Лейшманіози

Лейшманіози – група трансмісивних протозойних захворювань шкіри, слизових оболонок і внутрішніх органів, які викликаються найпростішими роду Leishmania родини Trypanosomatidae, передаються москітами роду Phlebotomus (лейшманіози Старого Світу) та Lutzomyia (лейшманіози Нового світу).

Історичні дaні. Збудник вісцерального лейшманіозу був відкритий у 1900 р. при дослідженні селезінки хворого, який помер від кала-азару. Виявлений збудник був ідентичний мікроорганізму, виділеному раніше (1898 р.) П.Ф. Боровським з виразок у хворих на лейшманіоз. Ним встановлена протозойна природа хвороби.

Детально описав клініку лейшманіозу у 1910 р. С. і. Марциновський. У 1927 р. И.І. Ходукін і М.С. Софієв підтвердили значення собак як резервуару збудники вісцерального лейшманіозу. Шкірний лейшманіоз вперше описав у 1745 р. англійський дослідник Рососk .

Етіологія. Збудниками вісцерального лейшманіозу є Leishmania donovani donovani, то викликає індійський калаазар (чорна хвороба); L. donovani infantum збудник середземноморського вісцерального лейшманіозу (дитячий лейшманіоз); L. donovani archibaldi викликає східноафриканський вісцеральний лейшманіоз (східноафриканський кала-азар).

Збудниками антропонозного (такого, що пізно виразкується) шкірного лейшманіозу (І -й тип хвороби Боровського, міський тип, сухий лейшманіоз шкіри) є L. tropica minor; зоонозного (такого, що рано виразкується – II тип хвороби Боровського, вологий шкірний лейшманіоз) L. tropica mayor .

Шкірний лейшманіоз Нового світу викликає комплекс L. mехісаnа, який включає 4 підвиди лейшманій, комплекс L. brasiliensis (3 підвиди) і L. peruviana . Життєвий цикл лейшманій перебігає зі зміною хазяїна у вигаді двох стадій – амастиготної (здійснюється безджгутиковою або тканинною формою паразита і проходить в організмі хребетного або людини) та промастиготної (джгутикової), яка відбувається в тілі переносника збудника – москіта.

Лейшманії культивуються в культурах клітин при температурі 37°С у формі амастигот, на безклітинних середовищах – при температурі 22-27°С у формі промастигот. Для культивування лейшманій найчастіше використовують середовище NNN (Нові-Ніль-Ніколь). При їх вирощуванні рекомендовано додавати в середовище антибіотик, щоб знищити супутню мікрофлору (крім амфотерицину В, який інгібує, ріст лейшманій).

Епідеміологія. Джерело інвазії – хвора людина, собаки та дикі ссавці. Лейшманіози – трансмісивні захворювання. Переносниками збудників хвороби є самки москітів декількох родів виду Phlebotomus. Москіти заражаються лейшманіями, живлячись кров'ю людини та тварин, які хворіють на лейшманіоз. Самка стає заразною через 6-8 діб після кровосмоктання. Наразити зберігаються в організмі комахи все життя. Хвора людина, при відсутності переносника збудника хвороби, небезпеки не становить.

Класифікація. З урахуванням особливостей клінічного перебігу розрізняють:

1. Вісцеральний лейшманіоз;
2. Шкірний лейшманіоз;
3. Шкірно-слизовий лейшманіоз. Лейшманіози мають схильність до хронічного перебіг, однак можливі гострі і затяжні форми. Захворювання можуть перебігати маніфестній формі і субклінічно.

   За ступенем тяжкості хвороба може перебігати: у легкій формі, середньої тяжкості, тяжкій.

    

   ВІСЦЕРАЛЬНИЙ ЛЕЙШМАНІОЗ (КАЛА-АЗАР) (LEISHMANIOSIS VISCERALIS)

   ВІСЦЕРАЛЬНИЙ ЛЕЙШМАНІОЗ – природно-осередкове трансмісивне захворювання, яке викликається особливим видом найпростіших – Leishmania donovani, характеризується хронічним перебігом, періодичною лихоманкою, спленогепатомегалією, анемією, кахексією.

   Патогенез. При кровосмоктанні самкою москіту в ранку на шкірі потрапляють промастиготи, які перетворюються в амастиготи, прониканні в ендотеліальні клітини, де і розмножуються. Частина із них розмножується у клітинах ретикулоендотеліальної системи (РЕС) – печінці, селезінці, кістковому мозку.

   Розмноження лейшманій у клітинах РЕС призводить до ураження органів та порушення їхніх функцій. Суттєві зміни виникають в імунній системі як внаслідок дії лейшманій, так і продуктів їхнього розпаду та метаболізму. В крові збільшується вміст імуноглобулінів та імунних комплексів, які, в свою чергу, створюють додатковий уражуючий ефект. Перебіг захворювання залежить від функції Т-лімфоцитів, їх здатності активувати діяльність макрофагів для знищення лейшманій.

   Патологічна анатомія. На секції виявляють загальне виснаження осіб, що загинули від вісцерального лейшманіозу, набряки підшкірної клітковини, геморагії у стінці кишечнику, різке збільшення селезінки, а також збільшення печінки і набряк лімфатичних вузлів різних груп.

   Клініка. Інкубаційний період триває в середньому 3-5 місяців, інколи скорочується до 10 днів або подовжується до 3-х років. У більшості випадків захворювання починається поступово: з'являються невмотивована слабість, відчуття тяжкості та дискомфорту в животі, зникає апетит, зменшується маса тіла. Хворі помічають збільшення об'єму живота.

   При огляді визначається блідість шкірних покривів із сіруватим відтінком. Іноді при огляді можна виявити первинний афект – невеликий за розміром, щільний блідо-рожевий вузлик або виразку, в скрібку з яких виділяється велика кількість лейшманій.

   Часто пальпуються безболісні, незначно збільшені лімфатичні вузли, шкіра над ними не змінена. Печінка та селезінка значно збільшені, температура тіла поступово сягає високих цифр (39-40°С), в подальшому набуває субфебрильного характеру. Наростають зміни шкіри: збільшується цілість, а при деяких формах (індійський кала-азар) вона може набувати темного, майже чорного кольору (звідси назва хвороби).

   У тяжких випадках можлива поява вузликових і (або) плямистих висипів – шкірних лейшманоїдів, які з'являються через 1-2 годину від початку захворювання. Елементи шкірних лейшманоїдів містять лейшманії і можуть зберігатись роками і навіть десятиріччями. Це призводить до того, що такий хворий стає резервуаром збудника та джерелом інфікування москітів пі довгі роки. В окремих хворих відмічається іктеричність склер, випадіння волосся, розвиток гніздової алопеції, з'являються геморагії на шкірі, кровоточивість ясен, носові кровотечі. Селезінка швидко збільшується в розмірах і після 3-6 місяців верхнім полюсом може сягати VI ребра, нижнім опускатись у малий таз, займаючи всю черевну порожнину, але при цьому залишається еластичною.

   Зміни в серці у розпал хвороби розглядаються як міокардіодистрофія. В процесі прогресування хвороби з'являються і наростають серцеві пуми. Тахікардія посилюється при найменшому фізичному навантаженні. Артеріальний тиск знижується. Може наростати задишка, яка носить компенсаторний характер.

   Кашель з'являється в початковий період захворювання в результаті безпосередньої дії лейшманій на слизову оболонку бронхів, збільшення лімфатичних вузлів середостіння, але частіше як наслідок бактеріальної пневмонії.

   Ураження нирок має переважно імунокомлексний характер. У розпал хвороби в більшості хворих розвиваються легкі форми гломерулонефриту. Печінка також збільшується, хоча не так швидко, як селезінка, нижнім краєм сягаючи пупка.

   Специфічні ураження ЦНС не характерні, оскільки лейшманії не проникають через гематоенцефалічний бар'єр.

   У загальному аналізі крові в початковому періоді особливих змін немає. Із прогресуванням хвороби наростає анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія, різко зростає ШОЕ (50-70 мм/год).

   Загальний аналіз сечі частіше всього без змін, але можлива поява незначної протеїнурії, мікрогематурії.

   Можливе підвищення рівня білірубіну крові, активності АлАТ і АсАТ. Зустрічаються а і атипові форми вісцеральною лейшманіозу: лімфатичний лейшманіоз, при якому спостерігається генералізована лімфаденопатія, але без гепатоспленомегалії; лейшманіоз, який перебігає з геморагіями в сітківку, вираженим гепатонекрозом і панцитопенією, але без спленомегалії; лейшманіоз, який перебігає з ураженням слизових оболонок губ, піднебіння, ясен, а також мигдаликів (виникають вузлики і навіть виразкування).

   Ускладнення. Можуть виникати кахексія, цироз печінки і асцит у окремих випадках – печінкова недостатність та тяжка анемія, гломерулонефрит, амілоїдоз нирок із нефротичним синдромом, пневмонії, флегмони сепсис, туберкульоз, амебіаз, отити, мастоїдити, рідко спонтанний розрив селезінки.

   Найбільш тяжкі ускладнення та смерть спричинені приєднанням вторинної інфекції (бактеріальні, протозойні, вірусні ускладнення).

   Специфічна діагностика. Паразитологічний метод виявлення збудників (амастигот) – найбільш ранній та надійний. Вони виділяються у рога з первинного афекту, селезінки, печінки, кістковою мозку. При нео бхідності можна одержати промасгигоги, сіючи матеріал на середовище Шнейдера або NNN. Серологічні методи: РЗК (ставиться з антигеном із L. donovani або перехресно реагуючими антигенами), непрямий ІФА та метод ELISA . Шкірний тест Монтенегро може бути використаний тільки для ретроспективної діагностики, оскільки у гострій фазі він завжди негативний і стає позитивним не раніше ніж через 6 місяців після одужання.

   Диференційний діагноз. Вісцеральний лейшманіоз потребує проведення диференційної діагностики, насамперед, з малярією, бруцельозом, хронічним гепатитом.

   Основні відмінності малярії:

• гарячка має вигляд короткочасних нападів і безнападних періодів:
• критичне зниження температури тіла супроводжується профузним потом;
• первинний афект, регіонарний лімфаденіт, лейшманоїди відсутні;
• набряки нехарактерні:
• в крові присутні малярійні паразити.

  Тривала гарячка, збільшення печінки та селезінки, окремих груп лімфатичних вузлів, лейкопенія можуть спостерігатися при хронічному бруцельозі. Але бруцельоз має наступні відмінності:

• основний шлях зараження – аліментарний;
• печінка та селезінка збільшені помірно;
• відсутнє темне забарвлення шкіри;
• позитивні реакції Райта, Хеддельсона, проба Бюрне.

  Лікування. Для лікування всіх форм вісцерального лейшманіозу застосовуються препарати п'ятивалентної сурми.

  Етіотропна терапія: пентостам (натрію стибоглюконаг) – по 100 мг. пятивалентної сурми в 1 мл. Добова доза – 20 мг/кг. Курс лікування – 20 днів, при необхідності може бути продовженим до 30-ти днів. Препарат можна вводити внутрішньовенно і внутрішньом'язово. Обов'язковий ЕКГ-контроль; глюкантим (меглюміну антимоніт) – в 1 мл препарату містить 85 мг. п 'ятивалентної сурми. Доза препарату може бути збільшеною до 30 мг/кг на добу. Тривалість курсу лікування 60-90 днів. У випадках, рези стентних до стандартної терапії, рекомендовано застосування пентамідину. Він досить ефективний, але висока токсичність, частота побічних реакцій і ускладнень різко обмежують його застосування. Найбільш ефективним появився амфотерцин В. Лікування цим препаратом починають з добової дози 0,1 мг/кг, поступово, через кожні 2 дні, дозу збільшують до 1 мг/кг. Препарат уводять внутрішньовенно крапельно повільно через день на 5% розчині глюкози. Застосовують і вітчизняний препарат солюсурмін (натрієва сіль комплексного з'єднання п'ятивалентної сурми і глюконової кислоти). Препарат можна застосовувані внутрішньовенно, внутрішньом'язево підшкірно (зрідка). Перевагу віддають внутрішньовенному введенню, добову дозу хворий отримує у 2 прийоми у вигляді 5% розчину. В перші дні добова доза складає 0,03-0,05 г/кг, поступово її збільшують, на 3-4 г. вона складає 0,1-0,15 г/кг і на такому рівні залишається до кінця курсу лікування, тривалість якого складає 20-22 дні. Курсова доза солюсурміну 1,4-1,6 г/кг маси тіла хворого. Протипоказання: кахексія, гострі інфекційні захворювання нелейшманіозної етіології. Спленектомія – паліативна операція (операція відчаю).

  Виписка зі стаціонару здійснюється після закінчення курсу лікування та досягнення позитивної динаміки.

  Диспансерний нагляд та профілактика. Спостереження за реконвалесцентами проводиться протягом 6-12 місяців у зв'язку з можливими рецидивами.

  Загальна профілактика включає виявлення та лікування хворих на лейшманіоз, знищення бездомних собак, обробку місць перебивання москітів допомогою репелентів. Специфічна профілактика не розроблена.

   

  ШКІРНИЙ ЛЕЙШМАНІОЗ (LEISHMANIOSIS CUTIS)

  Шкірний лейшманіоз (син.: хвороба Боровського, східна або пендинська виразка) – природно-вогнищеве трансмісивне захворювання, яке викликається різними видами дермотропних лейшманій; характеризується ураженням шкіри та слизових оболонок з виразкуванням і наступним рубцюванням.

  Розрізняють: 1) шкірний лейшманіоз Старого світу (антропонозний і зоонозний підтипи), 2) шкірний лейшманіоз Нового світу.

  Антропонозний (такий, що пізно виразкується) шкірний лейшманіоз.

  Патогенез. Лейшманії розмножуються в місці вхідних воріт, у результаті чого утворюється специфічна гранульома (лейшманіома), яка складається із макрофагів, ендотеліальних, плазматичних, лімфоїдних клітин фібробластів. У подальшому (через 3-6 місяців) у гранульомі розвиваючий некротичні процеси, утворюється виразка, яка потім повільно рубцюється. При шкірному лейшманіозі швидко формується клітинна гіперчутливість сповільненого типу, що сприяє стиханню місцевого процесу.

  Із током крові відбувається дисемінація збудника та формування вто ринних вогнищ. Загальна реакція організму виражена слабо.

  При зоонозному (такому, що рано виразкується) шкірному лейшманіозі патогенез схожий з патогенезом антропонозного підтипу, але формування первинної лейшманіоми, її виразкування і рубцювання відбуваються прискореними темпами.

  При патології, яка викликана L. brasiliensis і L. panamensis у процес можуть залучатися слизові оболонки носа та ротоглогки (шкірно-слизовий лейшманіоз), що обумовлено особливостями збудників. При цьому, ураження слизових оболонок, руйнування кровоносних судин призводять до ураження піднебіння і хрящів носа.

  Клініка. Інкубаційний період при антропонозному шкірному лейшманіозі триває від 3-8 місяців до 1-1,5 року, при зоонозному від 1 тижня до 2-х місяців. Розрізняють такі клінічні форми цього лейшманіозу:

• Первинну лейшманіому;
• – стадія горбика;
• – стадія виразкування;
• – стадія рубцювання.
• Послідовну лейшманіому;
• Дифузно-інфільтративну лейшманіому;
• Туберкулоїдний лейшманіоз.

  У типових випадках на місці укусу москіта-персносника, переважно їй відкритих ділянках тіла, з'являється рожева гладка папула величиною 2-3 мм., яка з часом збільшується і через 3-6 місяців досягає 1-2 см. в діаметрі – первинна лейшманіома. У центрі горбика з'являється лушпинка, пізніше кірка, яка з часом потовщується. Після її відпадання оголюється неглибока виразка із зернистим дном, що вкрите гнійним нальотом. Краї її нерівні, форма овальна або кругла. Навколо виразки і під нею розміщується щільний інфільтрат. У підшкірну клітковину виразка не проникає. Ріст виразки відбувається за рахунок розпаду крайового інфільтрату: до 8-10-го місяця хвороби вона досягає 4-6 см у діаметрі. Виділення виразки мізерні, серозні або серозно-гнійні. Через декілька місяців починається рубцювання, причому грануляції виникають як у центрі, так і на периферії виразки. Від появи горбика до утворення рубця проходить, в середньому, 1 рік, інколи 2 роки і більше. У випадку приєднання вторинної інфекції перебіг виразки ускладнюється і подовжується.

  Виразки кількістю 1-3, рідко 8-10 локалізуються частіше всього на обличчі і руках.

  У деяких хворих розвиваються ранні та пізні лейшманіоми. Локалізуються лейшманіоми частіше на нижніх кінцівках, дещо рідше – на тулубі та обличчі. Зрідка спостерігається туберкулоїдний лейшманіоз шкіри, який може і рикати роками. Дифузно-інфільтративна лейшманіома не характерна для зоонозного шкірного лейшманіозу, але інколи зустрічається у осіб похилого віку.

  Ускладнення. Можливе інфікування виразок вторинною бактеріальною флорою, що може призвести до розвитку бешихи, абсцесу. Прогноз сприятливий. Можливий косметичний дефект на шкірі.

  Діагностика. При розпізнаванні шкірного лейшманіозу необхідно керуватись епідеміологічними даними і клінічною симптоматикою. При наявності у хворого, що проживає в місцевості, де зустрічається шкірний лейшманіоз, папули на шкірі з подальшим їх виразкуванням, серозно-гнійного виділення із виразки (при формі, що рано виразкується) або первинної) глибокого виразкового дефекту шкіри (при формі, що пізно виразкується) з подальшим утворенням кірочки і ростом грануляцій, можна впевнено ставити діагноз шкірного лейшманіозу.

  Специфічна діагностика включає мікроскопію вмісту виразок і крайового інфільтрату. Застосовують шкірну алергічну пробу Монтенегро. Використовують також біологічну пробу на білих мишах і хом'яках яких заражають виділеннями з виразок хворого. Диференційний діагноз проводиться з туберкульозним вовчаком, горбиковим сифілісом, дрібновузликовим саркоїдозом.

  Лікування. Ефективних специфічних засобів лікування не розроблено.

  Етіотропне лікування проводять тими ж засобами і в тих самих дозах, то і при вісцеральному лейшманіозі. Добрий ефект отриманий також від лікування нифуртимоксом (10 мг/кг на добу не менше 4 тижнів). Якщо неможлива парентеральна терапія, рекомендують кетаконазол по 600 мг. 1 раз на день впродовж 4-х тижнів.

  Шкірний лейшманіоз, що "рано виразкується", лікують сульфаніламідними препаратами (норсульфазол по 0,5 на день впродовж 7-8 днів). Виразку також присипають порошком норсульфазолу. Місцево застосовують примочки з розчином фурациліну, граміцидину, мазь – 1% акрихінову, мономіцинову, Вишневського. В останні роки застосовують лазерну терапію.

  Диспансерний нагляд та профілактика. Вирішальне значення в попередженні хвороби в осередках шкірного лейшманіозу має знищення москітів у місцях їх виплоду.

  Для попередження поширення інфекції хворі з виразками на відкритих ділянках тіла повинні носити глухі асептичні пов'язки. З метою захисту людей від москітів необхідно у вікна житлових і виробничих приміщень вставляти густу сітку, при вході влаштовувати тамбури.

  Для знищення диких гризунів (сусликів, піщанок), застосовують затравку пір хлорпікрином, а також інші методи дератизації.

  Запропоновані щеплення культурою лейшманій.

   

  ШКІРНИЙ ЛЕЙШМАНІОЗ НОВОГО СВІТУ

  Патогенез схожий патогенезом при шкірному лейшманіозі Старого світу, однак відрізняється частішим поширенням патологічного процесу н слизові оболонки носа, рота, глотки, гортані, рідше статевих органів, а також глибшим ураженням шкіри.

  При цьому збудники метастатично попадають у слизову оболонку щік, носа, ротоглотки, де в подальшому утворюються виразки, набряк. Патологічний процес локалізується переважно в глибині слизової оболонок носа, амастиготи знаходяться в проліферуючому ендотелії судин. У подальшому відбувається руйнування м'яких тканин, хрящів носа і його деформація. Тривалий набряк, що зберігається, формує характерний «ніс тапіра».

  Захворювання постійно прогресує і дуже часто призводить до летальних наслідків.

  При суданській формі характерна поява виразок на слизовій оболонці щік і їх повільна еволюція.

  Імунітет нестійкий і ненапружений.

  Клініка. Інкубаційний період зриває від 2-3-х тижнів до 1-3 -х місяців Лейшманіозні шкірні виразки при американському шкірному лейшманіоз відносно глибокі, часто супроводжуються виникненням лімфангіту і лімфаденіту. Важливою особливістю захворювання є часте сполучення шкірних змін з ураженням слизових оболонок. Останні, як правило, втягують ся в патологічний процес через 1-2 роки після розвитку виразок на шкірі виразково-некротичні зміни на слизових оболонках викликають грубі морфологічні порушення носа, вух, носоглотки, дихальних шляхів, статеві органів. Це призводить до фізичних вад та інвалідності. Можливе також приєднання вторинної інфекції з розвитком гангрени, сепсису. Шкірно-слизовий лейшманіоз перебігає тяжію і тривало, від 2- 3-х років до багатьох десятиліть. Бувають ускладнення – амілоїдоз, кахексія, приєднання вторинної мікробної флори.

  Описано декілька форм шкірного лейшманіозу Нового світу, які відрізняються клініко-епідеміологічними особливостями і викликайте відповідними видами збудника.

  Мексиканський шкірний лейшманіоз характеризується доброякісним затяжним перебігом і рідкісним ураженням слизових оболонок.

  Перуанський шкірний лейшманіоз зустрічається в сухих гірських районах, перебігає доброякісно. Слизові оболонки втягуються в запальний процес рідко, тяжких порушень не спостерігається.

  Бразильський шкірний лейшманіоз – злоякісна, тяжка форма хвороби. Слизові оболонки уражуються у 90% випадків. Часті руйнування носа («ніс тапіра»), глотки, гортані, трахеї, бактеріальні ускладнення, можливі летальні наслідки. Зустрічається в жарких вологих лісах Східної Америки (місцева назва – еспундія).

  Гвіанський шкірний лейшманіоз. Захворювання перебігає переважно з ураженням шкіри. Тільки у 5-8% хворих у патологічний процес утягуються слизові оболонки. Перебіг відносно сприятливий, тяжких і небезпечних ускладнень не розвивається (місцева назва – лісовий піан).

  Лепроматозний або дифузний шкірний лейшманіоз – несприятлива форма хвороби, що не піддається лікуванню. Характеризується ураженням шкіри у вигляді великих інфільтратів і бляшок, які рідко виразкуються, але не мають тенденції до розсмоктування. Виявлений у лісах Болівії і Венесуели.

  Прогноз при тяжкому перебігу шкірно-слизового лейшманіозу, особливо у випадках приєднання вторинної інфекції, може бути несприятливим.

  Діагностика американського шкірного лейшманіозу така ж, як при шкірному лейшманіозі Старого світу. Збудників у лейшманіомах мало, тому необхідні біопсія уражених тканин і наполегливі пошуки амастигот.

  Лікування. Застосовуються ті ж засоби, що й при вісцеральному лейшманіозі.

  Профілактика. Оздоровлення природних вогнищ інфекції, боротьба і гризунами і москітами.

  Специфічна профілактика не розроблена.