Інфекційний мононуклеоз

Інфекційний мононуклеоз – це гостре малоконтагіозне інфекційне захворювання вірусної етіології, що характеризується гарячкою, лімфаденопатією, гепатолієнальним синдромом, запальними явищами носо- і ротоглотки, змінами гемограми.

Етіологія. Більшість авторіввизнають вірусну етіологію інфекційного мононуклеозу. Збудником вважають вірус Епштейна-Барр, який належить до ДНК-вмісних лімфопроліферативних вірусів родини Herpesviridae. До теперішнього часу немає пояснення знаходження вірусу Епштейна-Баррне тільки за інфекційного мононуклеозу, а й за інших лімфопроліферативних захворювань.

Епідеміологія. Джерелом збудника інфекції є хворі й вірусоносії. Механізм передачі – повітряно-крапельний, але існує можливість контактного, аліментарного і трансфузійного шляхів передачі інфекції. Контагіозність хворих низька. Зараженню сприяє тісний контакт хворих і здорових людей. Захворювання зустрічається переважно у вигляді спорадичних випадків і частіше у дітей та осіб молодого віку, після 35-40 років – як виключення.

Патогенез. Збудник проникає до організму через верхні дихальні шляхи і слизову оболонку ротоглотки. В патогенезі виділяють 5 фаз: І фаза – проникнення збудника, II –лімфогенний занос вірусу в регіонарні лімфатичні вузли і їх гіперплазія, ІІІ – вірусемія і генералізація процесу, IV – фаза інфекційно-алергічних проявів, V – формування імунітету й одужання.

Останнім часом інфекційний мононуклеоз вважають хворобою імунної системи. Вірус не руйнує інфіковані В-лімфоцити, а стимулює їх розмноження, може тривалий час персистувати в них. Основний механізм ушкодження інфікованих клітин – це утворення специфічних цитотоксичних Т-кілерів, які здатні розпізнавати інфіковані клітини. Для інфекційного мононуклеозу характерна також активізація Т-лімфоцитів-супресорів, які пригнічують розмноження й диференціацію В-лімфоцитів, що робить неможливим розмноження інфікованих клітин.

Патологічна анатомія. Тканини хворих на мононуклеоз можуть досліджуватися прижиттєво (біопсія), а також при автопсії померлих від ускладнень.

Біопсійний метод дослідження мигдаликів і лімфатичних вузлів використовується для диференційної діагностикиз пухлинами лімфоїдної тканини. В біоптатах мигдаликів знаходять інтенсивну проліферацію клітин, багаточисельні мітози. Макроскопічно лімфовузли помірнозбільшені, не більше 2-х см, консистенція м'яко-еластична, на розрізі соковиті, рожево-білого кольору. Гістологічно спостерігається інфільтрація капсули лімфоцитами. Маргінальний синус місцями лакунарно розширений та переповнений лімфоцитами. Лімфатичні фолікули значно збільшені, їх гіперпластичні світлі центри складаються здебільшого з бластних клітин і гістіоцитів, багатих мітозами. Така картина спостерігається в найбільш активній фазі захворювання.

Селезінка збільшена в 2-3 рази в розмірах. Капсула та трабекули набряклі, витончені та інфільтровані лімфоїдними клітинами. Збільшення селезінки відбувається за рахунок гіперплазії червоної пульпи, вякій виявляються поліморфні бластні клітини. Біла пульпа залишається майже незміненою.

Морфологічно визначають також проліферацію елементів системи макрофагів, дифузну або вогнищеву інфільтрацію тканин атиповими мононуклеарами, іноді знаходять неглибокий вогнищевий некроз у печінці, селезінці, нирках, центральній нервовій системі.

Клініка. Розрізняють такі клінічні форми інфекційного мононуклеозу: типові та атипові (безсимптомні, стерті); за тяжкістю – легкі, середньої тяжкості і тяжкі; за перебігом – неускладнені, ускладнені, рецидивні.

Клінічна діагностика інфекційного мононуклеозу базується на підставі гострого початку захворювання, гарячки, ангіни, збільшення периферичних лімфовузлів, гепатолієнального синдрому і характерних змін лейкограми (лімфо- і моноцитоз, мононуклеари).

Інкубаційний період – від 5-ти до 20-ти днів, іноді до 30-40 днів. Гарячка – найчастіший і часом перший симптом захворювання. Температура частіше спочатку субфебрильна і впродовж 2-4-х днів сягає максимуму (38,5-40ºС). Явища гіпертермії рідкісні. Температурна крива може бути постійною, ремітуючою, двохвильовою, неправильного типу. Тривалість гарячкового періоду від 5 до 14 днів, інколи – довше (до 1 міс. і більше). Зниження температури переважно літичне.

Лімфатичні вузли збільшуються в 100% випадків. Лімфаденопатія має генералізований характер. Найхарактерніше збільшення задніхі передніх шийних лімфовузлів. Вони збільшені інколи до 2-3-х см в діаметрі, ненагноюються, деколи навколо них спостерігається пастозність клітковини. Зменшення розмірів лімфовузлів триває до 15-20-го дня хвороби, інколи довше.

Ураження носо- і ротоглотки є постійним симптомом. У хворих відзначається біль у горлі, утруднення носового дихання зі слабовираженим ексудативним компонентом, значне збільшення носоглоткових мигдаликів і їх запалення, почервоніння слизової оболонки ротоглотки, наявність петехій і енантеми на слизовій оболонці порожнини рота та гранульозного фарингіту, збільшення піднебінних мигдаликів. Ангіна може бути катаральною, фолікулярною, лакунарною, некротичною, іноді псевдодифтерійною, виникає з перших днів хвороби. Нашарування білувато-жовті, жорсткуваті, легко знімаються.

Гепатолієнальний синдром характеризується збільшенням у перші 3 дні селезінки (виступає на 1-4 см з-під краю реберної дуги, поверхня гладка, консистенція еластична, малочутлива за пальпації) і печінки (виступає з-під краю реберної дуги на 2-5 см, щільнуватої консистенції, край гострийабо закруглений, трохи болісна за пальпації, може залишатися збільшеною кілька місяців після перенесеного захворювання). Деколи збільшення печінки супроводжується легкою жовтяницею, яка не залежить від розмірів печінки, підвищенням активності амінотрансфераз, показника тимолової проби, зниженням сулемової проби, альбуміно-глобулінового коефіцієнта.

До поодиноких проявів інфекційного мононуклеозу належить наявність висипу на шкірі, який може бути короподібним, скарлатиноподібним, розеольозним, уртикарним, анулярним, рідше – ексудативно-геморагічним. Він з'являєтьсяв перші 2-3 дні хвороби, не має визначеної локалізації. Зникаючи, зазвичай, незалишає пігментації. Обличчя іноді одутле й пастозне. Можливі зміни серцево-судинної системи (ослаблення серцевих тонів, систолічний шум наверхівці, зміни на ЕКГ), нервової системи (у вигляді менінгеальних, енцефалітичних і периферичних форм), органів дихання (пов'язані із збільшенням лімфатичних вузлів межистіння або ураженням інтерстиціальної тканини), нирок.

Ускладнення інфекційного мононуклеозу (бронхопневмонія, отит, синусит, стоматит, розрив селезінки, перикардит, менінгоенцефаліт) майже не зустрічаються.

Дані лабораторних методів дослідження.

• Загальний аналіз крові: лімфомоцитоз, поява "атипових" мононуклеарів, підвищення ШОЕ. Атипові мононуклеари (моноцитоподібні лімфоцити) – одноядерні клітини, розміром від середнього лімфоцита до великого моноцита, які мають велике губчасте ядро. Цитоплазма клітин широка, базофільна, містить ніжну зернистість. Кількість їх може сягати 20% і більше. Атипові мононуклеари з'являються на 2-3 день хвороби і утримуються впродовж 3-4-х тижнів, іноді до 2-х місяців і більше.
• Серологічні методи діагностики полягають у виявленні в сироватці крові хворого гетерофільних антитіл, що належать до класу імуноглобулінів М до еритроцитів барана, бика, коня. Застосовують реакцію Пауля-Бунеля-Давидсона – діагностичний титр 1:28 і вище. Реакція Лаврика (з папаінізованими еритроцитами барана). Реакція аглютинації Гоффа-Бауера з свіжими або консервованими еритроцитами коня.

   

Диференційний діагноз проводиться насамперед із дифтерією мигдаликів. Поєднання ангіни, гарячки й лімфаденіту властиво обом захворюванням. Але за дифтерії вже на 1-й день хвороби на збільшених, застійно гіперемійованих мигдаликах знаходять сірувато-білий або брудно-сірий фібринозний наліт, який важко знімається, з'являється кровоточивість. Температура субфебрильна або висока, явища загальної інтоксикації зростають із переходом локалізованої форми в поширену. Регіонарні лімфовузли дещо збільшені, поліаденіту і збільшення селезінки немає. З боку крові для дифтерії характерний нейтрофільний лейкоцитоз, а для інфекційного мононуклеозу – лімфоцитоз і наявність атипових мононуклеарів. Великого значення набувають результати бактеріологічного дослідження плівок на наявність збудника дифтерії.

За ангіни, на відміну від інфекційного мононуклеозу, збільшуються лише регіонарні лімфовузли, селезінкане збільшується, спостерігається нейтрофільний лейкоцитоз.

Аденовірусна інфекція при обох захворюваннях можливий поліаденіт, гепатолієнальний синдром, гарячка, ознаки ураження дихальних шляхів, але останні більш виражені за аденовірусної інфекції, ексудативний компонент значний, часто ураження мигдаликів поєднуєтьсяз явищами кон'юнктивіту.

Краснуха може бути помилково діагностована як інфекційний мононуклеоз, якщо не будуть враховані переважне збільшення потиличних і задньошийних лімфовузлів, незначне підвищення температури тіла, відсутність патологічних змін з боку ротоглотки, короткочасність захворювання, наявність лейкопенії, лімфоцитозу. Реакція Пауля-Бунеля-Давідсона негативна.

Інколи виникає необхідність диференціювати інфекційний мононуклеоз із лімфогранулематозом. На відміну від інфекційного мононуклеозу, за лімфогранулематозу лімфовузли сягають великих розмірів, неболючі, щільні, зливаються один з одним, утворюючи пухлиноподібні конгломерати, які не спаяні зі шкірою. З часом у процес втягуються нові лімфовузли. Лімфогранулематоз має тривалий перебіг з хвилеподібною температурною кривою, пітливістю і свербінням шкіри. У периферичній крові спостерігається значне підвищення ШОЕ, зсув лейкоцитарної формули вліво, іноді до юних і мієлоцитів. Під час загострень спостерігається еозинофілія. У сумнівних випадках потрібно проводити гістологічні дослідження пунктатів кісткового мозку, лімфовузлів (знаходження гігантських клітин Березовського-Штернберга). Якщо інфекційний мононуклеоз супроводжується жовтяницею, необхідно проводити диференційний діагноз з вірусним гепатитом, який починається поступово, спостерігається наявність переджовтяничного періоду, а перебіг жовтяниці відбувається на фоні нормальної температури тіла. У хворих на вірусний гепатит немає поліаденіту, тонзиліту. Необхідно врахувати епідеміологічні дані, результати біохімічних досліджень сироватки крові – значне підвищення активності АлАТ та знаходження специфічних маркерів вірусів.

Лікування. Специфічної терапії інфекційного мононуклеозу не розроблено. В лікуванні використовують симптоматичні, десенсибілізувальні, загальнозміцнювальні засоби. Антибіотики призначають у випадках приєднання вторинної бактеріальної інфекції (протипоказані левоміцетин і сульфаніламіди, які пригнічують кровотворення). В тяжких випадках застосовують глюкокортикоїди (коротким курсом 7-8 днів по 1-1,5 мг. на 1 кгмаси тіла на добу), дезінтоксикаційні засоби. У всіх випадках потрібне полоскання горла розчинами фурациліну, йодинолу та іншими антисептичними засобами.

Виписка із стаціонару проводиться після клінічного одужання хворих.

Протиепідемічні заходи в осередку. Специфічної профілактики не розроблено. Хворих госпіталізують за клінічними показаннями. Спостереження за контактними невстановлюється. Дезінфекційних заходів у вогнищі інфекції не проводять. За наявності залишкових змін у периферичній крові реконвалесценти підлягають диспансерному нагляду упродовж 6-12 місяців.