Переношена вагітність

Шифр МКХ10 О48 – вагітність, що переношується

Вагітністю, що переношується, слід вважати вагітність, яка продовжується більше 42 повних тижнів (294 доби або більше) від першого до останнього нормального менструального циклу. Частота переношування вагітності коливається від 4 до 14%. Розподіл на переношену та пролонговану вагітність не здійснюється.

Пологи, які відбулися після 42 повних тижнів вагітності (на 294 добу або пізніше) називаються запізнілими пологами.

Вагітність, що переношується, супроводжується високим рівнем перинатальної захворюваності і смертності, великою кількістю ускладнень в пологах і післяпологовому періоді у матері і новонародженого.

Переношуваний новонароджений – дитина, яка народилася після 42 повних тижнів вагітності (294 доби або пізніше), має такі ознаки:

– підвищена щільність кісток черепа

– звуження швів і тім'ячків

– різке зменшення або відсутність первородної змазки

– зменшення підшкірно-жирового шару

– зниження тургору шкіри

– лущення шкіри, «кінцівки пралі», «банні ступні»

– збільшення довжини нігтів

– щільні хрящі вушних раковин і носу

Характерні зміни посліду:

– ділянки петрифікатів і жирового переродження

– збільшення маси

– зменшення товщини

– склеротичні та дистрофічні зміни

– вогнища некрозу

– тонка пуповина

Діагностика

У разі переношування вагітності спостерігаються:

– відсутність зростання маси тіла вагітної або зменшення більш ніж на 1 кг

– зменшення окружності живота на 5-10 см, що пов'язано зі зменшенням кількості навколоплідних вод

– маловоддя

– наявність меконію в навколоплідних водах при розриві плодових оболонок

– виділення молока, а не молозива з молочних залоз

– дистрес плода

– незрілість або недостатня зрілість шийки матки

Характерними ознаками вагітності, що переношується за даними УЗД є:

– маловоддя

– відсутність збільшення біпариєтального розміру голівки плода в динаміці

– відсутність збільшення динаміки росту плода

– потоншення плаценти

– ІІІ ступінь зрілості плаценти

Тактика ведення вагітних, що переношують

Госпіталізація вагітних, що переношують, бажано проводити для стаціонарів ІІІ рівня надання акушерсько-гінекологічної і неонатальної допомоги.

Для попередження переношування вагітності доцільна госпіталізація в терміні 41 тиждень, що надає можливість своєчасно визначити об'єм необхідних заходів щодо підготовки родових шляхів до пологів.

У пологовому відділенні проводять уточнення терміну вагітності, стан вагітної та плода, оцінюють результати клінічних, лабораторних і інструментальних методів дослідження.

При задовільному стані плода і відсутності ознак вагітності, що переношується, рекомендована очікувальна тактика.

За наявності перших ознак вагітності, що переношується, показана підготовка родових шляхів з подальшою індукцією пологової діяльності.

Підготовка родових шляхів або/та індукція пологів проводиться після оцінки стану шийки матки за шкалою Бішопа.

Оцінка ступеню «зрілості шийки матки» за Бішопом

 

Примітка: 0-2 бали – шийка «незріла»; 3-5 балів – «недостатньо зріла»; >6 балів – шийка «зріла».

Підготовка шийки матки до індукції за незрілою шийкою матки в терміні після 41 тижня проводять одним з наступних методів:

1.Медикаментозний: простагландини Е₁ та Е₂, які застосовуються за наявності обов'язкової реєстрації цих засобів для використання в акушерській практиці.

2.Немедикаментозний: ламінарії, які використовуються при оцінці ступеня зрілості шийки матки за шкалою Бішопа менш ніж 5 балів. В цервікальний канал вводиться від 1 до 5 ламінарій на 24 години з подальшою оцінкою стану шийки матки. За необхідності процедуру можна повторити.

Заборонено використовувати естрогени та простагландини F2a з метою підготовки пологових шляхів до розродження.

Показання та умови до індукції пологової діяльності:

– термін вагітності 42 тижні і більше;

– стан плода за біофізичним профілем 7-8 балів та більше;

– зрілість шийки матки не менше ніж 6 балів за шкалою Бішопа;

– відповідність розмірів плода і тазу матері;

– відсутність плідного міхура (амніотомія).

Протипоказання до індукції пологів такі як і для термінових пологів.

Індукції пологів проводиться лише за наявності інформованої згоди жінки.

Методи індукції пологів:

– Пальцеве відшарування нижнього полюса плодового міхура

– Амніотомія

– Крапильне внутрішньовенне введення розчину окситоцину

Методом вибору індукції пологів при зрілій шийці матки є амніотомія з наступним краплинним внутрішньовеним введенням розчину окситоцину.

Рекомендації до проведення індукції пологів:

– Починати слід з 6 до 8 годин

– Амніотомія

– Оцінка якості і кількості навколоплідних вод

– Ведення партограми з моменту проведення амніотомії

– Очікувальна тактика біля 2-3 годин, вільна поведінка пацієнтки, психопрофілактика

– За відсутності пологової діяльності після 2-3 годин безводного періоду – окситоцин в/венно крапельно за схемою

Схема введення окситоцину

З метою внутрішньовеної інфузії 1 мл окситоцину (5ОД) розчиняють у 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Обов'язкове проведення катетеризації ліктьової вени для забезпечення активної поведінки роділлі. Починається введення зі швидкістю 6-8 крапель/хв. (0,5-1,0 мОД/хв). При досягненні ефекту через 30 хвилин швидкість введення залишається попередньою. У разі відсутності ефектку швидкість введення збільшують кожних 30 хвилин на 6 крапель (0,5 м ОД/хв). Максимальна швидкість введення не має перевищувати 40 крапель у одну хвилину.

Критерієм досягнення регулярної адекватної пологової діяльності без гіперстимуляції матки вважається наявність 4-5 маткових скорочень за 10 хвилин при тривалості скорочень 40-50 сек. Родопосилення проводиться зі спостереженням за станом плода. За відсутності ефекту протягом 6 годин – слід переоцінити план ведення та завершити пологи операцією кесаревого розтину.

Застосування окситоцину пов'язано з можливим дистресом плода та підвищенням базального тонусу матки.

Ефективність застосовуваної дози окситоцину залежить від конкретної акушерської ситуації.

Загальні зауваження:

– Спостереження за жінкою, якій проводиться індукція має бути безперервної

– Динамічне спостереження за перебігом пологів, станом матері та плода здійснюється з веденням партограми

– Знеболювання пологів здійснюється за показаннями та поінформованої згоди

– Наркотичні анальгетики не використовуються

– Бажана підтримка членів родини

Недоцільно використовувати в/венні форми простагландинів для індукції пологів.

Ведення ІІІ періоду пологів

З метою профілактики кровотечі пропонується активне ведення ІІІ періоду пологів згідно протоколу нормальних пологів Наказ МОЗ України №620.

Ранній післяпологовий період потребує ретельного спостереження за станом породіллі та новонародженого.

Використання міхура з льодом на низ живота у ранньому післяпологовому періоді не застосовується.

При встановленому діагнозі вагітності в терміні 42 та більше тижнів, не ефективності попередніх заходів з підготовки шийки матки до розродження та незадовільному стану плода показано оперативне розродження шляхом операції кесаревого розтину.

АНОМАЛІЇ СКОРОТЛИВОЇ ДІЯЛЬНОСТІ МАТКИ

Етіологія аномалій скоротливої діяльності матки

Регуляція скоротливої функції матки включає три основних компоненти:

1) міогенна регуляція, що базується на особливостях морфофункціональної структури та кровопостачання матки;

2) нейрогенна регуляція,заснована на чіткій взаємодії периферичної і центральної нервової систем;

3) ендокринна регуляція, що включає взаємодію функцій ендокринної системи жінки і фетоплацентарного комплексу.

Порушення у взаємодії однієї з вище вказаних ланок призводить до розвитку аномалій пологової діяльності.

Фактори, які визначають розвиток аномалій пологової діяльності, можна розділити на 5 груп:

1)фактори, пов'язані з патологією репродуктивної системи: штучні аборти, операції на матці, міоми матки, запальні процеси жіночих статевих органів, аномалії розвитку статевих органів, вік роділлі, нейроендокринні порушення;

2) акушерські фактори: передчасне відродження навколоплідних вод, диспропорція між розмірами голівки плода і розмірами родового каналу, дистрофічні і структурні зміни в матці, ригідність тканин шийки матки, "незріла шийка матки", перерозтягнення матки у зв'язку з багатоводдям і багатопліддям, аномалії розташування плаценти, тазове перед лежання плода, пізні гестози;

3)загальносоматичні захворювання, інфекції, інтоксикації, органічні захворювання ЦНС, нейроендокринні порушення різного генезу, судинні дистонії, ожиріння, діенцефалопатії, невротичні стани, анемії, серцеві вади;

4)фактори, обумовлені впливом організму плода: великий плід, гіпотрофія плода, хромосомні аберації, переношування вагітності, імуноконфліктна вагітність, фетоплацентарна недостатність;

5)ятрогенні фактори: необгрунтоване і несвоєчасне застосування полого стимулюючих засобів, несвоєчасна амніотомія, неадекватне знеболення пологів.

Класифікація аномалій пологової діяльності

У даний час існує більше 20 класифікацій але усі вони в різних варіаціях розглядають чотири основні аномалії:

I. Патологічний прелімінарний період (хибні або несправжні пологи).

II. Слабкість пологової діяльності (гіпоактивність, чи інертність матки):
1)первинна;

2)вторинна;

 Слабкість потуг:

а)первинна;

б)вторинна.

ІІІ. Надмірно сильна родова діяльність (гіперактивність матки).

ІV. Дискоординована родова діяльність:

1 )дискоординацїя;

2)гіпертонус нижнього сегмента матки; 

3)тетанус матки (судомні перейми); 

4)циркулярна дистонія (контракційне кільце).

Характер пологової діяльності визначається на підставі кількісної оцінки трьох основних процесів:

– динаміка маткових скорочень;

– динаміка розкриття шийки матки;

– динаміка просування передлеглої частини плода по родовому каналу.

Методи оцінки:

1.Оцінка скоротливої діяльності матки (СДМ):

– суб'єктивне відчуття роділлі (неточно, різний поріг больової чутливості);

– пальпація;

– зовнішня кардіотокографія (одно канальна і багатоканальна), внутрішня токографія, радіотелеметрія;

– електрогістерографія.

2.Шийка матки:

– вагінальне дослідження;

– цервікодилятометрія;

– УЗД-метод Воскресенського.
3.Передлегла частина:

– піхвове дослідження;

– промежинне УЗД.

Критерії оцінки характеру пологової діяльності:

Примітка: У дужках надані цифри для повторнонароджуючих

Прелімінарний період спостерігається у 33% вагітних при терміні вагітності 38-40 тижнів. Нормальний прелімінарний період характеризується нечастими, слабкими переймоподібними болями внизу живота й у попереку, що виникають на тлі нормального тонусу матки. Тривалість його може досягати 6-8 годин. Зріла шийка матки діагностується у 87% жінок.

Патологічний прелімінарний період характеризується болісними, переміжними за силою і відчуттям переймами, що виникають на тлі підвищеного тонусу матки. Перейми по силі і частоті подібні до пологових, але не призводять до структурних змін і розкриття шийки матки. Перейми стомлюють вагітну, призводять до порушення добового ритму сну і загальної активності. Тривалість патологічного прелімінарного періоду складає більше 8-12 годин.

Для патологічного прелімінарного періоду характерна недостатня продукція гормонів фетоплацентарного комплексу, зниження активності симпатичної ланки симпатоадреналової системи, зменшення накопичення в крові вагітної серотоніну. Патологічна імпульсація з рецепторів статевих органів призводить до розвитку функціональних змін у ЦНС і порушення координації скорочень повздовжніх і циркулярних шарів біометрія.

Для корекції застосовують спазмолітики (но-шпа, баралгін), аналгетики (промедол 2% – 1,0 п/ш, трамал 15-20 мг на ніч), холінолітики (апрофен 25 мг, піпольфен), при стомленні вагітної – ГОМК 50-60 мг/кг. Для термінової підготовки шийки матки до пологів використовуються препарати ПГ Е2 (простенон, дінопрост, препиділ-гель) у шийку матки.

Препарати окситоцинового ряду протипоказані через небезпеку посилення спастичного скорочення циркулярних м'язів шийки і нижнього сегмента матки.

При патологічному прелімінарному періоді існує велика небезпека розвитку дискоординованої пологової діяльності.

Подовження активної фази діагностується у випадку, коли на протязі 3 годин відкриття шийки матки не відповідає нормі (1,2 см/год у першородячих, 1,5 см/год – для повторнородячих).

 Тактика: уточнити відповідність розмірів голівки плоду і тазу матері, якщо є – пологостимуляція.

 Вторинна зупинка розкриття шийки матки діагностується у випадку, коли прогресування розкриття шийки матки невідбувається більше 2 годин.

 Тактика: визначити відповідність розмірів голівки плоду і тазу матері, пологостимуляція на протязі 2-3 годин, при її неефективності – кесарський розтин.

 Подовжена фаза сповільненого відкриття шийки матки діагностується в тому випадку, коли вона триває у першородячої 2 год., повторнородячої – 1 год. (норма – 50 хв. – у першородячої, 15 хв. – у повторнородячої).

Тактика залежить від знаходження голівки: якщо +1 – пологостимуляція і акушерські щипці, якщо 0 і менше – кесарський розтин.

Неможливість опускання голівки діагностується протягом 1 год., спостерігається в 3,6% пологів і зумовлена невідповідністю розмірів голівки і тазу матері. Тактика – кесарський розтин.

 Затягування опускання голівки діагностується протягом 1 год. в 4,7% випадків у випадку, коли швидкість опускання голівки на проміжку +1-1 у першородячих становить 1 см/год., повторнородячих – 2 см/год. (норма у першородячих – 3 см/год., повторно- 5-6 см/год.).

 Причини: великий плід, аномалії вставлення голівки, задній вид, надмірна анестезія і передозування знеболюючих препаратів.

 Тактика: зняти дію передозованих препаратів, виключити невідповідність розмірів тазу і голівки плоду, якщо відповідність є – пологостимуляція, при її неефективності в залежності від висоти стояння голівки виконують кесарський розтин (43%), або накладають акушерські щипці (18%).

Зупинка просування плоду діагностується на протязі 1 год. у 5-6% випадків і зумовлена тими ж причинами, що і попередня патологія. Тактика залежить від висоти стояння голівки, виконується кесарський розтин, або накладають акушерські щипці.

Ускладнення аномалій пологової діяльності

– кровотечі;

– асфіксія плода (21%);

– параліч Ерба (15%);

– внутрішньочерепні крововиливи;

– приєднання інфекції (хоріоамніоніт, плацентіт);

– материнський травматизм (розриви матки, піхви, шийки матки, гематоми, нориці, розходження лонних кісток).

Слабкість пологової діяльності- це стан, при якому інтенсивність, тривалість і частота перейм недостатні, а тому згладжування, розкриття шийки матки і просування плода при його відповідності з розмірами таза йде уповільненими темпами.

Етіологія СПД – як результат недостатності імпульсів, що виникають, підтримують і регулюють скоротливу діяльність матки, так і нездатність матки сприймати ці імпульси.

Патогенетичні моменти:

1. Зниження рівня естрогенів і підвищення вмісту прогестерону;

2. Недостатня продукція окситоцину, простагландинів, серотоніну, ацетилхоліну та інших тономоторних медіаторів;

3. Висока активність ферментів окситоцинази, кінази, холін естерази, моноаміноксидази та ін.;

4. Зниження інтенсивності окислювально-відновних процесів і порушення процесу споживання кисню в міометрії;

5. Недостатнє накопичення макроергів – актоміозину, фосфокреатиніну, глікогену;

6. Стомлення м'яза і перехід на анаеробний шлях окислювання (гліколіз- лактат, піруват);

7. Зменшення концентрації окситоцинових та простагландинових рецепторів;

Розрізняють первинну і вторинну слабкість пологової діяльності. Первинною називають слабку родову діяльність, що виникає на самому початку пологів і триває протягом періоду розкриття, може продовжуватись і до кінця пологів. СПД, що виникає після періоду тривалої регулярної пологової діяльності і виявляється в характерних ознаках, зазначених вище, називають вторинною.

Слабкість потуг характеризується їхньою недостатністю внаслідок слабкості м'язів черевного преса і стомлення (інфантилізм, ожиріння, грижі, переповнений сечовий міхур). У практичному акушерстві слабкість потуг відносять звичайно до вторинної слабкості. Дуже часто тривалі пологи, обумовлені іншими видами аномалій пологової діяльності, помилково відносять до слабкості.

Діагноз слабкості пологової діяльності можна поставити протягом 4-6 годин та протягом 2-х годин при можливості гістерографії.

Лікування

1.Історично: хінін, пахікарпін, серотонін, прозерін, ізоверін 5% – Імл -гангліоблокатор. У наш час ці препарати вже не застосовуються. Сьогодні:

2.Окситоцин (дезамінокситоцин чи сандост, сандопар 25-50 ОД)(тільки в активній фазі) чи препарати, що містять окситоцин (пітуїтрин, гіфотоцин, мамофізин); 1мл окситоцону (5ОД) розчиняють 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Починається введення зі швидкістю 6 – 8 крапель за хвилину. При досягненні ефекту через 30 хвилин швидкість введення залишається попередньою. У разі відсутності ефекту швидкість введення збільшують кожних 30 хвилин на 6 крапель. Максимальна швидкість введення не має перевищувати 40 крапель у одну хвилину. Критерієм досягнення регулярної адекватної пологової діяльності без гіперстимуляції матки вважається наявність 4 – 5 маткових скорочень за 10 хвилин при тривалості скорочень 40 – 50 сек.

3.Простагландин Р2 (ензапрост Р, дінопрост, простий Р2) 5 мг в/в на глюкозі (після 4 см розкриття шийки матки);

4.Простагландини Е2 (дінопростон, простий Е2, простармон Е, ензапрост-І) 0,75 мл розчиняють у 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду – таблетки, ампули 5 мл (до 4 см розкриття шийки матки);

5.В-адреноблокатори (обзидан, анаприлін) 5 мг/400 мл фіз..розчину; б.Апрофен (1% – 1 мл) – периферичний і центральний М- і Н-холінолітик -розслабляє шийку матки, підсилює маткові скорочення; Т.Застосування озонованих трансфузійних середовищ.

Дискоординована пологова діяльність. Частота 1-3%.

Спостерігається відсутність координованих скорочень між різними відділами матки (правої-лівої, верхніми і нижніми відділами, порушення координації між ділянками матки аж до фібриляції і тетанусу). Розвивається звичайно в І періоді пологів до розкриття 5-6 см.

Причини – аномалії розвитку, порушення інервації внаслідок перенесених абортів, запалень, пухлини.

Несприятливий фон – відсутність підготовки всіх структур (незріла шийка матки, міграція водія ритму).

В основі патогенезу лежить порушення функціональної рівноваги вегетативної нервової системи:

– зниження функції симпатоадреналової системи і перевага тонусу
парасимпатичної (холінергічної) підсистем;

– перезбудження обох відділів;

– перезбудження тільки холінергічної частини.

Але у всіх випадках порушується синхронізація скорочення і розслаблення біометрія, причому має місце спів падання піків скорочення. Зникають періоди загальної релаксації матки, порушується правило потрійного низхідного градієнту.

У результаті – неадекватне підвищення тонусу, зміна ритму, частоти перейм, укорочення діастоли, посилення болю за рахунок залишкового скупчення крові у міжворсинчатому просторі.

Основні клінічні симптоми:

1) болючі, нерегулярні перейми, що іноді мають постійний характер;

2) передлегла частина рухлива, але може бути і фіксованою;

3) плоский плідний міхур;

4) передчасне чи раннє відродження вод;

5) симптом Шикеле (скорочення країв шийки матки під час перейми);

6) форма матки часто – вузький ово'їд зі спастичним кільцем.

Клінічна класифікація ДПД

І ступінь – болючі перейми;

вкорочення періоду розслаблення матки;

повільне розкриття шийки матки;

порушення збудження по вертикалі;

ІІ ступінь – патологічний прелімінарний період;

несвоєчасне відходження навколоплідних вод;

"незріла" шийка матки;

монотонна пологова діяльність (не посилюється з часом);

болючі перейми;

незначне послаблення між переймами;

голівка притиснута до входу в малий таз;

спазмоване внутрішнє вічко (при P.V.);

ВГП;

підвищення активності нижнього сегменту.

ІІІ ступінь – затягнений патологічний прелімінар;

зовсім незначна динаміка пологів;

сильний біль;

гіпертонус;

спазмоване внутрішнє вічко;

нижній сегмент майже охоплює голівку;

неправильні вставлення голівки.

 Тактика: при ІІ-ІІІ ступені – кесарський розтин, при І ступені – седуксен 20-40 мг, спазмолітики, β-АМ, електросон, при нормалізації тонусу і вогнища збудження – тур стимуляції.

Результат не усунутої дискоординованої пологової діяльності:

– розриви шийки матки і піхви;

– затяжний плин пологів при, здавалося б, сильній пологовій діяльності;

– порушення біомеханізму пологів;

– гіпоксія плода і пологова травма новонародженого.

– затягування пологів – 82%;

– передчасний вилив навколоплідних вод – 72,2%;

– кровотечі, ендометрити, травми – 92%;

– важка ВГП – 55,4%;

– мертвонароджуваність – 30%о;

– захворювання новонародженого – 19,6%;

– перинатальна смертність 39,6%о (загальна по Україні – 11-12%о).

І все це – при повній клінічній відповідності розмірів плода і таза матері.

Лікування

Родостимулююча терапія окситоцином, простагландинами й іншими утеротоніками при дискоординованій пологовій діяльності категорично протипоказана, інакше можливе настання тетанусу матки.

Основними компонентами лікування ДРД є:

1. Проведення токолізу (гексопреналін 25 мкг (5 мл) розводиться у 500 мл ізоторічного розчину NaCl і вводиться внутрішньовенно краплинно повільно, починаючи з 8 крапель/хв. до 10-15 крапель/хв. не перевищуючи 15-20 крапель під спостереженням за активністю перейм.
2. Спазмолітики (но-шпа, баралгін);
3. Холінодітики (діпрофен, ганглерон);
4. Анестетики (трамал, трамадол, промедол, морфіноподібні препарати);
5. В-адреноміметики (партусистен інтрапартал, алупент, рітодрин, бриканіл);
6. Вітаміни;
7. Психотерапія, електороаналгезія, епідуральна анестезія, седуксен, реланіум, наркоз);
8. Медикаментозний сон-відпочинок;
9. Перидуральна анестезія;
10. Амніотомія;
11. Кесарів розтин.

Надмірно сильна пологова діяльність (швидкі і стрімкі пологи) – гіпердинамічна дисфункція СДМ.

Умовно до стрімких пологів відносять їх тривалість до 3 годин, до швидких – 4-6 годин.

Стрімкі пологи небезпечні для матері і плода не тільки через акушерський травматизм (розриви пологових шляхів, гіпоксично-травматичні ураження немовляти), але і тим, що їх дуже важко коригувати.

Виділяють три основні варіанти стрімких пологів:

1."Вуличні пологи" (швидкі, безболісні);

2.При істміко-цервікальній недостатності;

3.Як варіант гіпертонічної дисфункції СДМ (частота перейм >5, тривалість 120-150 сек до тетанусу).

Причини:

– надмірно сильний вплив на міометрій біологічно активних речовин (БАР);

– гіперрецепторні поля чи каскадний викид БАР при одномоментному
відходженні великої кількості навколоплідних вод при багатоводді;

– переміщення водія ритму в центр дна чи середину тіла матки;

– надмірне виділення ендогенного окситоцину;

– ІЦН (особливо після зняття циркулярного шва з шийки матки);

– ятрогенні причини (недотримання правил родостимуляції – великі дози
утеротоніків чи застосування препаратів, потенціюючи дію один одного).

Лікування: "гострий токоліз" (партусистен, гініпрал, фенотерол), баралгін, но-шпа, папаверин, атропін, мета цин, положення на боку, протилежному позиції плода. Проведення токолізу (гексопреналін 25 мкг (5 мл) розводиться у 500 мл ізоторічного розчину NaCl і вводиться внутрішньовенно краплинно повільно, починаючи з 8 крапель/хв. до 10-15 крапель/хв. не перевищуючи 15-20 крапель під спостереженням за активністю перейм.