Рак стравоходу і шлунка

Рак стравоходу – злоякісна пухлина епітеліального походження, є однією з найпоширеніших хвороб цього органа. У структурі захворюваності злоякісними пухлинами в світі, рак стравоходу займає шосте місце, серед пухлин шлунково-кишкового тракту – третє (після раку шлунка і товстої кишки). В Україні захворюваність на рак стравоходу становить близько 4,8 випадків на 100 тис. населення, а показник 5-річного виживання не перевищує 3,5–13%. Пік захворюваності припадає на вік 70–79 років. Чоловіки хворіють у 5-6 разів частіше, ніж жінки.

Частота поширеності захворювання по географічних районах дуже варіабельна. Для жодної злоякісної пухлини не характерна така географічна залежність, як для раку стравоходу – рівні захворюваності в різних регіонах можуть відрізнятися в 15–20 разів. Найвища захворюваність зареєстрована в Ірані, Туркменістані, Монголії, Казахстані, Китаї, Японії, Уругваї. Низька захворюваність відзначається у США, Вірменії, Ізраїлі, В'єтнамі.

Етіологія. Частота виникнення раку стравоходу залежить від професії (комбайнери, механізатори, трактористи, шофери); географічних особливостей місцевості (грунти відрізняються високою солончаковістю, вмістом майже всіх мікроелементів); способу життя, особливості харчування (вживання великої кількості гарячого риб'ячого жиру, струганини із замороженого м'яса, риби); грубої їжі з нестачею вітамінів (ретінол, рибофлавін); міцних алкогольних напоїв, куріння. Дослідження проведені в Ірані, Середній Азії, показали зв'язок захворюваності з високою мінералізацією питної води, вживанням опію, а також продуктів – результат неправильного зберігання яких може призвести до утворення в них канцерогенних грибів. Післяопікові стриктури, езофагіти на грунті гриж стравохідного отвору діафрагми також можуть сприяти виникненню злоякісних захорювань стравоходу.

Передракові захворювання. Вивчені досить повно. Встановлено, що розвитку раку передують патологічні стани, частина яких протікає без вираженої клінічної картини (лейкоплакія, хронічний езофагіт і ін.), інша ж супроводжується вираженою симптоматикою (синдром Пламмера-Вінсона, стравохід Барретта, ахалазія, поліпи, папіломи, дивертикули, опікові стриктури, виразки, тайлозіс, папіломовірусна інфекція). Тривале існування та проведення нерадикального лікування призводять до виникнення раку, тому що всі вони супроводжуються гіперплазією слизової оболонки і проліферативними процесами в ній, що є основою розвитку злоякісної пухлини.

Синдром Пламмера-Вінсона характеризується розвитком хронічного езофагіту, фіброзних змін стінки стравоходу, дисфагії. Імовірність виникнення раку при цій патології становить 10% і обумовлена нестачею заліза, та пов'язана з травматизацією слизової на фоні хронічного езофагіту.

Стравохід Барретта – аденоматозна метаплазія дистального відділу стравоходу. Клінічні прояви нагадують симптоми гастроезофагального рефлюкса: печія, дискомфорт за грудиною після їжі і натще, дисфагія. Оскільки перебудова епітелію носить захисний характер, печія частіше слабко виражена або відсутня. Тому на початку захворювання клініка більш виражена, а в міру перебудови епітелію менш.

Діагностика. Динамічне спостереження з повторним ендоскопічним дослідженням не рідше одного разу в рік. При ендоскопічному дослідженні виявляється зона гіперемії слизової стравоходу у вигляді "язиків полум'я", яка може поширюватись до верхньої межі нижнього стравохідного сфінктера.

Лікування. При морфологічному підтвердженні дисплазії легкого ступеня – консервативне під регулярним ендоскопічним контролем. Важка дисплазія – хірургічне.

Ахалазія – дилятація нижньогрудного відділу стравоходу, внаслідок порушення моторики і дисфункції кардіального жому. Ризик розвитку раку в 16-20 разів вище ніж при інших доброякісних процесах. Пухлина виникає, в середньому, через 15-17 років з моменту захворювання, врезультаті хронічного подразнення слизової дилятованого відділу стравоходу неевакуйованою їжею.

Анатомія. Стравохід (oesophagus, звідки відповідна й назва
запалення – езофагіт). Розрізняють 3 відділи: шийний, грудний, черевний. Він розташовується спереду від хребта і має 4 вигини три звуження та два розширення. Фізіологічні звуження стравоходу є тими місцями де можуть застрявати сторонні тіла, а також можуть виникати труднощі при зондуванні та проведенні ендоскопічних досліджень. Перше звуження знаходиться на відстані 15 см від зубів, друге на відстані 24 см, а третє – в місці переходу стравоходу в шлунок. Загальна відстань від зубів до шлунка 40 см. Стравохід має три оболонки слизову, м'язеву та серозну. При загальній довжині стравоходу 23-26 см: шийний – 7-8 см, грудний – 16-18 см черевний – 1-3 см.

Шийний відділ – до входу в грудну порожнину (18 см від лінії
передніх різців).

Внутрішньогрудний відділ стравоходу:

а) верхній грудний відділ – від входу в грудну порожнину до рівня дуги аорти (близько 24 см від передніх різців);

b) середній грудний відділ – проксимальна половина відрізка стравоходу між біфуркацією трахеї і стравохідно-шлунковим з'єднанням
(нижня межа близько 32 см від передніх різців);

c) нижній грудний відділ – дистальна частина внутрішньо-грудного відділу відрізка стравоходу між біфуркацією трахеї і вхідним отвором діафрагми (нижня межа близько 36 см від передніх різців).

Черевний відділ – між діафрагмальним отвором і стравохідно-шлунковим з'єднанням, що розміщене на віддалі приблизно 40 см від передніх різців.

Патологічна анатомія. Злоякісні новоутворення стравоходу часто виникають у місцях фізіологічних звужень, проте найчастіше рак виникає в середній третині стравоходу.

Макроскопічно розрізняють екзофітні форми раку (поліпоподібний, вузловий, бляшкоподібний), які ростуть у просвіт стравоходу, і ендофітні (дифузний, інфільтративний), які ростуть вздовж стінок стравоходу в слизовому шарі з поширенням на всі прошарки стінки стравоходу, охоплюючи його циркулярно і звужуючи, мезофітна форма (виразковий рак).

За гістологічною будовою розрізняють плоскоклітинний рак (90%), зроговілий (більш зрілі форми) та незроговілий. Рідше можна спостерігати базально-клітинний, колоїдний або залозистий рак (нижня третина стравоходу).

Рак стравоходу в запущених випадках проростає в трахею, бронхи, іноді в легені, аорту, верхню порожнисту вену, що робить процес неоперабельним.

Метастазування. Лімфогенне (при локалізації раку в шийному відділі стравоходу (2%) уражаються глибокі шийні, підключичні і дуже рідко – лімфовузли середостіння, при локалізації пухлини в верхньому та середньому грудному відділі (23%) першими уражаються параезофагальні, трахео-бронхіальні, паратрахеальні, парааортальні лімфатичні вузли, пізніше лімфовузли шиї та черевного стовбура. Рак нижньої третини стравоходу (27%) метастазує у середостінні, внутрішньо- та позаочеревинні лімфатичні вузли. Гематогенне (печінка, легені і зовсім рідко в інших органах).

Поширення раку вздовж стравоходу йде як вверх, так і вниз по лімфатичних щілинах підслизовому шару і залежить від макроскопічної і гістологічної форми пухлини. Ендофітна форма пухлини метастазує значно швидше. Тому в одних випадках ракові лімфангоїти виявляють на 4-5 см від видимого краю пухлини, в інших – на 10-12 см. Це дало підставу хірургам порушувати питання про тотальне видалення стравоходу, якщо відсутні віддалені метастази.

Класифікація раку стравоходу за системою TNM

T – первинна пухлина

T_X ,T₀ – стандартнi значення;

Tis – сarcinoma in situ;

T₁ – пухлина iнфiльтрує базальну мембрану та підслизовий шар;

T₂ – пухлина інфільтрує м'язовий шар;

T₃ – пухлина iнфiльтрує адвентицію;

T₄ – пухлина поширюється на суміжні структури.

N – регiонарнi лімфатичні вузли

Регіонарними вузлами для шийного відділу стравоходу є шийні лімфатичні вузли (у т.ч. надключичні), а для грудного відділу – лімфатичні вузли середостіння;

N_X,N₀ – стандартнi значення;

N₁ – наявні метастази в регiонарних лімфатичних вузлах.

M – віддалені метастази

М_Х,M ₀– стандартнi значення;

M₁ – наявні віддалені метастази.

Для пухлин верхнього грудного відділу стравоходу

М_1a – метастази в шийні лімфатичні вузли;

М_1b – інші віддалені метастази.

Для пухлин середнього грудного відділу стравоходу

М_1a – не застосовується;

М_1b – нерегіонарні лімфатичні вузли або інші віддалені метастази.

Для пухлин нижнього грудного відділу стравоходу

М_1a – метастази в черевні лімфатичні вузли;

М_1b – інші віддалені метастази.

Клініка. В клінічній картині раку стравоходу можна виділити
4 провідні симптомокомплекси:

1) порушення пасажу їжі по стравоходу;

2) гіперсалівація;

3) больовий синдром;

4) аліментарна дистрофія.

Порушення пасажу їжі по стравоходу – це перші симптоми захворювання. Спочатку хворі відчувають незначне утруднення при ковтанні твердої їжі. З часом з'являється справжня дисфагія. Розрізняють IV ступені дисфагії:

І ступінь – періодично стає неможливим приймання твердої їжі;
ІІ ступінь – тверда їжа не проходить, а в раціоні хворих визначне місце займає напіврідка і протерта їжа – супи, борщі, каші;

ІІІ ступінь – хворі можуть харчуватися лише рідкою їжею;

IV ступінь дисфагії – повна непрохідність стравоходу, хворі невзмозі проковтнути навіть воду.

Гіперсалівація – виникає внаслідок дисфагії і постійної присутності у просвіті стравоходу часточок їжі, які рефлекторно стимулюють секрецію слинних залоз. При патологічній салівації кількість слини може досягати
2-3 л на добу при нормі 1-1,5 л.

Больовий синдром рідко буває першим проявом хвороби. Слід розрізняти біль, пов'язаний і непов'язаний з прийомом їжі. Біль, пов'язаний з прийманням їжі, зумовлений запальними процесами у слизовій оболонці стравоходу вище пухлини, як наслідок постійної травматизації харчовими масами і локалізується за грудиною або у спині біля хребта. Виникає у мить ковтання чи одразу після нього і швидко проходить. Біль, непов'язаний з прийомом їжі, свідчить про занедбаний процес, він постійний і пов'язаний з проростанням пухлини в оточуючі органи і тканини.

Для хворих на рак стравоходу одним з характерних симптомів є зниження маси тіла, причому схуднення відмічається одночасно з появою перших ознак розладу ковтання. Це доводить, що в основі дистрофічних процесів, що розвиваються, лежить не тільки механічна перешкода для проходження їжі, але й метаболічні порушення, зумовлені гуморальними факторами, що продукуються пухлиною. Для пухлин різних частин стравоходу характерні типові комбінації початкових симптомів.

При раку шийного відділу стравоходу, перші прояви часто пов'язані з порушенням функцій гортаноглотки (афонія, розлади акту ковтання) і появою щільних шийних лімфовузлів.

Рак грудного відділу перебігає типово, починаючись з дисфагічних явищ, гіперсалівації, втрати маси тіла.

Рак черевного відділу, внаслідок таких симптомів, як біль в епігастрії після їжі, відрижка, печія, відчуття важкості, у ранні терміни перебігає за типом захворювань шлунку.

Крім основних проявів захворювання, можуть з'являтися й симптоми, які вказують на виникнення ускладнень. До них відносяться: осиплість голосу й функціональні розлади ковтання (параліч поворотних нервів); наявність метастатичних лімфовузлів (шиї та надключичної ділянки); кашель після приймання їжі (стравохідно-респіраторні нориці); блювання кров'ю або кровохаркання (розпад пухлини); задишка (здавлення трахеї, плеврит); біль у кістках (метастази) та ін.

Діагностика. Обстеження пацієнтів з підозрою на рак стравоходу має дві мети: a) підтвердження діагнозу раку; b) встановлення ступеню розповсюдженості процесу.

При огляді хворого необхідно звернути увагу на загальний фізичний стан (маса тіла, тургор тканин, колір шкіри й слизових) і зони можливого метастазування пухлини. Ретельна пальпація периферичних лімфатичних вузлів, дозволяє вже при першому знайомстві із хворим виявити віддалені метастази раку стравоходу, що істотно впливає на лікувальну тактику, але в цілому клінічний огляд хворого малоінформативний для встановлення діагнозу, оскільки пропальпувати пухлину неможливо і тільки в поодиноких випадках можна виявити метастази пухлини на шиї, у печінці або в інших місцях.

Основними методами діагностики є рентгенологічне дослідження та езофагоскопія. Вони є обов'язковими, так як кожний з них вносить унікальний вклад у постановку повного діагнозу.

Рентгенологічне дослідження – є головним у діагностиці раку стравоходу, оскільки дає можливість вивчити функціональні й анатомічні зміни його. Рентгеноскопія і рентгенографія тісно пов'язані між собою. За допомогою цих методів можна детально вивчити стан слизової оболонки, контурів стравоходу, еластичність його стінок і прохідність. Основними рентгенологічними симптомами раку стравоходу є: a) крайовий або центральний дефект наповнення стравоходу; b) асиметрична нерівність і зазубренність контурів дефекту наповнення; c) звуження стравоходу на рівні дефекту наповнення з наявністю вузької нерівної смужки контрасту;
d) більш-менш значне розширення стравоходу вище його звуження; e) значна зміна рельєфу слизової оболонки; e) потовщення стінки стравоходу на обмеженій ділянці з чітким зовнішнім контуром. На жорстких знімках можна помітити стійку барієву пляму, яка вказує на виразку пухлини. При інфільтрації м'язового шару завжди визначають ділянку випадіння перистальтики, а вище звуження – глибоку перистальтичну хвилю.

Езофагоскопія

Показання. Ендоскопічне дослідження, спрямоване на підтвердження діагнозу, визначення макроскопічної і гістологічної форми раку. Діагноз раку при езофагоскопії встановлюється у 98% випадків. Труднощі в діагностиці при езофагоскопії бувають при ранніх формах раку. Тому кожна ендоскопія повинна супроводжуватися біопсією і морфологічним дослідженням (гістологічним або цитологічним). Комплексне рентгенологічне і ендоскопічне дослідження з біопсією дають можливість встановити правильний діагноз в 100% випадках, навіть при ранніх формах раку.

Підготовка хворого. Езофагоскопія проводиться зранку натще. Пацієнтам, у яких скоплюється велика кількість вмісту в стравоході
(зокрема при ахaлазії кардії), звечора напередодні дослідження доцільно промити стравохід за допомогою товстого зонду. Хворим, які відчувають страх перед дослідженням доцільно ввести седативні препарати за
1-1,5 годин до обстеження (а іноді і додатково напередодні вечером).
За 30-40 хв. до дослідження підшкірно вводять 0,5-1,0 мл розчину
атропіну сульфату. Безпосередньо перед дослідженням проводиться місцева анестезія зіву 1-2% розчином дікаїну.

Проведення езофагоскопії. Вона може виконуватись з використанням гнучких або жорстких езофагоскопів. Жорсткі езофагоскопи використовуються рідко і тільки за спеціальними показами (наприклад для виділення сторонніх тіл стравоходу). Дослідження проводиться при положенні хворого лежачи на спині або на лівому боці на спеціальному столі. Дистальний кінець гнучкого езофагоскопу в відповідності з направленням анатомічної вісі ротоглотки вводять через попередньо вставлений мундштук (загубник). Етап попадання езофагоскопу в стравохід визначається за відчуттям подолання легкого опору в момент ковтальних рухів хворим. Подальше просування езофагоскопу продовжується при одномоментній інсуфляції повітря, яке сприяє розправленню повздовжніх складок шийного відділу стравоходу. Поступово проходячи грудний і абдомінальний відділи стравоходу, досягають ділянки стравохідно-шлункового переходу, який представлений звичайною зубчатою каймою (linea serrata). По завершенню езофагоскопії хворому дозволяють прийом їжі не раніше ніж через
1,5-2 години (закінчення дії місцевого анастетика). У випадку проведення біопсії не рекомендується прийом гарячої їжі впродовж всього дня. Якщо біопсія супроводжувалась кровотечею, то додатково призначають гемостатичну терапію.

Ускладнення: пошкодження, розриви слизової оболонки, перфорація стінки, кровотеча.

Бронхоскопія – обов'язковою при локалізації пухлини в верхній та середній третині грудного відділу стравоходу для виключення прорастання процесу в трахею та бронхи.

Рентгенографія легень, комп'терна томографія – традиційний метод обстеження при раку стравоходу, який дозволяє виявити поширення пухлини на структури середостіння, органи грудної клітки і черевної порожнини.

УЗД органів черевної порожнини та заочеревинного простору виконують також, з метою виключення метастазування.

Ендосонографія – дозволяє уточнити глибину інвазії пухлини та ураження лімфовузлів середостіння і провести тонкоголкову пункційну їх біопсію.

Радіоізотопна діагностика раку стравоходу – допоміжною методикою, яка заснована на визначенні розходження і метаболічній активності пухлинної і здорової тканини. З цією метою застосовується багато різноманітних ізотопів, а зокрема – радіоактивний фосфор (Р³²).

Клінічне й біохімічне дослідження крові при раку стравоходу мають допоміжне значення, дозволяючи виявити зниження рівня загального білка плазми й згущення крові при значних порушеннях харчування.

Диференційна діагностика. Проводиться з кардіоспазмом (ахалазією), хронічним езофагітом, виразкою стравоходу, різноманітного роду рубцевими звуженнями стравоходу після термічних і хімічних опіків, із доброякісними пухлинами стравоходу (поліпи, ліпома, міома й ін.) і дивертикулами, варикозним розширенням вен стравоходу, пухлинами середостіння.

Лікування. Складне і залежить насамперед від локалізації процесу, його поширеності, віку хворого і наявності супутніх захворювань.

Існує два основних методи лікування раку стравоходу: хірургічний і променевий.

Хірургічний метод розроблений І.І. Насиловим (1888) і
В.Д. Добромисловим (1903), полягає в радикальному видаленні грудного відділу стравоходу через плевральний правобічний доступ. У 1913 р. вперше на людині екстирпацію стравоходу успішно виконав
Ф. Торек, яка завершилася езофагостомою і гастростомою для харчування. Одним із найбільш важких етапів є заміщення стравоходу трансплантантами з тонкої або товстої кишок. У 1946 р. I.Lewis запропонував виконувати резекцію середньогрудного відділу стравоходу правобічним доступом. При цьому першим етапом операцій є лапаротомія і мобілізація шлунку, а через 10-15 днів – правобічна торакотомія, мобілізація стравоходу, його резекція і накладення стравохідно-шлункового анастомозу в правій плевральній порожнині. Надалі багато хірургів роблять спочатку торактомію і, при вдалій мобілізації стравоходу, відразу проводять лапаротомію, мобілізацію шлунка і накладення стравохідно-шлункового анастомозу. Таким чином, операція проходить в один етап.

На сьогоднішній день при локалізації раку в нижньому відділі стравоходу є резекція стравоходу з накладанням стравохідно-шлункового анастомозу нижче дуги аорти лівим чрезплевральним торакоабдомінальним (Гарлок) доступом. Така операція дає можливість провести ревізію грудної і черевної порожнин і видалити уражені метастазами лімфатичні вузли. При неможливості виконання радикальної операції для підтримки задовільного загального стану і харчування хворого проводять симптоматичні операції. До них відносять гастростомії, однак найбільш сучасною методикою є стентування.

Променева терапія застосовується як самостійний метод лікування або в комбінації з хірургічним. В операбельних стадіях пухлини, що локалізується в середній і нижній третині стравоходу, рекомендується передопераційне опромінення, спрямоване на підвищення абластики і операції, що знижує число рецидивів та метастазів. З цією метою в передопераційному періоді проводиться зовнішнє опромінення на статичних і рухомих гамма-терапевтичних апаратах, тормозним випромінюванням або електронним пучком на лінійних прискорювачах і бетатронах. Опромінення проводять фракційно в щоденному ритмі одноразовою дозою 2-2,5 Гр. Загальна доза складає 35-40 Гр. При опромінені за інтенсивною програмою одноразові дози збільшують до 4-4,5 Гр. щодня. Хірургічне втручання виконують через 2 тижні.

Хіміотерапія при раку стравоходу займає непередове місце у зв'язку з хіміорезистентністю пухлини. Проте в останні роки з'явилися роботи про позитивні результати хіміотерапії й, особливо, хіміопроменевої терапії. Найбільш ефективними є схеми з включенням блеоміцину, цисплатини, етопозиду, метотрексату і фторурацилу.

Прогноз. П'ятирічне виживання хворих при хірургічному
лікуванні – 30 %, при променевому – 5%.

Профілактика. Передбачає заходи, спрямовані на лікування предракових захворювань (лейкоплакії, поліпи, езофагіти та ін.), активну диспансеризацію хворих із зазначеною патологією, а також раціональне харчування з виключенням шкідливих звичок.

Рак шлунка. Не дивлячись на стійку тенденцію до зниження захворюваності на рак шлунка, він залишається одним найпоширеніших форм злоякісних пухлин людини та основною з причин смерті на онкопатологію в усьому світі. Україна входить в десятку країн світу з найбільш високою захворюваністю на рак шлунка, стабільно займаючи
2 місце у чоловіків і 3 у жінок. Найбільшу кількість хворих складають пацієнти у віці від 50 до 60 років, на вік від 40 до 50 років припадає 25% від усіх хто захворів. Захворюваність серед чоловіків становить 39,5 на 100 тис. населення, серед жінок 22,4 випадків на 100 тис. населення. Летальність при раку шлунка до року висока і становить 66%. Серед усіх злоякісних пухлин рак шлунка становить близко 10%, а серед пухлин шлунково-кишкового тракту – до 50%. Щорічно у світі на рак шлунка починають хворіти більше 1 млн людей.

Високі показники захворюваності спостерігаються в Японії
(56,8 на 100 тис. населення), Бразилії (49,5), Фінляндії (48,7), Колумбії (44,5). Низька захворюваність спостерігається в США (7,2), Індонезії (12,8), Канаді (13,6). У Росії захворюваність становить (44,6).

Етіологія. Причина зниження захворюваності до цього часу не має достатньо обґрунтованого наукового пояснення. Одним із факторів, з яким були пов'язані великі надії на покращення виявлення раку шлунка на ранніх стадіях і, відповідно, покращення результатів лікування – широкі скринінгові програми, але вони не дали очікуваних результатів. Єдиною країною, в якій скринінг виявився ефективним у виявленні ранніх стадій раку шлунка, являється Японія.

Порівняльний аналіз регіонів з високим рівнем захворювання раку шлунка дозволяє виділити можливі етіологічні фактори: характер харчування (високий вміст солі в продуктах, вживання нерафінованих жирів, копчених продуктів, вживання малої кількості молока і молочних продуктів, куріння в поєднанні з алкоголем, нерегулярне харчування, переїдання), природні гідрохімічні умови (нестача в грунті кобальту, нікелю, хрому, підвищена мінералізація води). Останнім часом привертає увагу роль Helikobacter pylori у виникненні пухлин шлунка. Доведена роль спадкової схильності до розвитку раку шлунка. Вживання великої кількості свіжих фруктів, овочів, вітаміну Е, зеленого чаю знижує ризик розвитку раку шлунка.

Передракові стани. Розрізняють передракові або фонові стани і передракові зміни слизової оболонки шлунка. Перші складають собою патологічні стани, які при відповідних умовах можуть привести до розвитку раку (хронічні гастрити, хронічні виразки і поліпи шлунка, кукса шлунка після дистальних резекцій на короткій петлі). Другі – це гістологічно доведені зміни слизової оболонки шлунка, які свідчать про розвиток процесу у напрямок злоякісного росту (кишкова дистопія, дисплазія різноманітного ступеня.

Доброякісні захворювання. Хронічний атрофічний і гіпертрофічний гастрит, ригідний антральний гастрит, виразкова хвороба шлунка, поліпи і поліпоз шлунка, хвороба Менетріє (складчастий гастрит), перніціозна анемія, атрофічний гастрит кукси шлунка.

Рак шлунка, що розвивається на грунті хронічного атрофічного гастриту, завжди супроводжується гіпохлоргідрією або ахлоргідрією. Хворі хронічним гастритом повинні знаходитися під постійним лікарським спостереженням і проходити не менше 2 разів у рік профілактичні огляди з метою можливого виявлення ранніх форм раку шлунка.

Малігнізація виразки шлунка, коливається від 1 до 20% випадків. Як предракову розглядають частіше кальозную виразку, хоча правильним буде розцінювати кожну виразку шлунка (будь-яких розмірів) як потенційно злоякісну.

Більшість авторів рекомендують у якості диференційно-діагностичного прийому проводити курс терапії протягом 4-6 тижнів. Якщо виразка впродовж цього терміну не рубцюється, необхідно пропонувати хворим операцію.

Варто пам'ятати: a) установлена можливість епітелізації малігнізованих виразок; b) терміни загоєння виразок шлунка індивідуальні в кожного хворого і не можуть служити критерієм диференціальної діагностики характеру виразки; c) виразку шлунка, яка зарубцювалася з утворенням обірваних складок, варто розцінювати як малігнізовану.

Таким чином, тільки повторні ендоскопічні і морфологічні дослідження дозволяють виявити ці зміни. Отже, необхідність контролю за виразкою навіть після її загоєння стає очевидної. Це дозволяє своєчасно виявити рак у краях виразки і провести радикальне лікування.

Частота розвитку раку з поліпів шлунка, за даними різних авторів, коливається від 0 до 60%. Особливо висока частота малігнізації аденоматозних поліпів.

У хворих перніціозною анемією (обумовлена недостатністю в організмі вітаміну В₁₂) постійно спостерігається хронічний атрофічний гастрит. Рак шлунка при перніціозній анемії зустрічається в 3-5 разів частіше, ніж у здорових людей.

Хвороба Менетріє – своєрідне, рідкісне захворювання шлунка, що характеризується гіперплазією епітелію та різким потовщенням складок слизової оболонки. Клінічна картина характеризується болем у епігастральній ділянці, схудненням і нудотою. Захворювання має хронічний перебіг. Спостерігається спонтанне видужання або перехід у хронічний атрофічний гастрит, а пізніше можливе виникнення раку в 10% хворих.

Анатомія. Шлунок – порожнистий орган, який виконує роль резервуару їжі ємністю до 3л, і бере участь у її перетравлюванні та поступовій евакуації до дванадцятипалої кишки. Він міститься в лівому підребір'ї. У шлунку розрізняють місце входу стравоходу – кардіальний отвір та кардіальну частину, місце виходу – пілорус, або воротар, воротарний отвір. Шлунок має дно, або склепіння, тіло, велику та малу кривизну. Стінка шлунка складається з трьох оболонок: слизової, м'язевої та серозної.

Патологічна анатомія. Макроскопічно розрізняють три форми росту пухлини шлунка екзофiтна (блюдцеподiбний, бляшкоподібний, полiпоподібний), ендофiтна (виразково-iнфiльтративний, дифузно-iнфiльтративний), змішана (рак із поліпа, виразки). За гістологічною будовою розрізняють декілька найбільш розповсюджених типів раку шлунка (аденокарцинома, залозисто-плоскоклітинний рак, плоскоклітинний рак, недиференційований рак, рак, який не класифікується. Інші пухлини (лейоміосаркома, лімфосаркома, ретикулосаркома).

Метастазування відбувається трьома шляхами:

a) лімфогенно;

b) гематогенно (печінка, надниркові залози, яєчники легені);

c) імплантаційно або контактно по очеревині (карциноматоз очеревини, метастаз в очеревину дугласового простору (Шніцлера), метастаз у пупок (метастаз сестри Джозеф), яєчники (Крукенберга).

Частіше визначається наступна послідовність метастазування: на початку вражаються реґіонарні лімфатичні бар'єри (лімфатичні вузли, що розташовані у зв'язках шлунка), потім – лімфатичні вузли, що супроводжують великі артерії, які живлять шлунок, а у подальшому – заочеревинні лімфатичні вузли і органи черевної порожнини.

Ускладнення раку шлунка. Навіть в операбельних стадіях може виникати ряд важких ускладнень. Виділяють наступні підгрупи ускладнень:

1. Обумовлені стенозуючою дією первинної пухлини (частіше стеноз воротаря – спостерігається порушення евакуаторної функції шлунка, що призводить до порушення водно-сольового обміну; при карциномі проксимального відділу шлунка приєднується дисфагія).

2. Викликані розпадом і виразкуванням первинної пухлини (шлункова кровотеча і перфорація пухлини (у 4% випадків); кровотеча спостерігається при пухлині малої кривизни, яка проростає у великі судини, печінку, селезінку).

3. Переважно токсичного походження (кахексія – від токсичного впливу продуктів розпаду пухлини, інтоксикація при виникненні інфекційних ускладнень, неповноцінне харчування при наявності анорексії та стенозу вхідного чи вихідного відділів шлунка; серцево-судинна недостатність – токсичний вплив на серцевий м'яз, а також ниркова та печінкова недостатність).

4. Пов'язані з місцевим впливом метастазів пухлини (метастази пухлини у внутрішні органи викликають порушення їх функції – печінкову та легеневу недостатність, обтураційну кишкову непрохідність, міжкишкові нориці та інші).

5. Інфекційні (розпад пухлини сприяє виникненню флегмон і абсцесів в інших органах; розвиток вогнищевої пневмонії в післяопераційному періоді – як прояв ауто інфекційного процесу в бронхах і легенях внаслідок порушення дренажної функції бронхіального дерева та кровообігу).

Класифiкацiя раку шлунка за системою TNM

T – первинна пухлина

T_X,T₀ – стандартнi значення;

Tis – преiнвазивний рак;

T₁ – пухлина iнфiльтрує слизовий та пiдслизовий шар;

T₂ – пухлина проростає у м'язевий або субсерозний шар;

T₃ – пухлина проростає у серозну оболонку (без інвазії в сусідні структури);

T₄ – пухлина, що поширюється на сусiднi структури.

N – регiонарнi лiмфовузли

N_X,N₀ – стандартнi значення;

N₁ – наявнi метастази в 1-6 регiонарних лiмфатичних вузлах;

N₂ – наявнi метастази в 7-15 регiонарних лiмфатичних вузлах;

N₃ – наявнi метастази у бiльше, нiж 15 регiонарних лiмфатичних вузлах.

М – вiддаленi метастази

M_X,M₀ – стандартнi значення;

M₁ – наявні вiддаленi метастази.

Клініка. Cкарги з якими хворі звертаються до лікаря, можна поділити на дві групи: a) зміна загального стану; b) гастритичні скарги (характерні для хронічного гастриту), які спостерігаються в 2/3 випадків.

За характером перебігу хвороби розрізняють три основних клінічних варіанти рака шлунка:

1)латентний;

2)безбольовий;

3)з больовим синдромом.

А.І. Савицький об'єднав початкові клінічні прояви у синдром
«малих ознак». До його складу входять: a) немотивована загальна слабкість, зниження працездатності, швидка втома; b) анорексія – немотивоване стійке зниження апетиту до відрази від їжі, особливо м'ясної; с) явища «шлункового дискомфорту» – відчуття переповнення шлунка, стиснення, важкості та болю в епігастрії; d) схуднення без причини; e) психічна депресія, апатія, втрата інтересу до оточення.

В.Х. Василенко виділив атипові форми клінічного перебігу – клінічні «маски» раку шлунка:

1. Лихоманна форма – це періодичний підйом температури до 39-40°С.

2. Гіпоглікемічна (коматозна) форма (спонтанна глікемія з розвитком коматозного стану, що характерно для пухлин, які проростають у хвіст підшлункової залози.

3. Жовтянична форма (внаслідок підсиленого гемолізу або токсичного гепатозу у результаті дії продуктів розпаду пухлини).

4. Тетанічна форма (при раці пілоричної частини шлунка зі стенозом воротаря; порушення надходження їжі супроводжується блювотою, розвитком електролітних порушень та проявом тетанічних скорочень м'язів).

5. Кахектична форма (малосимптомний перебіг з вираженою кахексією, частіше у людей похилого віку).

6. Диспепсична форма (з порушення травлення у вигляді диспепсії – зниження апетиту, анорексія та інше).

Особливості клінічного перебігу в залежності від локалізації

розповсюдженого раку шлунка

Рак середньої третини шлунка впродовж тривалого часу перебігає безсимптомно і навіть розповсюджені форми не дають симптомів стенозу.

Рак малої кривизни може проявлятися лише дисфагією (розвивається при занедбаній стадії), блювотою, відрижкою, але без порушення евакуаторної функції шлунка.

Рак задньої стінки тіла шлунка на початковій стадії перебігає безсимптомно і відноситься до «німих» форм. Першим проявом раку цієї локалізації є загальні порушення: слабкість, кволість, зниження ваги, набряк, психічна депресія, гіпертермія. Біль та диспепсичні явища виникають зрідка. Може спостерігатися кровотеча, інколи профузна, що обумовлює анемію.

Рак тіла шлунка відноситься до «німих» раків і на початковій стадії практично не діагностується. Він визначається лише при наявності больового синдрому, який помилково може бути прийнятий за прояв стенокардії або патологію легень чи плеври.

Діагностика. Клінічна діагностика раку шлунка, базується на виявленні симптоматики: скарг, анамнезу, огляду, фізикальних методах обстеження пальпації, перкусії, аускультації та інших.

Завдяки розробці нових методів ранньої діагностики раку шлунка рентгенологічного та ендоскопічного, за останній час спостерігається тенденція до збільшення числа радикального лікування та зниження рівня смертності.

Основні рентгенологічні симптоми раку шлунка: дефект наповнення, наявність зон з відсутністю перистальтики, атиповий рельєф слизової оболонки. Дефект наповнення характерний для екзофітного росту пухлин. В залежності від форми і поверхні пухлини дефект наповнення має нерівну часточкову або грибоподібну форму. У центрі пухлини часто виникає некротичний розпад, що обумовлює картину ракової «ніші». Пухлинний вал звичайно ширший виразкового, а ніша має великі розміри. При ендофітній, інфільтруючій формі спостерігається локальне потовщення або обрив складок слизової оболонки. На межі з цією ділянкою рельєф нормальної слизової підкреслений – більш виражений.

Ранній рак має прояви поверхневої інфільтрації слизової оболонки або невеликої ерозії при первинно-виразковій формі. Зона інфільтрації плоска або незначно заглиблена, має нерівні краї і майже не відокремлена від нормальної слизової оболонки. Складки слизової оболонки обриваються біля країв ураження.

Рак кардіального відділу рентгенологічно характеризується симптомом «обтікання». Симптом розбризкування, або «симптом шприца», характерний для локалізації пухлини поблизу входу у шлунок. При переході пухлини на стравохід визначається затримка контрастної речовини над входом у шлунок, нерівність контурів абдомінального відділу стравоходу, наявність змін по малій кривизні у субкардіальному відділі.

Для раку тіла шлунка характерно порушення рельєфу слизової, дефект наповнення по задній, передній стінці або по малій кривизні, а при інфільтративному процесі – звуження просвіту.

При локалізації раку в пілоричному відділі визначаються невеликі дефекти наповнення, порушення рельєфу слизової оболонки, звуження вихідного відділу шлунка навіть до повного стенозу з порушенням евакуації шлунка.

Розповсюдженні форми раку шлунка інфільтративного типу призводять до циркулярного звуження просвіту шлунка; на великій протяжності випадає перистальтика, стінки шлунка втрачають еластичність, просвіт зменшується, контури можуть залишатися рівними. Постійно однакова форма шлунка впродовж контрастного рентгеноскопічного дослідження.

Тотальне ураження шлунка дифузно-інфільтративним раком призводить до різкого зменшення розмірів органу, скороченню малої кривизни, а інколи до зіяння воротаря.

Використання прицільних знімків, томографії на фоні ретропневмоперитонеума, використання апаратів з електронно-оптичним
приладнанням дозволяють в 80-85% досліджень виявити рак шлунка.

Гастроскопія

Дозволяє провести біопсію пухлини з подальшим гістологічним і цитологічним дослідженням з метою морфологічної верифікації новоутворення та діагностики ранніх форм раку; неепітеліальних новоутворень і непухлинних процесів; виконати лікувальні маніпуляції: (коагуляцію ніжки поліпу з його видаленням при невеликих розмірах –
до 2 см, зупинити кровотечу, провести зонд для харчування та інше).

Підготовка хворого. Гастроскопія проводиться строго натще – повністю виключається прийом їжі за 8-10 годин до проведення маніпуляції. Гастроскопія проводиться в поліклініці чи стаціонарі в спеціально призначених для цього кабінетах. Перед проведенням гастроскопії пацієнту може бути проведена премедикація (зроблена ін'єкція заспокійливих препаратів) а також місцева анестезія кореня язика при допомозі аерозольного анастетика (лідокаїн). Можливо проведення гастроскопії із застосуванням внутрішньовенної анестезії.

Проведення гастроскопії. Пацієнта просять зажати зубами нагубник, через який вводиться трубка ендоскопа, потім просять розслабити горло і зробити ковток, під час якого лікар вводить гастроскоп в стравохід. Під час проведення обстеження для зменшення позивів на блювоту і неприємних відчуттів пацієнту рекомендують спокійно і глибоко дихати. В пристрій подається невелика кількість повітря, з метою розправити порожнини органів верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Лікар розглядає поверхню стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки. При потребі проводиться фото і відеозйомка, запис зображення. По показам може бути проведена біопсія, трансендоскопічна pH метрія, зупинка кровотечі, видалення поліпів, введення лікарських препаратів. Після закінчення процедури гастроскоп видаляється. Виникаючі у деяких осіб неприємні відчуття в горлі проходять через 24-48 годин.

Ускладнення: пошкодження слизової оболонки, перфорація стінки шлунка, кровотеча.

Лапараскопічне обстеження – це метод який дає можливість візуально оглянути поверхню печінки з метою виявлення метастазів, передню стінку шлунка, парієнтальну та вісцеральну очеревину з проведенням біопсії, встановити наявність інвазії пухлини в оточуючі органи і тканини з метою уточнення ступеня розповсюдженості процесу.

Ультразвукове дослідження печінки і ангіографія дозволяють виявити наявність віддалених метастазів. Лімфографія дозволяє уточнити наявність метастазів у лімфатичні колектори.

Діагностична лапаротомія використовується для визначення можливостей оперативного лікування, дозволяє уточнити розповсюдженість процесу: вихід пухлини за межі стінки шлунка, наявність віддалених метастазів у печінку або віддалені групи лімфатичних вузлів, канцероматоз очеревини.

Постановка шлункового зонду.

Пацієнт одягає фартух та сідає на стілець. Між корінними зубами вводимо пацієнту роторозширювач, голова дещо відведена назад. На корінь язика пацієнта поміщають змащений вазеліном сліпий кінець шлункового зонда і пропонуємо його проковтнути. При цьому хворий повинен глибоко дихати через ніс. Як тільки хворий зробить ковток, тут же проштовхують зонд у стравохід.

Увага! Якщо під час введення зонда хворий починає кашляти і задихатись, слід негайно витягнути зонд – він потрапив в трахею, а не стравохід.

Диференційна діагностика. Проводиться з непухлинними ураженнями, сифілісом, туберкульозом, актиномікозом.

Лікування. Вибір методу та об'єм лікування раку шлунка визначається: a) розповсюдженістю – стадією пухлини; b) наявністю віддалених метастазів; c) локалізацією та розмірами пухлини;
d) морфологічними характеристиками новоутворення; e) віком і загальним станом хворого; g) наявністю супутньої патології.

Методами лікування хворих на рак шлунка є: хірургічний, хіміопроменева терапія, комбіноване лікування.

Метою хірургічної операції є видалення ураженої пухлинної частини шлунка у межах здорових тканин з урахуванням внутрішньостінкового розповсюдження у єдиному блоці з реґіонарними лімфатичними вузлами, які можуть містити метастази. В онкологічному плані радикальність операції визначається видаленням зв'язкового апарату, що містить лімфатичні вузли.

Покази до проведення операції визначаються: локалізацією пухлини у шлунку, її поширеністю, наявністю метастазів у регіональні лімфатичні вузли, характером анатомічного росту пухлини, інвазією пухлини у сусідні органи, загальним станом хворого і супутніми захворюваннями.

Протипокази до проведення радикальних операцій: похилий вік, різке виснаження або ожиріння, наявність тяжких супутніх захворювань (розлад серцевої діяльності, цукровий діабет, печінкова та ниркова недостатність).

При обмежених пухлинах з експансивним ростом раку шлунка – поліпоподібних і чашкоподібних, коли чітко визначається їх границя, можлива менш розширена операція. А при інфільтративних формах з нечіткими межами (пухлинні клітини можуть бути визначені на відстані 8 см і більше від основного вогнища) необхідно проводити більш розширені операції. При тотальному ушкодженні шлунка пухлинним процесом і множинних ушкодженнях проводять видалення всього органу – гастректомія. При наявності метастазів у реґіонарні лімфатичні вузли об'єм оперативних втручань розширюється. Основними радикальними операціями, що виконуються при раку шлунка є дистальна субтотальна резекція шлунка, гастректомія і проксимальна субтотальна резекція шлунка.

Хірургічне лікування раку шлунка в залежності від локалізації та

форми росту

Субтотальна дистальна резекція – видаляються дистальні ¾ шлунка разом зі зв'язковим апаратом і розташованими у ньому лімфатичними вузлами та уся мала кривизна. По великій кривизні границя резекції проходить до відходження коротких шлункових артерій, за рахунок яких відбувається кровопостачання культі шлунка.

Субтотальна проксимальна резекція шлунка – видаляється вся мала кривизна шлунка з малим сальником і параезофагеальними лімфатичними вузлами і частиною великого сальника.

Гастректомія – видаляється весь шлунок з сальником і зв'язками зі всіма зонами реґіонарного метастазування. Операція проводиться через очеревинним і комбінованим доступом. Показом до проведення гастректомії із комбінованим торакоабдомінальним доступом є перехід пухлини на стравохід, що визначається клінікою дисфагії або рентгенологічним дослідженням.

Для полегшення загального стану хворого, відновлення прохідності їжі, усунення кровотечі пухлини, що розпадається, виконують симптоматичні, паліативні операції. При ракові шлунка виконують два типи паліативних операцій. При першому типі втручання операція не усуває вогнища ураження, спрямована на поліпшення харчування та загального стану хворого. Такими операціями є накладання обхідного анастомозу між шлунком і тонкою кишкою – гастроентероанастомоз, гастро- або ентеростома. При другому типі операцій видаляється первинне вогнище пухлини або метастази. До таких операцій відносяться паліативні гастректомії, резекції шлунка і видалення метастазів.

Протипоказами для проведення паліативної резекції є: наявність метастазів в очеревині, брижі, сальнику; асцит; віддалені метастази у кістки, головний мозок, легені; важкий загальний стан хворого. Паліативне видалення первинного вогнища дозволяє зменшити масу пухлини і знищити токсичний її вплив на організм, усунути причину непрохідності і кровотечу, що дозволяє хворому жити деякий час з метастазами. В основному паліативні резекції виконуються з метою подальшого проведення хіміо- та променевої терапії.

Променева терапія раку шлунка, оскільки він відноситься до радіорезистентних пухлин, проводиться в основному в передопераційному періоді за інтенсивною методикою, щоб збільшити кількість радикальних втручань і показники 5-річного виживання та при локально-контрольованих формах (кардіальний та кардіоезофагальний рак) і для стабілізації процесу.

Паліативна хіміотерапія – проводиться при неоперабельних формах раку шлунка різними комбінаціями серед яких найефективніша: FAP/EP
(5-фторурацил+доксорубіцин+метотраксат у високих дозах). Запровадження цієї комбінації дозволило досягти кращого ефекту, ніж використання монохіміотерапії. Також можуть бути використані методи безпосереднього введення цитостатиків у пухлину та навколо неї під час фіброгастроскопії, при лапароскопіях і під час виконання радикальної операції.

Існують методи сучасної системної (внутрішньовенної або пероральної), регіонарної (внутрішньоартеріальної) або лімфатичної (введення препаратів в лімфатичне русло) хіміотерапії.

Прогноз. Віддалені результати хірургічного лікування раку шлунка залежать від стадії захворювання, гістологічної структури пухлини і своєчасного початку лікування. При початкових формах раку 5-річне виживання становить 90%, 10-річне – 75%. Більше половини пацієнтів поступають на лікування у занедбаному стані, коли радикальна операція можлива лише у 30-40% усіх випадків. В цілому, при експансивному раці
5-річне виживання досягає 40-45%, при інфільтративному 3-5%. Наявність метастазів або інфільтрація серозної оболонки шлунка у 2-3 рази погіршують результати. Після гастректомії та проксимальної резекції 5-річне виживання складає 20-25% радикально прооперованих хворих.

Диспансеризація. Протягом першого року обстеження щоквартально, потім – два рази на рік. Обстеження включає вивчення скарг, загальний огляд, рентгенографію органів черевної порожнини, УЗД черевної порожнини. Після резекції шлунка обов'язковою є фіброгастроскопія, не рідше один раз на рік.