). Післятравматичних операцій (резекція кишки) режим № 1 призначається протягом 2-3діб, після чого пацієнтам дозволяють спочатку сідати в ліжку, підніматися наноги й лише з 4-5 доби ходити. При цьому ослабленим хворим, особливо принаявності великої післяопераційної рани, рекомендують застосування спеціальнихпоясів або корсетів, які утримують передню черевну стінку. Тривалість їхносіння визначають індивідуально.
При виборі рухальногорежиму слід пам ' ятати,що раннє вставання хворих сприяє зменшенню ризику розвитку ускладнень, у першучергу легеневих та тромбоемболічних. Одночасно травматичні операції, наявністьвеликих післяопераційних ран спонукають до пролонгованої затримки пацієнтів уліжку. У таких випадках, особливо в осіб з тяжкою супутньою патологією,похилого віку, обов ' язковим є повертання їх кожних 2-3 години,розправлення зморшок на білизні, протирання спини (камфорним спиртом), щозапобігає виникненню пролежнів. Призначають також загальний масаж талікувальну гімнастику.
Режим харчування впісляопераційному періоді залежить від низки факторів, серед яких характерперенесеного втручання, наявність фонової патології, тощо. Однак, всім хворим в1-шу добу після операції показаний голод. Після малотравматичних утручань з2-ї доби дозволяють уживати воду, кефір. На 3-4 добу призначають дієту № 1-А,на 5-6 добу – дієту № 1-Б при відсутності протипоказів.
Після травматичнихоперацій голод призначається протягом 1-2 діб, пити дозволяють з 2-3 доби. Дієта відповідає основному захворюванню.
Важливе значення маєпроведення раннього ентерального харчування, особливо в хворих зскомпрометованою функцією кишечника (синдромом кишкової недостатності), щочастіше спостерігається при гострій кишковій непрохідності, розповсюдженомуперитоніті. Для цього з 2-3 доби через зонд , уведений у тонку кишку, вводятьзбалансовані харчові суміші, що прискорює нормалізацію ентерального гомеостазу,обмінних процесів, відновлення загального гомеостазу.
Важливе значення маєадекватна боротьба з больовим синдромом. Для цього застосовується введеннянаркотичних анальгетиків (морфін, промедол, омнопон, тощо). Періодичність тадози їх уведення залежать від характеру операції, віку та ваги хворих.Тривалість призначення складає в більшості випадків 2-3 доби. Однак, слід пам ' ятатипро можливі негативні ефекти: 1) наркотичну депресію дихання, яка веде догіповентиляції, бронхоконстрикції, порушення дренажної функції бронхів,гальмування кашлю, можливості розвитку ателектазів, пневмонії; 2) надмірнийседативний ефект (гіподинамія, гіпотермія, пригнічення свідомості); 3)артеріальну гіпотензію, брадікардію (особливо на фоні гіповолемії); 4) порушеннясекреторної та моторної функцій шлунково-кишкового тракту; 5) розвиток побічнихефектів: блювоти, нудоти, затримки сечопуску, випорожнення; 6) виникнення залежностіпри тривалому введенні.
Широко застосовуються впрактиці ненаркотичні анальгетики, найбільш часто – аналгін, який уводять увигляді 50% розчину внутрішньом ' язево або внутрішньовенно. Недоліком його єкороткочасна дія, тому доцільно призначати препарати більш тривалої дії -баралгін, кетонов тощо. Часто аналгетики вводять разом з антигістаміннимипрепаратами, які потенціюють їх дію. Найчастіше користуються дімедролом увигляді 1% розчину 1 мл, супрастином 1-2% розчином 1 мл, тавегілом 0,1% по 1мл. Уводяться внутрішньовенно та внутрішньом'язево 2-4 рази на добу.
Хороший знеболюючий ефектмає пролонгована епідуральна анестезія. Цей метод дає можливість проводитибезперервну керовану аналгезію. При цьому відсутній негативний вплив нафункцію життево важливих органів, виникають умови для адекватногопериферійного та органного кровообігів у зоні знеболення.
Слід наголосити на особливому значеннінормалізації гомеостазу. Це завдання вирішується шляхом адекватної інфузійноїтерапії. Введення великої кількості низькоконцентрованих полііонних розчинів узначній мірі визначають склад і об'єм інфузійної терапії в 1-у добу післяопераційногоперіоду. Усунення клітинної гіпогідратації необхідно постійно поєднувати зпоповненням ОЦК, відновленням водно-електролітних, колоїдно-осмотичних ікислотно-лужних взаємозв'язків. Це досягається раціональним використаннямкерованої гемоділюції з використанням полііонних, колоїдних розчинів, 5%розчину глюкози.
Для запобігання виходу води з кровоносного русла вінтерстиційний простір слід призначати препарати, які збільшують онкотичнийтиск. Це можуть бути: желатиноль, поліглюкін, плазма, альбумін, рефортан, тощо.
Важливий вплив на перебігпроцесів відновлення відіграє ендогенна інтоксикація. При гострій кишковійнепрохідності вона є основною причиною незадовільних наслідків лікування.
Методи детоксикації поділяють на інтра- таекстракорпоральні. Виділяють наступні складові частини інтракорпоральноїдезінтоксикації: розведення токсинів, їх зв ' язування, виведення.
Розведенню сприяє введенняу певній кількості будь-яких розчинів, а також пиття. Для зв ' язуваннятоксинів існують спеціальні препарати, серед яких полідез, неогемодез та ін. Крім того,більшість токсинів адсорбуються на крупномолекулярних структурах, якими єкомпоненти крові та ряд кровозамінників – поліглюкін, желатиноль, гідролізатиамінокислот.
Для виведення токсинівзастосовують форсований діурез, для чого частіше використовують 1% лазікс(фуросемід). Сприяє підсиленню діурезу також гемодилюція при збереженій функціїнирок.
Важливе значення маєвідновлення та нормалізація функції легень, як органів детоксикації.
Останнім часом ширшезастосовують екстракорпоральну детоксикацію. Сюди відносять: гемодіаліз,гемосорбцію, плазмосорбцію, лімфосорбцію, плазмаферез, лімфаферез,ксеноперфузію.
Ефективним методомдетоксикації є ентеросорбція, особливо при патології, яка супроводжуєтьсяявищами кишкової непрохідності. Для цього хворим через інтестінальний зонд, абоперорально, вводять спеціальні препарати (аеросил, ентеросгель, активоване вугілля,тощо), які адсорбують токсини, що є в кишковому вмісті, попереджуючи їх всмоктування.
Суттєвою є корекціяпорушення функції органів дихання, що частіше зустрічається в найближчий часпісля операції.
Розрізняють дві основнігрупи причин порушення газообміну: 1) вентиляційні, коли страждає апаратзовнішнього дихання, центральні та периферійні механізми регуляції дихання; 2)паренхіматозні, коли газообмінна функція легень стає неспроможною внаслідокзапальних, деструктивних і метаболічних процесів. На практиці частішезустрічається змішана дихальна недостатність.
Принципи терапії полягають у проведенніпролонгованої штучної вентиляції легень та оксигенотерапії.
Для боротьби з обмеженоюрухливістю легень, що може стати причиною пневмонії, ателектазу, крім описанихвище аналгезії та раціонального рухального режиму, використовують лікувальнудихальну гімнастику з спеціальними вправами, які створюють опір на вдиху, тарозроблений в нашій клініці метод, суть якого полягає в тому, що хворівиконують видихування через тонку трубку, кінець якої розташований на дніпосудини, заповненої водою. При цьому видихування слід проводити повільно, якможна довше. Така процедура повторюється протягом п'яти хвилин 5-6 разів надобу і є ефективним засобом розправлення легень.
Крім того, має значенняліквідація післяопераційного парезу кишечника, оскільки при цьому зменшуєтьсявнутрішньоочеревинний тиск, що сприяє вільній рухливості діафрагми.
Після усунення причинрозвитку гіпоксії можна використовують дихальні аналептики – сульфокамфокаїн10%..
Завдання відновлення перистальтики кишок вирішуєтьсякомплексно, починаючи з декомпресії кишечника під час операції і в перші дні післянеї, а потім – шляхом усунення гіпертонусу симпатичної нервової системитривалою перидуральною блокадою (тримекаїном), а також використанням симпатолітичнихабо парасимпатоміметичних препаратів (прозерін, ацеклідин, пітуітрин та ін.) вкомбінації з внутрішньовенним введенням 10% гіпертонічного розчину хлориду натрію,лікувальними клізмами, використанням методів рефлексотерапії (компреси,електростимуляція та ін.).
Антибактеріальна терапія повинна носитипревентивний і комплексний характер. Ці вимоги реалізують шляхомпарентерального введення антибіотиків широкого спектру дії перед операцією, вході її виконання та в післяопераційний період.
Важливе значення має корекція імунних реакцій. Притяжкому перебігу післяопераційного періоду доцільне використання пасивноїспецифічної імунотерапії: введенняантистафілококової гіперімунної плазми, лейкоцитної та тромбоцитної маси,гамаглобуліну та ін.
Важливим патогенетичнимаспектом гострої кишкової непрохідності, особливо якщо вона супроводжуєтьсясептичними ускладненнями, є розвиток гіпоксії. Виходячи з цього, суттєве значеннямає застосування в таких випадках гіпербаричної оксигенації. Завдяки цьомуметоду досягається:
· усунення гіпоксії;
· збереження та підтримування життєздатностікишкової стінки;
· відновлення моторної активності кишечниката його резорбтивної здатності;
· бактеріостатичний вплив (особливо прианаеробній інфекції) та підвищення ефективності антибактеріальної терапії;
· зменшення інтоксикації;
· активація імунної реактивності танеспецифічної резистентності;
· нормалізація порушених функційпаренхіматозних органів.
Важливе значення має проведення ранньогоентерального харчування, особливо в хворих з скомпрометованою функцієюкишечника (синдромом кишкової недостатності), що частіше спостерігається пригострій кишковій непрохідності, розповсюдженому перитоніті. Для цього з 2-3доби через зонд, уведений у ДПК, тонку кишку, вводять збалансовані харчовісуміші, що прискорює нормалізацію ентерального гомеостазу, обмінних процесів,відновлення загального гомеостазу.
Усі зазначені напрямки лікувальної тактикихарактеризують тільки загальну схему, яка підлягає індивідуальній корекції йуточненню при лікуванні кожного хворого.
Результати лікування гострої кишкової непрохідності залежать від часу госпіталізації і вчасно проведеної операції.Летальність серед хворих на гостру кишкову непрохідність, оперованих у перші 6годин складає 3,5%, а серед оперованих після 24 годин – 25% і більше. Усередньому вона складає 13-18%.