Пиловий бронхіт

Пиловий бронхіт (ПБ) – це професійне захворювання, спричинене тривалим впливом підвищених концентрацій промислового пилу чи аерозолів, яке характеризується дифузними запальними та дегенеративно-дистрофічними змінами слизової оболонки трахеї та бронхів. Діагноз ПБ встановлюється хворим, які скаржаться на кашель з виділенням харкотиння впродовж трьох місяців за рік на протязі 2-х років і працюють в умовах підвищеною запиленості повітря.

Найбільшого розповсюдження пилові бронхіти набули серед шахтарів вугільників, механізаторів і працівників сільського господарства. Найчастіше пилові бронхіти виникають від вдихання пилу з частинками розміром понад 6 мкн (вугільний пил, пил залізної руди, цементу, туфу), а також пилу при виплавці та обробці металів, переробці бавовни, льону, вовни, зерна, торфу, борошна, змішаних видів пилу. Хворіють на ПБ переважно чоловіки, зі стажем роботи понад 10 років та віком за 40 років.

Патогенез. В патогенезі пилового бронхіту провідну роль грає первинне порушення евакуаторної та секреторної функції бронхів, що виникає внаслідок тривалого впливу промислових аерозолів.

При бронхофіброскопії встановлено, що на відміну від непрофесійного, при ПБ гнійні форми ураження слизової оболонки трахеї та бронхів майже не зустрічаються.

Тривалий вплив виробничого пилу викликає розвиток нисхідного ендобронхіту, який згідно з класифікацією пилового ендобронхіту, можна розділити на три форми:

1) частковий ендобронхіт;

2) частково-дифузний ендобронхіт;

3) двобічний дифузний ендобронхіт.

Симптом "татуювання" слизової оболонки (скопичення макрофагів, заповнення пилом в підслизовому шарі) спостерігається в 30-40% хворих на ПБ.

Для ендобронхіту характерна виражена атрофія слизової оболонки трахеї та бронхів. Вона бліда та витончена. Хрящові кільця різко вибухають в просвіт, а міжхрящові проміжки глибоко западають. При вираженій атрофії просвіт трахеї та бронхів збільшується, що призводить до симптому "втрати світла", характерного для трахеобронхомегалії. Відображенням процесів, що виникають в різних структурах бронхіального дерева є зміни імунологічного та біохімічного складу секрету бронхів.

Склеротичні зміни стінок бронхів викликають їх деформацію, а секрет, що накопичився, призводить до їх перерозтягнення. Таким чином, формуються бронхоектази. Необструктивний бронхіт частіше спостерігається в початкових стадіях захворювання. А у виражених стадіях ПБ переважають різні варіанти обструктивного синдрому.

 

Класифікація.

 Клінічна характеристика пилового бронхіту

 

Клініка. Для ПБ характерна постійність у наростанні клінічної симптоматики.

I стадія – починається з появи кашлю, сухого з виділенням незначної кількості слизового харкотиння. Загострення рідко, не частіше, як 1-2 рази на рік тривалістю 2-3 тижні. Під впливом лікування ознаки загострення швидко минають (через 1-2 тижні).

Функція зовнішнього дихання частіше збережена (0-I ст). Інколи може бути незначне зниження максимальної вентиляції легенів (МВЛ) і показників потужності видиху. Насичення крові киснем в межах норми. Ендоскопічно – картина катарального, іноді субатрофічного ендобронхіту, помірно виражений набряк, "татуювання" слизової оболонки (відкладання пилових частинок у підслизовому шарі). Аналіз бронхо-альвеолярного альвеоляжу (БАЛ) виявляє зниження активності клітинних та гуморальних факторів місцевого імунітету.

IІ стадія – часті і тривалі загострення (3-4 рази на рік) тривалістю 3-4 тижні. Може бути виділений бронхіт з астматичним, інфекційно-запальним синдромом чи емфіземою.

Рентгенологічно –помірний ступінь емфіземи легенів. Визначається легенева недостатність II ступеня. Знижені МВЛ, об'єм форсованого видиху, ЖЄЛ, відмічається гіпоксемія: насичення крові киснем в середньому складає 90-93%.

Ендоскопія – ознаки атрофічного дифузного ендобронхіту, дистонія стінки трахеї головних бронхів, їх деформація, атрофія бронхіальних залоз. Для цієї стадії характерна поява початкових ознак хронічного легеневого серця. Аналіз БАЛ виявляє зниження факторів місцевого клітинного та гуморального імунітету, з'являються елементи запалення.

III стадія – ремісії практично відсутні. Поєднання 2 і більше синдромів. ФЗД відображає ознаки легеневої недостатності III ступеня. Виражена гіпоксемія: насичення крові киснем знижене до 85-89%. В БАЛ: виражене пригнічення клітинних та гуморальних факторів місцевого імунітету. ЕКГ: ознаки гіпертрофії правих відділів серця, хронічного легеневого серця. Ендоскопія – дифузний атрофічний ендобронхіт із змінами архітектоніки трахеобронхіального дерева (деформація та дистонія мембранозної стінки бронхів).

Залежно від клінічного синдрому, що переважає в клініці ПБ розрізняють наступні варіанти перебігу: бронхоспастичний, "емфізема-бронхіт" та інфекційно-запальний.

При встановленні діагнозу хронічного бронхіту пилової етіології слід керуватися пунктом II.4 "Переліку професійних захворювань" (Постанова Кабінету Міністрів України №1662 від 8.11.2000), Наказом МОЗ України №128 від 19.03.2007).

Диференційна діагностика ПБ повинна проводитися, в першу чергу, з іншими пиловими захворюваннями легенів (пневмоконіозами); хронічними бронхітами непрофесійної етіології.

Лікування ПБ визначається клінічною формою, стадією процесу та періодом захворювання. Медикаментозне лікування при легкій формі без ознак інфекційного процесу в бронхіальному дереві та без порушення ФЗД обмежується призначенням загальнозміцнюючих засобів, аерозольтерапії, лікувальної фізкультури, масажу грудної клітки. Під час ремісії доцільне загартовування організму шляхом використання лікувального душу з поступовим зниженням температури води, а також аеротерапії.

У хворих з помірно вираженою формою ПБ, крім вказаних лікувальних заходів, патогенетично обґрунтованим є застосування бронходилятаторів, протизапальних, десенсибілізуючих, відхаркуючих засобів, оксигенотерапії. Протизапальну терапію слід проводити при наявності ознак загострення процесу. Антибактеріальна терапія повинна призначатися з урахуванням чутливості мікрофлори. Перевага надається використанню інгаляційного та інтратрахеального методів введення препаратів.

Важливе значення має ендобронхіальна санація, яка дає кращий ефект, ніж лікування традиційними способами. В останні роки широко застосовується аерозольтерапія за допомогою біопарокса (локабіталь). Він володіє антибактеріальною (грам-позитивні, внутрішньоклітинні мікроорганізми, грибки) та протизапальною дією.

Наступний принцип лікування передбачає відновлення або покращення дренажної функції бронхів. З цією метою призначають відхаркуючі засоби, бронходилятатори, позиційний дренаж, масаж грудної клітки, гепаринотерапію, інгаляції кальцітоніну.

З метою попередження дегрануляції тучних клітин, підвищення активності альвеолярних макрофагів, покращення мікроциркуляції та оксигенації крові, зниження легеневої гіпертензії призначають гепарин. З метою імунокорекції призначають Т-активін, тималін, лікопід, тощо. Імуномодулюючий ефект створюють плазмаферез, УФО крові, лазерне опромінення крові та ін. Підвищення неспецифічної резистентності організму досягають шляхом призначення адаптогенів (екстракт елеутерокока, настоянки женьшеню та ін.) Хворим на ПБ, починаючи з І стадії, показані десенсибілізуючі засоби: антигістамінні (супрастін, тавегіл та ін.), стабілізатори мембран тучних клітин (інтал, задітен), гістаглобулін.

У комплексному лікуванні ПБ широко застосовують фізіотерапію, лікувальну фізкультуру та дихальну гімнастику. Санаторно-курортне лікування рекомендоване на курортах з приморським кліматом (Південний берег Криму, Анапа), гірським кліматом (Соловино, Кисловодськ) виключно в період ремісії захворювання.

Профілактика. Основою профілактики ПБ є комплекс інженерно-технічних, санітарно-гігієнічних та лікувальнно-профілактичних заходів спрямованих на зменшення рівня запиленості у виробничих цехах.

Експертиза працездатності вирішуються індивідуально з урахуванням стадії, варіанту перебігу, ступеня легеневої та СС недостатності, професії, кваліфікації, освіти, віку, трудового стажу та конкретних санітарно-гігієнічних умов праці.

При ПБ І стадії хворий може продовжувати роботу за своєю професією при обов'язковому динамічному лікарському спостереженні. В періоди загострення захворювання необхідне своєчасне лікування в стаціонарі, в періоди ремісії – реабілітація. Важливим заходом є адекватне лікування ГРЗ з метою профілактики бронхіту. При наявності ознак прогресування захворювання звичайно приймається рішення про необхідність припинення роботи в попередній професії.

Особи молодого віку, особливо працюючі в несприятливих умовах, потребують раціонального працевлаштування або перекваліфікації з визначенням відсотка втрати працездатності або встановленням ІІІ групи інвалідності за профзахворюванням. Критеріями встановлення ІІІ групи професійної інвалідності є: вираженість загострення, часті захворювання (2-3 рази в рік), легенева недостатність ІІ ступеня.

Ці хворі можуть виконувати роботу з незначним фізнавантаженням в сприятливих мікрокліматичних умовах. Для осіб деяких професій (слюсарі, електрозварники, шліфувальники) працевлаштування може здійснюватись без втрати кваліфікації.

Хворим з важким перебігом (ІІІ стадія), у яких є виражені морфологічні та функціональні розлади, праця в умовах виробництва протипоказана. Їм встановлюють ІІ, а в окремих випадках І групу інвалідності за професійним захворюванням.