Менінгіти

Нейроінфекції являють собою найбільш розповсюджену групу органічних захворювань нервової системи. Їх питома вага в загальній патології становить 35-37%.

У відповідності до етіологічного фактору нейроінфекції поділяють на вірусні та бактеріальні. Збудник потрапляючи в організм, може відразу проникнути в нервову систему або викликати в неї запальний процес або обумовити розвиток загальної інфекції або вогнищевого запального процесу з наступним приєднанням у патологічний процес нервової системи.

Основними шляхами проникнення збудника в нервову систему є лімфогенний (із найближчих запальних вогнищ – отит, фронтит), гематогенний (із віддалених вогнищ – пневмонія, гепатохолецистит) або періневральний (вірус сказу, оперізуючий лишай та ін.).

Дія етіологічного чинника розповсюджується, як правило, на всю нервову систему в цілому, але в залежності від умов загального або місцевого крово- і лімфотоку, реактивності окремих нервових структур збудник нейроінфекції може обумовити переважну локалізацію патологічного процесу в мозкових оболонках або в рідині головного мозку, в спинному мозку або в його корінцях і нервах. Звідси й різноманітність нейроінфекцій: менінгіт, енцефаліт, полі радикуліт, менінгоенцефаліт, енцефаломієліт та ін.

Менінгіт – запалення оболонок головного і спинного мозку.

Розрізняють лептоменінгіт – запалення м’якої і павутинної мозкових оболонок іпахіменінгіт – запалення твердої мозкової оболонки. У клініці під терміном “менінгіт” звичайно розуміють запалення м’яких мозкових оболонок.

Коли ж менінгеальні симптоми є, але склад цереброспинальної рідини не змінений, то такий стан називається “менінгізм”. Останній нерідко зустрічається при різних інтоксикаціях або інфекційних захворюваннях і виникає за рахунок подразнення мозкових оболонок, а не істинного запального процесу в них.

Клінічна картина менінгіту була описана ще в VII столітті Павлом Егінським. Однак, наприклад, одна із найбільш вірогідних ознак менінгіту описана в 1884 г. лікарем Обухівської лікарні В.М.Кернігом, який показав, що “симптом контрактури колінних суглобів” є раннім об’єктивним проявом запалення мозкових оболонок.

Класифікація.

За етіологією розрізняють бактеріальні (менінгококовий, туберкульозний та ін.), вірусні, грибкові і протозойні менінгіти.

За патогенезом розрізняють первинні і вторинні менінгіти.

За локалізацією процесу бувають дифузні й обмежені, на основі мозку – базальні або на опуклій поверхні – конвекситальні.

У залежності від розвитку і перебігу виділяють блискавичні, гострі, підгострі і хронічні менінгіти.

За ступенем вираженості – легку, середньої важкості, важку і вкрай важку форми.

За характером ліквору розрізняють серозний і гнійний менінгіт.

Патогенез. Патогенетичними механізмами менінгіту є запалення і набряк мозкових оболонок, дисциркуляція в мозкових судинах, гіперсекреція цереброспинальної рідини і затримка її резорбції, що приводить до підвищення внутрічерепного тиску.

Так як збудник інфекції проникає в шлуночкову систему мозку через хореоїдальні сплетення, то в результаті любий менінгіт, незалежно від етіології, в першій стадії представляє собою хореоїдит і вентрикуліт. По мірі проникнення збудника в субарахноїдальний простір і у зв’язку з тим, що ліквору більше всього на основі мозку, захворювання переходить в другу стадію – стадію базилярності, а потім в стадію конвекситально-тотального менінгіту. Існує залежність між вірулентністю збудника і часом проходження перерахованих стадій: чим вище вірулентність, тим швидше менінгіт буде носити характер тотального.

Патоморфологія. При гнійних менінгітах субарахноїдальний простір заповнений зелено-жовтим гнійним ексудатом, що може покривати весь мозок або розташовуватися тільки в його борознах. При серозних вірусних менінгітах є набряк оболонок і речовини мозку, розширення лікворних просторів.

Гнійний менінгіт

Клініка і діагностика. Симптоматика усіх форм гострих менінгітів має багато загального незалежно від етіології.

Діагноз менінгіту встановлюється на підставі поєднання трьох синдромів:

1) загальноінфекційного;

2) оболонкового (менінгеального);

3) запальних змін цереброспинальної рідини.

Наявність одного з них ще не дає підстав діагностувати менінгіт.

Загальноінфекційна симптоматика варіює: озноб, жар, підвищення температури, запальні зміни в периферичній крові, іноді шкірні висипання.

До менінгеального синдрому відносяться головний біль, блювання, загальна гіперестезія, менінгеальна поза, ригідність шийних м’язів, симптоми Керніга, Брудзинського та ін.

Менінгеальна поза

Очне дно може бути незміненим або виявляються венозна гіперемія, набряк диска зорового нерва.

Люмбальну пункцію варто виконувати усім хворим з ознаками подразнення мозкових оболонок, якщо причина його вірогідно невідома. Лікворний тиск частіше підвищений. Визначається плеоцитоз і зміна його складу: при гнійних менінгітах – нейтрофіли, при серозних – лімфоцити. Кількість білка також збільшується. Зниження вмісту глюкози є типовим для туберкульозного та грибкових менінгітів.

Менінгіти бактеріального походження звичайно характеризуються гострим початком, різко вираженими симптомами і нейтрофільним плеоцитозом. Інші форми менінгітів, що викликані вірусами, спірохетами, рікетсіями, грибами і найпростішими, мають менш виражені клінічні прояви.

Найбільш надійну і швидку діагностику етіології менінгітів забезпечують імунологічні експрес-методи дослідження цереброспинальної рідини – метод зустрічного імунофореза і метод флюорисцуючих антитіл.

Гнійні менінгіти

Епідемічний цереброспинальний менінгіт.

Етіологія і патогенез.

Визивається грамнегативним диплококом – менінгококом Вейксельбаума.

Захворювання передається краплинним і контактним шляхом через предмети, що були у вжитку в хворого. Вхідні ворота – слизова оболонка зіва і носоглотки. Менінгококи проникають в оболонки головного і спинного мозку гематогенним шляхом. Джерелом інфекції служать не тільки хворі, але і здорові коконосії.

Клініка. Інкубаційний період триває 1-5 днів. Захворювання розвивається гостро: з’являється сильний озноб, температура тіла підвищується до 39-40 С. З’ являється і швидко наростає сильний головний біль із нудотою або багатократним блюванням. У перші години виявляються оболонкові симптоми, що наростають до 2-3-го дня хвороби. Сухожильні рефлекси підвищені. При важкому перебігу визначаються патологічні рефлекси, можливе ураження черепних нервів, особливо III і VI пари. Характерним є виникнення на шкірі геморагічної висипки.

Дуже важливий для діагностики менінгіту у грудних дітей симптом вибухання і напруги переднього тім’ячка. Цереброспинальна рідина мутна, гнійна, витікає під підвищеним тиском. Виявляються нейтрофільний плеоцитоз (до декількох десятків тисяч клітин у 1 мл), підвищена концентрація білка (до 1-16 г/л). У мазках осаду цереброспинальної рідини виявляють менінгокок.

У залежності від вираженості клінічної симптоматики виділяють легку, середню і важку форми менінгококового менінгіту. Поряд із ураженням оболонок мозку в процес може втягуватися мозкова речовина з розвитком менінгоенцефаліту. Менінгоенцефаліт відрізняється важким плином і поганим прогнозом, особливо якщо є ознаки розвитку вентрикуліта.

До ранніх ускладнень менінгококового менінгіту відносяться гострий набряк мозку з вторинним стовбуровим синдромом і гостра надниркова недостатність (синдром Уотерхауса-Фрідеріксена). Гострий набряк головного мозку може виникнути при блискавичному перебігу або на 2-3-й день хвороби. Основні ознаки: порушення свідомості, блювання, судороги, дихальні і серцево-судинні розлади, підвищення артеріального і лікворного тиску. Важким проявом генералізованої менінгококової інфекції є бактеріальний (ендотоксичний) шок.

Прогноз. При своєчасному лікуванні в більшості випадків сприятливий.

Профілактика. Ізоляція і дезінфекція помешкання, де знаходився хворий.

Менінігіт, що визивається гемофільною паличкою.

На теперішній час це найбільш розповсюджена (біля 50%) форма гострого бактеріального менінгіту. У 90% випадків захворювання розвивається в перші 5 років життя. Патоморфологія і клініка не відрізняється від інших форм.

Пневмококовий менінгіт зустрічається з такою ж частотою, як і менінгококовий. Як правило є ускладненням отиту, мастоїдиту, синуситу, переломів кісток черепа.

Ускладнення і наслідки гострих гнійних менінгітів розділяють на ранні та пізні.

Ранні: підвищення ВЧТ, епілептичні припадки, артеріальні або венозні тромбози, субдуральний випіт, гідроцефалія.

Пізні: інтелектуальні порушення, постійний фокальний неврологічний дефіцит, епілепсія.

Лікування. При гнійних менінгітах повинно бути швидким і чітким. У більшості випадків хворого варто ізолювати. Призначають специфічну терапію і симптоматичне лікування, проводять загальні заходи.

Специфічне лікування. Варто проводити інтенсивне лікування, використовуючи як можна більш малотоксичні лікарські препарати. Необхідно враховувати, що до 20 років у більшості людей виникає імунітет до менінгококів, і найбільш частим збудником бактеріального менінгіту стають пневмококи. Тривалий імунітет проти пневмококів звичайно не розвивається.

При відсутності інформації про збудник менінгіту найбільш ефективний пеніцилін у дозі для дорослого 24 000 000-32 000 000 ОД на добу (не менше 300000 ОД на 1 кг маси тіла), вводиться в 6 -8 прийомів внутрім’язово. Високі дози антибіотиків необхідно вводити не менше 10 діб і обов’язково не менше 7 діб після нормалізації температури . При важких формах гнійних менінгоенцефалітів добова доза пеніциліну повинна досягати 48 000 000 ОД на добу. Внутрішньом’язове введення антибіотиків при блискавичних і важких формах гнійних менінгітів повинно бути доповнено внутрішньовенними введеннями . Також використовують напів синтетичний пеніциліни (а мпіцилін), левоміцетин ( хлорамфенікол) уводиться парентерально з розрахунку до 100 мг/кг 3-4 разу на добу, гентаміцин. Цефалоспорини третього покоління (цефотаксим, цефтазидим) вводять 6-12 г на добу, цефтріаксон 4-6 г на добу.

Відома висока ефективність сульфаніламідів (бісептолу, сульфадиметоксину).

Поряд із клінічними показниками основним критерієм для зниження дози або скасування препарату є санація цереброспинальної рідини: зниження цитозу менше 100 клітин у 1 мл при вмісту лімфоцитів не менше 75%.

При необхідності проводять симптоматичну терапію.

Серозні менінгіти

Серозні менінгіти характеризуються серозними запальними змінами в мозкових оболонках.

За етіологією розрізняють бактеріальні (туберкульозний, сифілітичний і ін.), вірусні і грибкові менінгіти.

Туберкульозний менінгіт. Туберкульозний менінгіт зустрічається значно частіше в дітей і підлітків, ніж у до рослих . Завжди є вторинним, розвивається як ускладнення туберкульозу іншого органа, частіше легень або бронхіальних залоз.

Клініка. Початок захворювання підгострий; частіше йому передує продромальний період з ознаками неясної хвороби. У до рослих з’являється підвищена стомлюваність, головний біль, анорексія, слабість. Температура субфебрильна. Продромальний період продовжується 2-3 тиж. Потім поступово з’являються незначно виражені оболонкові симптоми. Іноді хворі пред’являють скарги на неясність зору або зниження його.

Діагностика. Вирішальним є дослідження цереброспинальної рідини. Лікворний тиск підвищений. Рідина прозора або злегка опалесцентна. Лімфоцитарний плеоцитоз до 600-800 в 1 мл, підвищення білка до 2-3г/л. Характерно зниження в ній концентрації цукру до 0,15-0,3 г/л і хлоридів до 5 г/л. Типовим є випадання в цереброспинальній рідині (при зберіганні її в пробірці протягом 12-24г) ніжної фібринової павутиноподібної сіточки. Мікобактерії туберкульозу виявляються в цій рідині в 2?3 випадків, але не раніше, ніж через 5 тижнів.

Діагностичну цінність дослідження ліквору при туберкульозному менінгіті можна збільшити різними способами:

– необхідно брати для посіву не менше 10–15 мл ліквору, тобто, чим більше ліквору, тим більша вірогідність отримати ріст культури;

– мазок краще готувати із плівки, в якій є більше мікобактерій;

– якщо плівки немає, то ліквор центрифугують і мазок отримують із осаду.

Якщо туберкульозний менінгіт запідозрений клінічно, а лабораторні дані не підтверджують цього, все одно необхідно негайно почати протитуберкульозне лікування.

Також вважається, що любий підгострий менінгіт з лихоманкою і низьким вмістом глюкози в лікворі необхідно розглядати як туберкульозний, поки не доказано зворотне.

Лікування. Використовують різні сполучення протитуберкульозних засобів: ізоніазид, рифампіцин і піразинамід тривалістю 2-3 міс. Наступні 7 міс – ізоніазид і рифампіцин. При недостатньому ефекті добавляють стрептоміцин. Тривалість лікування 18-24 міс.

Прогноз. Загальна смертність достатньо висока, біля 10%, особливо у дітей першого року життя і людей похилого віку.

Вірусні менінгіти. Гострий серозний менінгіт викликається різними вірусами. Найбільш часто збудниками серозних менінгітів є вірус епідемічного паротиту, група ентеровірусів. Відомі також гострий лімфоцитарний хоріоменінгіт, грипозні, герпетичні менінгіти та ін. У клініці захворювання спостерігаються менінгеальні симптоми і лихоманка, що нерідко поєднуються з явищами генералізованого ураження інших органів. При вірусних менінгітах можливий двофазний перебіг захворювання. У неврологічному статусі поряд із менінгеальними явищами можуть бути ознаки осередкового ураження ЦНС. У цереброспинальній рідині виявляють лімфоцити. При хронічних формах у цій рідині часто визначається високий рівень білка. Збудник інфекційного серозного менінгіту виявляється при вірусологічному дослідженні; застосовуються також серологічні методи. Лікування симптоматичне.

Арахноідит головного мозку

Арахноідит – запалення м’яких мозкових оболонок головного або спинного мозку з переважним ураженням павутинної оболонки. Слід добавити, що в теперішній час у результаті розвитку методів нейровізуалізації відзначається значне зменшення цієї достатньо нечіткої патології.

Класифікація.

За переважною локалізацією розрізняють арахноідит опуклої поверхні півкуль великого мозку (конвекситальный), основи мозку (базальний), оптико-хіазмальний (в області перехресту зорових нервів), мостомозочкового кута і задньої черепної ямки,

за перебігом – підгострий і хронічний.

Етіологія. Поліетіологічне захворювання: патологічними чинниками є грип, ревматизм, хронічний тонзиліт, риносинусити , отити та ін.

Патогенез. Головну роль відіграють неспецифічні аутоімунні й аутоалергічні реакції павутинної і піальної оболонок, судинних сплетень і е пендими шлуночків.

Патоморфологія. Визначаються помутніння і стовщення павутинної оболонки, сполучнотканинні спайки. Виділяють поширений і обмежений, злипливий і кістозний арахноідити .

Клініка. Захворювання розвивається підгостро з переходом у хронічну форму. Клінічні прояви являють собою поєднання загальномозкових розладів, частіше пов’язаних із внутрічерепною гіпертензією, рідше – із лікворною гіпотонією, і симптомів, що відбивають переважну локалізацію оболонкового процесу. У залежності від переважання загальних або локальних симптомів перші прояви можуть бути різними. Із загальномозкових симптомів часто зустрічається постійний головний біль, запаморочення несистемного характеру, загальна слабість.

Осередкові симптоми залежать від локалізації арахноїдиту. Конвекситальні арахноідити характеризуються переважанням явищ подразнення над ознаками випадіння функцій. Частіше зустрічається оптико-хіазмальний арахноідит, що виявляється через 2-3 тиж після вірусної інфекції. З’являється «сітка перед очима», спостерігаються зниження гостроти зору, скотома. Поступово розвивається неврит зорових нервів із наступною їх атрофією. Тобто, діагноз оптико-хіазмального арахноідиту у таких хворих є сумнівним, а під маскою цієї хвороби у 80% випадків дебютує розсіяний склероз.

Діагностика і диференціальний діагноз. У цереброспинальній рідині виявляються помірні запальні зміни, іноді невелика білково-клітинна дисоціація. Для виключення інших органічних захворювань, насамперед пухлин головного мозку, використовують ехоенцефалографію, ангіографію, КТ і МРТ .

Лікування. Необхідно усунути джерело інфекції (отит, синусит і ін.). Призначають антибіотики. Показані десенсибілізуючі та антигістамінні препарати. Патогенетична терапія розрахована на нормалізацію внутрічерепного тиску, поліпшення мозкового кровообігу і метаболізму.

Таблиця диференційної діагностики різних форм менінгітів за змінами ліквору