Методичні основи організації статистичних досліджень в системі охорони здоров’я

Статистичне дослідження вимагає спеціальної підготовки для проведення його на високому науковому рівні.

Статистичне дослідження – це науково-організаційний процес, в якому за єдиною програмою проводиться спостереження за певними явищами і процесами, збір, реєстрація первинних даних, їх обробка та аналіз.

Будь-яке дослідження починається з обліку фактів та збирання первинного матеріалу, який залежно від мети та завдання роботи може бути різнобічним за своїм змістом та способами отримання. Наприклад, для вивчення чисельності та складу населення потрібні переписи населення. Для вивчення поширеності захворювань потрібен облік та реєстрація окремих захворювань в лікувально- профілактичних закладах. Отримати систематичну інформацію про діяльність лікувально-профілактичних закладів можливо лише при організації в них належного обліку відповідних даних. Отже, завданням статистичного дослідження є збирання об’єктивної, вірогідної та повної за об’ємом базисної інформації.

Процес статистичного дослідження можна розділити на етапи:

• складання плану статистичного дослідження, розробка його програми;

• реєстрація та збирання статистичного матеріалу;

• розробка та зведення даних;

• статистичний аналіз;

• впровадження результатів дослідження в практику.

План та програма статистичного дослідження

Статистичне дослідження завжди проводиться за певним планом, який включає як програмні, так і організаційні питання і визначається завданням статистичного спостереження, яке повинно забезпечити повну і різнобічну характеристику досліджуваного явища. Таким чином, складання плану дослідження передбачає вирішення ряду організаційних питань, які полягають у формулюванні мети, завдань дослідження, виборі об’єкта та одиниці спостереження, місця і терміну проведення дослідження, джерел отримання інформації, форми практичної реалізації, а також методів статистичного дослідження.

Мета статистичного дослідження відповідає на питання “для чого вивчати?” Вона передбачає визначення притаманних явищу закономірностей та зв’язків цього явища з іншими, розробку заходів щодо зниження впливу несприятливих чинників на здоров’я, впровадження результатів роботи в практику охорони здоров’я та заходів, спрямованих на підвищення якості медичної допомоги.

Завдання відповідає на питання “що робити?” Так, наприклад, завданням статистичного дослідження може бути вивчення рівня та структури явища (захворюваності, смертності) в певних групах населення, частоти явища в групах, на які впливають різні чинники (довкілля, біологічні, соціальні), обсяг та якість медичної допомоги окремим групам населення.

При підготовці спостереження, крім мети, необхідно визначити, що саме підлягає обстеженню – встановити йогооб’єкт, тобто статистичну сукупність осіб чи явищ, що складається з одиниць, фактів, які підлягають вивченню. Так, наприклад, це може бути сукупність фізичних осіб (хворі, померлі), функціональних одиниць (ліжка з лікарні, стаціонари), контингентів, яким притаманні певні явища (непрацездатні робітники ) та ін.

Об’єкт статистичного спостереження повинен мати межі визначеної для вивчення сукупності. Так, наприклад, до проведення статистичного дослідження діяльності лікувально-профілактичних закладів потрібно визначити, діяльність яких закладів буде вивчатися. Вони регламентуються завданнями дослідження.

При вивченні поширеності захворювань та смертності населення також необхідно окреслити межі даної сукупності – серед яких груп населення це явище повинно вивчатися. Якщо не визначити точно об’єкт та межі дослідження, то отримані дані не дадуть повного уявлення про рівень та склад явища.

При проведенні перепису населення об’єктом дослідження буде сукупність осіб, які мешкають постійно на певній території. При цьому важливо знати, кого переписувати: населення, що фактично мешкає на момент перепису, чи яке мешкає постійно. Так, дані про чисельність фактичного населення важливо знати для організації різних видів обслуговування, в тому числі медичного, а чисельність населення, яке мешкає постійно – для визначення складу різних контингентів (наприклад, дітей дошкільного чи шкільного віку для визначення забезпеченості їх школами та дитячими закладами). Таким чином, вибір та визначення об’єкта залежить від мети та завдань статистичного спостереження.

Разом з визначенням об’єкта потрібно визначити одиницю спостереження. Одиниця спостереження (одиниця обліку) – це складова частина статистичної сукупності (окрема особа, окреме явище), складовий елемент об’єкта, якому притаманні ознаки, що підлягають реєстрації та вивченню (стать, вік, маса тіла при народженні, стаж, результат лікування, термін перебування у стаціонарі та інше). Вона повинна бути чітко визначена: так, при вивченні захворюваності одиницею спостереження може бути як хвора людина, так і окреме захворювання залежно від визначених завдання та мети дослідження.

При вивченні захворюваності за даними звертань до амбулаторно-поліклінічних закладів за одиницю спостереження беруть тільки первинне відвідування. При визначенні числа новонароджених враховують тільки народжених живими.

Проте іноді бувають спеціальні вказівки щодо вибору одиниць дослідження. Так, наприклад, поняття про мертвонароджуваність визначається особливими правилами, які визначають терміни “народжений живим та померлим”, чи “народжений мертвим”. Від вірного вибору одиниці дослідження залежить якість отриманих матеріалів та можливість їх використання для аналізу.

При складанні плану статистичного дослідження відпрацьовуються не тільки форми облікових документів та правила їх заповнення, але й вирішуються питання про те, хто буде їх заповнювати, контролювати правильність та повноту зібраних даних, а також інші організаційно-методичні питання, які відносяться до збирання статистичних матеріалів. Таким чином, на першому етапі призначаються виконавці та складається кошторис.

Методи (види) дослідження

Залежно від характеру проведення спостереження за часом розрізняють спостереження поточні, періодичні та одночасні. Якщо збір матеріалу проводиться систематично, з постійною реєстрацією фактів при їх виникненні, то це буде поточне спостереження. Якщо воно проводиться регулярно, але не постійно, тоді це буде періодичнеспостереження.

Поточне статистичне дослідження – це виявлення явищ, які швидко змінюються впродовж часу і є безперервним процесом, що потребує поточної реєстрації. Таким методом визначається захворюваність окремих груп, народжуваність, смертність населення та інше.

Одночасні спостереження відображають стан явища на певний момент часу, який називається критичним моментом спостереження. Прикладом може бути перепис населення чи перепис осіб, які звернулись до поліклініки на певний момент часу, перепис ліжок, закладів охорони здоров’я, хронометраж роботи лікарів чи середніх медичних працівників та інше. Такі спостереження показують статику явищ, зміна яких впродовж часу йде відносно повільно. При необхідності використовуються поєднання обох форм статистичного дослідження. Так, дані про кількість та структуру закладів охорони здоров’я збираються одночасним методом, а про їх діяльність – шляхом поточного обліку.

З точки зору повноти обліку фактів спостереження статистичні дослідження поділяються на суцільні та несуцільні(часткові).

Суцільне дослідження охоплює всі одиниці спостереження, які входять до складу сукупності, що вивчається (генеральна сукупність). Це потрібно в разі необхідності встановлення абсолютних розмірів явищ (чисельність населення, кількість ліжок, хворих на СНІД та ін.). Проведення такого дослідження – це дуже громіздкий, економічно невигідний метод, який потребує значних витрат. Розробка матеріалу звичайно вимагає багато часу, хоч, на перший погляд, метод найбільш вірогідний.

Якщо суцільне спостереження неможливе, чи недоцільне, потрібно проводити несуцільне. Воно не вимагає повного обліку всіх одиниць сукупності, а задовольняється певною частиною. При вивченні цієї частини матеріалу є змога одержати узагальнюючі висновки, які з достатньою вірогідністю можуть бути поширені на всю сукупність.

Несуцільне дослідження може бутимонографічним, основного масиву, вибірковим.

Монографічний опис використовується для детальної, поглибленої характеристики типових одиниць сукупності, для вивчення розвитку того чи іншого закладу, причин, які сприяють його успіхам чи зумовлюють недоліки. Детальний опис роботи окремих типових чи передових лікувально-профілактичних закладів має значення для узагальнення та формування елементів передового досвіду та його поширення.

Використання методу основного масиву дозволяє вивчати об’єкти, що зосереджують більшість одиниць спостереження. Наприклад, якщо відомо, що основна частина хворих на туберкульоз (80-90 %) лікується удвох спеціалізованих клініках міста, то дослідження організації медичної допомоги даним контингентам проводиться у вказаних лікарнях. Недолік методу полягає у тому, що залишається невивченою деяка частка хворих і результати можуть відрізнятися від тих, що одержані для основного масиву.

Вибірковим називається дослідження, при якому характеристика всієї сукупності фактів дається за деякою її частиною, яка відібрана випадковим шляхом, чи за певними критеріями.

Вибірковий метод, як один з видів несуцільного дослідження, можливий при умові, якщо вибіркова сукупність буде репрезентативна відносно генеральної в кількісному та якісному плані, тобто, якщо визначена достатність числа випадків, що підлягають обліку, та відтворено у вибірковій сукупності всю різноманітність явища, що вивчається. У такому разі результати можуть бути поширені на генеральну сукупність.

Репрезентативність вибіркової групи досягається правильним відбором одиниць спостереження. Важливо, щоб кожна одиниця всієї сукупності мала однакову можливість попасти у вибіркову сукупність. Крім того, важливою є її якісна характеристика, що може бути забезпечено методом типологічного відбору. Його суть полягає в тому, що вся сукупність ділиться на кілька однотипних груп, з яких відбираються одиниці спостереження. Так, наприклад, при вивченні захворюваності міського населення необхідно виділити територіальні одиниці (райони). В типологічно відображених групах можливо проводити відбір одиниць спостереження пропорційно чи непропорційно згідно з розміром кожної групи.

Вибір одиниць спостереження може бути проведений методами:

• випадкового відбору – жеребкування, лотерея, механічний відбір у випадковому порядку та інше;

• механічного відбору – згідно з визначеною чисельністю сукупності за певним принципом (кожний п’ятий, десятий чи ін.);

• гніздовим – з усіх сукупностей формують гнізда (групи), найбільш типові об’єкти, які потім вивчають суцільним чи вибірковим методом;

• направленого відбору, який полягає в тому, що відбираються особи з однаковим стажем, віком чи статтю та інше.

Найчастіше у вибіркових статистичних дослідженнях використовуються комплексно різні способи відбору, які забезпечують високу вірогідність результатів.

Вибіркове дослідження вимагає менше часу, кадрів, коштів, може бути глибшим за програмою, що є перевагою перед суцільним дослідженням. Вибіркова сукупність завжди буде відрізнятись від генеральної (загальної, вичерпної), але є методи, які дозволяють встановити ступінь розбіжностей їх кількісних характеристик та межі можливих коливань показників при даному числі спостережень.

Об’єм вибірки, тобто вірогідна чисельність одиниць спостереження при різних методах відбору, розраховується по-різному.

Число спостережень при цьому відіграє важливу роль. Чим більше число спостережень, тим точніше відображається генеральна сукупність і менші розміри вірогідної похибки. Наведені методи дозволяють з достатнім ступенем вірогідності відібрати для вивчення необхідний об’єм спостережень.

Повторний чи безповторний відбір визначається можливістю багатократної чи однократної участі у формуванні вибіркових груп кожної з одиниць спостереження.

Таким чином, вибірковий метод при вірній його організації та проведенні – це найбільш досконалий вид несуцільного спостереження.

Методи обліку та збору медико-статистичної інформації

В статистичному дослідженні можуть бути використані різні методи:

• безпосередня реєстрація;

• документальний облік;

• викопіювання;

• опитування;

• анкетування.

При безпосередньому облікуфактів необхідні статистичні дані отримують шляхом особливого обліку одиниць сукупності – огляду, виміру, зважування та записуються на індивідуальні карти спостереження.

Документальний облік, як первинний, грунтується на систематичній реєстрації фактів, наприклад, у лікувально-профілактичних закладах. Такі дані з різних офіційних документів викопійовують в карту для вивчення.

Викопіювання даних в розроблений статистичний документ може бути застосовано, наприклад, для отримання інформації про склад осіб, що звертались за медичною допомогою, про самі медичні заклади, їх діяльність, кадри та з інших питань відповідно до програми розробки.

Використання технічних засобів обліку медичної інформації та її централізація оптимізують механізми її подальшої обробки та аналізу.

Збір медико-статистичної інформації шляхом опитування проводять експедиційним та кореспондентським методами, самореєстрацією.

При експедиційному методідослідник опитує хворого і з його слів самостійно заповнює карту дослідження, що забезпечує контроль за правильністю відповідей.

При самореєстраціїособа, яка обстежується, заповнює карту самостійно.

При кореспондентськомуметоді дослідник розсилає карти для обстеження з відповідними вказівками до їх заповнення. Маючи заповнені карти (з відповідями на питання) респондент відсилає їх на адресу дослідника.

Анкетний методвикористовується при неможливості посереднього спостереження за досліджуваним явищем. Анкети розсилають конкретним особам, проте їх відповіді бувають неповні, неточні. Недоліком цього методу є те, що правильність заповнювання анкет залежить від розуміння сформульованих питань. Тому анкетний метод використовується як допоміжний до інших, чи при відсутності більш надійних способів отримання даних. Часто він буває доцільним в соціологічних дослідженнях.

Вибір методів опитування визначається завданням та програмою спостереження. Найбільш надійним є експедиційний, але він потребує найбільших витрат. Спосіб самореєстрації менш витратний, тому його використовують при можливості заповнення карт особами, які підлягають обстеженню. Цей метод часто використовують при переписах. Кореспондентський спосіб потребує найменших витрат, але не завжди отримані за його допомогою дані вірогідні. Він може бути використаний як допоміжний з огляду на його суб’єктивність, неточність.

Одночасно з розробкою методів збору матеріалу проводиться підготовка до групування та зведення даних.

Групуванням в статистиці називається розподіл одиниць сукупності на однорідні частини за суттєвими ознаками. Його завдання полягає в тому, щоб роз’єднати факти, які вивчаються, на окремі якісно однорідні частини, що є необхідною умовою для визначення узагальнюючих показників.

Планом статистичного дослідження повинно бути передбачено, на які групи потрібно розділити явище. Сенс такого розподілу сукупності на якісно однорідні групи полягає у необхідності показати їх особливості, зв’язок з іншими, взаємну залежність. Так, при вивченні захворюваності за нозологічними формами, хворі в цих групах якісно неоднорідні: діти, молодь, особи похилого віку, тому кожну групу захворювань необхідно поділити ще на якісно однорідніші – за статтю, віком та інші.

Принцип групування статистичного матеріалу повинен визначати лікар, який добре знає його методологічний базис. Ознаки одиниць сукупності, які лежать в основі групування, називаються згрупованими. Вони бувають варіаційними (кількісними) і мають кількісне визначення. Варіаційне групування проводиться за числовими значеннями ознак (групування хворих за віком, терміном захворювання, перебування на ліжку, дітей за масою тіла, зростом тощо).

Якісно визначені ознаки називаються атрибутивними: розподіл хворих за групами захворювань, населення за статтю, фахом тощо.

При групуванні за атрибутивними ознаками, які не мають кількісного вираження, число груп обумовлено самою ознакою (стать, фах, захворювання).

При проведенні статистичного групування можна якісно однорідну групу (чоловіки) розділити на вікові групи (за варіаційною ознакою) – це буде комбінаційне групування.

Вибір групових ознак базується на трьох основних правилах: в основу групування необхідно покласти найбільш суттєві ознаки, які відповідають завданням дослідження; при виборі групових ознак потрібно виходити з конкретних умов, в яких реалізується дане явище; при вивченні явища, на яке впливає декілька різних факторів, групування необхідно проводити не за однією, а декількома ознаками (комбінаційно).

Групування являє собою основу зведення статистичного матеріалу і за умови дотримання всіх правил дозволяє зробити вірні висновки та визначити певні закономірності, що притаманні для піддослідної сукупності.

Групування необхідно відрізняти від класифікації, в основу якої покладено розподіл явищ і об’єктів на певні групи, класи на основі їх типовості та різниці. Основою класифікації є якісна ознака. Класифікації стандартні та незмінні протягом тривалого періоду часу, визначаються та коригуються органами державної і міжнародної статистики. Класифікації єдині для будь-якого дослідження і часто являються основою групувань.

На першому етапі розробляються програми статистичного спостереження, розробки та зведення статистичного матеріалу, аналізу даних.

Програма спостереження – це перелік зафіксованих в обліковому документі ознак, які характеризують кожну одиницю спостереження. Вона повинна відповідати таким вимогам: мати у складі перелік тільки суттєвих ознак, які відображають досліджуване явище, його тип, риси та властивості; точність формулювання та логічний порядок.

Питання про ознаки, які будуть вивчатися, вирішується після визначення одиниці з урахуванням завдань дослідження. Так, при вивченні захворюваності, програмними ознаками можуть бути стать, вік, шкідливі звички, дата звертання за медичною допомогою, стаж роботи, її місце та інші.

Важливе значення має формулювання програмних питань, їх чіткість та однозначність трактувань. Вони можуть бути представлені у вигляді закритих питань – альтернативних (так, ні), або з вибором варіантів трьох і більше відповідей. На відкриті питання (“Вкажіть Ваші зауваження щодо роботи відділення:”) респондент може дати будь-яку відповідь.

Для забезпечення одноманітності даних, що реєструються щодо кожної одиниці спостереження, програма спостереження оформляється у вигляді облікового документа. При проведенні статистичного дослідження джерелами інформації можуть бути офіційні звітно-облікові чи спеціально розроблені облікові документи.

Якщо програма дослідження не виходить за межі існуючих офіційних звітно-облікових документів (статистичний талон для реєстрації заключного діагнозу, лікарське свідоцтво про смерть, талон амбулаторного пацієнта та інше), то після розробки для складання звіту лікувально-профілактичного закладу їх можна використовувати для прикладних статистичних досліджень.

Якщо програма дослідження потребує отримання матеріалів, які відсутні в офіційних облікових документах, розробляється спеціальний обліковий

документ. Він може мати форму бланка, анкети, карти чи бути записаний в комп’ютерній базі даних. На карту чи в комп’ютерну базу вносять ознаки, які реєструються на кожну одиницю спостереження: дані одного новонародженого чи померлого, одного хворого та ін. В списочних документах (журнал, відомість, облікова книга) наводяться дані двох і більше одиниць спостереження, які розташовані в окремих його рядках. Індивідуальні облікові документи можуть мати більше питань, ніж списочні. Тому при карточній чи комп’ютерній формах накопичення матеріалу зведення його полегшується, а розробка може проводитися за більш глибокою програмою.

Програма розробки (зведення) – складання макетів таблиць.

Зведення може бути централізованим – всі первинні матеріали поступають на обробку в один аналітичний центр, децентралізованим – обробка здійснюється на місцях.

Зведення проводиться у вигляді статистичних таблиць, які заповнюються за даними зведених статистичних матеріалів. Передумовою статистичного зведення повинен бути контроль отриманих статистичних даних.

Статистичні таблиці – це форма систематизованого, раціонального та наочного подання цифрового матеріалу, який характеризує явище та процеси, що вивчаються.

Таблиця має загальну назву, яка повинна знаходитись у її верхній частині. В ній коротко визначають її суть, час та місце отримання даних. Статистична таблиця повинна також мати дані про числовий вимір вивченого явища (%, %о, абс. числа) та підраховані підсумки досліджених ознак.

У статистичній таблиці є підмет та присудок. Підметом називають об’єкт вивчення. Це можуть бути одиниці статистичної сукупності, чи їх групи (діагнози, види захворювань населення за віковими групами та інші). Присудком статистичної таблиці може бути перелік кількісних показників, якими характеризується об’єкт вивчення, тобто підмет таблиці. Найменування одиниць чи груп (підмета) подають зліва таблиці, а найменування присудка у заголовках граф. У верхній частині над заголовком таблиці подається їх нумерація (таблиця 1,2,3,…).

Статистичний підмет поділяється горизонтальними лініями на рядки, статистичний присудок – вертикальними лініями на графи. Пересічення горизонтальних та вертикальних ліній формує клітини, де записуються цифрові дані. Горизонтальні ряди та вертикальні стовпчики чисел і їх підсумок повинен мати одне і те ж число у клітині по рядках підсумків. Графи та рядки теж повинні мати чітку назву. У назві таблиці, рядків та граф потрібно вказати одиницю виміру.

Макети таблиць можуть бути розробними, коли наведено дані окремо за кожною ознакою. Потім на їх основі складаютьсяаналітичні таблиці, в яких представлені дані за групами ознак в цілому.

Виділяють наступні види статистичних таблиць: прості, групові, комбінаційні.

Проста таблиця – числовий розподіл даних за однією ознакою. В такій таблиці немає групувань, вона не характеризує зв’язок між ознаками. Прості таблиці дають мало інформації, хоча наочні та прості для аналізу. Прикладом простої таблиці може бути табл. 2.

Таблиця 2

Розподіл хворих за частотою пульсу після прийому препарату

У груповій таблиці, на відміну від простої, може бути не один, а два і більше присудків, тобто явище характеризується не однією, а двома та більше ознаками, не пов’язаними між собою (табл. 3).

Таблиця З

Розподіл хворих, що звернулися до поліклініки, за віком та статтю

Для більш повної характеристики явищ групування за однією ознакою буває недостатньо. Для того, щоб розкрити взаємозв’язки та більш повно охарактеризувати типи явищ, проводиться комбінаційне групування за двома чи більше ознаками, взятим у поєднанні. Таким чином, комбінаційна таблиця підметом має групи за однією ознакою, а у присудку – декілька пов’язаних між собою груп. Вона може бути використана для поглибленого аналізу статистичного матеріалу. Прикладом комбінаційної є табл. 4.

В комбінаційній таблиці, як і в груповій, має бути не менше двох додаткових, пов’язаних між собою ознак (присудків). Це дає можливість комбінувати, порівнювати і тим самим встановлювати зв’язок між ними. Такі таблиці використовуються для поглибленого аналізу та вивчення залежності між різними ознаками одного явища чи кількома явищами, які відрізняються тільки однією ознакою.

Таблиця 4

Розподіл випадків звертання в поліклініку за віком та статтю в зв’язку з нозологічними формами патології

Побудова та оформлення статистичних таблиць базується на основних загальноприйнятих правилах. Таблиця повинна бути, по можливості, невеликою за розміром. Іноді доцільніше побудувати дві чи три невеликі таблиці, ніж одну велику. Назва таблиці, рядків підмета та граф присудка повинні бути сформульовані точно, коротко та зрозуміло з наведенням одиниць вимірювання. Назва таблиці повинна визначати територію та період, до яких відносяться дані. Рядки підмета та графи присудка розміщуються за принципом “від частини до загального”, тобто насамперед відображають складові частини, а в кінці роблять підсумки. Рядки підмета та графи присудка можуть бути пронумеровані для зручного посилання на цифри таблиці. Відсутність цифрових даних відмічається літерами н. д. (“немає даних”). Округлення чисел в таблиці проводиться з однаковою точністю (до 0,1 до 0,01 і т.д.).

Змістом другого етапустатистичного дослідження є:

• збирання матеріалу;

• поточний контроль реєстрації. –

Поточний контроль реєстрації може проводитись як на етапі заповнення облікових документів, так і при формуванні комп’ютерної бази даних. Невірно оформлені облікові документи повертаються на доопрацювання чи вилучаються з подальшого аналізу.

На третьому етапідослідження проводиться:

• шифрування матеріалу за ознаками, що підлягають обліку;

• розподіл одиниць спостережень на однорідні групи;

• підрахунок по групах та зведення в таблиці;

• розрахунок похідних величин.

Використання комп’ютерної техніки на сучасному етапі дозволяє автоматизувати значну частину процедур третього етапу.

Заключна стадія дослідження –четвертий етап – це аналіз, інтерпретація та порівняння даних. Аналіз їх в статистичній таблиці доцільно почати з підсумків, що дає загальну уяву про наведені результати. Потім аналізують дані рядків і граф та визначають найбільш характерні з них, які є основою формування статистичних закономірностей. Аналіз проводиться на основі порівняння даних з контрольною групою, з існуючими нормативами, з середніми рівнями в регіонах, зі стандартами, з даними інших закладів, оцінюється також їх динаміка.

Будь-яка аналітична робота завершується літературним оформленням, формулюванням висновків дослідження та розробленням пропозицій для впровадження результатів дослідження в практику охорони здоров’я.